Luận án tiến sĩ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Nguyễn Thị Bảo Liên
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Đạt Anh
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan rung nhĩ không do bệnh van tim
• 1.2. Khái niệm rung nhĩ
• 1.3. Phân loại rung nhĩ
• 1.4. Hình thành huyết khối trong rung nhĩ không do bệnh van tim
• 1.4.1. Yếu tố thuận lợi
• 1.5. Đột quỵ nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim
• 1.6. Phân loại đột quỵ nhồi máu não
• 1.7. Yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ
• 1.8. Cơ chế bệnh sinh của đột quỵ nhồi máu não
• 1.9. Triệu chứng lâm sàng
• 1.10. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.11. Phân tầng nguy cơ đột quỵ của bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim
• 1.12. Thang điểm ChaDS2
• 1.13. Thang điểm Cha2DS2-VASc
• 1.14. Đánh giá yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não do rung nhĩ không có bệnh van tim
• 1.15. Các mô hình tiên lượng yếu tố nguy cơ của rung nhĩ không do bệnh van tim
• 1.16. Các nghiên cứu về tiên lượng liên quan đến đột quỵ và/hoặc kèm/không kèm rung nhĩ tại một số bệnh viện trong cả nước
• 1.17. Mô hình tiên lượng theo phương pháp Bayes BMA (Bayesian Model Averaging) và một số nghiên cứu ban đầu tại Việt Nam
• 1.18. Các nghiên cứu có liên quan
• 1.19. Nghiên cứu trên thế giới
• 1.20. Nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu
• 2.4. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Chọn mẫu và cỡ mẫu
• 2.8. Quy trình nghiên cứu
• 2.9. Biến số và chỉ số trong nghiên cứu
• 2.10. Máy móc sử dụng trong nghiên cứu
• 2.11. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.12. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.13. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.14. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3. Yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4. Mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp không do bệnh van tim có rung nhĩ và không rung nhĩ trong nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.3. Yếu tố nguy cơ gây đột quỵ ở bệnh nhân nghiên cứu
• 4.4. Mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục

Tóm tắt

I. Tổng quan về đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ

Đột quỵ nhồi máu não cấp là một trong những tình trạng y tế khẩn cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc rung nhĩ. Rung nhĩ không chỉ là một rối loạn nhịp tim phổ biến mà còn là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến đột quỵ. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ có thể tăng gấp 5 lần so với những người không mắc bệnh này. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não cấp

Đặc điểm lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ thường bao gồm các triệu chứng như yếu liệt nửa người, khó nói, và mất thăng bằng. Những triệu chứng này có thể xuất hiện đột ngột và cần được xử lý kịp thời để giảm thiểu tổn thương não. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ cao hơn về việc phát triển các triệu chứng nặng hơn so với những bệnh nhân không có rung nhĩ.

1.2. Tình hình đột quỵ nhồi máu não ở Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ đột quỵ nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ đang gia tăng. Một số nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 5% bệnh nhân đột quỵ não có liên quan đến rung nhĩ. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp

Điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ gặp nhiều thách thức. Một trong những vấn đề chính là việc xác định đúng thời điểm can thiệp. Nhiều bệnh nhân đến bệnh viện muộn, dẫn đến việc không thể áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả như tiêu huyết khối. Ngoài ra, việc quản lý các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tiểu đường cũng là một thách thức lớn.

2.1. Thách thức trong việc chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ là rất quan trọng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không nhận ra triệu chứng của đột quỵ hoặc nhầm lẫn với các tình trạng khác. Việc nâng cao nhận thức cộng đồng về các triệu chứng của đột quỵ là cần thiết để giảm thiểu thời gian can thiệp.

2.2. Quản lý yếu tố nguy cơ

Quản lý các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tiểu đường và cholesterol cao là rất quan trọng trong việc phòng ngừa đột quỵ. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không tuân thủ điều trị hoặc không được theo dõi thường xuyên, dẫn đến tình trạng bệnh lý không được kiểm soát.

III. Phương pháp điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp hiệu quả

Các phương pháp điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ bao gồm tiêu huyết khối và điều trị chống đông. Tiêu huyết khối là phương pháp điều trị chính cho đột quỵ nhồi máu não cấp, giúp làm tan cục máu đông và phục hồi lưu thông máu. Điều trị chống đông cũng rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát đột quỵ.

3.1. Tiêu huyết khối trong điều trị đột quỵ

Tiêu huyết khối là phương pháp điều trị chính cho đột quỵ nhồi máu não cấp. Việc áp dụng tiêu huyết khối cần được thực hiện trong khoảng thời gian vàng, thường là trong 4.5 giờ đầu tiên sau khi xuất hiện triệu chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng việc can thiệp sớm có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị.

3.2. Điều trị chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ

Điều trị chống đông là cần thiết cho bệnh nhân rung nhĩ để ngăn ngừa hình thành cục máu đông. Các loại thuốc chống đông mới như NOACs đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn hơn so với các thuốc truyền thống như warfarin. Việc lựa chọn thuốc chống đông phù hợp cần dựa trên tình trạng sức khỏe và nguy cơ của từng bệnh nhân.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về đột quỵ nhồi máu não cấp

Nghiên cứu về đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ đã chỉ ra rằng việc áp dụng các mô hình tiên lượng có thể giúp cải thiện kết quả điều trị. Các mô hình này giúp xác định nguy cơ tử vong và tái phát, từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

4.1. Mô hình tiên lượng nguy cơ tử vong

Mô hình tiên lượng nguy cơ tử vong giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao và cần được theo dõi chặt chẽ. Việc áp dụng mô hình này trong thực tiễn lâm sàng có thể giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong.

4.2. Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy rằng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim là khá cao. Việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả có thể giúp giảm thiểu tình trạng này.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về đột quỵ nhồi máu não cấp

Nghiên cứu về đột quỵ nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ cần được tiếp tục để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ. Việc phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn là cần thiết để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của nghiên cứu

Tương lai của nghiên cứu về đột quỵ nhồi máu não cấp sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện các mô hình tiên lượng. Việc áp dụng công nghệ mới trong chẩn đoán và điều trị cũng sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Khuyến nghị cho các nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ mới và phát triển các chiến lược phòng ngừa hiệu quả hơn. Việc hợp tác giữa các chuyên gia y tế và nghiên cứu sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đề tài luận án tiến sĩ y học: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đột quỵ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim" do nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Bảo Liên thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc (mã số: 62 72 0122), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Đạt Anh và PGS. Phạm Quốc Khánh, bảo vệ năm 2019.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Rung nhĩ là dạng rối loạn nhịp tim trên thất phổ biến với tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, chiếm khoảng 1% ở người trưởng thành và lên tới 9% ở người từ 80 tuổi trở lên. Gánh nặng bệnh tật của rung nhĩ gắn liền với các biến cố thuyên tắc mạch, suy tim, nhập viện do rối loạn huyết động và tử vong. Nghiên cứu Framingham xác định rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ tổng thể lên gấp 5 lần. Tỷ lệ đột quỵ hàng năm ở bệnh nhân rung nhĩ trong các nghiên cứu cộng đồng quốc tế là 1,09%, trong khi tại Việt Nam, các nghiên cứu ghi nhận tần suất rung nhĩ ở bệnh nhân đột quỵ não dao động từ 5%/năm đến 17,3%.

Trong khi các đặc điểm nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ có bệnh van tim đã được nghiên cứu cụ thể, các vấn đề lâm sàng, cận lâm sàng và phân tầng nguy cơ ở nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim vẫn còn nhiều điểm cần làm sáng tỏ. Các mô hình tiên lượng truyền thống dựa trên phương pháp hồi quy từng bước (stepwise regression) thường bộc lộ hạn chế do giữ lại các biến dương tính giả. Do đó, việc ứng dụng mô hình suy luận Bayes (Bayesian Model Averaging - BMA) kết hợp phát triển toán đồ (nomogram) nhằm lượng hóa các yếu tố nguy cơ và dự báo xác suất tử vong sau can thiệp là một khoảng trống nghiên cứu thực tiễn.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim.
3. Xây dựng mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: 289 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp được tiếp nhận và điều trị.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
• Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu hoàn thành và bảo vệ năm 2019.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các nghiên cứu quốc tế

Các công trình dịch tễ học và lâm sàng trên thế giới đã chỉ rõ mối liên hệ giữa rung nhĩ và biến cố thiếu máu não cục bộ:

• Tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ được ghi nhận là 7,04% tại Trung Quốc, 4,9% tại Đài Loan và 13,3/1.000 tại Nhật Bản.
• Antonio Arauz và cộng sự tại Mexico theo dõi đoàn hệ 23 năm trên 129 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, chỉ ra mô hình hồi quy Cox xác định xác suất tử vong cao nhất liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông đường uống và điểm NIHSS > 12.
• Nghiên cứu đoàn hệ tại Kenya theo dõi 12 tháng trên 77 bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim và 69 bệnh nhân không do bệnh van tim ghi nhận tỷ lệ tử vong lần lượt là 10% và 15%, tỷ lệ nhập viện là 34% và 36%, nguy cơ đột quỵ nhồi máu não ở cả hai nhóm là 5%.
• Jussi Jaakkola và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 3.623 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não/TIA so sánh với 781 bệnh nhân xuất huyết não, phát hiện 20,8% bệnh nhân mới được chẩn đoán rung nhĩ khi nhập viện; đột quỵ là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của rung nhĩ ở 37% bệnh nhân dưới 75 tuổi không có tiền sử bệnh tim mạch.
• Mi Kyoung và cộng sự (2017) theo dõi 14.594 bệnh nhân rung nhĩ tại Hàn Quốc trong tối đa 11 năm, ghi nhận tỷ lệ mới mắc đột quỵ là 30,8/1.000 người-năm; trong đó tỷ lệ đột quỵ ở nhóm không dùng thuốc chống đông là 38,4/1.000 người-năm, nhóm dùng kháng tiểu cầu đơn độc là 28,5/1.000 người-năm và nhóm dùng warfarin là 16,7/1.000 người-năm.
• Nghiên cứu theo dõi điện tâm đồ liên tục (Holter ECG): Nghiên cứu tại Singapore (2015) trên 370 bệnh nhân đột quỵ và 25 ca TIA phát hiện 8% có rung nhĩ; nghiên cứu trên 143 bệnh nhân nghi ngờ rung nhĩ ghi nhận 46% xuất hiện cơn rung nhĩ > 5 phút (76% không có triệu chứng); Raimundo Carmona Puerta và cộng sự (2018) nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ được chỉ định Holter 24 giờ chỉ đạt 30,6% và giám sát > 48 giờ chỉ đạt 1%.
• Pana T. và cộng sự (2019) tại Anh trên 10.816 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ tử vong gia tăng ở nhóm rung nhĩ đơn độc (OR = 1,24; 95%CI: 1,07-1,43) và nhóm rung nhĩ kèm suy tim (OR = 1,40; 95%CI: 1,10-1,79), đồng thời rung nhĩ làm tăng độ nặng nề của di chứng (OR = 1,36; 95%CI: 1,12-1,64).

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Thực trạng rung nhĩ và đột quỵ: Phạm Quốc Khánh (2010) ghi nhận tần suất xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân đột quỵ não khoảng 5%/năm; Nguyễn Đức Long (2014) báo cáo tỷ lệ này là 17,3%.
• Yếu tố tiên lượng đột quỵ: Trương Văn Sơn và cộng sự (2010) khảo sát 243 bệnh nhân tại Bệnh viện Nhân dân 115, xác định NIHSS lúc nhập viện (trung bình 8,39 điểm) có liên quan độc lập mạnh nhất với kết cục 30 ngày. Phan Thanh Hải (2010) tại Bệnh viện Quân Y 17 trên 64 bệnh nhân chỉ ra tuổi > 70, điểm Glasgow < 9, sốt > 38°C và kích thước tổn thương > 60 cm³ làm tăng tỷ lệ tử vong. Nguyễn Huy Ngọc (2018) khảo sát 308 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ chỉ ra nhu cầu thở oxy hỗ trợ (69,2%) và điểm Glasgow < 13 là các chỉ dấu tăng nặng bệnh trong 3 ngày đầu.
• Hình ảnh học và can thiệp: Bùi Thúc Quang và cộng sự (2013) nghiên cứu 127 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, xác định huyết khối tiểu nhĩ trái có tương quan với thang điểm CHA2DS2-VASc ≥ 4 (độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 71%), LAVI ≥ 38 ml/m² (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 60%) và tỷ số LVEF/LAVI ≤ 1,5 (OR = 13,3; 95%CI: 1,8-98,5). Nguyễn Bá Thắng (2015) khảo sát 121 bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, ghi nhận cơ chế lấp mạch chiếm 55,4% và tổn thương nhồi máu diện rất rộng chiếm 22,3%. Nguyễn Duy Trinh (2015) trên 145 bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai chỉ ra 57,7% tắc động mạch não giữa và 17,3% tắc động mạch cảnh trong. Đào Việt Phương và cộng sự (2016) trên 25 bệnh nhân can thiệp lấy huyết khối cơ học kết hợp tiêu sợi huyết ghi nhận tỷ lệ tái thông thành công đạt 84%. Mã Hoa Hùng (2017) khảo sát 39 bệnh nhân nhồi máu tiểu não tại Bệnh viện Nhân dân 115 ghi nhận tăng huyết áp chiếm 87% và rung nhĩ chiếm 10,3%.
• Thực trạng sử dụng thuốc chống đông: Đặng Thị Thùy Quyên và cộng sự (2015) tại Bệnh viện Thống Nhất ghi nhận tỷ lệ nguy cơ cao theo CHA2DS2-VASc là 95,3% nhưng chỉ có 22,8% - 29,3% được dùng kháng đông. Nguyễn Thế Quyền và Nguyễn Văn Trí (2013-2014) tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 258 bệnh nhân rung nhĩ không van tim chỉ ra có 81,8% bệnh nhân có CHA2DS2-VASc ≥ 2 nhưng chỉ 42,7% được kê đơn kháng đông đường uống. Trần Thanh Tuấn và cộng sự (2017) tại Bệnh viện Trưng Vương ghi nhận tỷ lệ dùng kháng đông ở chuyên khoa tim mạch cao hơn các chuyên khoa khác (78,5% so với 28,6%, p < 0,0001; OR = 0,084 đối với bác sĩ ngoài tim mạch). Thái Thị Dịu và cộng sự (2017) tại Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất Đồng Nai chỉ ra bệnh nhân ≥ 65 tuổi có xu hướng dùng thuốc kháng tiểu cầu cao hơn nhóm trẻ (OR = 2,9; 95%CI: 1,60-5,38), trong khi tỷ lệ dùng kháng đông chỉ đạt 27,1%. Châu Ngọc Hoa và cộng sự (2019) tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trên 307 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ có kiến thức đúng về thuốc kháng đông là 42% và tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt 96,4%.
• Ứng dụng mô hình BMA: Vĩnh Phương và cộng sự (2007) trên 68 bệnh nhân xác định ngưỡng NIHSS ban đầu = 7 cùng huyết áp trung bình và rung nhĩ có giá trị dự báo diễn tiến thần kinh. Hà Tấn Đức (2015) tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ áp dụng BMA trên 2.180 bệnh nhân cấp cứu, đạt diện tích dưới đường cong AUC = 0,842 (95%CI: 0,809-0,875) và phát triển nomogram tiên lượng tử vong 30 ngày. Lê Quang Minh (2017) tại Bệnh viện Đa khoa Hà Nam trên 35 bệnh nhân dùng Alteplase chỉ ra thời gian khởi phát đến viện > 90 phút làm tăng kết cục xấu lên 5,9 lần; sự kết hợp giữa Glasgow < 14, NIHSS > 10, tắc M1/thân nền và thời gian vào viện > 90 phút dự báo 100% kết cục không tốt.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tổng hợp và đối chiếu toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não cấp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, đồng thời ứng dụng kỹ thuật thống kê Bayes (BMA) để xây dựng mô hình và biểu đồ toán đồ (nomogram) dự báo xác suất tử vong sau 30 ngày.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại

1. Khái niệm và phân loại rung nhĩ (Hội Tim mạch học Việt Nam, 2016):

   • Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự mất đồng bộ điện học và cơ học tâm nhĩ; biểu hiện trên điện tâm đồ bằng khoảng R-R không đều, mất sóng P, thay bằng các sóng lăn tăn biên độ và tần số không đều.
   • Phân loại gồm: Rung nhĩ cơn (kết thúc trong vòng 7 ngày), rung nhĩ bền bỉ (kéo dài trên 7 ngày), rung nhĩ dai dẳng (kéo dài trên 12 tháng), rung nhĩ mạn tính (không thể chuyển nhịp/duy trì nhịp xoang).
   • Rung nhĩ không do bệnh van tim: Rung nhĩ xuất hiện ở bệnh nhân không có hẹp van hai lá do thấp, không mang van tim nhân tạo (cơ học hoặc sinh học) và không qua phẫu thuật sửa van hai lá.

2. Cơ chế hình thành huyết khối (Tam chứng Virchow):

   • Bất thường tổ chức mạch máu và nội mạc: Giãn kích thước nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, thoái hóa cấu trúc nền ngoại bào, nội mạc dày xù xì tạo điều kiện bám dính tiểu cầu.
   • Bất thường tiểu cầu và đông máu: Tăng giải phóng vi hạt tiểu cầu, tăng P-selectin, tăng prothrombin, tăng nồng độ yếu tố Von Willebrand (vWF), tăng fibrinogen và D-dimer.
   • Rối loạn quá trình tiêu fibrin: Tăng hoạt hóa plasminogen mô (t-PA), tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen mô (PAI-1), giảm phức hợp plasmin-antiplasmin.
   • Các yếu tố thúc đẩy: Phản ứng viêm (tăng IL-6, hs-CRP, TNFα), yếu tố tăng trưởng nội mô (VEGF), kích hoạt hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS), giảm nồng độ Nitric Oxide nội mạc và ứ trệ dòng chảy tiểu nhĩ trái.

3. Cơ chế tổn thương và hồi phục nhồi máu não:

   • Tắc nghẽn mạch máu não cấp tính tạo ra vùng hoại tử trung tâm (tế bào chết không hồi phục) và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra/vùng điều trị) có lưu lượng tưới máu giảm nhưng chuyển hóa duy trì ở mức tối thiểu, là mục tiêu của các can thiệp tái tưới máu.

4. Hệ thống thang điểm đánh giá:

   • Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc: Đánh giá nguy cơ thuyên tắc mạch do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.

Thành tố đánh giá	Thang điểm CHADS2 (Điểm)	Thang điểm CHA2DS2-VASc (Điểm)
Suy tim / Rối loạn chức năng thất trái (C)	1	1
Tăng huyết áp (H)	1	1
Tuổi ≥ 75 tuổi (A / A2)	1	2
Đái tháo đường (D)	1	1
Tiền sử Đột quỵ / TIA (S / S2)	2	2
Bệnh mạch máu (V)	-	1
Tuổi từ 65 đến 74 tuổi (A)	-	1
Giới tính nữ (Sc)	-	1
Tổng điểm tối đa	6	9

Tỷ lệ nguy cơ đột quỵ/năm theo điểm CHA2DS2-VASc: 0 điểm (0%); 1 điểm (1,3%); 2 điểm (2,2%); 3 điểm (3,2%); 4 điểm (4,0%); 5 điểm (6,7%); 6 điểm (9,8%); 7 điểm (9,6%); 8 điểm (6,7%); 9 điểm (15,2%).

• Thang điểm HAS-BLED: Đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng thuốc chống đông (Tăng huyết áp tâm thu > 160 mmHg, Bất thường gan/thận, Tiền sử đột quỵ, Tiền sử chảy máu, INR dao động, Tuổi > 65, Thuốc/Rượu).
• Thang điểm lâm sàng: Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) đánh giá tri giác; Thang điểm NIHSS đánh giá mức độ khiếm khuyết thần kinh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu có nhóm so sánh.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: 289 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp được tuyển chọn theo tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ nghiêm ngặt tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
• Thu thập dữ liệu:
  • Ghi nhận tiền sử bệnh (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ cũ, mức độ tuân thủ điều trị).
  • Khám lâm sàng toàn diện: đánh giá tri giác (Glasgow), khiếm khuyết thần kinh (NIHSS), thời gian từ lúc khởi phát đến khi can thiệp.
  • Xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, đông máu cơ bản, INR, sinh hóa máu (chức năng gan AST/ALT, chức năng thận, bilan lipid máu, hs-CRP).
  • Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT scanner, Perfusion CT), chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI: xung T1, T2, FLAIR, TOF, Diffusion MRI, Perfusion MRI), siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực quản đo EF, thể tích nhĩ trái LAVI, phát hiện huyết khối), siêu âm Doppler mạch cảnh và Doppler xuyên sọ.
• Xử lý số liệu và phân tích thống kê:
  • Sử dụng phương pháp trung bình hóa mô hình Bayes (Bayesian Model Averaging - BMA) để phân tích đa biến, khắc phục nhược điểm của phương pháp stepwise.
  • Đánh giá mô hình dựa trên hệ số thông tin Bayes (BIC), xác suất hậu định (posterior probability), hệ số xác định R² và diện tích dưới đường cong đặc trưng máy thu (AUC - ROC).
  • Xây dựng toán đồ Nomogram biểu diễn mô hình dự báo xác suất tử vong sau 30 ngày.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về rung nhĩ không do bệnh van tim, phân loại bệnh theo hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2016. Trình bày chi tiết sinh lý bệnh hình thành cục máu đông theo Tam chứng Virchow, vai trò của các cytokine viêm (IL-6, hs-CRP, TNFα), các yếu tố tăng trưởng (VEGF), hệ RAAS, rối loạn chức năng nội mạc và ứ trệ tuần hoàn tại tiểu nhĩ trái. Chương này cũng phân loại chi tiết các hội chứng lâm sàng nhồi máu não hệ tuần hoàn trước (động mạch cảnh trong, não trước, não giữa, màng mạch trước), hệ tuần hoàn sau (động mạch đốt sống, thân nền, tiểu não trên, tiểu não trước dưới, tiểu não sau dưới với các hội chứng kinh điển như Wallenberg, Déjerine, Millard-Gubler, Weber...), hội chứng lỗ khuyết và nhồi máu vùng giáp ranh. Đồng thời, chương 1 tổng quan các thang điểm phân tầng nguy cơ đột quỵ (CHADS2, CHA2DS2-VASc), nguy cơ chảy máu (HAS-BLED) và tổng thuật các công trình nghiên cứu trong nước, quốc tế về mô hình tiên lượng tử vong bằng BMA.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết đối tượng nghiên cứu gồm 289 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp điều trị tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (được chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp, có hoặc không có rung nhĩ không do bệnh van tim) và tiêu chuẩn loại trừ (bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim như hẹp hai lá do thấp, mang van nhân tạo; bệnh nhân xuất huyết não; bệnh nhân có bệnh lý ác tính giai đoạn cuối). Quy trình nghiên cứu gồm các bước tiếp nhận, thăm khám lâm sàng, đánh giá thang điểm Glasgow, NIHSS, thực hiện xét nghiệm sinh hóa, huyết học, chụp CT-scanner, MRI sọ não, siêu âm tim, siêu âm mạch máu. Toàn bộ quy trình can thiệp điều trị (tiêu sợi huyết, lấy huyết khối cơ học hoặc điều trị nội khoa) và theo dõi kết cục 30 ngày được chuẩn hóa. Số liệu được phân tích bằng thuật toán BMA để lựa chọn các biến số dự báo tối ưu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ 289 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân bố tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý đi kèm (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, tiền sử đột quỵ/TIA cũ) và mức độ tuân thủ điều trị chống đông trước khi nhập viện.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng, phân bố điểm Glasgow, điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện, thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi được can thiệp y tế; các tổn thương trên phim chụp CT-scanner sọ não, MRI não (vị trí tổn thương nhồi máu diện rộng, tổn thương ổ khuyết, tổn thương đa ổ); hình ảnh siêu âm tim (kích thước nhĩ trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, phân suất tống máu EF); các chỉ số xét nghiệm huyết học, đông máu (INR, fibrinogen) và sinh hóa máu.
• Yếu tố nguy cơ đột quỵ: Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, thời gian mắc bệnh kèm theo, mức độ tuân thủ điều trị, phân tầng điểm CHA2DS2-VASc với biến cố đột quỵ nhồi máu não cấp.
• Mô hình tiên lượng tử vong 30 ngày: Ứng dụng BMA xác định tần suất xuất hiện của các biến số tiên lượng quan trọng. Đánh giá xác suất tử vong theo điểm Glasgow, điểm NIHSS sau 24 giờ, thời gian từ khi khởi phát đến khi được can thiệp. Thiết lập biểu đồ Nomogram tích hợp các biến số lâm sàng để ước tính xác suất tử vong sau can thiệp 30 ngày ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện luận các phát hiện nghiên cứu trong sự đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

• Biện luận về đặc điểm nhân khẩu học, mối liên hệ giữa nhóm tuổi cao, giới tính và tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim.
• Đánh giá ý nghĩa của các triệu chứng lâm sàng khởi phát cấp tính, mức độ tổn thương thần kinh ban đầu qua điểm NIHSS và Glasgow trong mối tương quan với vị trí tắc mạch trên chẩn đoán hình ảnh (CT/MRI).
• Phân tích thực trạng các yếu tố nguy cơ, sự chậm trễ trong việc tiếp cận can thiệp tái tưới máu (cửa sổ thời gian can thiệp) và tỷ lệ sử dụng thuốc kháng đông đường uống còn thấp trong cộng đồng dù bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao theo thang điểm CHA2DS2-VASc.
• Biện luận về tính ưu việt của mô hình hồi quy Bayes (BMA) so với phương pháp hồi quy truyền thống trong việc xử lý đa biến, hạn chế sai số và kiểm chứng giá trị thực tế của toán đồ Nomogram trong tiên lượng tử vong 30 ngày tại khoa Hồi sức cấp cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và cơ sở khoa học

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp có kèm rung nhĩ không do bệnh van tim tại các trung tâm cấp cứu và tim mạch tuyến cuối ở Việt Nam.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của thang điểm phân tầng nguy cơ CHA2DS2-VASc và chỉ ra các yếu tố liên quan trực tiếp đến mức độ nặng của tổn thương não và kết cục điều trị.

Đóng góp về thực tiễn lâm sàng

• Ứng dụng thành công phương pháp trung bình hóa mô hình Bayes (BMA) để xây dựng mô hình tiên lượng tử vong sau 30 ngày.
• Thiết lập biểu đồ Nomogram cho phép các bác sĩ lâm sàng tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực tính toán nhanh xác suất tử vong của từng bệnh nhân dựa trên các thông số lâm sàng đầu vào (điểm Glasgow, điểm NIHSS sau 24 giờ, thời gian từ khởi phát đến khi can thiệp), hỗ trợ phân loại bệnh nhân và đưa ra quyết định can thiệp kịp thời.

Kiến nghị đề xuất

• Đẩy mạnh công tác tầm soát rung nhĩ ở người cao tuổi và các đối tượng có yếu tố nguy cơ tim mạch bằng các biện pháp theo dõi nhịp tim thích hợp (như Holter điện tâm đồ).
• Nâng cao tỷ lệ chỉ định và quản lý tuân thủ điều trị thuốc kháng đông đường uống (bao gồm thuốc kháng vitamin K và kháng đông đường uống thế hệ mới - NOACs) cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có phân tầng nguy cơ cao theo CHA2DS2-VASc tại y tế cơ sở và các chuyên khoa liên quan.
• Ứng dụng toán đồ Nomogram tại các đơn vị cấp cứu đột quỵ nhằm cá thể hóa đánh giá nguy cơ tử vong sớm sau can thiệp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện trên quần thể bệnh nhân tiếp nhận tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, thời gian theo dõi kết cục dừng lại ở mốc 30 ngày sau can thiệp, chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát đột quỵ và di chứng chức năng thần kinh dài hạn (6 tháng đến 12 tháng).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi toàn quốc; theo dõi dọc dài hạn để đánh giá hiệu quả của các nhóm thuốc kháng đông thế hệ mới (NOACs) trong dự phòng thứ phát đột quỵ; hoàn thiện các ứng dụng kỹ thuật số dựa trên nomogram để hỗ trợ quyết định lâm sàng tại giường bệnh.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn cho các đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu, Thần kinh và Tim mạch: Tham khảo các phân tích về phân tầng nguy cơ tắc mạch (CHA2DS2-VASc), nguy cơ chảy máu (HAS-BLED), chiến lược can thiệp tái tưới máu và sử dụng biểu đồ Nomogram để tiên lượng tử vong sớm sau can thiệp.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh y học: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu kết hợp lâm sàng - cận lâm sàng và kỹ thuật ứng dụng mô hình suy luận Bayes (BMA) trong phân tích thống kê y sinh học thay thế cho phương pháp hồi quy từng bước truyền thống.
• Các nhà quản lý y tế và y tế công cộng: Cung cấp số liệu thực tế về khoảng trống điều trị thuốc chống đông trong dự phòng đột quỵ do rung nhĩ tại Việt Nam để xây dựng các khuyến cáo và chương trình quản lý bệnh mạn tính trong cộng đồng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Thang điểm CHA2DS2-VASc gồm những yếu tố nào và tổng điểm tối đa là bao nhiêu?
   Thang điểm CHA2DS2-VASc gồm: Suy tim/rối loạn chức năng thất trái (1 điểm), Tăng huyết áp (1 điểm), Tuổi ≥ 75 (2 điểm), Đái tháo đường (1 điểm), Tiền sử đột quỵ/TIA (2 điểm), Bệnh mạch máu (1 điểm), Tuổi từ 65 đến 74 (1 điểm), Giới tính nữ (1 điểm). Tổng điểm tối đa là 9 điểm.

2. Tại sao phương pháp BMA (Bayesian Model Averaging) được lựa chọn thay thế cho phương pháp hồi quy từng bước (stepwise)?
   Phương pháp hồi quy từng bước truyền thống thường đưa ra một mô hình cố định nhưng dễ giữ lại các biến không quan trọng (dương tính giả). Phương pháp BMA dựa trên suy luận Bayes, đánh giá đồng thời nhiều mô hình, báo cáo xác suất hậu định (posterior probability), hệ số phạt BIC và chọn ra các mô hình tối ưu nhất phù hợp với điều kiện thực tế lâm sàng.

3. Cơ chế chính hình thành huyết khối buồng tim ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim là gì?
   Cơ chế hình thành huyết khối dựa trên Tam chứng Virchow bao gồm: biến đổi cấu trúc thành mạch/nội mạc (giãn nhĩ trái, tiểu nhĩ trái, xơ xù xì nội mạc), tăng hoạt hóa và kết dính tiểu cầu (tăng P-selectin), bất thường quá trình đông máu - tiêu fibrin (tăng prothrombin, vWF, PAI-1, giảm phức hợp plasmin-antiplasmin) và ứ trệ dòng chảy tại tiểu nhĩ trái cùng các yếu tố thúc đẩy như phản ứng viêm (hs-CRP, IL-6), hệ RAAS và giảm Nitric Oxide.

4. Biểu đồ Nomogram trong luận án được xây dựng nhằm mục đích gì?
   Nomogram được phát triển từ mô hình hồi quy BMA nhằm trực quan hóa việc tính toán xác suất tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim ngay tại giường bệnh thông qua các chỉ số lâm sàng (như điểm Glasgow, điểm NIHSS sau 24 giờ và thời gian từ khi khởi phát đến lúc can thiệp).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Thị Bảo Liên đã mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích các yếu tố nguy cơ ở 289 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp có rung nhĩ không do bệnh van tim tại Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Công trình đã làm rõ thực trạng phân tầng nguy cơ thuyên tắc mạch theo thang điểm CHA2DS2-VASc và tỷ lệ chỉ định thuốc chống đông trong thực tế điều trị. Điểm nhấn phương pháp luận của luận án là ứng dụng thành công mô hình suy luận Bayes (BMA) để xây dựng biểu đồ Nomogram dự báo xác suất tử vong sau 30 ngày, mang lại công cụ hỗ trợ thiết thực cho thực hành hồi sức cấp cứu và điều trị đột quỵ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan rung nhĩ không do bệnh van tim 1. Khái niệm rung nhĩ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: Các khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, các hoạt động bất thường của sóng nhĩ. Rung nhĩ gây ảnh hưởng huyết động liên quan đến tần số đáp ứng thất bất thường (quá nhanh hoặc quá chậm) và sự mất đồng bộ giữa nhĩ và thất.

Rung nhĩ gây ra triệu chứng rất khác nhau trên các bệnh nhân: từ không triệu chứng đến mệt mỏi, hồi hộp, khó thở hoặc các triệu chứng nặng như tụt huyết áp, ngất hoặc suy tim. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ và/hoặc tắc mạch ngoại vi do hình thành các huyết khối trong buồng nhĩ, và thường là khởi phát ở tiểu nhĩ trái [1]. Phân loại rung nhĩ Năm 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra phân loại rung nhĩ dựa vào thời gian xuất hiện gồm: - Rung nhĩ cơn: kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện. Các cơn có thể xuất hiện trở lại với tần suất khác nhau.

- Rung nhĩ bền bỉ: xuất hiện liên tục kéo dài trên 7 ngày. - Rung nhĩ dai dẳng: xuất hiện kéo dài liên tục trên 12 tháng. - Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang. - Rung nhĩ không do bệnh van tim: rung nhĩ xuất hiện khi không có hẹp van 2 lá do thấp, không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc sửa hẹp van 2 lá [1].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hình thành huyết khối trong rung nhĩ không do bệnh van tim 1. Yếu tố thuận lợi Tình trạng viêm: Ở bệnh nhân rung nhĩ, viêm không chỉ dẫn đến tổn thương, rối loạn chức năng hoặc kích hoạt nội mô mà còn liên quan trực tiếp đến hình thành cục máu đông [18] do liên quan tới prothrombin [19]. Yếu tố tăng trưởng: Góp phần dẫn đến quá trình tạo cục máu đông bằng cách thúc đẩy tình trạng tăng đông [20] thông qua yếu tố tăng trưởng nội mô mạch - chủ yếu được sản xuất bởi tiểu cầu đã được kích hoạt [21] - làm tăng bài xuất yếu tố mô (yếu tố hoạt động gần giống yếu tố VIIa) liên quan đến việc hình thành thrombin [22].

Hoạt động matrix ngoại bào: Liên quan đến vai trò của thrombin trong đông cầm máu, đồng thời nó còn tham gia sửa chữa mô thông qua quá trình chuyển đổi lớp nội mạc trung mô [23],[24]. Vai trò của nitric oxide: Nitric oxide có tác dụng chống đông, ảnh hưởng trong nội mạc động mạch và được giải phóng từ tiểu cầu hoạt hóa, do nitric oxide làm ức chế gia tăng tiểu cầu gây phát triển huyết khối trong khi cũng đồng thời ức chế biểu hiện của PAL-1 [25]. Trong các thử nghiệm trên động vật gây rung nhĩ, sự mất co bóp của tâm nhĩ làm tăng biểu hiện của PAL- 1 do vậy làm hình thành cục máu đông [26] Vai trò của hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS): Đóng vai trò đánh dấu sự khởi phát và hình thành rung nhĩ mạn tính cũng như thúc đẩy hình thành prothrombin trong rung nhĩ [27]. Ứ trệ dòng chảy: Ở bệnh nhân rung nhĩ không mắc bệnh van tim, tình trạng giãn nhĩ trái, giảm chức năng tâm thu nhĩ trái làm tăng thêm ứ trệ tuần hoàn [28].

Ứ trệ bất thường ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái có thể được nhìn thấy qua hình ảnh cản âm tự phát trên siêu âm tim qua thực quản hay siêu âm doppler trong rung nhĩ kịch phát [29]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 Bất thường tổ chức nội mạc Hoạt hóa tiểu cầu Những bất -Tăng enzyme phân - Tăng P-Selectin thường về thành hủy protein nền - Tăng beta Bất thường đông máu: phần của máu -Nếp nhăn phù nề thromboglobulin -Tăng Prothrombin -Tăng Fibrin -Tăng D-Dimer Tăng nồng độ VWF Thay đổi bất thường quá trình tiêu fibrin: HUYẾT KHỐI RUNG NHĨ - Tăng nồng độ plasmin-antiplasmin - Giảm t-PA - Tăng PAI-1 Viêm: - Tăng interleukin6 - Tăng hs-CRP Yếu tố thuận lợi Ứ trệ dòng chảy - Tăng P-Selectin - Tăng TNFα Tăng VEGF Hoạt động Giảm nồng độ Hoạt hóa hệ matrix ngoại bào nitric oxide RAAS Sơ đồ 1. Yếu tố thuận lợi hình thành cục máu đông trong rung nhĩ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cơ chế hình thành huyết khối Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ không có bệnh lý van tim là do sự biến đổi của nội mạc, tiểu cầu, các yếu tố đông máu trong huyết tương và các yếu tố thuận lợi (Tam chứng Virchow) [30].2 Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ (Nguồn: Lip G.

Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? Lancet, 346, pg 1313-1314 [30]). Bất thường tổ chức mạch máu và nội mạc: Biến đổi đường kính nhĩ trái và tiểu nhĩ trái liên quan đến tắc mạch do huyết khối thường gặp trong rung nhĩ [31],[32]. Ngoài ra, sự đảo ngược cấu trúc động của nền ngoại bào cũng dẫn đến tình trạng tăng đông ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính [33]. Cơ chế của hiện tượng này là do sự giãn kích thước tiểu nhĩ, làm giảm diện tích tuyệt đối LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 và tương đối của các cơ răng lược trong khi lớp nội tâm mạc cùng với các tổ chức xơ, chun bị dày lên, xù xì và trở thành yếu tố thuận lợi tạo nút tiểu cầu và cục máu đông [34].

Biến đổi tiểu cầu: Bệnh nhân rung nhĩ có lượng lớn các vi hạt tiểu cầu và protein P-selectin hòa tan hơn là người khỏe mạnh có nhịp xoang [35],[36]. Sự gia tăng của P-selectin trên tiểu cầu có liên quan đến giảm nồng độ nitric oxide cũng đã được cho thấy là một yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não thầm lặng ở những bệnh nhân rung nhĩ [37]. Bất thường trong quá trình đông máu: Tăng fibrin đã được ghi nhận ở những bệnh nhân rung nhĩ khởi phát cấp tính hoặc rung nhĩ mạn tính [38]. Tuy nhiên, nồng độ bất thường của chỉ số prothrombin ở những bệnh nhân bị đột quỵ có rung nhĩ cao hơn hẳn so với những người có nhịp xoang [39], cũng như ở những bệnh nhân rung nhĩ có nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ (đái tháo đường, suy tim) so với chỉ có một trong hai yếu tố nguy cơ [40].

Sự thay đổi nồng độ vWF (yếu tố Von Willebrand): Tăng vWF là một chỉ số độc lập dự đoán sự hiện diện của huyết khối tiểu nhĩ trái trong rung nhĩ, đặc biệt ở những người có dày tiểu nhĩ trái có sự tăng vWF nội mạc do có tương quan với sự hiện diện của huyết khối kết dính tiểu cầu [41]. Các bất thường trong quá trình tiêu fibrin: Hủy fibrin tăng, thể hiện bằng tăng nồng độ của các yếu tố hoạt hóa plaminogen mô (t-PA), chất ức chế t-PA (PAI-1) và giảm lượng phức hợp plasmin-antiplasmin [42]. Đột quỵ nhồi máu não ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim 1. Khái niệm Đột quỵ: Là tình trạng mất chức năng thần kinh khu trú do bất kì nguyên nhân nào.

Thường được sử dụng tương đương với đột quỵ cấp do thiếu máu nuôi [43]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 Đột quỵ cấp do thiếu máu nuôi: Là các khiếm khuyết thần kinh khu trú xuất hiện cấp tính do thiếu máu nuôi [43]. Nhồi máu não: Một vùng mô nào đó bị chết do hậu quả của việc thiếu máu nuôi [43]. Phân loại đột quỵ nhồi máu não 1.

Phân loại theo thời gian - Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA – Transient ischaemic attacks): khiếm khuyết thần kinh khu trú xuất hiện cấp tính do thiếu máu nuôi kéo dài trong vòng vài phút và phục hồi hoàn toàn. - Các cơn TIA lặp đi lặp lại: nhiểu cơn khiếm khuyết chức năng thần kinh khu trú xuất hiện lặp đi lặp lại theo một khuôn mẫu, thường tự khỏi trong vòng vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần do mảng xơ vữa không ổn định gây tắc mạch lặp đi lặp lại và tự ly giải huyết khối trong những mạch máu nhỏ và mạch xuyên. - Khiếm khuyết thần kinh do thiếu máu nuôi tự hồi phục (RIND – reversible ischaemic neurologic deficit): khiếm khuyết chức năng thần kinh do thiếu máu nuôi xuất hiện tạm thời kéo dài quá 24 giờ nhưng sẽ hồi phục hoàn toàn sau 3 tuần. Thuật ngữ này ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng.

- Đột quỵ tiến triển: các khiếm khuyết thần kinh khu trú tiến triển sau vài giờ hoặc vài ngày, trong pha cấp và không có sự tự hồi phục sớm hoặc trở về đường cơ sở, xuất hiện khoảng 30% các trường hợp. - Đột quỵ hoàn toàn: tổn thương tối đa, các khiếm khuyết thần kinh cố định không có sự hồi phục trong pha cấp. Các khiếm khuyết này có thể giảm dần theo thời gian và phục hồi chức năng do sự sắp xếp lại của synap thần kinh cũng như các cơ chế tự sửa chữa khác [43]. Phân loại theo hội chứng lâm sàng mạch máu lớn Lâm sàng thường có TIA (có thể tái phát), khiếm khuyết thần kinh diễn tiến hình bậc thang, tiến triển hoặc đột ngột, cố định.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 10 - Động mạch cảnh trong: mù một mắt thoáng qua, TIA rung giật một chi, động kinh, âm thổi động mạch cảnh, hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm tiết mồ hôi vùng trán) - Động mạch mạc trước: liệt, mất cảm giác nửa người đối bên tổn thương, bán manh đồng danh hoặc các khiếm khuyết thị trường khác, rối loạn cảm xúc kiểu hành tủy, im lặng, thờ ơ hoặc ngủ lịm, liệt mặt 2 bên, mất cảm giác tay chân 2 bên (trong trường hợp tắc động mạch mạc trước 2 bên). - Động mạch não trước: rối loạn ngôn ngữ kiểu vận động, rối loạn vận ngôn, nói thều thào, mất ý chí, nghị lực, suy giảm trí nhớ, tiểu không kiểm soát, yếu nhẹ nửa người thoáng qua, rối loạn hành vi, nhận thức do nhồi máu nhân đuôi. - Động mạch não giữa: liệt nửa người đối bên, mất cảm giác nửa người đối bên, bán manh đồng danh đối bên tổn thương, mất tập trung về thị giác và cảm giác, lác mắt và liệt vận nhãn, bệnh nhân nhìn về phía tổn thương, mất phối hợp động tác, rối loạn vận ngôn.