ĐẶT VẤN ĐỀ Cẳng tay được xem như một khớp và chuyển động của nó rất quan trọng, giúp cho chi trên có thể vận động linh hoạt. Các cấu trúc giải phẫu cẳng tay đều có vai trò quan trọng. Trong đó, màng gian cốt cẳng tay cùng với các dây chằng của nó phục vụ một số chức năng cơ sinh học bao gồm truyền tải lực từ xương quay sang xương trụ, gián tiếp truyền lực từ cổ tay đến khuỷu, duy trì sự ổn định của cẳng tay, góp phần duy trì sự ổn định của khớp quay trụ dưới và quay trụ trên [13], [26], [31], [55]. Màng gian cốt cẳng tay không chỉ đơn thuần là một màng mỏng lấp đầy không gian giữa hai xương, đó là một cấu trúc phức tạp có các dây chằng chắc chắn nằm giữa phần màng bám vào hai xương cẳng tay.
Các dây chằng này là thành phần chính đảm nhiệm chức năng của màng gian cốt, duy trì sự ổn định và chức năng sinh lý của cẳng tay [12], [13], [18], [26], [35], [43], [44], [56]. Trong một số trường hợp, các dây chằng gian cốt tổn thương hoàn toàn nhưng không được điều trị thích hợp sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng của cẳng tay nói riêng và chi trên nói chung [33], [36], [66]. Đến nay, đã có các tác giả trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật tái tạo các dây chằng của màng gian cốt trong trường hợp tổn thương không hồi phục. Marcotte và cộng sự [30] đã thực hiện tái tạo dải trung tâm bằng mảnh ghép xương – dây chằng – xương của dây chằng bánh chè ở 16 bệnh nhân bị tổn thương dải trung tâm của màng gian cốt.
Kết quả mang lại rất tốt. Gần đây, Smith và cộng sự [57] đã thực hiện tái tạo dải trung tâm bằng kĩ thuật hai bó từ gân gấp các ngón nông. Kỹ thuật này thực hiện dựa trên nguyên tắc tái tạo dải trung tâm ở vị trí điểm bám dưới cùng và trên cùng. Kết quả bước đầu trên lâm sàng của kỹ thuật này rất khả quan.
Ngoài ra, Brink và cộng sự [15] đã thực hiện tái tạo bó chéo xa của màng gian cốt ở những bệnh nhân mất vững khớp quay. 2 trụ dưới mạn tính cả hai hướng trước sau đã cho kết quả cải thiện tốt sau thời gian theo dõi. Hiểu rõ các đặc điểm giải phẫu góp phần rất lớn vào thành công của các phẫu thuật này. Các nghiên cứu về giải phẫu luôn là tiền đề cho các nghiên cứu và thực hành lâm sàng.
Có nhiều nghiên cứu về giải phẫu về các dây chằng gian cốt cẳng tay nhưng vẫn còn nhiều vấn đề chưa thống nhất như là sự hiện diện của các dây chằng này giữa các nghiên cứu có khác biệt. Trong nghiên cứu của Skahen, tác giả không ghi nhận dây chằng nào nằm ở phần xa màng gian cốt [56]. Trong khi đó, nghiên cứu của Bin [12], Hohenberger [25] và Noda [44] ghi nhận có sự hiện diện của một bó sợi chắc chắn ở phần xa màng gian cốt, gọi là bó chéo xa, nhưng tần suất hiện diện khác nhau giữa các tác giả. Ngoài ra, các nhà nghiên cứu đã ghi lại các đặc điểm kích thước của các dây chằng gian cốt cẳng tay nhưng chúng rất thay đổi [44], [56].
Vị trí bám ở hai xương cẳng tay của chúng cũng có nhiều điểm khác biệt giữa các nghiên cứu [12], [44]. Thêm vào đó, sự khác biệt về kích thước, vị trí bám ở hai xương cẳng tay giữa nam và nữ, tay phải và tay trái như thế nào cũng chưa được ghi nhận [12], [29], [44], [56]. Hệ thống các dây chằng gian cốt cẳng tay khá quan trọng nhưng cho đến nay vẫn chưa được quan tâm và ít nghiên cứu báo cáo ở trong nước. Để góp phần làm rõ hơn về giải phẫu của dây chằng gian cốt cẳng tay, ứng dụng trong điều trị các bệnh lý liên quan và làm nền tảng cho các nghiên cứu sau này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm giải phẫu ứng dụng dây chằng gian cốt cẳng tay”.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả các dạng và kích thước các cấu trúc của màng gian cốt cẳng tay. Mô tả vị trí bám của các cấu trúc của màng gian cốt cẳng tay. Giải phẫu các dây chằng gian cốt cẳng tay và các cấu trúc liên quan Cẳng tay con người có cấu tạo độc đáo để chịu tải trọng đáng kể ngay cả khi đang quay hay đưa lên cao.
Điều này cho phép đưa bàn tay tới bất kì vị trí nào trong phạm vi vận động để thực hiện các chức năng. Để thực hiện điều này, xương quay và xương trụ phải khớp với nhau ở cả hai đầu, cùng khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới, chúng phải được liên kết với nhau bởi màng gian cốt cẳng tay [35]. Màng gian cốt cẳng tay là một cấu trúc phức hợp gồm phần màng mỏng và các bó sợi dày lên là các dây chằng gian cốt cẳng tay. Chúng giữ cho hai xương quay và xương trụ liên kết với nhau, giúp cẳng tay chuyển động linh hoạt.
Sự hợp nhất giữa xương quay, xương trụ và dây chằng gian cốt cẳng tay được xem như là một khớp dây chằng [29], [59]. Để dễ mô tả, màng gian cốt được chia làm 3 phần: phần gần, phần giữa và phần xa. Màng gian cốt cẳng tay và các dây chằng gian cốt. “Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2007 , Frank H.
Phần gần Phần gần của màng gian cốt cẳng tay có hai dây chằng: thừng chéo gần (POC) và thừng chéo phụ sau (DOAC). POC có nguyên ủy từ phía trước ngoài của mỏm vẹt, nằm trên gân cơ nhị đầu và bám vào phía dưới lồi củ xương quay. DOAC có nguyên ủy ở khoảng 2/3 dưới 1/3 trên xương trụ, nằm dưới cơ dạng ngón cái dài, đi chéo hướng ra ngoài, xuống dưới bám vào bờ gian cốt xương quay. DOAC không nằm cùng mặt phẳng với các dây chằng khác của dây chằng gian cốt mà nằm sát phía sau.
Hai cấu trúc của phần gần này không hiện diện ở tất cả các mẫu nghiên cứu [12], [35], [44], [56]. Thừng chéo gần. Thừng chéo phụ sau. Phần giữa Hình 1.
Phần giữa của màng gian cốt cẳng tay. 7 Phần giữa của màng gian cốt cẳng tay có hai dây chằng: dải trung tâm (CB) và các dải phụ (AB). CB là cấu trúc có chiều rộng và chiều dày lớn nhất trong các dây chằng gian cốt. Nó có nguyên ủy ở bờ gian cốt xương quay, đi chéo hướng xuống phía dưới bám vào bờ gian cốt xương trụ.
Dải trung tâm là dây chằng được nghiên cứu, mô tả nhiều nhất trong các nghiên cứu về dây chằng gian cốt cẳng tay [4], [7], [12], [35], [47], [18], [56], [62]. Về mặt mô học, CB có các đặc điểm như một dây chằng [37]. Các dải phụ khác nhau về số lượng trong các mẫu vật nghiên cứu, có thể được tìm thấy về cơ bản cùng hướng với dải trung tâm. AB nằm trong cùng một mặt phẳng và kích thước nhỏ hơn CB [44].
Phần xa Hình 1. 8 Phần xa của dây chằng gian cốt có một cấu trúc sợi dày được gọi là bó chéo xa. DOB nằm trong cùng mặt phẳng với CB và AB nhưng ở phía dưới các cấu trúc này. Dây chằng này không được tìm thấy trong tất cả các cẳng tay nghiên cứu.
Cấu trúc này thường có nguyên ủy ở 1/6 dưới xương trụ, bám vào bờ sau rãnh sigmoid của xương quay [6], [44]. Các sợi của DOB mở rộng ra phía dưới cả về mặt trước và mặt sau cho đến khi chúng hòa quyện vào các sợi của dây chằng bao khớp quay trụ dưới và liên kết với phức hợp sụn sợi tam giác [6], [9], [35], [39]. Mối quan hệ giữa bó chéo xa, phức hợp sụn sợi tam giác với trục quay cẳng tay. “Nguồn: Moritomo, 2009” [40] DOB được phát hiện hơn một thập kỷ gần đây và được quan tâm nghiên cứu nhiều về giải phẫu, cơ sinh học cũng như ứng dụng trong phẫu thuật.
DOB là một dây chằng có liên kết với phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) giúp ổn. 9 định cẳng tay trong quá trình quay vì phần bám vào của xương cánh tay trùng với trục quay của cẳng tay. Kitamura và cộng sự [28] đã chứng minh trên các mẫu tử thi có DOB khi cẳng tay ở tư thế trung tính, độ vững khớp quay trụ dưới cao hơn đáng kể so với các cẳng tay không có cấu trúc này. Nghiên cứu cơ sinh học đánh giá sự ổn định của DRUJ sau khi phẫu thuật cắt rút ngắn xương trụ cho thấy: độ vững cao hơn đáng kể của khớp quay trụ dưới đạt được khi rút ngắn xương trụ phía trên chỗ bám của DOB [9], [39].
Điều này cho thấy vai trò làm vững khớp quay trụ dưới của DOB. Khớp quay trụ dưới. Mặt khớp quay trụ dưới gồm chỏm xương trụ và khuyết trụ đầu dưới xương quay. Chỏm xương trụ có hai diện khớp, diện khớp ngoài hình cầu chiếm 2/3 ngoài của chỏm, tiếp khớp với khuyết trụ xương quay [4].
Diện khớp dưới tiếp xúc với phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC). Bao khớp dính vào bờ trước và bờ sau của dây chằng tam giác và quanh các mặt khớp quay trụ, bao khớp được tăng cường bởi các dây chằng quay trụ trước và sau [61]. Các cấu trúc làm vững khớp quay trụ dưới gồm TFCC, phức hợp dây chằng cổ tay trụ, gân gấp cổ tay trụ cùng bao gân, cơ sấp vuông, màng gian cốt cùng dây chằng gian cốt, bản thân đầu dưới xương trụ, xương quay cùng bao khớp [23]. TFCC là cấu trúc mô mềm có tác dụng làm vững khớp quay trụ dưới quan trọng nhất.
Tuy nhiên, các cấu trúc ổn định bên ngoài như phần xa của màng gian cốt, được xem là yếu tố giữ vững khớp quay trụ dưới quan trọng thứ hai, đóng góp vai trò lớn giúp làm vững khớp quay trụ dưới khi TFCC bị tổn thương [65]. Chức năng của dây chằng gian cốt cẳng tay 1. Truyền tải lực từ xương quay qua xương trụ Theo nghiên cứu của Birkbeck và cộng sự [13], khi màng gian cốt cùng với các dây chằng gian cốt cẳng tay nguyên vẹn, tải lực ở đầu trên của xương trụ lớn hơn đầu dưới và tải lực của xương quay ở đầu dưới lớn hơn đầu trên. Điều này chứng tỏ có sự truyền lực từ đầu dưới xương quay sang đầu trên xương trụ.
Khi lực này được truyền về phía khuỷu, màng gian cốt sẽ truyền một phần lực từ xương quay sang xương trụ làm giảm lực tác dụng đến khớp quay - lồi cầu ở khuỷu tay. Tỷ lệ trung bình của tổng tải lực ở mỗi xương khi nằm ngửa như sau: đầu dưới xương quay, 68%; đầu dưới xương trụ, 32%; đầu trên xương quay, 51%; đầu gần xương trụ, 49% [13].