ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do vỡ giãn búi tĩnh mạch thực quản (TMTQ) trên bệnh nhân xơ gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng ảnh hƣởng đến sự sống của bệnh nhân [35], [69]. Ở bệnh nhân xơ gan, vỡ giãn tĩnh mạch là nguyên nhân của 60-65% các đợt xuất huyết, có tỷ lệ tử vong khá cao từ 30 đến 70% [28]. Tỷ lệ xuất hiện các búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% ở bệnh nhân xơ gan và kích thƣớc búi giãn sẽ to ra với tỷ lệ 10-25%/ năm [10]. Nguy cơ xuất huyết do vỡ TMTQ khoảng 12-30% số ngƣời mang búi giãn và tỉ lệ tử vong khoảng 30-70%.
Do vậy điều trị xuất huyết cấp tính đóng vai trò quan trọng giúp giảm nguy cơ xuất huyết tái phát [10]. Ở nƣớc ta, hàng năm tại Bệnh viện Việt Đức có từ 14-17% chảy máu đƣờng tiêu hóa trên là do vỡ búi giãn TMTQ. Điều trị giãn TMTQ có 2 vấn đề: Cấp cứu chảy máu và phòng chảy máu tái phát, hai vấn đề này quan trọng nhƣ nhau. Hiện nay, để điều trị vỡ giãn TMTQ có nhiều phƣơng pháp, bao gồm: nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị.
Đôi khi cần phải phối hợp các phƣơng pháp này với mục đích cứu sống bệnh nhân Trong những năm trở lại đây cùng sự phát triển của ống nội soi ống mềm điều trị vỡ giãn TMTQ cũng phát triển và đƣợc ứng dụng rộng rãi: nội soi tiêm xơ, tiêm chất keo sinh học, nội soi laser, điện đông, nội soi kẹp, thắt vòng cao su. Theo tổng kết của một số tác giả nƣớc ngoài thì phƣơng pháp thắt vòng cao su cầm máu đơn giản, dễ làm, ít biến chứng, tỷ lệ thành công cầm máu trong cấp cứu là trên 90% [31], [36]. Bắc Kạn là một tỉnh thuộc khu vực miền núi phía Bắc, số bệnh nhân xuất huyết do vỡ giãn TMTQ luôn chiếm tỷ lệ cao trong số các trƣờng hợp XHTH, tại Bệnh viện tỉnh Bắc Kạn, chúng tôi đã tiến hành điều trị giãn vỡ TMTQ bằng phƣơng pháp thắt vòng cao su qua nội soi (NS) từ năm 2010, đã đạt 2 đƣợc thành công nhất định. Tại Bắc Kạn chƣa có đề tài nghiên cứu nào về lĩnh vực trên, để đánh giá đƣợc kết quả điều trị, cũng nhƣ các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị của phƣơng pháp trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả điều trị giãn vỡ tĩnh mạch thực quản bằng phƣơng pháp thắt vòng cao su qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn” với mục tiêu: 1.
Đánh giá kết quả điều trị giãn vỡ TMTQ bằng phương pháp thắt vòng cao su qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở các đối tượng trên. Tổng quan về búi giãn tĩnh mạch thực quản 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa là một tĩnh mạch chức năng, thu máu tĩnh mạch từ lách, tụy và ống tiêu hóa ở trong ổ bụng đổ về gan. Máu tĩnh mạch cửa mang theo các chất dinh dƣỡng và các chất khác lên gan, để gan làm nhiệm vụ chọn lọc, chuyển hóa, lƣu trữ hoặc thải loại các chất độc và chất dƣ thừa qua mật, trƣớc khi dẫn lƣu về hệ thống tĩnh mạch chủ dƣới bằng các tĩnh mạch gan [13].
Tĩnh mạch cửa còn gọi là tĩnh mạch gánh, có thân dài 6-9 cm, đƣờng kính 10-12 mm, nó đƣợc tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn: - Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần dạ dày - Tĩnh mạch mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già. - Tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới dẫn máu ở nửa trái ruột già [5]. Sơ đồ cấu tạo tĩnh mạch cửa [6] 4 Tĩnh mạch cửa nhận máu của gần hết các tạng thuôc hệ tiêu hóa rồi đƣa về gan, một nguyên nhân nào đó gây cản trở máu về gan qua tĩnh mạch cửa sẽ gây ra giãn các mao mạch tại chỗ nối, máu ứ lại nhiều sẽ gây biến chứng vỡ các mao mạch này, tùy theo vị trí mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau nhƣ nôn ra máu, đi ngoài ra máu, tuần hoàn bàng hệ dƣới da bụng [5], [17]. Tĩnh mạch cửa và hệ tĩnh mạch chủ nối với nhau bởi các vòng nối: - Vòng nối dƣới niêm mạc thực quản: do tĩnh mạch vành vị của hệ cửa nối với tĩnh mạch thực quản của tĩnh mạch đơn lớn thuộc hệ chủ.
- Vòng nối quanh rốn: do tĩnh mạch rốn của tĩnh mạch gánh nối vố tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch thƣợng vị của hệ thống tĩnh mạch chủ trên, chủ dƣới. - Vòng nối dƣới niêm mạch trực tràng: do tĩnh mạch trực tràng trên của hệ nối với tĩnh mạch trực tràng giữa và dƣới của hệ chủ dƣới (tĩnh mạch hạ vị) [5]. Các vòng nối cửa chủ [6] 5 1. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận, nó có chức phận nhận máu của hầu hết các tạng trong ổ bụng và ống tiêu hóa qua gan để liên hợp, tổng hợp, loại bỏ chất độc rồi đổ vào tuần hoàn chung.
Áp lực trong tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào hai yếu tố: Sức cản mạch máu trong, ngoài gan và lƣu lƣợng máu vùng cửa. Áp lực bình thƣờng của tĩnh mạch cửa thấp (10 đến 15cm nƣớc) vì sức cản mạch máu trong xoang gan là tối thiểu. Khi có một nguyên nhân nào đó làm máu đổ dồn về hệ thống cửa không thông suốt để trở về tĩnh mạch chủ dƣới thì sẽ gây ra tăng áp lức tĩnh mạch cửa (>30 cm nƣớc). Vì hệ thống tĩnh mạch cửa không có van, sức cản ở bất kỳ mức nào giữa tim phải và các mạch tạng cũng dẫn đến sự truyền ngƣợc dòng một áp lực cao.
Tăng sức cản áp có thể xảy ra ở 03 mức liên quan đến xoang gan: Trƣớc xoang, tại xoang, sau xoang. Khi xơ gan có biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sức cản tăng thƣờng tại các xoang [8]. Tùy theo vị trí của tắc mà áp lực đo đƣợc ở các vị trí trên sẽ khác nhau. Nếu tắc ở trƣớc xoang thì áp lực đo đƣợc ở lách rất cao, trong khi đó áp lực ở xoang bình thƣờng, có sự chênh lệch lớn áp lực đo đƣợc ở lách và ở xoang.
Thƣờng gặp do nguyên nhân tắc tĩnh mạch cửa ngoài gan (tắc tĩnh mạch cửa bẩm sinh, viêm tắc tĩnh mạch cửa lan toả, tắc tĩnh mạch lách), tắc tĩnh mạch cửa trong gan (xơ gan do ký sinh trùng, tăng áp lực cửa không do xơ gan). Nếu tắc ở xoang thì áp lực đo đƣợc ở lách rất cao và áp lực ở xoang cũng cao xấp xỉ không có sự chênh lệch áp lực đáng kể giữa áp lực ở lách và ở xoang. Thƣờng gặp các loại tắc trong gan (xơ gan do rƣợu, xơ gan sau viêm gan hoại tử, xơ gan do thiếu dinh dƣỡng, xơ gan ứ mật, xơ gan trong ung thƣ), tắc ở trên gan hay sau gan (tắc tĩnh mạch trên gan: Budd - Chiari, tắc tĩnh mạch chủ dƣới, tăng áp lực cửa thứ phát sau các bệnh tim…). 6 Dựa vào sự thay đổi áp lực ngƣời ta có thể chẩn đoán chính xác vị trí của tắc trong gan hay tắc ngoài gan, trên cơ sở đó mà lựa chọn một phƣơng pháp điều trị cho thích hợp [1].
Tăng ALTMC hay gọi vắn tắt hơn là tăng áp cửa là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan. Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của TMC và dòng chảy ra cửa tĩnh mạch gan. Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào. Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan do sự tạo mô xơ và hình thành các nốt gan tân tạo quá trình viêm.
Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng tăng áp cửa còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất Nitric Oxide (NO) tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [38]. Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ với mục đích làm giảm áp lực cửa nhƣng vẫn không thành công do có sự gia tăng dòng chảy qua TMC do giãn mạch máu tạng đồng thời với sự hình thành tuần hoàn bàn hệ. Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân xơ gan, lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở ngƣời bình thƣờng. Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai hiện tƣợng chính là gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa (bên trong gan và tuần hoàn bàn hệ) và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [51].
Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khi ALTMC tăng lên máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối đƣợc thể hiện trên lâm sàng, gồm có: 7 Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lƣới TMTQ tâm vị, màng lƣới tĩnh mạch dƣới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ). Vòng nối dƣới: Nối tĩnh mạch trực tràng giữa, dƣới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ). Vòng nối trƣớc: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thƣợng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ). Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau nhƣ tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ).
Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan Lƣu lƣợng máu luân chuyển từ TMC đến tuần hoàn bàn hệ dạ dày thực quản đƣợc xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn TMTQ. Điều này đƣợc minh chứng qua nghiên cứu của Roldans - Alzate A về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thực quản dạ dày ở BNXG. Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa lƣu lƣợng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũng nhƣ kích thƣớc của giãn TMTQ [3].