Luận văn kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Chuyên khảo điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng th phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Nguyễn Văn Nhã
• Người hướng dẫn: PGS.TS Dương Hồng Thái
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh
• Loại tài liệu: luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• 1.3. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• 1.4. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan
• 1.5. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.6. Các phương pháp điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.6.1. Điều trị nội khoa
• 1.6.2. Điều trị ngoại khoa
• 1.6.3. Điều trị qua nội soi
• 1.7. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
• 1.8. Một số nghiên cứu về thắt TMTQ phối hợp với Propranolol ở trong nước và trên thế giới
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.4.2. Một số biến nghiên cứu và chỉ số đánh giá
• 2.4.2.1. Nhóm chỉ số đặc điểm chung của bệnh nhân
• 2.4.2.2. Nhóm chỉ số đặc điểm lâm sàng
• 2.4.2.3. Nhóm chỉ số về cận lâm sàng
• 2.4.2.4. Nhóm chỉ đánh giá hiệu quả điều trị
• 2.5. Thu thập số liệu
• 2.5.1. Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.2. Vật liệu nghiên cứu
• 2.5.3. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.5.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolol
• 3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị
• 3.2.1. Đặc điểm chung
• 3.2.2. Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolol
• 3.2.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị dự phòng chảy máu do vỡ TMTQ bằng thắt vòng cao su qua nội soi, phối hợp uống Propranolol
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản

Chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan. Tình trạng này thường xảy ra khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao, dẫn đến sự hình thành các búi giãn tĩnh mạch. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm thắt vòng cao su và sử dụng propranolol, hai phương pháp này đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc kiểm soát tình trạng chảy máu và ngăn ngừa tái phát.

1.1. Nguyên nhân và cơ chế gây chảy máu tĩnh mạch thực quản

Chảy máu tĩnh mạch thực quản thường xảy ra do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến sự giãn nở của các tĩnh mạch. Khi áp lực này vượt quá ngưỡng an toàn, các tĩnh mạch có thể vỡ, gây ra tình trạng xuất huyết nghiêm trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng áp lực tĩnh mạch gan và kích thước của búi giãn tĩnh mạch có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ xuất huyết.

1.2. Tình hình chảy máu tĩnh mạch thực quản ở Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan gặp phải tình trạng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản đang gia tăng. Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan có thể lên đến 50%. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải có các biện pháp điều trị hiệu quả và kịp thời.

II. Thách thức trong điều trị chảy máu tĩnh mạch thực quản

Điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định đúng thời điểm can thiệp và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng, do đó cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa để đảm bảo hiệu quả điều trị.

2.1. Khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

Việc chẩn đoán chính xác tình trạng chảy máu tĩnh mạch thực quản có thể gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân có thể không được phát hiện kịp thời, dẫn đến tình trạng xuất huyết nghiêm trọng và tăng nguy cơ tử vong.

2.2. Tác động của các yếu tố bệnh lý đi kèm

Nhiều bệnh nhân xơ gan có các bệnh lý đi kèm như bệnh tim mạch hoặc hô hấp, làm tăng độ phức tạp trong điều trị. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến khả năng hồi sức và can thiệp kịp thời, từ đó làm giảm hiệu quả điều trị.

III. Phương pháp thắt vòng cao su trong điều trị chảy máu

Thắt vòng cao su là một phương pháp điều trị nội soi hiệu quả cho bệnh nhân chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Phương pháp này giúp kiểm soát tình trạng xuất huyết và ngăn ngừa tái phát. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát chảy máu giảm đáng kể khi áp dụng phương pháp này.

3.1. Quy trình thực hiện thắt vòng cao su

Quy trình thắt vòng cao su được thực hiện qua nội soi, trong đó các vòng cao su được đặt vào búi giãn tĩnh mạch để ngăn chặn lưu lượng máu. Phương pháp này không chỉ hiệu quả trong việc cầm máu mà còn giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

3.2. Lợi ích và rủi ro của phương pháp thắt vòng

Mặc dù thắt vòng cao su mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng có một số rủi ro như viêm nhiễm hoặc tổn thương thực quản. Việc theo dõi và đánh giá sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng.

IV. Sử dụng propranolol trong điều trị chảy máu

Propranolol là một loại thuốc chẹn beta có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa, từ đó giúp ngăn ngừa tình trạng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng propranolol kết hợp với thắt vòng cao su có thể làm giảm tỷ lệ tái phát chảy máu.

4.1. Cơ chế tác động của propranolol

Propranolol hoạt động bằng cách giảm nhịp tim và giảm sức cản mạch máu, từ đó làm giảm áp lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa. Điều này giúp ngăn ngừa sự giãn nở của các tĩnh mạch và giảm nguy cơ xuất huyết.

4.2. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả của propranolol

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng propranolol có thể giảm tỷ lệ tái phát chảy máu ở bệnh nhân xơ gan. Tỷ lệ tái phát chảy máu sau 3 tháng điều trị ở nhóm sử dụng propranolol chỉ còn 6,2%, cho thấy hiệu quả rõ rệt của phương pháp này.

V. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc kết hợp thắt vòng cao su và propranolol mang lại hiệu quả cao trong điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, tỷ lệ tái phát chảy máu ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này đã giảm đáng kể.

5.1. Kết quả điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ tái phát chảy máu sau 3 tháng điều trị ở nhóm bệnh nhân thắt vòng cao su kết hợp propranolol chỉ còn 3,1%. Kết quả này cho thấy sự hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp.

5.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Các yếu tố như kích thước búi giãn tĩnh mạch, mức độ xơ gan và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Việc đánh giá các yếu tố này là cần thiết để tối ưu hóa phương pháp điều trị.

VI. Kết luận và tương lai của điều trị chảy máu tĩnh mạch thực quản

Điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản cần được cải thiện và phát triển hơn nữa. Việc kết hợp thắt vòng cao su và propranolol đã cho thấy hiệu quả tích cực, nhưng cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các phương pháp điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân xơ gan.

6.1. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc cải thiện các phương pháp điều trị hiện tại và phát triển các liệu pháp mới nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và tái phát chảy máu ở bệnh nhân xơ gan.

6.2. Tầm quan trọng của việc theo dõi bệnh nhân

Việc theo dõi và đánh giá định kỳ tình trạng sức khỏe của bệnh nhân xơ gan là rất quan trọng. Điều này giúp phát hiện sớm các biến chứng và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XTHT) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) trên bệnh nhân xơ gan (BNXG) là một cấp cứu nội khoa thƣờng gặp. Tỷ lệ tử vong khoảng 30–50% ở bệnh nhân (BN) xuất huyết tiên phát, 70% BN sống sót sẽ tái phát trong vòng một năm [64], [78]. Nguyên nhân dẫn tới hình thành các búi giãn TMTQ là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) [3], [6], [11], [12]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở BNXG còn bù và khoảng 60% xơ gan mất bù [26].

Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% số BNXG và búi giãn sẽ có xu hƣớng sẽ to dần lên với tỷ lệ 10-15%/năm [32]. Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đƣờng tiêu hóa trên và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở BNXG, đe dọa đến tính mạng của ngƣời bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu nhƣ không đƣợc cấp cứu kịp thời. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng ALTMC tại Baveno (Italia) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải đƣợc điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [26]. Điều trị cấp cứu XHTH do vỡ giãn TMTQ đôi khi cần phải phối hợp cả cấp cứu nội, ngoại khoa và nội soi với mục đích cứu sống BN.

Khi tình trạng xuất huyết đã đƣợc kiểm soát, nếu không có biện pháp điều trị xa hơn nữa thì nguy cơ xuất huyết tái phát là rất cao [36]. Vì vậy phải có biện pháp điều trị dự phòng thích hợp sau giai đoạn cấp nhằm tránh tình trạng xuất huyết tái phát về sau. Ngày nay, về mặt nội soi, phƣơng pháp thắt vòng búi giãn TMTQ đƣợc xem là phƣơng pháp khả thi trong điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ. Ngoài phƣơng pháp điều trị bằng thắt vòng qua nội soi, dùng thuốc làm giảm áp tĩnh mạch cửa (TMC) cũng có hiệu quả tích cực 2 trong điều trị dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ.

Gin Ho Lo và cộng sự sử dụng phƣơng pháp kết hợp thuốc chẹn beta giao cảm với thắt bằng vòng cao su thấy tỷ lệ chảy máu tái phát giảm chỉ còn 23% [63]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho BN vỡ giãn TMTQ kết hợp chẹn beta giao cảm trong điều trị cầm máu và dự phòng tái phát chảy máu bƣớc đầu thu đƣợc kết quả tốt [14], [21]. Theo Nguyễn Mạnh Hùng năm 2013 tỷ lệ chảy máu tái phát sau 3 tháng theo dõi ở nhóm thắt TMTQ cấp cứu là 10,5%, ở nhóm dùng propranolol dự phòng là 6,2% và ở nhóm BN nội soi thắt vòng cao su kết hợp uống propranolol là 3,1% [8]. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã thực hiện kỹ thuật thắt TMTQ điều trị chảy máu tiêu hóa phối hợp điều trị propranolol và thu đƣợc kết quả nhất định.

Để đánh giá đƣợc kết quả điều trị, ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp này chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Đánh giá kết quả điều trị, dự phòng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi, phối hợp uống Propranolol. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản 1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp TMC hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của TMC và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào.

Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất Nitric Oxide (NO) tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [54]. Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhƣng vẫn không thành công do có sự gia tăng dòng chảy qua TMC do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ. Và sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở BNXG lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở ngƣời bình thƣờng.

Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở BNXG là hậu quả của hai hiện tƣợng chính là gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [28]. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối đƣợc thể hiện trên lâm sàng, gồm có: 4 Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lƣới TMTQ tâm vị, màng lƣới tĩnh mạch dƣới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ). Vòng nối dƣới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dƣới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ). Vòng nối trƣớc: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thƣợng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).

Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau nhƣ tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ). Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan *Nguồn: Theo Rikkere. (1997)[74] Lƣu lƣợng máu luân chuyển từ TMC đến tuần hoàn bàng hệ dạ dày thực quản đƣợc xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn TMTQ. Điều này đƣợc minh chứng qua nghiên cứu của Roldán-Alzate A về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thực quản dạ dày ở 5 BNXG.

Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa lƣu lƣợng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũng nhƣ kích thƣớc của giãn TMTQ [75]. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch (TM) đƣợc chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong giãn TM với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm là gia tăng kích thƣớc và giảm độ dày TM giãn [35]. Vai trò các yếu tố huyết động - Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn TM vỡ chỉ khi độ chênh áp TM gan (Hepatic Venous Pressure Gradient – HVPG) lớn hơn 12 mmHg. Ngƣợc lại, khi HVPG nhỏ hơn 12 mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn TM sẽ gần nhƣ không có.

Thậm chí, giãn TM có thể giảm kích thƣớc và biến mất [46]. Tƣơng tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ vỡ giãn TM là rất thấp. - Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn Nghiên cứu của Kong D R cho thấy áp lực trong TM giãn liên quan có ý nghĩa với áp lực TMC. Đồng thời, những BN xuất huyết do vỡ giãn TM có áp lực trong giãn TM cao hơn so với BN không xuất huyết cho dù áp lực TMC là giống nhau [57].

Những thay đổi áp lực ổ bụng (BN có cổ trƣớng căng hay chọc tháo cổ trƣớng) đều có ảnh hƣởng đến áp lực giãn TM gây tăng hoặc giảm nguy cơ xuất huyết. Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực TMC cũng nhƣ áp lực trong TM giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết. Ngƣợc lại, khi chọc cổ trƣớng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực TMC và TM giãn, giảm nguy cơ xuất huyết [3]. Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn TM góp phần 6 quyết định kích thƣớc của giãn TM.

Áp lực trong giãn TM có liên quan đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết. Kích thước giãn tĩnh mạch Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn TMTQ có kích thƣớc giãn tĩnh mạch lớn hơn so với những BN không xuất huyết. Hơn nữa, nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thƣớc của vỡ giãn tĩnh mạch [35]. Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống đỡ của thành mạch.

Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng hay đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch. Nhƣng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi của lòng mạch không thể tăng hơn đƣợc nữa, hiện tƣợng vỡ mạch sẽ xảy ra. Theo định luật Laplace WT = (p1- p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành TM giãn trong đó WT là áp lực lên thành TM giãn, p1: Áp lực trong lòng TM giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh mạch giãn, w: Thành TM giãn (Hình 1. Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỷ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch (p1), đƣờng kính lòng mạch (r) và tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w).

Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [58]. Định luật này phù hợp với những quan sát đƣợc trên lâm sàng: Tăng áp lực trong lòng mạch, tăng kích thƣớc mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trên thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch [58].