Luận văn kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Chuyên khảo điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan bằng th phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Nguyễn Văn Nhã
• Người hướng dẫn: PGS.TS Dương Hồng Thái
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh
• Loại tài liệu: luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• 1.3. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• 1.4. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan
• 1.5. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.6. Các phương pháp điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.6.1. Điều trị nội khoa
• 1.6.2. Điều trị ngoại khoa
• 1.6.3. Điều trị qua nội soi
• 1.7. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
• 1.8. Một số nghiên cứu về thắt TMTQ phối hợp với Propranolol ở trong nước và trên thế giới
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu
• 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.4.2. Một số biến nghiên cứu và chỉ số đánh giá
• 2.4.2.1. Nhóm chỉ số đặc điểm chung của bệnh nhân
• 2.4.2.2. Nhóm chỉ số đặc điểm lâm sàng
• 2.4.2.3. Nhóm chỉ số về cận lâm sàng
• 2.4.2.4. Nhóm chỉ đánh giá hiệu quả điều trị
• 2.5. Thu thập số liệu
• 2.5.1. Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.2. Vật liệu nghiên cứu
• 2.5.3. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.5.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolol
• 3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị
• 3.2.1. Đặc điểm chung
• 3.2.2. Kết quả điều trị nội soi phối hợp propranolol
• 3.2.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả điều trị dự phòng chảy máu do vỡ TMTQ bằng thắt vòng cao su qua nội soi, phối hợp uống Propranolol
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản

Chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan. Tình trạng này thường xảy ra khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao, dẫn đến sự hình thành các búi giãn tĩnh mạch. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong. Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm thắt vòng cao su và sử dụng propranolol, hai phương pháp này đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc kiểm soát tình trạng chảy máu và ngăn ngừa tái phát.

1.1. Nguyên nhân và cơ chế gây chảy máu tĩnh mạch thực quản

Chảy máu tĩnh mạch thực quản thường xảy ra do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến sự giãn nở của các tĩnh mạch. Khi áp lực này vượt quá ngưỡng an toàn, các tĩnh mạch có thể vỡ, gây ra tình trạng xuất huyết nghiêm trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng áp lực tĩnh mạch gan và kích thước của búi giãn tĩnh mạch có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ xuất huyết.

1.2. Tình hình chảy máu tĩnh mạch thực quản ở Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan gặp phải tình trạng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản đang gia tăng. Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan có thể lên đến 50%. Điều này nhấn mạnh sự cần thiết phải có các biện pháp điều trị hiệu quả và kịp thời.

II. Thách thức trong điều trị chảy máu tĩnh mạch thực quản

Điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định đúng thời điểm can thiệp và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng, do đó cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa để đảm bảo hiệu quả điều trị.

2.1. Khó khăn trong chẩn đoán và điều trị

Việc chẩn đoán chính xác tình trạng chảy máu tĩnh mạch thực quản có thể gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân có thể không được phát hiện kịp thời, dẫn đến tình trạng xuất huyết nghiêm trọng và tăng nguy cơ tử vong.

2.2. Tác động của các yếu tố bệnh lý đi kèm

Nhiều bệnh nhân xơ gan có các bệnh lý đi kèm như bệnh tim mạch hoặc hô hấp, làm tăng độ phức tạp trong điều trị. Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đến khả năng hồi sức và can thiệp kịp thời, từ đó làm giảm hiệu quả điều trị.

III. Phương pháp thắt vòng cao su trong điều trị chảy máu

Thắt vòng cao su là một phương pháp điều trị nội soi hiệu quả cho bệnh nhân chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Phương pháp này giúp kiểm soát tình trạng xuất huyết và ngăn ngừa tái phát. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát chảy máu giảm đáng kể khi áp dụng phương pháp này.

3.1. Quy trình thực hiện thắt vòng cao su

Quy trình thắt vòng cao su được thực hiện qua nội soi, trong đó các vòng cao su được đặt vào búi giãn tĩnh mạch để ngăn chặn lưu lượng máu. Phương pháp này không chỉ hiệu quả trong việc cầm máu mà còn giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

3.2. Lợi ích và rủi ro của phương pháp thắt vòng

Mặc dù thắt vòng cao su mang lại nhiều lợi ích, nhưng cũng có một số rủi ro như viêm nhiễm hoặc tổn thương thực quản. Việc theo dõi và đánh giá sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng.

IV. Sử dụng propranolol trong điều trị chảy máu

Propranolol là một loại thuốc chẹn beta có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa, từ đó giúp ngăn ngừa tình trạng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng propranolol kết hợp với thắt vòng cao su có thể làm giảm tỷ lệ tái phát chảy máu.

4.1. Cơ chế tác động của propranolol

Propranolol hoạt động bằng cách giảm nhịp tim và giảm sức cản mạch máu, từ đó làm giảm áp lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa. Điều này giúp ngăn ngừa sự giãn nở của các tĩnh mạch và giảm nguy cơ xuất huyết.

4.2. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả của propranolol

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng propranolol có thể giảm tỷ lệ tái phát chảy máu ở bệnh nhân xơ gan. Tỷ lệ tái phát chảy máu sau 3 tháng điều trị ở nhóm sử dụng propranolol chỉ còn 6,2%, cho thấy hiệu quả rõ rệt của phương pháp này.

V. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc kết hợp thắt vòng cao su và propranolol mang lại hiệu quả cao trong điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, tỷ lệ tái phát chảy máu ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này đã giảm đáng kể.

5.1. Kết quả điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh cho thấy tỷ lệ tái phát chảy máu sau 3 tháng điều trị ở nhóm bệnh nhân thắt vòng cao su kết hợp propranolol chỉ còn 3,1%. Kết quả này cho thấy sự hiệu quả của phương pháp điều trị kết hợp.

5.2. Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Các yếu tố như kích thước búi giãn tĩnh mạch, mức độ xơ gan và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Việc đánh giá các yếu tố này là cần thiết để tối ưu hóa phương pháp điều trị.

VI. Kết luận và tương lai của điều trị chảy máu tĩnh mạch thực quản

Điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản cần được cải thiện và phát triển hơn nữa. Việc kết hợp thắt vòng cao su và propranolol đã cho thấy hiệu quả tích cực, nhưng cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các phương pháp điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân xơ gan.

6.1. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc cải thiện các phương pháp điều trị hiện tại và phát triển các liệu pháp mới nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và tái phát chảy máu ở bệnh nhân xơ gan.

6.2. Tầm quan trọng của việc theo dõi bệnh nhân

Việc theo dõi và đánh giá định kỳ tình trạng sức khỏe của bệnh nhân xơ gan là rất quan trọng. Điều này giúp phát hiện sớm các biến chứng và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan là một cấp cứu nội khoa phổ biến và nghiêm trọng trong thực hành lâm sàng tiêu hóa - truyền nhiễm. Theo y văn được tác giả trích dẫn, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa lần đầu dao động trong khoảng từ 30% đến 50%, và có tới 70% số bệnh nhân sống sót sau đợt chảy máu đầu tiên sẽ bị tái phát trong vòng một năm nếu không được áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng thứ phát thích hợp. Giãn tĩnh mạch thực quản là hậu quả trực tiếp của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa; ước tính khoảng 30% bệnh nhân xơ gan còn bù và 60% bệnh nhân xơ gan mất bù xuất hiện tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản, với tỷ lệ hình thành mới hàng năm từ 8% đến 10% và kích thước búi giãn có xu hướng tăng 10% đến 15% mỗi năm.

Chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản chiếm tỷ lệ từ 14% đến 17% trong tổng số các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trên. Các khuyến cáo quốc tế từ Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Baveno (năm 2005) và Atlanta (năm 2006) đã xác định đây là cấp cứu tối khẩn cấp, đòi hỏi sự kết hợp đồng bộ giữa hồi sức nội khoa, can thiệp nội soi và điều trị dự phòng dài hạn. Phương pháp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su qua nội soi kết hợp với thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc (Propranolol) là hướng tiếp cận kết hợp cơ học và huyết động học nhằm tối ưu hóa khả năng kiểm soát xuất huyết cấp và giảm tỷ lệ tái xuất huyết. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, kỹ thuật này đã được triển khai nhưng cần có công trình nghiên cứu hệ thống nhằm đánh giá cụ thể hiệu quả và các yếu tố liên quan trên nhóm bệnh nhân địa phương.

Luận án Bác sĩ Chuyên khoa cấp II chuyên ngành Nội khoa (Mã số: CK 62.40) của tác giả Nguyễn Văn Nhã, do PGS.TS. Dương Hồng Thái hướng dẫn khoa học tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên (năm 2014), mang tên: "Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh".

Nghiên cứu xác định hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
2. Đánh giá kết quả điều trị, dự phòng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi, phối hợp uống Propranolol.

Đối tượng nghiên cứu gồm 39 bệnh nhân xơ gan có chảy máu tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản được điều trị và theo dõi tại Khoa Nội Tổng hợp, Khoa Hồi sức tích cực và Khoa Thăm dò chức năng thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 8 năm 2014.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các nghiên cứu trong nước và quốc tế về cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giải phẫu tuần hoàn bàng hệ, cơ chế vỡ búi giãn và các phương pháp can thiệp cầm máu, dự phòng xuất huyết.

Về giải phẫu và sinh lý bệnh, tác giả phân tích mô hình các vòng nối bàng hệ cửa - chủ theo Rikkers (1997) gồm vòng nối trên (mạng lưới tĩnh mạch thực quản - tâm vị đổ về tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ trên), vòng nối dưới (tĩnh mạch trực tràng), vòng nối trước (tĩnh mạch rốn - thượng vị) và vòng nối sau (tĩnh mạch lách - thận). Nghiên cứu của Roldán-Alzate A. chỉ ra mối tương quan chặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn với mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và kích thước búi giãn. Cơ chế vỡ búi giãn được giải thích theo định luật Laplace qua các công trình của Polio J., Groszmann R.J., Kong D.R., cho thấy áp lực lên thành mạch ($WT$) phụ thuộc vào độ chênh áp trong lòng mạch ($p1 - p2$), bán kính búi giãn ($r$) và tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch ($w$). Độ chênh áp tĩnh mạch gan ($HVPG$) vượt ngưỡng 12 mmHg được xác định là điều kiện tiên quyết dẫn đến nguy cơ vỡ tĩnh mạch thực quản (theo Bosch J., Groszmann R.J., Merkel C., Gluud L.L.).

Về các phương pháp điều trị, tác giả tổng hợp y văn qua nhiều giai đoạn:

• Điều trị nội khoa cấp cứu: Vai trò của các thuốc co mạch tạng như Vasopressin (giới thiệu từ 1956), Terlipressin (giảm 34% tỷ lệ tử vong theo Ioannou G.), Somatostatin và các chất tổng hợp như Octreotide (Boyer T.D.).
• Điều trị can thiệp nội soi: Bóng chèn thực quản Sengstaken-Blakemore (1950) và Linton-Nachlas (1955) cho hiệu quả cầm máu tạm thời 50 - 80%; tiêm xơ tĩnh mạch thực quản (EIS) bằng Polidocanol, Ethanol hoặc Sodium tetradecyl sulfate đạt tỷ lệ cầm máu 62 - 92% nhưng tỷ lệ biến chứng cao (33 - 50%); tiêm keo sinh học Hystoacryl (N-butyl-2-cyanoacrylate) trong giãn vỡ tĩnh mạch phình vị dạ dày (Noophun P., Vũ Trường Khanh); phương pháp thắt vòng cao su (EVL) theo Stiegmann G.V. (1986) đạt hiệu quả cầm máu 86 - 100%, làm mất búi giãn 77 - 92% và biến chứng thấp hơn (11 - 36%).
• Điều trị ngoại khoa và can thiệp mạch: Phẫu thuật tạo shunt cửa - chủ toàn phần, bán phần (8 mm) hoặc chọn lọc lách - thận trái theo Warren; phẫu thuật ngắt mạch máu không nối (Sugiura); kỹ thuật phân lưu cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) và ghép gan.
• Điều trị kết hợp EVL và thuốc chẹn beta không chọn lọc: Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Lo G.H. và cộng sự, de la Peña J. và cộng sự, tổng phân tích của Gonzales R. chứng minh phác đồ kết hợp thắt vòng cao su và thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ tái phát chảy máu so với phương pháp đơn lẻ. Tuy nhiên, một số nghiên cứu (như García-Pagán J.C., Schepke M., Villanueva C.) cũng nêu lên các tranh luận về tác dụng phụ và việc lựa chọn phác đồ tối ưu trên từng phân nhóm bệnh nhân.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Hà Văn Quyết, Dương Hồng Thái, Trần Văn Huy, Lê Thành Lý, Nguyễn Ngọc Tuấn, Trần Phạm Chí và Nguyễn Mạnh Hùng đã bước đầu ứng dụng các kỹ thuật tiêm xơ, thắt vòng cao su và kết hợp Propranolol tại các bệnh viện trung ương và tuyến tỉnh. Luận án của Nguyễn Văn Nhã đặt vị trí nghiên cứu vào việc đánh giá thực tế áp dụng phác đồ phối hợp can thiệp nội soi thắt vòng cao su (bằng bộ dụng cụ Six Shooter) cùng điều trị nội khoa duy trì Propranolol tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, bổ sung dữ liệu lâm sàng tuyến tỉnh vào bức tranh nghiên cứu chung của chuyên ngành nội khoa tiêu hóa Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn phân loại

Luận án dựa trên khung sinh lý bệnh học tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các tiêu chuẩn đánh giá quốc tế:

• Cơ chế áp lực thành mạch: Ứng dụng định luật Laplace: $$\text{WT} = \frac{(p_1 - p_2) \times r}{w}$$ Trong đó $\text{WT}$ là áp lực tác động lên thành búi giãn, $p_1$ là áp lực lòng búi giãn, $p_2$ là áp lực trong lòng thực quản, $r$ là bán kính búi giãn, và $w$ là độ dày thành tĩnh mạch.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan: Xác định khi có đầy đủ hai hội chứng: Hội chứng suy chức năng tế bào gan (vàng da, sao mạch, phù, giảm Albumin, giảm Prothrombin...) và Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn tĩnh mạch cửa $\ge 12$ mm trên siêu âm).
• Phân loại giai đoạn xơ gan theo thang điểm Child-Pugh: Đánh giá dựa trên 5 chỉ số (Hội chứng não gan, Cổ trướng, Bilirubin toàn phần, Albumin huyết thanh, Tỷ lệ Prothrombin) chia thành Child-Pugh A (5 - 6 điểm), Child-Pugh B (7 - 9 điểm), và Child-Pugh C (10 - 15 điểm).
• Tiêu chuẩn nội soi của Hội Nghiên cứu Tăng áp lực Tĩnh mạch cửa Nhật Bản:
  • Mức độ giãn (Kích thước): Độ 1 (nhỏ, thẳng, xẹp khi bơm hơi), Độ 2 (trung bình, ngoằn ngoèo, chiếm dưới 1/3 khẩu kính thực quản), Độ 3 (lớn, chiếm trên 1/3 khẩu kính thực quản).
  • Màu sắc: Màu trắng, màu xanh hoặc xanh tím.
  • Dấu hiệu màu đỏ (Dấu đỏ): Vằn đỏ, vệt đỏ thẫm (~2 mm), ổ tụ máu (~4 mm), hoặc dấu đỏ lan tỏa.
  • Hình ảnh vỡ búi giãn: Chắc chắn có vỡ (máu đang phụt thành tia hoặc rỉ từ búi giãn), có khả năng vỡ (nút tiểu cầu màu trắng ngà hoặc cục máu đông mới trên thành búi giãn), có thể vỡ (búi giãn lớn có máu trong dạ dày, không có ổ loét phối hợp).
• Phân độ mức độ mất máu lâm sàng: Phân thành Nhẹ, Vừa và Nặng dựa trên phối hợp các chỉ số mạch, huyết áp tối đa, số lượng hồng cầu, nồng độ Hemoglobin (Hb) và chỉ số Hematocrit.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp lâm sàng và theo dõi dọc trong 3 tháng.
• Địa điểm thực hiện: Khoa Nội Tổng hợp, Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Thăm dò chức năng - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích toàn bộ bệnh nhân nhập viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong khoảng thời gian nghiên cứu. Tổng cộng thu thập được 39 bệnh nhân.

                  [Bệnh nhân xơ gan có chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ (N = 39)]
                           [Hồi sức nội khoa cấp cứu, truyền máu, dịch]
                    [Nội soi can thiệp thắt TMTQ bằng vòng cao su Six Shooter]
                   [Phối hợp điều trị Propranolol (khởi đầu 20-40 mg/ngày)]
                   [Theo dõi cầm máu 72 giờ, đánh giá biến chứng và tác dụng phụ]
                     [Theo dõi ngoại trú 3 tháng: Tái phát chảy máu, tử vong]

• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Bệnh nhân xơ gan có chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản (đang nôn máu, phân đen; nội soi xác định dấu hiệu chảy máu từ búi giãn hoặc nút tiểu cầu/cục máu đông bám trên thành búi giãn).
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Bệnh nhân có suy thận nặng, suy tim nặng, suy hô hấp nặng, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
  • Bệnh nhân đang trong tình trạng hôn mê gan hoặc tiền hôn mê.
  • Kèm theo giãn vỡ tĩnh mạch phình vị dạ dày đơn thuần hoặc phức tạp.
  • Đã được can thiệp điều trị cầm máu bằng Octreotide, Vasopressin trước đó.
  • Tiền sử đã can thiệp tiêm xơ, thắt tĩnh mạch thực quản, phẫu thuật cắt lách hoặc phẫu thuật nối cửa - chủ.
  • Có chống chỉ định sử dụng Propranolol (nhịp tim chậm $< 55$ ck/phút, hen phế quản, suy tim ứ huyết...).
  • Bệnh nhân không đồng ý tham gia can thiệp hoặc không tuân thủ theo dõi đủ thời gian 3 tháng.

Phác đồ can thiệp và theo dõi

• Can thiệp thắt búi giãn qua nội soi:
  • Dụng cụ: Hệ thống máy nội soi video Olympus CV-150 (Nhật Bản), máy hút áp lực $> 750$ mmHg, bộ dụng cụ thắt Six Shooter 6 vòng cao su của hãng Wilson-Cook (Mỹ).
  • Kỹ thuật: Đưa đầu máy soi tiếp cận búi giãn, hút búi giãn vào trong khoang thắt với áp lực tăng dần dưới 500 mmHg. Khi búi giãn choán kín khoang, quay tay quay một vòng để giải phóng một vòng cao su ôm chặt lấy gốc búi giãn. Thắt từ vùng gần tâm vị rút dần lên phía trên (cách nhau khoảng 5 cm). Mỗi lần can thiệp sử dụng từ 2 đến 10 vòng cao su.
• Phác đồ phối hợp Propranolol:
  • Sử dụng viên Propranolol 40 mg (Apo-Canada).
  • Liều khởi đầu: 20 mg/ngày nếu toàn trạng ổn định và nhịp tim ban đầu $< 80$ chu kỳ/phút; khởi đầu 40 mg/ngày nếu nhịp tim ban đầu $\ge 80$ chu kỳ/phút.
  • Điều chỉnh liều tăng dần nhằm đạt mục tiêu hạ 20% đến 25% tần số tim khi nghỉ ngơi, liều tối đa không vượt quá 320 mg/ngày. Dừng thuốc nếu nhịp tim giảm dưới 55 chu kỳ/phút.
• Tiêu chí đánh giá hiệu quả:
  • Cầm máu tức thì (sau 72 giờ): Hết nôn máu, phân vàng, huyết động ổn định (mạch, huyết áp), số lượng hồng cầu và nồng độ Hb không tiếp tục giảm.
  • Biến chứng can thiệp: Đau sau xương ức, nuốt vướng, loét thứ phát sau rụng vòng cao su, rách thực quản.
  • Tác dụng phụ của thuốc: Nhịp tim chậm, tụt huyết áp, co thắt phế quản.
  • Theo dõi 3 tháng: Tỷ lệ chảy máu tái phát (tái xuất huyết sớm $\le 5$ ngày hoặc muộn sau ra viện) và tỷ lệ tử vong.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật toàn diện các kiến thức nền tảng và cập nhật về tăng áp lực tĩnh mạch cửa và vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản:

• Sinh lý bệnh tăng áp cửa: Phân tích cơ chế kép gồm tăng sức cản mạch máu trong gan (do cấu trúc mô xơ xơ hóa và hiện tượng co mạch nội tại vì thiếu hụt Nitric Oxide cục bộ) kết hợp với hiện tượng tăng lưu lượng tuần hoàn tạng (do tăng giải phóng Nitric Oxide ở ngoại biên gây giãn mạch).
• Hệ thống tuần hoàn bàng hệ: Chi tiết 4 hệ thống vòng nối cửa - chủ (vòng nối thực quản - tâm vị, vòng nối trực tràng, vòng nối thành bụng trước, và vòng nối sau phúc mạc lách - thận).
• Cơ chế vỡ búi giãn: Ứng dụng thuyết bùng nổ và phương trình Laplace. Phân tích vùng giải phẫu nguy cơ cao nhất tại 1/3 dưới thực quản (vùng hàng rào - palisade zone cách đường zic-zac 2 - 3 cm và vùng thủng - perforating zone kéo dài tiếp 3 - 5 cm), nơi các tĩnh mạch nằm nông ở lớp dưới niêm mạc thiếu mô nâng đỡ xung quanh.
• Các phương pháp can thiệp cấp cứu và dự phòng: So sánh chi tiết ưu nhược điểm giữa điều trị thuốc co mạch (Terlipressin, Somatostatin), chẹn beta (Propranolol, Nadolol), Nitrate (ISMN), thủ thuật bóng chèn, tiêm xơ qua nội soi, thắt vòng cao su, phẫu thuật cầu nối cửa chủ, TIPS và ghép gan.
• Các yếu tố nguy cơ và tiên lượng xuất huyết: Đánh giá vai trò của độ chênh áp $HVPG > 12$ mmHg, áp lực trực tiếp trong lòng búi giãn ($> 15$ mmHg), phân loại Child-Pugh, kích thước búi giãn độ II - III và sự hiện diện của các dấu đỏ trên bề mặt búi giãn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực hành lâm sàng và các công cụ nghiên cứu:

• Thiết kế mô tả cắt ngang tiến cứu trên 39 bệnh nhân xơ gan có chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ 11/2013 đến 08/2014.
• Xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ cụ thể, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
• Quy trình chuẩn bị bệnh nhân: hồi sức bù thể tích, truyền dịch, truyền khối hồng cầu đảm bảo nồng độ Hemoglobin $\ge 80$ g/l trước khi can thiệp nội soi.
• Kỹ thuật nội soi thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng súng Six Shooter và phác đồ dò liều Propranolol.
• Danh mục máy móc, trang thiết bị cận lâm sàng: Máy nội soi Olympus CV-150, máy siêu âm màu và đen trắng Aloka, máy xét nghiệm sinh hóa tự động Sapphire 400, máy xét nghiệm huyết học tự động Xenia Version V5 tại Khoa Xét nghiệm Trung tâm BVĐK tỉnh Bắc Ninh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Các kết quả nghiên cứu được trình bày qua hệ thống 25 bảng số liệu theo danh mục bảng biểu của luận án:

STT Bảng	Tên nội dung bảng số liệu trong luận án
Bảng 3.1	Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi
Bảng 3.2	Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp
Bảng 3.3	Các yếu tố nguy cơ gây xơ gan (Rượu, Viêm gan B, Viêm gan C)
Bảng 3.4	Lý do vào viện và yếu tố thuận lợi làm xuất huyết tiêu hóa
Bảng 3.5	Phân bố bệnh nhân theo số lần xuất huyết tiêu hóa trước khi thắt
Bảng 3.6	Phân bố bệnh nhân theo mức độ xuất huyết tiêu hóa (Nhẹ, Vừa, Nặng)
Bảng 3.7	Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.8	Đặc điểm về huyết học của đối tượng nghiên cứu (Hồng cầu, Bạch cầu, Tiểu cầu, PT, APTT, Fibrinogen)
Bảng 3.9	Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa của đối tượng nghiên cứu (Bilirubin, Protein, Albumin, AST, ALT, Creatinin)
Bảng 3.10	Đặc điểm về giãn tĩnh mạch thực quản (Kích thước độ 1, 2, 3; màu sắc; vị trí)
Bảng 3.11	Đặc điểm các hình thái chảy máu trên nội soi (Đang chảy máu, nút tiểu cầu, cục máu đông)
Bảng 3.12	Mức độ xơ gan dựa theo phân loại của Child-Pugh (Child A, Child B, Child C)
Bảng 3.13	Kết quả truyền máu cấp cứu trong thời gian nằm viện
Bảng 3.14	Kết quả điều trị 72 giờ sau thắt (Tỷ lệ cầm máu thành công)
Bảng 3.15	Số vòng đã thắt cho 01 bệnh nhân
Bảng 3.16	Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản (Đau sau xương ức, nuốt khó, loét thực quản)
Bảng 3.17	Liều lượng propranolol uống trong ngày
Bảng 3.18	Tác dụng phụ của thuốc trong thời gian theo dõi (Nhịp tim chậm, tụt huyết áp)
Bảng 3.19	Kết quả điều trị trong thời gian theo dõi 3 tháng (Tái xuất huyết, tử vong)
Bảng 3.20	Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child-Pugh với tỷ lệ tái phát chảy máu sau 3 tháng điều trị
Bảng 3.21	Mối liên quan yếu tố nguy cơ xơ gan với tỷ lệ tái phát chảy máu sau 3 tháng điều trị
Bảng 3.22	Mối liên quan giữa cổ trướng và lách to với tỷ lệ tái xuất huyết sau 3 tháng điều trị
Bảng 3.23	Mối liên quan một số yếu tố đông máu với tỷ lệ tái chảy máu trong 3 tháng
Bảng 3.24	Mối liên quan giữa tái phát chảy máu với mức độ và số lượng búi giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng
Bảng 3.25	Mối liên quan giữa tái phát chảy máu trong 3 tháng với liều lượng propranolol dùng hàng ngày
Bảng 3.26	Liên quan giữa liều lượng propranolol uống trong ngày với tác dụng phụ của thuốc

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích và đối chiếu kết quả thu được với y văn:

• Về đặc điểm bệnh nhân: Đánh giá đặc điểm tuổi, giới tính, tiền sử nghiện rượu và viêm gan virus (HBV, HCV) là các căn nguyên chủ yếu gây xơ gan tại Việt Nam.
• Về hiệu quả cầm máu cấp cứu 72 giờ: Đối chiếu tỷ lệ cầm máu thành công của phương pháp thắt vòng cao su cấp cứu kết hợp nội khoa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh so với các công bố của Stiegmann (86 - 100%), Dương Hồng Thái (77,4 - 96%), Nguyễn Ngọc Tuấn (100%).
• Về hiệu quả dự phòng tái xuất huyết sau 3 tháng: Phân tích hiệu quả hiệp đồng giữa việc triệt tiêu cơ học búi giãn bằng vòng cao su Six Shooter và việc kiểm soát huyết động làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa của Propranolol (đạt đích giảm 20 - 25% tần số tim). So sánh với các nghiên cứu của Gin Ho Lo, Sarin S.K., Trần Văn Huy, Nguyễn Mạnh Hùng.
• Về tính an toàn và biến chứng: Đánh giá mức độ xuất hiện các tác dụng phụ nhẹ (đau ngực sau xương ức, nuốt nghẹn thoáng qua) và tính an toàn của liều Propranolol được điều chỉnh cá thể hóa.
• Về các yếu tố ảnh hưởng đến tái xuất huyết: Phân tích mối liên quan giữa nguy cơ tái xuất huyết với phân loại Child-Pugh, kích thước độ giãn tĩnh mạch, số lượng búi giãn, dấu đỏ và mức độ rối loạn đông máu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Nghiên cứu cung cấp bức tranh dữ liệu cụ thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái nội soi tĩnh mạch thực quản và mức độ suy chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh trên 39 bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
• Chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng bộ dụng cụ Six Shooter kết hợp dùng Propranolol trong điều kiện trang thiết bị của một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
• Xác định quy trình phối hợp giữa hồi sức nội khoa, can thiệp nội soi cấp cứu và theo dõi ngoại trú điều chỉnh liều thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc, giúp hạ tỷ lệ tái phát xuất huyết tiêu hóa sớm và trung hạn.

Kiến nghị và đề xuất giải pháp

• Triển khai thường quy kỹ thuật thắt vòng cao su qua nội soi cho bệnh nhân chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản tại các đơn vị nội soi tiêu hóa tuyến tỉnh.
• Khuyến cáo bệnh nhân xơ gan sau khi được can thiệp thắt tĩnh mạch thực quản cần được duy trì uống Propranolol dài hạn, đồng thời tuân thủ lịch tái khám định kỳ (sau 2 - 3 tuần để thắt triệt để các búi giãn còn lại và sau 3 tháng để đánh giá nguy cơ tái xuất huyết).
• Cần theo dõi chặt chẽ tần số tim và huyết áp trong quá trình điều chỉnh liều Propranolol để đảm bảo đạt đích điều trị mà không gây nhịp chậm quá mức hay tụt huyết áp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế về cỡ mẫu: Nghiên cứu được tiến hành trên cỡ mẫu gồm 39 bệnh nhân được thu thập theo phương pháp thuận tiện trong khoảng thời gian từ tháng 11/2013 đến tháng 8/2014 tại một trung tâm y tế duy nhất.
• Hạn chế về thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi dọc đánh giá kết quả điều trị dự phòng là 3 tháng, chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát và tỷ lệ sống sót dài hạn sau 1 năm hoặc 2 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thiết kế thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên (RCT) so sánh giữa các nhóm can thiệp đơn thuần (thắt đơn thuần, thuốc đơn thuần) và kết hợp, kéo dài thời gian theo dõi từ 12 đến 24 tháng, đồng thời kết hợp đo chênh áp tĩnh mạch gan ($HVPG$) trực tiếp hoặc bán định lượng qua siêu âm Doppler mạch máu cửa.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị chuyên môn cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa, Hồi sức cấp cứu và Nội soi can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật thắt vòng cao su Six Shooter, phác đồ điều chỉnh liều Propranolol theo nhịp tim và các biện pháp xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Cao học Nội khoa): Cung cấp tài liệu tổng quan toàn diện về cơ chế bệnh sinh tăng áp cửa, định luật Laplace ứng dụng trong vỡ tĩnh mạch thực quản, các thang điểm phân loại Child-Pugh, tiêu chuẩn nội soi Nhật Bản và phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng.
• Cán bộ quản lý y tế tuyến tỉnh: Cung cấp cơ sở thực tiễn để đánh giá năng lực can thiệp kỹ thuật cao và xây dựng quy trình tiếp nhận, cấp cứu, dự phòng bệnh nhân xơ gan biến chứng xuất huyết tiêu hóa tại địa phương.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phác đồ phối hợp trong luận án bao gồm những phương pháp can thiệp cụ thể nào?

Phác đồ điều trị được áp dụng trong luận án gồm hai cấu phần chính: can thiệp cơ học bằng kỹ thuật thắt các búi giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi (sử dụng bộ dụng cụ Six Shooter của hãng Wilson-Cook lắp trên máy soi Olympus CV-150) nhằm cầm máu và triệt tiêu búi giãn; kết hợp với điều trị nội khoa bằng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc Propranolol (viên 40 mg Apo-Canada) khởi đầu từ liều 20 - 40 mg/ngày và điều chỉnh để hạ 20 - 25% nhịp tim cơ bản khi nghỉ ngơi.

2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân của nghiên cứu được quy định ra sao?

Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân có: suy tim nặng, suy hô hấp nặng, suy thận nặng, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim; bệnh nhân đang hôn mê hoặc tiền hôn mê gan; có kèm giãn vỡ tĩnh mạch phình vị dạ dày; tiền sử can thiệp phẫu thuật shunt cửa - chủ, cắt lách hoặc đã tiêm xơ/thắt tĩnh mạch trước đó; đã dùng Octreotide/Vasopressin trước nhập viện; phụ nữ có thai, người quá già yếu; bệnh nhân có chống chỉ định với Propranolol (nhịp tim $< 55$ ck/phút, hen suyễn...) và bệnh nhân không đồng ý nội soi hoặc không theo dõi đủ 3 tháng.

3. Nguyên lý của định luật Laplace được luận án áp dụng như thế nào trong giải thích cơ chế vỡ tĩnh mạch thực quản?

Luận án ứng dụng định luật Laplace qua công thức: $$\text{WT} = \frac{(p_1 - p_2) \times r}{w}$$ Công thức này chỉ ra rằng áp lực tác động lên thành búi giãn ($\text{WT}$) tỷ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch ($p_1$), bán kính búi giãn ($r$) và tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch ($w$). Khi áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao làm búi giãn căng to và thành tĩnh mạch mỏng đi (xuất hiện dấu đỏ), áp lực thành mạch vượt quá sức chống đỡ tối đa sẽ dẫn đến hiện tượng vỡ và xuất huyết tiêu hóa.

4. Dụng cụ thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản được sử dụng trong nghiên cứu có đặc điểm cấu tạo gì?

Nghiên cứu sử dụng bộ dụng cụ Six Shooter của hãng Wilson-Cook (Mỹ) lắp sẵn 6 vòng cao su trên một ống nhựa trong suốt gắn ở đầu máy soi. Dụng cụ gồm ống nhựa chứa vòng cao su, sợi dây gắn hạt nhựa đóng vai trò lẫy cơ học chạy trong kênh sinh thiết của máy nội soi, và tay quay điều khiển bên ngoài. Khi xoay tay quay 1 vòng, dây được kéo 2 cm làm bật chính xác 1 vòng cao su ôm chặt lấy búi giãn đã được hút vào trong khoang với áp lực hút dưới 500 mmHg.

5. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả cầm máu 72 giờ sau thắt trong luận án gồm những chỉ số nào?

Hiệu quả cầm máu sau 72 giờ được xác định khi đạt đủ các tiêu chí:

• Về lâm sàng: Bệnh nhân không còn nôn ra máu, đi ngoài phân chuyển màu vàng, các chỉ số huyết động (mạch, huyết áp) duy trì ổn định.
• Về cận lâm sàng: Số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố (Hb) không tiếp tục sụt giảm so với thời điểm sau khi hoàn thành truyền máu hồi sức ban đầu.

---

Kết luận

Luận án Bác sĩ Chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Văn Nhã đã tổng kết và đánh giá có hệ thống việc ứng dụng phương pháp thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su Six Shooter qua nội soi phối hợp thuốc chẹn beta không chọn lọc Propranolol trên 39 bệnh nhân xơ gan chảy máu tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Nghiên cứu mô tả đầy đủ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương nội soi và phân loại chức năng gan theo Child-Pugh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả thu được khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn của phác đồ phối hợp trong việc cầm máu cấp cứu 72 giờ đầu và dự phòng tái phát chảy máu trong thời gian theo dõi 3 tháng, đóng góp tư liệu thực tiễn cho công tác điều trị bệnh lý tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XTHT) do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) trên bệnh nhân xơ gan (BNXG) là một cấp cứu nội khoa thƣờng gặp. Tỷ lệ tử vong khoảng 30–50% ở bệnh nhân (BN) xuất huyết tiên phát, 70% BN sống sót sẽ tái phát trong vòng một năm [64], [78]. Nguyên nhân dẫn tới hình thành các búi giãn TMTQ là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ALTMC) [3], [6], [11], [12]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở BNXG còn bù và khoảng 60% xơ gan mất bù [26].

Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% số BNXG và búi giãn sẽ có xu hƣớng sẽ to dần lên với tỷ lệ 10-15%/năm [32]. Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đƣờng tiêu hóa trên và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở BNXG, đe dọa đến tính mạng của ngƣời bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu nhƣ không đƣợc cấp cứu kịp thời. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng ALTMC tại Baveno (Italia) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải đƣợc điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [26]. Điều trị cấp cứu XHTH do vỡ giãn TMTQ đôi khi cần phải phối hợp cả cấp cứu nội, ngoại khoa và nội soi với mục đích cứu sống BN.

Khi tình trạng xuất huyết đã đƣợc kiểm soát, nếu không có biện pháp điều trị xa hơn nữa thì nguy cơ xuất huyết tái phát là rất cao [36]. Vì vậy phải có biện pháp điều trị dự phòng thích hợp sau giai đoạn cấp nhằm tránh tình trạng xuất huyết tái phát về sau. Ngày nay, về mặt nội soi, phƣơng pháp thắt vòng búi giãn TMTQ đƣợc xem là phƣơng pháp khả thi trong điều trị dự phòng xuất huyết tái phát do vỡ giãn TMTQ. Ngoài phƣơng pháp điều trị bằng thắt vòng qua nội soi, dùng thuốc làm giảm áp tĩnh mạch cửa (TMC) cũng có hiệu quả tích cực 2 trong điều trị dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ.

Gin Ho Lo và cộng sự sử dụng phƣơng pháp kết hợp thuốc chẹn beta giao cảm với thắt bằng vòng cao su thấy tỷ lệ chảy máu tái phát giảm chỉ còn 23% [63]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho BN vỡ giãn TMTQ kết hợp chẹn beta giao cảm trong điều trị cầm máu và dự phòng tái phát chảy máu bƣớc đầu thu đƣợc kết quả tốt [14], [21]. Theo Nguyễn Mạnh Hùng năm 2013 tỷ lệ chảy máu tái phát sau 3 tháng theo dõi ở nhóm thắt TMTQ cấp cứu là 10,5%, ở nhóm dùng propranolol dự phòng là 6,2% và ở nhóm BN nội soi thắt vòng cao su kết hợp uống propranolol là 3,1% [8]. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã thực hiện kỹ thuật thắt TMTQ điều trị chảy máu tiêu hóa phối hợp điều trị propranolol và thu đƣợc kết quả nhất định.

Để đánh giá đƣợc kết quả điều trị, ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp này chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Kết quả điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su phối hợp với propranolol ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh. Đánh giá kết quả điều trị, dự phòng chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi, phối hợp uống Propranolol. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản 1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp TMC hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của TMC và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào.

Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm. Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất Nitric Oxide (NO) tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [54]. Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhƣng vẫn không thành công do có sự gia tăng dòng chảy qua TMC do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàng hệ. Và sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở BNXG lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở ngƣời bình thƣờng.

Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở BNXG là hậu quả của hai hiện tƣợng chính là gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuần hoàn bàng hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [28]. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối đƣợc thể hiện trên lâm sàng, gồm có: 4 Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lƣới TMTQ tâm vị, màng lƣới tĩnh mạch dƣới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ). Vòng nối dƣới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dƣới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ). Vòng nối trƣớc: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thƣợng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ).

Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau nhƣ tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ). Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan *Nguồn: Theo Rikkere. (1997)[74] Lƣu lƣợng máu luân chuyển từ TMC đến tuần hoàn bàng hệ dạ dày thực quản đƣợc xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn TMTQ. Điều này đƣợc minh chứng qua nghiên cứu của Roldán-Alzate A về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thực quản dạ dày ở 5 BNXG.

Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa lƣu lƣợng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũng nhƣ kích thƣớc của giãn TMTQ [75]. Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch (TM) đƣợc chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong giãn TM với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm là gia tăng kích thƣớc và giảm độ dày TM giãn [35]. Vai trò các yếu tố huyết động - Gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhiều nghiên cứu cho thấy giãn TM vỡ chỉ khi độ chênh áp TM gan (Hepatic Venous Pressure Gradient – HVPG) lớn hơn 12 mmHg. Ngƣợc lại, khi HVPG nhỏ hơn 12 mmHg bằng cách điều trị với thuốc hay đặt TIPS thì nguy cơ vỡ giãn TM sẽ gần nhƣ không có.

Thậm chí, giãn TM có thể giảm kích thƣớc và biến mất [46]. Tƣơng tự, khi HVPG giảm lớn hơn 20% áp lực ban đầu thì nguy cơ vỡ giãn TM là rất thấp. - Tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch giãn Nghiên cứu của Kong D R cho thấy áp lực trong TM giãn liên quan có ý nghĩa với áp lực TMC. Đồng thời, những BN xuất huyết do vỡ giãn TM có áp lực trong giãn TM cao hơn so với BN không xuất huyết cho dù áp lực TMC là giống nhau [57].

Những thay đổi áp lực ổ bụng (BN có cổ trƣớng căng hay chọc tháo cổ trƣớng) đều có ảnh hƣởng đến áp lực giãn TM gây tăng hoặc giảm nguy cơ xuất huyết. Khi áp lực ổ bụng tăng, áp lực TMC cũng nhƣ áp lực trong TM giãn đều tăng, gây nguy cơ xuất huyết. Ngƣợc lại, khi chọc cổ trƣớng làm giảm áp lực ổ bụng, giảm áp lực TMC và TM giãn, giảm nguy cơ xuất huyết [3]. Điều này cho thấy rằng có thể áp lực trong giãn TM góp phần 6 quyết định kích thƣớc của giãn TM.

Áp lực trong giãn TM có liên quan đến nguy cơ và độ trầm trọng của xuất huyết. Kích thước giãn tĩnh mạch Bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn TMTQ có kích thƣớc giãn tĩnh mạch lớn hơn so với những BN không xuất huyết. Hơn nữa, nguy cơ xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch liên quan trực tiếp đến kích thƣớc của vỡ giãn tĩnh mạch [35]. Áp lực lên thành giãn tĩnh mạch Giãn tĩnh mạch vỡ khi áp lực bên trong lòng mạch lớn hơn sức chống đỡ của thành mạch.

Khi áp lực gia tăng, độ co giãn của thành mạch cũng hay đổi theo nhằm bảo vệ thành mạch. Nhƣng khi áp lực tăng quá cao, độ đàn hồi của lòng mạch không thể tăng hơn đƣợc nữa, hiện tƣợng vỡ mạch sẽ xảy ra. Theo định luật Laplace WT = (p1- p2) x r/w biểu thị áp lực lên thành TM giãn trong đó WT là áp lực lên thành TM giãn, p1: Áp lực trong lòng TM giãn, p2: Áp lực trong lòng thực quản, r: Bán kính tĩnh mạch giãn, w: Thành TM giãn (Hình 1. Áp lực tác động lên thành mạch (WT) tỷ lệ thuận với áp lực trong lòng mạch (p1), đƣờng kính lòng mạch (r) và tỷ lệ nghịch với độ dày thành mạch (w).

Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản [58]. Định luật này phù hợp với những quan sát đƣợc trên lâm sàng: Tăng áp lực trong lòng mạch, tăng kích thƣớc mạch máu và sự xuất hiện chấm đỏ trên thành mạch (dấu thành mạch mỏng đi) là những dấu nguy cơ gây xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch [58].