Nghiên Cứu Giảm Đau Đường Ngoài Màng Cứng Ngực Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng

Tài liệu Giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng bằng ropivacain kết hợp fentanyl tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Trần Hoài Nam
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Văn Chương
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Giảm Đau Đường Ngoài Màng Cứng Ngực Do Bệnh Nhân Tự Điều Khiển Bằng Ropivacain Kết Hợp Fentanyl Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng

Giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng là một vấn đề quan trọng trong y học hiện đại. Đau sau phẫu thuật không chỉ ảnh hưởng đến sự phục hồi của bệnh nhân mà còn có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Việc áp dụng các phương pháp giảm đau hiệu quả như Ropivacain kết hợp Fentanyl đã được nghiên cứu và chứng minh là có hiệu quả cao trong việc kiểm soát cơn đau. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng các thuốc giảm đau này có thể giúp giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

1.1. Đau Sau Phẫu Thuật Nguyên Nhân và Hệ Quả

Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng thường xuất phát từ tổn thương mô và các dây thần kinh. Cảm giác đau có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, ảnh hưởng đến khả năng vận động và phục hồi của bệnh nhân. Theo nghiên cứu, có tới 80% bệnh nhân trải qua cơn đau sau phẫu thuật, trong đó 75% có mức độ đau nghiêm trọng.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Giảm Đau Sau Mổ

Giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật không chỉ giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng hô hấp và tuần hoàn. Việc áp dụng các phương pháp giảm đau như PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện sự phục hồi của bệnh nhân.

II. Vấn Đề Đau Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng

Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng là một thách thức lớn trong điều trị. Đau có thể gây ra nhiều vấn đề như giảm khả năng vận động, tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đau sau phẫu thuật có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm rối loạn chức năng hô hấp và tuần hoàn. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp giảm đau hiệu quả là rất cần thiết.

2.1. Các Biến Chứng Do Đau Sau Mổ

Đau sau phẫu thuật có thể dẫn đến các biến chứng như viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu và thậm chí tử vong. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân bị đau nhiều có nguy cơ cao hơn về các biến chứng này.

2.2. Tác Động Tâm Lý Của Đau Sau Phẫu Thuật

Đau sau phẫu thuật không chỉ ảnh hưởng đến thể chất mà còn tác động đến tâm lý của bệnh nhân. Cảm giác lo âu và trầm cảm có thể gia tăng khi bệnh nhân phải chịu đựng cơn đau kéo dài.

III. Phương Pháp Giảm Đau Hiệu Quả Sau Phẫu Thuật

Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng, trong đó Ropivacain kết hợp Fentanyl là một trong những lựa chọn hàng đầu. Phương pháp này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn giảm thiểu tác dụng phụ. Việc sử dụng PCEA cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau, từ đó nâng cao sự hài lòng và hiệu quả điều trị.

3.1. Ropivacain Tác Dụng và Liều Lượng

Ropivacain là một loại thuốc gây tê có tác dụng giảm đau mạnh mẽ. Nghiên cứu cho thấy rằng liều lượng Ropivacain từ 0,1% đến 0,2% kết hợp với Fentanyl có thể mang lại hiệu quả giảm đau tối ưu cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

3.2. Fentanyl Tác Dụng Phụ và Lợi Ích

Fentanyl là một loại thuốc giảm đau opioid mạnh, có thể gây ra một số tác dụng phụ như buồn nôn và táo bón. Tuy nhiên, khi kết hợp với Ropivacain, Fentanyl giúp tăng cường hiệu quả giảm đau mà không làm tăng đáng kể tác dụng phụ.

3.3. Phương Pháp PCEA Lợi Ích và Ứng Dụng

PCEA cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau, giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau và giảm thiểu tác dụng phụ. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân sử dụng PCEA có mức độ hài lòng cao hơn so với các phương pháp giảm đau truyền thống.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Ropivacain Kết Hợp Fentanyl

Việc áp dụng Ropivacain kết hợp Fentanyl trong giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng đã cho thấy nhiều kết quả tích cực. Nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn cải thiện sự phục hồi của bệnh nhân. Các chỉ số như điểm VAS (Visual Analogue Scale) cho thấy sự giảm đau rõ rệt ở bệnh nhân sử dụng phương pháp này.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Giảm Đau

Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân sử dụng Ropivacain kết hợp Fentanyl có điểm VAS thấp hơn so với nhóm đối chứng. Điều này chứng tỏ hiệu quả của phương pháp trong việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật.

4.2. Tác Động Đến Thời Gian Phục Hồi

Bệnh nhân sử dụng Ropivacain và Fentanyl có thời gian phục hồi nhanh hơn, cho phép họ trở lại hoạt động bình thường sớm hơn. Điều này không chỉ cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn giảm chi phí điều trị.

V. Kết Luận Về Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng

Giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng là một yếu tố quan trọng trong quá trình phục hồi của bệnh nhân. Việc sử dụng Ropivacain kết hợp Fentanyl đã chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau. Nghiên cứu cần tiếp tục để xác định liều lượng tối ưu và các phương pháp kết hợp khác nhằm nâng cao hiệu quả giảm đau.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Giảm Đau

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc tối ưu hóa liều lượng Ropivacain và Fentanyl, cũng như khám phá các phương pháp giảm đau mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Khuyến Nghị Cho Thực Hành Lâm Sàng

Các bác sĩ nên xem xét áp dụng Ropivacain kết hợp Fentanyl trong thực hành lâm sàng để cải thiện hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những loại hình phẫu thuật gây đau và ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của các hệ cơ quan [153]. Cùng với ức chế hoạt động cơ hoành, đau sau mổ bụng làm tăng tỉ lệ các biến chứng hô hấp, gây các rối loạn về tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm… kéo theo làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng. Một khái niệm tương đối mới là ERAS (Enhanced recovery After Surgery: chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ) ngày càng được ứng dụng nhiều trong thực hành lâm sàng mà giảm đau sau mổ đóng vai trò then chốt. Để giảm đau sau mổ, có nhiều biện pháp sử dụng thuốc (IV-PCA, giảm đau với kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi,…), các biện pháp không sử dụng thuốc (liệu pháp thôi miên, lý liệu,…), trong đó giảm đau đường ngoài màng cứng được coi là tiêu chuẩn cho các phẫu thuật mở vùng bụng [50].

Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgesia) giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [63]. PCEA giảm đau tốt, tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít ức chế giao cảm và vận động hơn mang lại nhiều sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên tục (CEI - continuous epidural infusion) [87]. Ropivacain, chất đồng đẳng propyl của bupivacain, là một đồng phân đối ảnh S(-) tinh khiết có hiệu quả giảm đau tương tự nhưng ít độc hơn. Đặc biệt, ưu điểm nổi trội của ropivacain so với bupivacain là ít ức chế vận động dẫn tới rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ.

Sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau có thể dẫn tới hiệu quả giảm đau khác nhau. Trên thế giới, các nghiên cứu riêng lẻ thường sử dụng ropivacain ở các nồng độ 0,1%, 0,125%, 0,15% và 0,2% có kết hợp với fentanyl, tuy nhiên chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả về nồng độ nào của 2 ropivacain là tối ưu để giảm đau đường NMC ngực sau phẫu thuật mở vùng bụng [110], [132], [144]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau khi sử dụng hỗn hợp ropivacain với fentanyl đường NMC do/không do bệnh nhân tự điều khiển cho phẫu thuật chỉnh hình hay giảm đau trong sản khoa [3], [9], [18]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau khi kết hợp với fentanyl cho giảm đau đường NMC ngực theo phương thức PCEA sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng” được thực hiện với các mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 1.

Đại cương về đau sau mổ Đau sau mổ là một cảm giác đau do tổ chức được can thiệp phẫu thuật, xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ và mức chịu đựng của bệnh nhân [13], [27]. Theo Viện Y học Hoa Kỳ, sau phẫu thuật, có tới 80% bệnh nhân bị đau, trong số này có 88% đau vừa, nặng hoặc đau dữ dội [133]. Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ với 300 người trưởng thành được phẫu thuật trong vòng 5 năm, có 86 % bệnh nhân có đau sau phẫu thuật nói chung và 75 % có đau ở mức độ nghiêm trọng trong thời gian ngay sau mổ [58].

Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: Đau cấp tính và đau mãn tính - Đau cấp tính: đau ngay sau khi phẫu thuật kéo dài tới ngày thứ 7 sau mổ. Đau cấp tính cảnh báo vấn đề về tổn thương mô, làm bệnh nhân hay phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn [13]. Đau cấp tính đã được báo cáo phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [58], [61]. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân từ 179 nhóm phẫu thuật cho thấy điểm số đau vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là cao nhất sau các thủ thuật sản khoa và chỉnh hình / chấn thương, nhưng điểm số lại cao sau các phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt trĩ, cắt amidan, và một số thủ thuật nội soi [61].

- Đau mãn tính: cơn đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ thể đã bị loại bỏ, thời gian dài hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật, những dấu hiệu về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và không tương xứng với biểu hiện đau được coi là đau mãn tính [13]. 4 Các cơn đau cấp tính sau mổ không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến hậu quả là đau mãn tính. Dựa trên các đánh giá của y văn, cơn đau dai dẳng dường như ảnh hưởng đến từ 10% đến 60% bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật thông thường [76]. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng Phẫu thuật mở vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương nhiều mô, tổ chức.

Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng. Cơ chế gây đau ở tạng Cảm giác đau có thể được gây ra bởi sự kích thích của các thủ thuật, phẫu thuật lên các thụ cảm trên nội tạng. Không giống như da, phân bố thần kinh của các tạng thưa thớt, với số lượng sợi thần kinh ít mà đảm nhiệm chi phối đáp ứng trên diện rộng.

Đau nội tạng có đặc điểm là: đau lan tỏa, thường khó xác định vị trí đau Các tạng vùng bụng trên được chi phối bởi dây thần kinh phế vị (dây thần kinh X) và hệ thống thần kinh cột sống ngực – thắt lưng. Các tạng vùng bụng dưới (tiểu tràng, đại tràng, cơ quan sinh dục…) được chi phối bởi các dây thần kinh thuộc hệ thống cột sống thắt lưng – cùng. Trong đó, các thụ cảm chính là các tế bào thần kinh giả lưỡng cực dẫn truyền cảm giác đau giữa các hệ thống ngoại biên và trung ương [128]. Thiếu máu Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở các mô khác do các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng tại mô tổn thương, được tổng hợp như: bradykinin, enzyms ly giải protein hay những chất dẫn truyền khác tại các điểm mút thần kinh.

Sau phẫu thuật, các vùng bị thiếu máu như các miệng nối, các vùng có tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương 5 tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thiếu máu gây nên. Kích thích hóa học Trong các trường hợp có thủng tạng rỗng, dịch tiêu hóa (từ dạ dày, tiểu tràng,.) chảy vào ổ bụng gây tổn thương phúc mạc dẫn tới bùng phát các kích thích và gây đau. Sau phẫu thuật bụng, quá trình sử dụng dung dịch rửa ổ bụng, dung dịch sát khuẩn cũng gây đau với cơ chế tương tự.

Co thắt tạng rỗng Khi bị co thắt, áp lực bên trong các tạng rỗng (tiểu tràng, ống mật, niệu quản …) tăng, tác động lên các thụ cảm thể cơ học ở đầu mút các sợi thần kinh. Đồng thời, co thắt cũng gây thiếu máu mô mà hậu quả là các cơn đau kiểu bóp nghẹt. Căng giãn quá mức Nếu một tạng rỗng đang chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo giãn các mô. Quá trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ năng.

Tính trạng đình trệ lưu thông đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn quá mức do lưu thông trong lòng ruột bị gián đoạn, nhất là ở giai đoạn đầu phục hồi lưu thông đường tiêu hóa. Đồng thời, căng giãn quá mức còn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới các mô tổ chức, thúc đẩy cơn đau do thiếu máu tưới mô. Đau có nguồn gốc từ thành bụng Phẫu thuật vào các tạng trong ổ bụng được thực hiện thông qua đường mở vào ổ bụng, thường ở thành bụng trước bên. Các đường mở này gây nên tổn thương tại các mô, tổ chức dẫn tới đau sau phẫu thuật.

Tổn thương thực thể tại các dây thần kinh nhận cảm ở các mô, tổ chức bị tổn thương, kích thích lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau. Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận tác nhân khác như cơ 6 học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật, gây kích thích mạnh về mặt cơ học lên thành bụng cũng như các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau ở thành bụng. Các vị trí tổn thương sẽ sản sinh ra các chất gây đau là các Kinin (histamin, serotonin, brandykinin…), các ion H+, K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau [131].

Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng Nguồn: Frank H. Netter – Atlas giải phẫu người [56] Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở 7 thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính, dữ dội. Mức độ đau tại vết mổ là rõ ràng hơn nhiều so với đau có nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu được dẫn truyền bởi sợi dẫn truyền đau chậm [130].