Nghiên Cứu Giảm Đau Đường Ngoài Màng Cứng Ngực Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng

Giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng là một vấn đề quan trọng trong y học hiện đại. 189 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 · 2022.

• Tác giả: Trần Hoài Nam
• Người hướng dẫn: TS. Hoàng Văn Chương
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Giảm Đau Đường Ngoài Màng Cứng Ngực Do Bệnh Nhân Tự Điều Khiển Bằng Ropivacain Kết Hợp Fentanyl Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: ĐAU SAU PHẪU THUẬT MỞ VÙNG BỤNG
• 1.1. Đại cương về đau sau mổ
• 1.1.1. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
• 1.1.2. Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng
• 1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ mở vùng bụng
• 1.2.1. Giảm đau toàn thân
• 1.2.2. Giảm đau bằng gây tê vùng và tê thần kinh ngoại biên
• 1.2.3. Giảm đau đa mô thức
• 1.2.4. Giảm đau sau mổ đường ngoài màng cứng
• 1.2.4.1. Sự phân bố và hấp thu của các thuốc trong khoang màng cứng
• 1.2.4.2. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển
• 1.2.4.3. Các thông số cài đặt PCEA
• 1.2.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng
• 1.2.4.5. Dược lý các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng
• 1.3. Các nghiên cứu về giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển trong phẫu thuật bụng
• 1.3.1. Trên thế giới
• 1.3.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu
• 2.2.4. Các phương tiện theo dõi và đánh giá
• 2.2.5. Quy trình tiến hành nghiên cứu
• 2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân
• 2.2.5.2. Thực hiện kỹ thuật đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng ngực
• 2.2.5.3. Pha hỗn hợp thuốc tê để giảm đau sau mổ
• 2.2.5.4. Tiến hành giảm đau sau mổ
• 2.2.5.5. Theo dõi giảm đau và xử lý tình huống
• 2.2.5.6. Xét nghiệm khí máu động mạch
• 2.2.6. Các chỉ tiêu và phương pháp đánh giá
• 2.2.6.1. Các chỉ tiêu chung
• 2.2.6.2. Các thời điểm thu thập số liệu
• 2.2.6.3. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6.4. Các chỉ tiêu chung
• 2.2.6.5. Các chỉ tiêu theo dõi hiệu quả giảm đau
• 2.2.6.6. Các chỉ tiêu về ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn
• 2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.4. Đạo đức y học
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các chỉ tiêu chung
• 3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và bệnh kèm theo
• 3.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật
• 3.1.3. Đặc điểm về gây tê
• 3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
• 3.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC ngực
• 3.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau
• 3.2.3. Lượng thuốc dùng để giảm đau sau mổ đường NMC ngực
• 3.2.4. Điểm VAS trung bình ở các thời điểm sau mổ
• 3.2.5. Các chỉ số liên quan đến PCEA
• 3.2.6. Mức độ hài lòng
• 3.3. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp
• 3.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn
• 3.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp
• 3.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch
• 3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân
• 4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật
• 4.1.3. Đặc điểm về gây tê
• 4.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
• 4.2.1. Thể tích tiêm liều khởi đầu khoang NMC
• 4.2.2. Số phân đốt bị ức chế và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau
• 4.2.3. Lượng thuốc dùng đường NMC ngực để giảm đau sau mổ
• 4.2.4. Điểm VAS theo dõi ở các thời điểm sau mổ
• 4.2.5. Đánh giá về phương pháp PCTEA
• 4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân
• 4.3. Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn
• 4.3.1. Ảnh hưởng trên tuần hoàn
• 4.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp
• 4.3.3. Kết quả chỉ số khí máu động mạch
• 4.3.4. Đánh giá các tác dụng không mong muốn
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng

Giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng là một vấn đề quan trọng trong y học hiện đại. Đau sau phẫu thuật không chỉ ảnh hưởng đến sự phục hồi của bệnh nhân mà còn có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Việc áp dụng các phương pháp giảm đau hiệu quả như Ropivacain kết hợp Fentanyl đã được nghiên cứu và chứng minh là có hiệu quả cao trong việc kiểm soát cơn đau. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng các thuốc giảm đau này có thể giúp giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

1.1. Đau Sau Phẫu Thuật Nguyên Nhân và Hệ Quả

Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng thường xuất phát từ tổn thương mô và các dây thần kinh. Cảm giác đau có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, ảnh hưởng đến khả năng vận động và phục hồi của bệnh nhân. Theo nghiên cứu, có tới 80% bệnh nhân trải qua cơn đau sau phẫu thuật, trong đó 75% có mức độ đau nghiêm trọng.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Giảm Đau Sau Mổ

Giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật không chỉ giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng hô hấp và tuần hoàn. Việc áp dụng các phương pháp giảm đau như PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện sự phục hồi của bệnh nhân.

II. Vấn Đề Đau Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng

Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng là một thách thức lớn trong điều trị. Đau có thể gây ra nhiều vấn đề như giảm khả năng vận động, tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đau sau phẫu thuật có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm rối loạn chức năng hô hấp và tuần hoàn. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp giảm đau hiệu quả là rất cần thiết.

2.1. Các Biến Chứng Do Đau Sau Mổ

Đau sau phẫu thuật có thể dẫn đến các biến chứng như viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu và thậm chí tử vong. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân bị đau nhiều có nguy cơ cao hơn về các biến chứng này.

2.2. Tác Động Tâm Lý Của Đau Sau Phẫu Thuật

Đau sau phẫu thuật không chỉ ảnh hưởng đến thể chất mà còn tác động đến tâm lý của bệnh nhân. Cảm giác lo âu và trầm cảm có thể gia tăng khi bệnh nhân phải chịu đựng cơn đau kéo dài.

III. Phương Pháp Giảm Đau Hiệu Quả Sau Phẫu Thuật

Có nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng, trong đó Ropivacain kết hợp Fentanyl là một trong những lựa chọn hàng đầu. Phương pháp này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn giảm thiểu tác dụng phụ. Việc sử dụng PCEA cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau, từ đó nâng cao sự hài lòng và hiệu quả điều trị.

3.1. Ropivacain Tác Dụng và Liều Lượng

Ropivacain là một loại thuốc gây tê có tác dụng giảm đau mạnh mẽ. Nghiên cứu cho thấy rằng liều lượng Ropivacain từ 0,1% đến 0,2% kết hợp với Fentanyl có thể mang lại hiệu quả giảm đau tối ưu cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

3.2. Fentanyl Tác Dụng Phụ và Lợi Ích

Fentanyl là một loại thuốc giảm đau opioid mạnh, có thể gây ra một số tác dụng phụ như buồn nôn và táo bón. Tuy nhiên, khi kết hợp với Ropivacain, Fentanyl giúp tăng cường hiệu quả giảm đau mà không làm tăng đáng kể tác dụng phụ.

3.3. Phương Pháp PCEA Lợi Ích và Ứng Dụng

PCEA cho phép bệnh nhân tự điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau, giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau và giảm thiểu tác dụng phụ. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân sử dụng PCEA có mức độ hài lòng cao hơn so với các phương pháp giảm đau truyền thống.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Ropivacain Kết Hợp Fentanyl

Việc áp dụng Ropivacain kết hợp Fentanyl trong giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng đã cho thấy nhiều kết quả tích cực. Nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn cải thiện sự phục hồi của bệnh nhân. Các chỉ số như điểm VAS (Visual Analogue Scale) cho thấy sự giảm đau rõ rệt ở bệnh nhân sử dụng phương pháp này.

4.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Giảm Đau

Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân sử dụng Ropivacain kết hợp Fentanyl có điểm VAS thấp hơn so với nhóm đối chứng. Điều này chứng tỏ hiệu quả của phương pháp trong việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật.

4.2. Tác Động Đến Thời Gian Phục Hồi

Bệnh nhân sử dụng Ropivacain và Fentanyl có thời gian phục hồi nhanh hơn, cho phép họ trở lại hoạt động bình thường sớm hơn. Điều này không chỉ cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn giảm chi phí điều trị.

V. Kết Luận Về Giảm Đau Sau Phẫu Thuật Mở Vùng Bụng

Giảm đau sau phẫu thuật mở vùng bụng là một yếu tố quan trọng trong quá trình phục hồi của bệnh nhân. Việc sử dụng Ropivacain kết hợp Fentanyl đã chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau. Nghiên cứu cần tiếp tục để xác định liều lượng tối ưu và các phương pháp kết hợp khác nhằm nâng cao hiệu quả giảm đau.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Giảm Đau

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc tối ưu hóa liều lượng Ropivacain và Fentanyl, cũng như khám phá các phương pháp giảm đau mới nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Khuyến Nghị Cho Thực Hành Lâm Sàng

Các bác sĩ nên xem xét áp dụng Ropivacain kết hợp Fentanyl trong thực hành lâm sàng để cải thiện hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Hoài Nam với đề tài "Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng" được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Hoàng Văn Chương và PGS. Nguyễn Minh Lý, chuyên ngành Gây mê Hồi sức (mã số: 62.22), bảo vệ năm 2022.

Phẫu thuật mở vùng bụng là loại phẫu thuật lớn gây tổn thương diện rộng trên cả thành bụng lẫn các tạng trong ổ bụng, dẫn tới tình trạng đau cấp tính dữ dội sau mổ. Đau sau mổ vùng bụng kích thích phản xạ tủy sống gây ức chế hoạt động của cơ hoành, làm giảm thông khí phế nang, ứ đọng đờm dãi và gia tăng nguy cơ biến chứng hô hấp như xẹp phổi, viêm phổi và suy hô hấp. Kèm theo đó là các phản ứng quá mức của hệ giao cảm, tim mạch và nội tiết, làm chậm quá trình hồi phục lưu thông tiêu hóa và kéo dài thời gian nằm viện. Trong mô hình chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ (ERAS), giảm đau sau mổ giữ vai trò then chốt. Giảm đau đường ngoài màng cứng ngực (TEA) kết hợp phương thức bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) được xem là tiêu chuẩn cho phẫu thuật mở vùng bụng nhờ khả năng tối ưu hóa liều lượng thuốc, ức chế chọn lọc cảm giác đau và hạn chế các tác dụng phụ toàn thân.

Ropivacain là thuốc tê nhóm aminoamid đồng phân đối ảnh $S(-)$ tinh khiết, có ưu thế vượt trội là ức chế chọn lọc sợi cảm giác hơn sợi vận động và ít độc tính trên tim mạch hơn so với bupivacain. Tuy nhiên, y văn trong và ngoài nước vẫn chưa có sự thống nhất về nồng độ ropivacain tối ưu khi phối hợp với fentanyl trong kỹ thuật PCEA ngực sau mổ mở vùng bụng. Nghiên cứu này giải quyết khoảng trống thực hành lâm sàng tại Việt Nam nhằm xác định nồng độ ropivacain mang lại hiệu quả giảm đau cao nhất, duy trì ổn định chức năng tuần hoàn - hô hấp và hạn chế tối đa tác dụng không mong muốn.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng được thực hiện giảm đau PCEA đường ngoài màng cứng ngực tại Bệnh viện Quân y 103 và Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật có hệ thống các tài liệu y văn liên quan đến sinh lý bệnh của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng, cơ chế dẫn truyền cảm giác đau, dược lý học lâm sàng của thuốc tê và thuốc giảm đau họ opioid, cùng các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật:

• Dịch tễ học và cơ chế đau sau mổ: Theo Viện Y học Hoa Kỳ, có tới 80% bệnh nhân sau phẫu thuật gặp phải tình trạng đau, trong đó 88% ở mức độ vừa đến dữ dội. Thống kê của Apfelbaum và cộng sự (khảo sát quốc gia Hoa Kỳ) ghi nhận 86% bệnh nhân đau sau mổ nói chung và 75% đau mức độ nghiêm trọng. Nghiên cứu thuần tập tại Đức của Meissner W. và cộng sự trên 50.523 bệnh nhân chỉ ra điểm đau ngày đầu sau mổ rất cao ở nhiều loại hình phẫu thuật. Về cơ chế, phẫu thuật mở bụng gây đau từ hai nguồn: đau thành bụng (do tổn thương cơ học, giải phóng ion $H^+$, $K^+$, histamin, serotonin, bradykinin, prostaglandin $PGE_1, PGE_2$ kích thích thụ cảm thể và dẫn truyền theo sợi $A\delta$ và sợi $C$) và đau nội tạng (do co thắt tạng rỗng, căng giãn mô, thiếu máu cục bộ miệng nối, dẫn truyền qua dây X và hệ thần kinh giao cảm ngực - thắt lưng).
• Ảnh hưởng toàn thân của đau: Morrison S. R. và cộng sự (2003) chứng minh đau sau mổ làm giảm rõ rệt khả năng vận động ($p < 0,001$). Hassan Jafari và cộng sự (2017) cùng Theodoros Vassilakopoulos và cộng sự (2000) phân tích rối loạn thông khí cơ hoành, mất cân bằng tỷ số thông khí - tưới máu do đau tầng bụng trên. Về tuần hoàn và chuyển hóa, đau làm tăng tiết catecholamin, cortisol, ACTH, glucagon, gây tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và tăng dị hóa.
• Tiến trình phát triển các kỹ thuật giảm đau vùng: Luận án điểm lại các kỹ thuật giảm đau từ toàn thân (IV-PCA morphin, fentanyl, NSAIDs) đến các kỹ thuật gây tê vùng như gây tê cạnh sống (Hugo Sellheim 1905, Arthur Lawen 1911, Kappis 1919, Eason và Wyatt 1979), gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block - Rafi A. N 2001, Borglum 2011), gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block - Blanco 2007), gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP block - Forero M 2016) và tê thấm vết mổ liên tục (Raines S và cộng sự 2014).
• Dược lý ngoài màng cứng của ropivacain và fentanyl: Dựa trên các công trình của Camu F. & Vanlersberghe C. (2002), Erichsen CJ và cộng sự (1996), Đỗ Văn Lợi (2017), luận án làm rõ đặc tính lý hóa, phân bố qua khoang ngoài màng cứng, chuyển hóa qua hệ cytochrome P450 (CYP1A2, CYP3A4) và tính an toàn tim mạch vượt trội của ropivacain so với bupivacain (tỷ lệ liều gây độc tim bupivacain : ropivacain : lidocain là 1 : 2 : 9).

Thuốc Opioid	Khả năng tan trong mỡ	$pK_a$	Tỉ lệ gắn protein (%)
Morphin	1,4	7,9	35
Meperidin	39	8,5	70
Diamorphin	280	7,8	40
Fentanyl	816	8,4	84
Sufentanil	1727	8,0	93

• Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Các nghiên cứu quốc tế như Asaha Suzuki (2005), Koh JC (2017), M Berti (2000), Halpern và cộng sự (2009) đã chứng minh hiệu quả của ropivacain kết hợp fentanyl trong PCEA. Tuy nhiên, việc so sánh trực tiếp ba nồng độ ropivacain (0,1%, 0,125% và 0,2%) phối hợp với liều chuẩn fentanyl 2 µg/ml trong phẫu thuật mở vùng bụng chưa được khảo sát đầy đủ và đồng bộ tại Việt Nam. Luận án được định vị nhằm giải quyết trực tiếp khoảng trống thực nghiệm này.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và nguyên lý can thiệp

Luận án ứng dụng lý thuyết phong bế dẫn truyền thần kinh chọn lọc theo phân đoạn tủy sống kết hợp nguyên lý giảm đau đa mô thức và chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ (ERAS). Cơ sở lý thuyết của PCEA ngoài màng cứng ngực dựa trên:

• Cơ chế ức chế kênh Natri của Ropivacain: Thuốc dạng kiềm tự do ngấm qua màng tế bào thần kinh, kết hợp với ion $H^+$ tạo dạng ion hóa gắn vào thụ thể kênh $Na^+$, làm bất hoạt kênh và ngăn chặn khử cực màng tế bào. Thuốc có ái lực thấp với sợi $A\beta$ (vận động) và tác dụng chủ yếu trên sợi $A\delta$ và sợi $C$ (cảm giác đau).
• Cơ chế hiệp đồng của Fentanyl: Fentanyl là opioid tan mạnh trong mỡ (hệ số tan 816, gấp 583 lần morphin), thấm nhanh qua màng cứng vào sừng sau tủy sống (lớp I, II, III chất keo), gắn chọn lọc vào các thụ thể $\mu_2$ và $\kappa_1$, ức chế dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm mà không làm tăng ức chế giao cảm và vận động.
• Nguyên lý kiểm soát nồng độ theo nhu cầu (PCEA): Cung cấp liều truyền nền (background infusion) liên tục để duy trì nồng độ ức chế cơ bản, kết hợp cho phép bệnh nhân tự bổ sung liều bolus định lượng khi đau tăng lên, có kiểm soát qua thời gian khóa (lockout interval) nhằm ngăn ngừa hiện tượng quá liều và tích lũy thuốc.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh đối chứng giữa 3 nhóm nồng độ can thiệp.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân người lớn có chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng (đường mổ trên rốn, dưới rốn hoặc qua rốn), phân loại thể trạng theo thang điểm ASA I, II, III, đồng ý tham gia nghiên cứu và có khả năng hiểu, sử dụng thiết bị PCEA.
• Tiêu chuẩn loại trừ và đưa ra khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân có chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng (rối loạn đông máu, nhiễm trùng tại chỗ chọc kim, shock mất máu, biến dạng giải phẫu cột sống), tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc fentanyl, bệnh lý tâm thần hoặc không hợp tác, thất bại kỹ thuật đặt catheter (chọc vào mạch máu, thủng màng cứng) hoặc catheter bị tắc/tuột trong quá trình theo dõi.
• Phương tiện và thiết bị nghiên cứu:
  • Bộ kim Tuohy và catheter ngoài màng cứng Perifix (hãng B.Braun).
  • Máy PCEA chuyên dụng Perfusor Space (hãng B.Braun).
  • Monitor Datex-Ohmeda theo dõi điện tim, huyết áp, bão hòa oxy ($SpO_2$), module Entropy.
  • Máy đo độ giãn cơ TOF-Watch.
  • Thước đo cường độ đau dạng nhìn (Visual Analogue Scale - VAS từ 0 đến 10 cm).
  • Máy phân tích khí máu động mạch tại giường i-STAT.

Quy trình kỹ thuật can thiệp

• Thực hiện gây tê ngoài màng cứng ngực: Bệnh nhân ở tư thế ngồi cong lưng hoặc nằm nghiêng, xác định mốc giải phẫu khoang gian đốt sống ngực tương ứng vùng phẫu thuật ($T_{7}-T_{8}$ hoặc $T_{8}-T_{9}$ cho mổ tầng bụng trên; $T_{9}-T_{10}$ hoặc $T_{10}-T_{11}$ cho mổ tầng bụng dưới). Dùng kim Tuohy 18G xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật mất sức cản với khí hoặc nước muối sinh lý, luồn catheter hướng đầu lên trên khoảng 3-4 cm trong khoang ngoài màng cứng. Thử test liều để loại trừ chọc vào mạch máu hoặc khoang dưới nhện.
• Pha dung dịch giảm đau và cài đặt máy PCEA: Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm nghiên cứu:
  • Nhóm R0.1: Ropivacain 0,1% + Fentanyl 2 µg/ml.
  • Nhóm R0.125: Ropivacain 0,125% + Fentanyl 2 µg/ml.
  • Nhóm R0.2: Ropivacain 0,2% + Fentanyl 2 µg/ml.
• Thông số cài đặt máy PCEA: Tiêm liều khởi đầu (loading dose) để đưa điểm VAS về $< 4$; tốc độ truyền nền duy trì từ 4 - 6 ml/h; liều bolus theo yêu cầu 2 - 3 ml; thời gian khóa 10 - 15 phút; giới hạn liều tối đa trong 1 giờ và 4 giờ.

Chỉ tiêu theo dõi và kỹ thuật đánh giá

• Hiệu quả giảm đau: Đánh giá điểm đau VAS lúc nghỉ và khi vận động (ho, trở mình, ngồi dậy) tại các mốc thời gian sau mổ (1h, 2h, 4h, 6h, 12h, 24h, 36h, 48h, 72h); số phân đốt tủy bị phong bế cảm giác (thử bằng cảm giác lạnh/kim châm); thời gian khởi phát tác dụng; tổng lượng dung dịch thuốc tiêu thụ; số lần bấm nút yêu cầu (Attempts) và số lần máy đáp ứng thành công (Deliveries) để tính tỷ số $A/D$; số bệnh nhân cần tiêm liều giải cứu (rescue dose) và thời gian xuất hiện yêu cầu giải cứu đầu tiên; mức độ hài lòng của bệnh nhân.
• Chức năng phục hồi và vận động: Thang điểm an thần OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation), mức độ ức chế vận động chi dưới (thang điểm Bromage cải biên), thời gian có trung tiện trở lại và thời gian có thể ngồi dậy vận động.
• Thông số tuần hoàn, hô hấp và khí máu: Tần số tim, huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB); tần số thở, $SpO_2$; các chỉ số khí máu động mạch ($PaO_2, PaCO_2, SaO_2, pH, HCO_3^-, BE$) đo bằng máy i-STAT.
• Tác dụng không mong muốn: Ghi nhận tỷ lệ tụt huyết áp, mạch chậm, buồn nôn/nôn, ngứa, bí tiểu, an thần sâu, ức chế hô hấp, ngộ độc thuốc tê.

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần Đặt vấn đề xác lập bối cảnh dịch tễ, tính chất phức tạp của đau sau phẫu thuật mở vùng bụng và những thách thức trong thực hành hồi sức ngoại khoa. Tác giả nhấn mạnh sự cần thiết của việc tối ưu hóa nồng độ ropivacain khi kết hợp với fentanyl theo phương thức PCEA ngực nhằm cá thể hóa điều trị giảm đau, cải thiện chức năng hô hấp và đáp ứng các tiêu chí hồi phục sớm sau mổ của chương trình ERAS.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận y học về đau sau mổ mở vùng bụng, bao gồm sinh lý dẫn truyền đau, thụ cảm thể ngoại vi, phân loại đau cấp và mạn tính. Chương này phân tích chi tiết các tác động sinh lý bệnh của đau sau mổ lên hệ hô hấp (giảm dung tích sống FVC, giảm thể tích khí lưu thông, gây bất đối xứng thông khí/tưới máu), hệ tim mạch (tăng sức cản ngoại vi, tăng nhu cầu oxy cơ tim), hệ tiêu hóa (kéo dài liệt ruột cơ năng), hệ tiết niệu, nội tiết chuyển hóa và tâm lý người bệnh.

Tác giả đi sâu phân tích cơ chế phân bố và hấp thu thuốc trong khoang ngoài màng cứng, chỉ rõ ưu điểm của PCEA so với truyền liên tục (CEI) và đường tĩnh mạch (IV-PCA). Các thông số vận hành máy PCEA (liều tấn công, liều yêu cầu, thời gian khóa, tốc độ truyền nền, tỷ số $A/D$) và các yếu tố ảnh hưởng (tuổi, giới, BMI, loại phẫu thuật) được tổng quan chi tiết. Chương 1 kết thúc bằng việc làm rõ dược động học, dược lực học của ropivacain, fentanyl và lược sử các công trình nghiên cứu trong nước, quốc tế.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:

• Xác định tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ và tiêu chuẩn rút khỏi nghiên cứu.
• Trình bày kỹ thuật chọc và luồn catheter khoang ngoài màng cứng ngực qua kim Tuohy 18G tại các vị trí giải phẫu từ $T_7$ đến $T_{11}$.
• Quy chuẩn hóa công thức pha thuốc ropivacain ở 3 nồng độ (0,1%; 0,125%; 0,2%) kết hợp fentanyl 2 µg/ml.
• Thiết lập quy trình xử lý tình huống đau tăng (bolus giải cứu), quy trình theo dõi khí máu động mạch tại giường bằng máy i-STAT.
• Phương pháp xử lý thống kê y sinh học: biến định lượng biểu diễn dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), so sánh giữa các nhóm bằng kiểm định ANOVA hoặc Kruskal-Wallis; biến định tính biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, so sánh bằng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test. Đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc đạo đức y học trong nghiên cứu trên người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp toàn bộ các số liệu lâm sàng thu thập được qua các bảng biểu và biểu đồ so sánh giữa 3 nhóm nồng độ ropivacain:

• Đặc điểm chung: Phân bố tương đồng giữa các nhóm về độ tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI), phân loại ASA và bệnh lý nội khoa kèm theo. Các đặc điểm phẫu thuật như loại phẫu thuật, vị trí đường mổ, chiều dài vết mổ và thời gian phẫu thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm ($p > 0,05$).
• Đặc điểm kỹ thuật gây tê: Vị trí khoang ngoài màng cứng được lựa chọn, chiều sâu catheter trong khoang ngoài màng cứng, thể tích tiêm liều khởi đầu và số phân đốt tủy bị ức chế cảm giác được ghi nhận cụ thể. Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau giữa các nhóm nồng độ được đo đạc chính xác.
• Hiệu quả giảm đau lâm sàng:
  • Điểm VAS trung bình lúc nghỉ và khi vận động ở các mốc thời gian từ 1 giờ đến 72 giờ sau mổ đều duy trì ở mức tốt (VAS $< 3$ lúc nghỉ và VAS $< 4$ khi vận động). Nhóm R0.125% và R0.2% cho chất lượng giảm đau khi vận động vượt trội hơn nhóm R0.1%.
  • Tổng lượng thuốc tiêu thụ qua đường ngoài màng cứng, tổng số lần bấm nút yêu cầu, số lần máy đáp ứng thành công và tỷ số $A/D$ được phân tích cụ thể qua từng khoảng thời gian theo dõi.
  • Số lượng bệnh nhân cần sử dụng liều giảm đau giải cứu và thời gian xuất hiện yêu cầu giải cứu đầu tiên ở nhóm R0.1% cao hơn so với hai nhóm còn lại.
  • Tỷ lệ bệnh nhân đánh giá mức độ hài lòng đạt mức cao ở cả ba nhóm.
• Ảnh hưởng huyết động và hô hấp:
  • Tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình được duy trì ổn định ở các thời điểm theo dõi; không ghi nhận các đợt tụt huyết áp sâu kéo dài cần can thiệp vận mạch liều cao.
  • Tần số thở và độ bão hòa oxy mao mạch ($SpO_2$) duy trì trong giới hạn bình thường.
  • Kết quả phân tích khí máu động mạch ($PaO_2, PaCO_2, SaO_2, pH, HCO_3^-, BE$) cho thấy thông khí phế nang và thăng bằng kiềm toan được bảo tồn tốt, không có tình trạng toan hô hấp hay giảm oxy máu nặng.
• Tác dụng không mong muốn: Không có trường hợp nào bị ức chế vận động chi dưới nặng (thang điểm Bromage). Tỷ lệ buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu ở mức thấp và tương đương giữa các nhóm. Không xảy ra biến chứng thần kinh, tụ máu ngoài màng cứng hay ngộ độc thuốc tê toàn thân.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tính khả thi và độ an toàn của kỹ thuật đặt catheter ngoài màng cứng đoạn ngực trong phẫu thuật mở bụng.
• Phân tích mối tương quan giữa nồng độ ropivacain (0,1%, 0,125%, 0,2%) và chất lượng giảm đau PCEA. Tác giả chứng minh rằng việc tăng nồng độ ropivacain lên 0,125% và 0,2% giúp cải thiện rõ rệt điểm đau khi bệnh nhân vận động (ho, ngồi dậy, tập thở), giảm số lần yêu cầu bolus và giảm tỷ lệ phải dùng liều giải cứu.
• So sánh sự tiêu hao thuốc và tỷ số $A/D$, khẳng định sự phối hợp nồng độ ropivacain 0,125% - 0,2% với fentanyl 2 µg/ml tạo ra sự cân bằng tối ưu giữa hiệu lực giảm đau và mức độ an toàn.
• Phân tích ảnh hưởng của giảm đau PCEA ngực lên phục hồi chức năng hô hấp thông qua các thông số khí máu động mạch, chứng minh kỹ thuật giúp ngăn ngừa suy giảm thông khí sau mổ mở bụng trên.
• Biện luận về tính an toàn trên tuần hoàn, sự vắng mặt của hiện tượng ức chế vận động cơ chi dưới, giải thích dựa trên đặc tính dược lý ức chế chọn lọc cảm giác của phân tử ropivacain và liều lượng fentanyl thấp qua màng cứng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và lý luận

• Cung cấp dữ liệu thực nghiệm lâm sàng có hệ thống về dược lực học và hiệu quả của 3 nồng độ ropivacain (0,1%; 0,125%; 0,2%) khi kết hợp với fentanyl 2 µg/ml trong phương thức PCEA ngực trên bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng tại Việt Nam.
• Làm sáng tỏ mối liên hệ giữa nồng độ thuốc tê khoang ngoài màng cứng ngực với khả năng kiểm soát đau vận động, mức độ an thần và các chỉ số trao đổi khí máu động mạch sau phẫu thuật lớn ổ bụng.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác định được phác đồ nồng độ ropivacain tối ưu (trong khoảng 0,125% đến 0,2% phối hợp fentanyl 2 µg/ml) cho kỹ thuật PCEA ngoài màng cứng ngực, giúp kiểm soát đau sau mổ thỏa đáng cả khi nghỉ ngơi lẫn khi vận động mà không gây ức chế vận động chi dưới.
• Xây dựng và hoàn thiện quy trình thực hành gây tê ngoài màng cứng ngực, kỹ thuật cài đặt máy PCEA (liều truyền nền, liều bolus, thời gian khóa) và phác đồ theo dõi an toàn chức năng tuần hoàn - hô hấp tại các cơ sở ngoại khoa.

Kiến nghị và đề xuất áp dụng

• Khuyến cáo áp dụng rộng rãi phương pháp giảm đau PCEA đường ngoài màng cứng ngực bằng dung dịch ropivacain kết hợp fentanyl 2 µg/ml như một thành tố giảm đau nòng cốt trong phác đồ ERAS cho các phẫu thuật mở vùng bụng lớn.
• Đề xuất trang bị máy PCEA chuyên dụng và đào tạo chuẩn hóa kỹ năng thực hành gây tê ngoài màng cứng ngực, kỹ năng hướng dẫn bệnh nhân tự điều khiển giảm đau cho đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng gây mê hồi sức.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng được can thiệp ngoài màng cứng ngực, chưa mở rộng so sánh với các kỹ thuật giảm đau vùng thế hệ mới dưới hướng dẫn siêu âm (như ESP block liên tục, TAP block liên tục hoặc QL block).
  • Kỹ thuật có các chống chỉ định chặt chẽ, không áp dụng được cho nhóm bệnh nhân có rối loạn đông máu, sốc nhiễm khuẩn hoặc biến dạng giải phẫu cột sống nặng.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục nghiên cứu mở rộng đánh giá hiệu quả của phương thức PCEA ngực phối hợp ropivacain ở các nhóm phẫu thuật nội soi ổ bụng phức tạp hoặc phẫu thuật lồng ngực.
  • Nghiên cứu theo dõi dài hạn tỷ lệ đau mạn tính sau mổ (sau 3 đến 6 tháng) và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi được kiểm soát đau cấp tính bằng PCEA.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Gây mê Hồi sức và Phẫu thuật Ngoại khoa:

• Đối với bác sĩ Gây mê Hồi sức: Cung cấp thông số cài đặt máy PCEA chi tiết, nồng độ pha chế thuốc chuẩn xác và quy trình theo dõi, xử trí biến chứng trong giảm đau ngoài màng cứng ngực.
• Đối với phẫu thuật viên Ngoại tiêu hóa và Ngoại chung: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về lợi ích của kiểm soát đau tối ưu trong việc rút ngắn thời gian liệt ruột sau mổ, tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm và giảm biến chứng phổi sau mổ mở bụng.
• Đối với học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, kỹ thuật đánh giá đau bằng thang điểm VAS, OAA/S và quy trình phân tích khí máu động mạch.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án tiến hành so sánh những nồng độ ropivacain cụ thể nào trong kỹ thuật PCEA?

Luận án tiến hành thử nghiệm so sánh 3 nồng độ dung dịch ropivacain là 0,1%; 0,125% và 0,2%, tất cả đều được kết hợp đồng nhất với fentanyl nồng độ cố định 2 µg/ml trong khoang ngoài màng cứng ngực.

2. Ưu điểm chính của ropivacain so với bupivacain trong giảm đau ngoài màng cứng là gì?

Ropivacain là đồng phân đối ảnh $S(-)$ tinh khiết, có tính ưa mỡ kém hơn bupivacain, giúp ức chế chọn lọc trên sợi dẫn truyền cảm giác ($A\delta$ và $C$) hơn là sợi vận động ($A\beta$). Do đó, ropivacain ít gây ức chế vận động chi dưới, giúp bệnh nhân ngồi dậy và vận động sớm sau mổ, đồng thời có độc tính trên hệ tim mạch và thần kinh trung ương thấp hơn đáng kể so với bupivacain.

3. Tác dụng hiệp đồng khi kết hợp fentanyl với ropivacain qua đường ngoài màng cứng diễn ra theo cơ chế nào?

Ropivacain ức chế kênh $Na^+$ ngăn cản phát sinh và dẫn truyền xung động thần kinh ngoại vi, trong khi fentanyl tan mạnh trong lipid ngấm nhanh vào sừng sau tủy sống để gắn vào các thụ thể $\mu$ và $\kappa$ ở chất keo. Sự kết hợp này mang lại hiệu quả giảm đau hiệp đồng mạnh mẽ, cho phép giảm nồng độ thuốc tê cần thiết, từ đó giảm thiểu tác dụng phụ ức chế giao cảm và ức chế vận động.

4. Các thông số cài đặt cơ bản của máy PCEA trong nghiên cứu gồm những gì?

Các thông số cài đặt trên máy PCEA Perfusor Space bao gồm: liều khởi đầu (loading dose) để kiểm soát đau ban đầu; tốc độ truyền nền liên tục (background infusion rate) 4 - 6 ml/h; liều bolus theo yêu cầu của bệnh nhân 2 - 3 ml; thời gian khóa (lockout interval) từ 10 - 15 phút và giới hạn thể tích tối đa trong 1 giờ hoặc 4 giờ.

5. Những trường hợp nào chống chỉ định thực hiện kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực?

Các chống chỉ định bao gồm: bệnh nhân từ chối thực hiện, nhiễm trùng tại vị trí chọc kim hoặc nhiễm khuẩn toàn thân nặng, rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông chưa đủ thời gian ngừng thuốc, sốc giảm thể tích/huyết động không ổn định, dị ứng với thuốc tê nhóm amide hoặc opioid, và bất thường cấu trúc giải phẫu cột sống ngực.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Trần Hoài Nam là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, giải quyết thỏa đáng câu hỏi về nồng độ ropivacain tối ưu khi phối hợp với fentanyl 2 µg/ml trong kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) sau phẫu thuật mở vùng bụng. Kết quả nghiên cứu chứng minh phác đồ sử dụng ropivacain nồng độ 0,125% - 0,2% mang lại chất lượng giảm đau cao khi nghỉ và khi vận động, duy trì ổn định chức năng tuần hoàn - hô hấp và không gây ức chế vận động chi dưới. Luận án đóng góp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng giúp chuẩn hóa quy trình giảm đau đa mô thức và nâng cao chất lượng điều trị phục hồi sau phẫu thuật lớn ổ bụng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật mở vùng bụng là một trong những loại hình phẫu thuật gây đau và ảnh hưởng nhiều đến hoạt động của các hệ cơ quan [153]. Cùng với ức chế hoạt động cơ hoành, đau sau mổ bụng làm tăng tỉ lệ các biến chứng hô hấp, gây các rối loạn về tuần hoàn, nội tiết, tăng quá trình viêm… kéo theo làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân được phẫu thuật mở vùng bụng. Một khái niệm tương đối mới là ERAS (Enhanced recovery After Surgery: chăm sóc phục hồi nâng cao sau mổ) ngày càng được ứng dụng nhiều trong thực hành lâm sàng mà giảm đau sau mổ đóng vai trò then chốt. Để giảm đau sau mổ, có nhiều biện pháp sử dụng thuốc (IV-PCA, giảm đau với kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi,…), các biện pháp không sử dụng thuốc (liệu pháp thôi miên, lý liệu,…), trong đó giảm đau đường ngoài màng cứng được coi là tiêu chuẩn cho các phẫu thuật mở vùng bụng [50].

Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA - Patient Controlled Epidural Analgesia) giúp tối ưu hóa hiệu quả giảm đau đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [63]. PCEA giảm đau tốt, tiêu thụ ít thuốc giảm đau, ít ức chế giao cảm và vận động hơn mang lại nhiều sự hài lòng của bệnh nhân hơn so với giảm đau ngoài màng cứng (NMC) liên tục (CEI - continuous epidural infusion) [87]. Ropivacain, chất đồng đẳng propyl của bupivacain, là một đồng phân đối ảnh S(-) tinh khiết có hiệu quả giảm đau tương tự nhưng ít độc hơn. Đặc biệt, ưu điểm nổi trội của ropivacain so với bupivacain là ít ức chế vận động dẫn tới rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ.

Sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau có thể dẫn tới hiệu quả giảm đau khác nhau. Trên thế giới, các nghiên cứu riêng lẻ thường sử dụng ropivacain ở các nồng độ 0,1%, 0,125%, 0,15% và 0,2% có kết hợp với fentanyl, tuy nhiên chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả về nồng độ nào của 2 ropivacain là tối ưu để giảm đau đường NMC ngực sau phẫu thuật mở vùng bụng [110], [132], [144]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau khi sử dụng hỗn hợp ropivacain với fentanyl đường NMC do/không do bệnh nhân tự điều khiển cho phẫu thuật chỉnh hình hay giảm đau trong sản khoa [3], [9], [18]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc sử dụng ropivacain ở các nồng độ khác nhau khi kết hợp với fentanyl cho giảm đau đường NMC ngực theo phương thức PCEA sau phẫu thuật mở vùng bụng.

Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain kết hợp fentanyl sau phẫu thuật mở vùng bụng” được thực hiện với các mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng. Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng ropivacain nồng độ 0,1%; 0,125%; 0,2% kết hợp fentanyl 2 µg/ml sau phẫu thuật mở vùng bụng. Đau sau phẫu thuật mở vùng bụng 1.

Đại cương về đau sau mổ Đau sau mổ là một cảm giác đau do tổ chức được can thiệp phẫu thuật, xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ thuật mổ và mức chịu đựng của bệnh nhân [13], [27]. Theo Viện Y học Hoa Kỳ, sau phẫu thuật, có tới 80% bệnh nhân bị đau, trong số này có 88% đau vừa, nặng hoặc đau dữ dội [133]. Trong một cuộc khảo sát quốc gia của Hoa Kỳ với 300 người trưởng thành được phẫu thuật trong vòng 5 năm, có 86 % bệnh nhân có đau sau phẫu thuật nói chung và 75 % có đau ở mức độ nghiêm trọng trong thời gian ngay sau mổ [58].

Đau sau phẫu thuật được chia làm 2 loại: Đau cấp tính và đau mãn tính - Đau cấp tính: đau ngay sau khi phẫu thuật kéo dài tới ngày thứ 7 sau mổ. Đau cấp tính cảnh báo vấn đề về tổn thương mô, làm bệnh nhân hay phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn [13]. Đau cấp tính đã được báo cáo phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau, bao gồm cả phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật [58], [61]. Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân từ 179 nhóm phẫu thuật cho thấy điểm số đau vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là cao nhất sau các thủ thuật sản khoa và chỉnh hình / chấn thương, nhưng điểm số lại cao sau các phẫu thuật thông thường, chẳng hạn như cắt ruột thừa, cắt túi mật, cắt trĩ, cắt amidan, và một số thủ thuật nội soi [61].

- Đau mãn tính: cơn đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của cơ thể đã bị loại bỏ, thời gian dài hơn 3 tháng sau khi phẫu thuật, những dấu hiệu về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và không tương xứng với biểu hiện đau được coi là đau mãn tính [13]. 4 Các cơn đau cấp tính sau mổ không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến hậu quả là đau mãn tính. Dựa trên các đánh giá của y văn, cơn đau dai dẳng dường như ảnh hưởng đến từ 10% đến 60% bệnh nhân sau các cuộc phẫu thuật thông thường [76]. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật mở vùng bụng Phẫu thuật mở vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương nhiều mô, tổ chức.

Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng. Cơ chế gây đau ở tạng Cảm giác đau có thể được gây ra bởi sự kích thích của các thủ thuật, phẫu thuật lên các thụ cảm trên nội tạng. Không giống như da, phân bố thần kinh của các tạng thưa thớt, với số lượng sợi thần kinh ít mà đảm nhiệm chi phối đáp ứng trên diện rộng.

Đau nội tạng có đặc điểm là: đau lan tỏa, thường khó xác định vị trí đau Các tạng vùng bụng trên được chi phối bởi dây thần kinh phế vị (dây thần kinh X) và hệ thống thần kinh cột sống ngực – thắt lưng. Các tạng vùng bụng dưới (tiểu tràng, đại tràng, cơ quan sinh dục…) được chi phối bởi các dây thần kinh thuộc hệ thống cột sống thắt lưng – cùng. Trong đó, các thụ cảm chính là các tế bào thần kinh giả lưỡng cực dẫn truyền cảm giác đau giữa các hệ thống ngoại biên và trung ương [128]. Thiếu máu Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở các mô khác do các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng tại mô tổn thương, được tổng hợp như: bradykinin, enzyms ly giải protein hay những chất dẫn truyền khác tại các điểm mút thần kinh.

Sau phẫu thuật, các vùng bị thiếu máu như các miệng nối, các vùng có tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương 5 tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thiếu máu gây nên. Kích thích hóa học Trong các trường hợp có thủng tạng rỗng, dịch tiêu hóa (từ dạ dày, tiểu tràng,.) chảy vào ổ bụng gây tổn thương phúc mạc dẫn tới bùng phát các kích thích và gây đau. Sau phẫu thuật bụng, quá trình sử dụng dung dịch rửa ổ bụng, dung dịch sát khuẩn cũng gây đau với cơ chế tương tự.

Co thắt tạng rỗng Khi bị co thắt, áp lực bên trong các tạng rỗng (tiểu tràng, ống mật, niệu quản …) tăng, tác động lên các thụ cảm thể cơ học ở đầu mút các sợi thần kinh. Đồng thời, co thắt cũng gây thiếu máu mô mà hậu quả là các cơn đau kiểu bóp nghẹt. Căng giãn quá mức Nếu một tạng rỗng đang chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo giãn các mô. Quá trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ năng.

Tính trạng đình trệ lưu thông đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn quá mức do lưu thông trong lòng ruột bị gián đoạn, nhất là ở giai đoạn đầu phục hồi lưu thông đường tiêu hóa. Đồng thời, căng giãn quá mức còn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới các mô tổ chức, thúc đẩy cơn đau do thiếu máu tưới mô. Đau có nguồn gốc từ thành bụng Phẫu thuật vào các tạng trong ổ bụng được thực hiện thông qua đường mở vào ổ bụng, thường ở thành bụng trước bên. Các đường mở này gây nên tổn thương tại các mô, tổ chức dẫn tới đau sau phẫu thuật.

Tổn thương thực thể tại các dây thần kinh nhận cảm ở các mô, tổ chức bị tổn thương, kích thích lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau. Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận tác nhân khác như cơ 6 học, hóa học, nhiệt, áp lực… Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật, gây kích thích mạnh về mặt cơ học lên thành bụng cũng như các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau ở thành bụng. Các vị trí tổn thương sẽ sản sinh ra các chất gây đau là các Kinin (histamin, serotonin, brandykinin…), các ion H+, K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau [131].

Thần kinh chi phối cảm giác trên thành bụng Nguồn: Frank H. Netter – Atlas giải phẫu người [56] Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở 7 thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính, dữ dội. Mức độ đau tại vết mổ là rõ ràng hơn nhiều so với đau có nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu được dẫn truyền bởi sợi dẫn truyền đau chậm [130].