Tổng quan luận án
Tăng huyết áp (THA) là một trong những vấn đề tim mạch phổ biến, trong đó tăng huyết áp thứ phát chiếm khoảng 5% đến 10% các trường hợp và hẹp động mạch thận (ĐMT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu. Hẹp ĐMT do xơ vữa chiếm trên 90% các tổn thương hẹp ĐMT ở người trưởng thành, xuất hiện với tỷ lệ từ 3% đến 5% ở người THA thông thường nhưng có thể lên tới 40% ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Khi mạch thận bị hẹp, tưới máu thận giảm kích hoạt hệ thống renin - angiotensin - aldosteron gây THA tiến triển, THA kháng trị và suy giảm chức năng thận.
Mặc dù điều trị nội khoa là nền tảng, song việc sử dụng các thuốc ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể có thể gây nguy cơ suy thận cấp hoặc tăng kali máu ở bệnh nhân hẹp nặng hai bên hay hẹp trên thận độc nhất. Phẫu thuật bắc cầu hoặc bóc mảng xơ vữa có tỷ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu tương đối cao (lên tới 10%), dần bị thu hẹp chỉ định. Phương pháp nong và đặt stent ĐMT qua da phát triển mạnh mẽ từ những năm 1990 với các cải tiến về dụng cụ (hệ thống dây dẫn 0,014 inch, stent thành mỏng profile thấp), mang lại khả năng tái thông mạch thận ít xâm lấn. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới (như STAR, ASTRAL, CORAL) và các nghiên cứu trong nước còn cho thấy nhiều kết quả chưa đồng nhất về hiệu quả kiểm soát huyết áp, bảo tồn chức năng thận và tỷ lệ tái hẹp. Do đó, việc nghiên cứu có hệ thống về đặc điểm bệnh học cũng như hiệu quả can thiệp đặt stent ĐMT qua da tại Việt Nam là hết sức cần thiết.
Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Văn Cường, chuyên ngành Nội tim mạch (Mã số: 62.41), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng và GS.TS. Vũ Điện Biên, được tiến hành nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:
- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương về hình thái học động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận được chỉ định can thiệp qua da.
- Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6 tháng.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu: Gồm 63 bệnh nhân THA có hẹp ĐMT có ý nghĩa do xơ vữa (hẹp $\ge 70%$ đường kính mạch trên chụp mạch số hóa xóa nền - DSA) có chỉ định can thiệp đặt stent qua da theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA 2011) và Hội Tim mạch Nhật Bản (JCS 2014).
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 06 năm 2015, theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng sau can thiệp.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án đã tổng thuật toàn diện các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị hẹp ĐMT:
Về cơ chế bệnh sinh và mô hình thực nghiệm, tác giả phân tích các mô hình kinh điển của Goldblatt từ những năm 1930:
- Mô hình hai thận - một clip (2K-1C): Hẹp ĐMT một bên, kích hoạt tiết renin từ thận thiếu máu, gây cường aldosterone thứ phát, giữ muối nước; thận đối bên đáp ứng qua cơ chế lợi niệu áp lực.
- Mô hình một thận - một clip (1K-1C) và hai thận - hai clip (2K-2C): THA xuất hiện nhanh và nặng hơn do mất cơ chế bù trừ lợi niệu áp lực, dẫn đến quá tải thể tích và THA phụ thuộc thể tích.
- Diễn tiến ba pha của THA: Pha I (pha sớm, 2-4 tuần) và Pha II (trung gian, 5-9 tuần) là THA phụ thuộc renin; Pha III (pha muộn, từ tuần thứ 9 trở đi) chuyển sang THA phụ thuộc thể tích và hệ renin - angiotensin - aldosterone tại chỗ.
- Vai trò của peptid lợi niệu nhĩ (ANP) trong ức chế co thắt cơ trơn mạch máu và điều hòa bài tiết natri.
Về chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm Doppler ĐMT: Khởi đầu từ những năm 1980; Hansen K.J. (1990) chỉ ra độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 98%; Olin J.W. xác lập tiêu chuẩn vận tốc đỉnh tâm thu $V_p \ge 200\text{ cm/s}$ tương ứng hẹp $\ge 60%$ đường kính; Radermacher J. nhấn mạnh giá trị của chỉ số sức cản thận ($RRI = 0{,}8$) trong tiên lượng phục hồi sau tái thông.
- Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và cộng hưởng từ (MRI): Cung cấp hình thái tổn thương chính xác, phân biệt xơ vữa (ở gốc/lỗ vào) và loạn sản xơ cơ (dạng chuỗi tràng hạt ở đoạn giữa và xa).
- Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Đóng vai trò là tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ và giải phẫu hẹp ĐMT.
Về lịch sử và các thử nghiệm can thiệp qua da:
- Khởi đầu với nong bóng qua da của Gruntzig A. (1978), nhưng tỷ lệ co hồi đàn hồi và tái hẹp lỗ vào cao (lên đến 47%).
- Ứng dụng stent Palmaz (Rees C.R., 1991), Wallstent (Hennequin), van de Ven P.J. (1995), Iannone L.A., Blum U., White C.J., Lederman R.J. (300 bệnh nhân), Dorros G. (1058 bệnh nhân đa trung tâm) cho thấy đặt stent trực tiếp mang lại tỷ lệ thành công kỹ thuật cao ($>95%$), cải thiện HATT và giảm số lượng thuốc hạ áp.
- Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: STAR (2009), ASTRAL (2009) và CORAL (2014) ghi nhận can thiệp đặt stent chưa chứng minh vượt trội rõ rệt so với điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần trên quần thể chung, nhưng việc chọn lọc nhóm bệnh nhân có chỉ định huyết động rõ ràng vẫn mang lại lợi ích.
- Tại Việt Nam: Các nghiên cứu phẫu thuật của Đặng Văn Ấn (1977), Hà Văn Ngạc (1993); can thiệp nội mạch của Phạm Minh Thông và cộng sự (2011 trên 29 bệnh nhân), Vũ Hoàng Vũ và Trương Quang Bình (2014 trên 13 bệnh nhân can thiệp qua đường động mạch quay).
Vị trí của luận án: Luận án của Lê Văn Cường tập trung vào nhóm bệnh nhân THA có hẹp ĐMT do xơ vữa mức độ nặng ($\ge 70%$) có triệu chứng hoặc biến chứng lâm sàng rõ rệt, áp dụng kỹ thuật đặt stent ĐMT qua đường động mạch đùi hoặc động mạch quay/cánh tay với hệ thống dụng cụ đường kính nhỏ (0,014 inch), đánh giá chi tiết cả biến đổi huyết áp, số lượng thuốc hạ áp, chức năng thận (creatinin, MLCT), biến đổi nồng độ NT-ProBNP và tỷ lệ tái hẹp qua siêu âm Doppler trong 6 tháng theo dõi dọc.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Luận án dựa trên cơ sở lý thuyết về sinh lý bệnh học THA do hẹp động mạch thận (hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron, cơ chế huyết động và quá tải thể tích), tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp ĐMT theo khuyến cáo của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ, AHA (2011) và JCS (2014).
| Thông số thiết kế |
Nội dung chi tiết trong luận án |
| Thiết kế nghiên cứu |
Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, tự đối chứng (so sánh trước và sau can thiệp tại các thời điểm: sớm sau thủ thuật và sau 6 tháng). |
| Cỡ mẫu và chọn mẫu |
63 bệnh nhân; chọn mẫu thuận tiện liên tục các trường hợp đủ tiêu chuẩn. |
| Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân |
THA kèm hẹp ĐMT $\ge 70%$ do xơ vữa trên DSA (đo bằng RadiAnt DICOM Viewer 1.16) và có ít nhất 1 dấu hiệu: THA kháng trị; THA khó khống chế; THA có biến chứng suy tim/phù phổi cấp; hẹp nặng ĐMT hai bên. |
| Tiêu chuẩn loại trừ |
Hẹp do loạn sản xơ cơ hoặc Takayasu; chống chỉ định Aspirin/Clopidogrel; dị ứng nặng thuốc cản quang; bệnh nội khoa nặng giai đoạn cuối; THA ác tính có biến chứng cấp (tách ĐMC, xuất huyết não); không đồng ý tham gia. |
| Hệ thống máy chụp mạch |
Máy DSA hãng TOSHIBA (Nhật Bản), tốc độ ghi hình 15 hình/giây, góc chụp nghiêng trái ($LAO$) $20^\circ$ hoặc tùy chỉnh theo giải phẫu động mạch chủ bụng. |
| Dụng cụ can thiệp |
Dụng cụ mở đường (Introducer sheath) 6–8F (Terumo, Medtronic, Biotronik); Ống thông can thiệp Guiding Catheter Judkins Right (JR) 6–8F; Dây dẫn 0,014 inch đầu mềm (Runthrough NS - Terumo); Bóng nong $2{,}0 - 4{,}0\text{ mm} \times 10 - 20\text{ mm}$; Stent hãng Biotronik (Đức). |
| Các kỹ thuật can thiệp áp dụng |
Đặt stent trực tiếp; kỹ thuật No-touch technique; Telescoping technique; Kissing balloon technique; can thiệp qua đường động mạch đùi hoặc động mạch quay/cánh tay. |
| Biến số đánh giá lâm sàng |
Chỉ số khối cơ thể (BMI), huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), số lượng và nhóm thuốc hạ áp sử dụng (tính theo liều cơ sở), tiếng thổi ĐMT. |
| Biến số cận lâm sàng |
Creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận (MLCT), Kali máu, NT-ProBNP, Protein niệu; siêu âm Doppler (vận tốc đỉnh $V_p$, chỉ số sức cản $RRI$, kích thước thận); hình ảnh DSA (mức độ hẹp, vị trí hẹp, lượng thuốc cản quang). |
| Xử lý số liệu |
Phân tích thống kê y học, so sánh các biến định lượng trước - sau bằng paired t-test hoặc kiểm định phi tham số tương đương; so sánh tỷ lệ bằng Chi-square hoặc Fisher's exact test; xác định mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ cải thiện HA và chức năng thận. |
| Đạo đức nghiên cứu |
Được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108; bệnh nhân ký cam kết đồng ý tham gia. |
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan
Chương này trình bày toàn diện cơ sở lý luận về bệnh mạch máu thận:
- Dịch tễ học và nguyên nhân: Hẹp ĐMT do xơ vữa là bệnh lý phối hợp với tổn thương mạch máu toàn thân (mạch vành, mạch ngoại biên, động mạch chủ), gia tăng rõ rệt theo độ tuổi ($>50$ tuổi). Trình bày cơ chế bệnh sinh chi tiết của mô hình 2K-1C và 2K-2C, vai trò của men chuyển, angiotensin II tác động lên co mạch, tăng tiết aldosterone, tái hấp thu natri tại ống thận và tăng trương lực giao cảm ngoại vi.
- Các phương pháp chẩn đoán: Phân tích ưu nhược điểm của nồng độ renin huyết tương, xạ hình thận với Captopril (sử dụng Tc-99m DTPA), siêu âm Doppler mạch thận (đánh giá $V_p \ge 200\text{ cm/s}$ và $RRI$), chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).
- Các phương pháp điều trị: So sánh ba nhóm giải pháp gồm điều trị nội khoa (thuốc ức chế men chuyển/thụ thể, chẹn kênh canxi, chẹn beta, statin, kháng kết tập tiểu cầu), điều trị ngoại khoa (bóc mảng xơ vữa, bắc cầu nối chủ - thận, cắt thận bệnh lý) và can thiệp nội mạch qua da (nong bóng, đặt stent kim loại thường, stent phủ thuốc, sử dụng dụng cụ bảo vệ huyết khối phía xa).
- Tổng quan các công trình nghiên cứu: Tóm lược các bước tiến từ stent Palmaz (Rees C.R., 1991), các nghiên cứu lớn của Lederman R.J., Dorros G., các thử nghiệm STAR, ASTRAL, CORAL và các báo cáo can thiệp của các tác giả Việt Nam.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 thiết lập quy trình nghiên cứu trên 63 bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2015:
- Quy định chặt chẽ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân dựa trên tổn thương giải phẫu hẹp $\ge 70%$ đường kính kèm theo các chỉ định lâm sàng theo khuyến cáo AHA 2011 và JCS 2014.
- Mô tả chi tiết kỹ thuật thực hiện thủ thuật: Chuẩn bị bệnh nhân (dùng kháng kết tập tiểu cầu kép Aspirin + Clopidogrel trước can thiệp), lựa chọn đường vào mạch máu (động mạch đùi, động mạch quay hoặc động mạch cánh tay), sử dụng Guiding catheter JR 6-8F, luồn guidewire 0,014 inch qua vị trí hẹp, nong bóng định kích thước và triển khai stent Biotronik đúng vị trí lỗ vào/thân ĐMT.
- Ứng dụng các kỹ thuật can thiệp chuyên sâu: "No-touch technique" để tránh tổn thương lỗ vào ĐMT khi tiếp cận động mạch chủ xơ vữa; "Telescoping technique" và "Kissing balloon technique" trong trường hợp giải phẫu phức tạp.
- Tiêu chí đánh giá thành công:
- Thành công về giải phẫu: Hẹp tồn dư $<30%$ đường kính lòng mạch sau đặt stent, dòng chảy lưu thông tốt (TIMI 3), không có bóc tách hay huyết khối tắc mạch xa.
- Thành công về thủ thuật: Thành công về giải phẫu mà không xảy ra biến chứng lớn trong thời gian nằm viện (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận cấp phải lọc máu, phẫu thuật mạch máu cấp cứu).
- Tiêu chí đánh giá sau 6 tháng: Mức độ cải thiện chỉ số huyết áp (khỏi, cải thiện, không đổi, xấu đi), số lượng thuốc hạ áp, biến đổi creatinin máu, mức lọc cầu thận và tỷ lệ tái hẹp trong stent xác định bằng siêu âm Doppler.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Nội dung chương 3 được cấu trúc theo danh mục bảng và biểu đồ trong văn bản luận án, phản ánh các phát hiện định lượng:
-
Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng trước can thiệp:
- Đặc điểm nhân trắc và tiền sử: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính (nam/nữ), chỉ số BMI, tỷ lệ các bệnh lý phối hợp như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên.
- Đặc điểm lâm sàng: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (đau đầu, chóng mặt, hồi hộp...), thời gian phát hiện THA, phân độ THA theo Hội Tim mạch học Việt Nam, chỉ số HATT và HATTr trước can thiệp, số loại thuốc hạ áp đang sử dụng (tính theo liều cơ sở), tỷ lệ phát hiện tiếng thổi tâm thu/hai thì tại vùng ĐMT.
- Đặc điểm cận lâm sàng: Nồng độ creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận (MLCT), tỷ lệ hạ kali máu, nồng độ NT-ProBNP máu, tỷ lệ protein niệu; kích thước thận và tỷ lệ teo thận trên siêu âm; các thông số siêu âm Doppler ($V_p$, chỉ số sức cản $RRI$).
- Đặc điểm tổn thương trên DSA: Phân bố bên hẹp ĐMT (hẹp một bên, hẹp hai bên), mức độ hẹp phần trăm đường kính, vị trí tổn thương (hẹp tại lỗ vào, hẹp đoạn thân), đặc điểm xơ vữa và vôi hóa.
-
Kết quả kỹ thuật và kết quả sớm sau can thiệp:
- Tỷ lệ đường vào mạch máu: Đường động mạch đùi, động mạch quay và động mạch cánh tay.
- Các thông số kỹ thuật: Kích thước introducer sheath, guiding catheter, kích thước bóng nong, thông số chiều dài và đường kính stent Biotronik, số lượng thuốc cản quang sử dụng trong thủ thuật.
- Tỷ lệ thành công: Tỷ lệ đạt thành công về mặt giải phẫu (hẹp tồn dư $<30%$) và thành công về mặt thủ thuật.
- Biến chứng sớm: Các tai biến và biến chứng ghi nhận trong và ngay sau can thiệp (tụ máu tại vị trí chọc mạch, bóc tách động mạch, suy thận cấp sau dùng thuốc cản quang, biến cố tim mạch...).
-
Kết quả theo dõi dọc sau 6 tháng:
- Thay đổi chỉ số huyết áp: Mức giảm có ý nghĩa thống kê của HATT và HATTr so với trước can thiệp; tỷ lệ bệnh nhân đạt mức "cải thiện huyết áp" và mức giảm số lượng thuốc hạ áp cần dùng.
- Thay đổi chức năng thận: Đánh giá sự biến thiên nồng độ creatinin máu, tỷ lệ bệnh nhân có creatinin cải thiện, ổn định hoặc xấu đi sau 6 tháng.
- Tỷ lệ tái hẹp trong stent: Đánh giá dòng chảy và tỷ lệ tái hẹp trong stent dựa trên siêu âm Doppler mạch thận tại thời điểm 6 tháng; tỷ lệ tử vong cộng dồn sau 6 tháng can thiệp.
- Phân tích các mối liên quan:
- Liên quan giữa tuổi, giới, mức huyết áp ban đầu, bên hẹp ĐMT, đái tháo đường, protein niệu, creatinin máu, MLCT, chỉ số $RRI$ và NT-ProBNP với tỷ lệ cải thiện huyết áp.
- Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng nói trên với sự thay đổi chức năng thận (creatinin máu) sau can thiệp.
- Các yếu tố liên quan đến biến cố tái hẹp trong stent ĐMT.
Chương 4: Bàn luận
Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được trong sự đối chiếu với các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam:
- Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân THA có hẹp ĐMT do xơ vữa, chỉ ra giá trị sàng lọc của siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính đa dãy trước khi chụp DSA xác định.
- Bàn luận về tính khả thi, độ an toàn và tỷ lệ thành công của kỹ thuật đặt stent ĐMT qua da, so sánh hiệu quả giữa các đường vào mạch máu (động mạch đùi và động mạch quay/cánh tay) và việc sử dụng các dụng cụ kích thước nhỏ 0,014 inch.
- Đánh giá tác động của can thiệp tái thông ĐMT lên việc kiểm soát chỉ số huyết áp, giảm gánh nặng thuốc hạ áp và ổn định chức năng lọc cầu thận.
- Phân tích vai trò của chỉ số sức cản mạch thận ($RRI$), mức lọc cầu thận nền, nồng độ NT-ProBNP và tổn thương mạch máu hai bên trong việc dự báo đáp ứng lâm sàng sau can thiệp; bàn luận về tỷ lệ tái hẹp trong stent và các biện pháp theo dõi sau thủ thuật.
Kết quả và những đóng góp mới
Dựa trên toàn bộ nội dung nghiên cứu, luận án đã mang lại những đóng góp khoa học và thực tiễn cụ thể:
Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn
- Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm nhân trắc, lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương giải phẫu của bệnh nhân THA có hẹp ĐMT do xơ vữa tại Việt Nam.
- Khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả cao của kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐMT qua da bằng hệ thống dây dẫn 0,014 inch và stent thành mỏng, đạt tỷ lệ thành công thủ thuật cao với tỷ lệ biến chứng sớm thấp.
- Chứng minh can thiệp đặt stent ĐMT giúp giảm rõ rệt cả chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và giảm số lượng thuốc hạ áp cần phối hợp sau 6 tháng theo dõi.
- Đánh giá sự thay đổi chức năng thận và xác định các yếu tố tiên lượng đáp ứng (như chỉ số sức cản mạch thận $RRI$, mức độ suy thận trước can thiệp, nồng độ NT-ProBNP, hẹp một bên so với hai bên) phục vụ việc lựa chọn bệnh nhân tối ưu.
- Đánh giá độ thông suốt của stent và tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng bằng phương pháp siêu âm Doppler không xâm lấn.
Kiến nghị rút ra từ luận án
- Khuyến cáo sàng lọc tích cực hẹp ĐMT bằng siêu âm Doppler màu ở những bệnh nhân THA kháng trị, THA khởi phát ở người cao tuổi kèm bệnh lý xơ vữa mạch máu, THA có biến chứng suy tim hoặc suy thận không rõ nguyên nhân.
- Áp dụng rộng rãi phương pháp can thiệp đặt stent ĐMT qua da cho các bệnh nhân có chỉ định phù hợp nhằm hỗ trợ kiểm soát huyết áp và bảo tồn chức năng thận.
- Cần tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau can thiệp định kỳ bằng siêu âm Doppler mạch thận tại thời điểm 6 tháng và dài hơn để phát hiện sớm nguy cơ tái hẹp trong stent.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Hạn chế của luận án:
- Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế tiến cứu theo dõi dọc tự đối chứng trước - sau can thiệp tại một trung tâm (Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai), không có nhóm chứng điều trị nội khoa ngẫu nhiên song song.
- Thời gian theo dõi dọc sau can thiệp dừng lại ở mốc 6 tháng, chưa đánh giá được các biến cố tim mạch lớn, tỷ lệ sống còn dài hạn và tỷ lệ tái hẹp muộn sau 1 năm, 3 năm hoặc 5 năm.
- Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 63 bệnh nhân, chưa đủ lớn để phân tích sâu các phân nhóm tổn thương hiếm gặp hoặc hẹp phối hợp nhiều nhánh mạch máu phức tạp.
Hướng nghiên cứu tiếp:
- Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi dài hạn ($>12$ tháng đến 5 năm).
- Đánh giá so sánh chuyên sâu giữa các thế hệ stent (stent kim loại trần và stent phủ thuốc) cũng như vai trò của các thiết bị bảo vệ huyết khối phía xa trong can thiệp mạch thận.
- Nghiên cứu sâu hơn về các chỉ dấu sinh học (biomarkers) và thông số huyết động học nội mạch nhằm cá thể hóa chỉ định can thiệp.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:
- Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Tim mạch can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật can thiệp mạch thận (lựa chọn đường vào động mạch đùi hoặc động mạch quay, kỹ thuật No-touch, cách chọn guiding catheter, bóng và cỡ stent), cách xử trí và phòng ngừa tai biến trong phòng Cathlab.
- Bác sĩ Nội thận - Lọc máu: Tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán THA do bệnh mạch máu thận, chỉ định phối hợp thuốc và đánh giá sự thay đổi mức lọc cầu thận, creatinin sau tái tưới máu.
- Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng: Tham khảo quy chuẩn siêu âm Doppler mạch thận (đo vận tốc đỉnh $V_p$, chỉ số trở kháng $RRI$) và hình ảnh học DSA/MSCT trong đánh giá trước và sau đặt stent.
- Học viên Sau đại học, Nghiên cứu sinh chuyên ngành Tim mạch: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng can thiệp, quy trình khống chế sai số và phương pháp theo dõi dọc người bệnh.
Câu hỏi thường gặp
1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân can thiệp đặt stent động mạch thận trong nghiên cứu là gì?
Bệnh nhân THA có hẹp ĐMT có ý nghĩa do xơ vữa (hẹp $\ge 70%$ đường kính trên phim chụp DSA, đo bằng phần mềm RadiAnt DICOM Viewer 1.16) kèm theo ít nhất một trong các tiêu chí: THA kháng trị; khó khống chế huyết áp ở bệnh nhân đã kiểm soát tốt trước đó; THA có biến chứng suy tim xung huyết hoặc phù phổi cấp; hẹp có ý nghĩa ĐMT cả hai bên ($\ge 70%$).
2. Kỹ thuật can thiệp và dụng cụ chính được sử dụng trong luận án gồm những gì?
Nghiên cứu sử dụng máy chụp mạch DSA TOSHIBA (tốc độ 15 hình/giây), đường vào qua động mạch đùi hoặc động mạch quay/cánh tay, ống thông can thiệp Guiding Catheter Judkins Right (JR) 6–8F, dây dẫn can thiệp mạch vành 0,014 inch đầu mềm (Runthrough NS của Terumo), bóng nong đường kính 2,0–4,0 mm và stent của hãng Biotronik (Đức).
3. Những trường hợp nào bị loại trừ khỏi nghiên cứu?
Loại trừ các bệnh nhân hẹp ĐMT do loạn sản xơ cơ hoặc viêm mạch Takayasu (phát hiện qua hình ảnh "chuỗi tràng hạt" hoặc dày lớp trung mạc trên siêu âm/DSA); bệnh nhân chống chỉ định với Aspirin và Clopidogrel; có tiền sử dị ứng nặng thuốc cản quang; mắc các bệnh lý phối hợp nặng giai đoạn cuối (ung thư, suy gan nặng, rối loạn đông máu); THA ác tính có biến chứng cấp tính (tách thành động mạch chủ, xuất huyết não); hoặc bệnh nhân/gia đình không đồng ý can thiệp.
4. Phương pháp nào được sử dụng để theo dõi và đánh giá tái hẹp sau can thiệp 6 tháng?
Luận án sử dụng phương pháp siêu âm Doppler mạch thận để kiểm tra sự duy trì dòng chảy (patency) và đánh giá tỷ lệ tái hẹp trong stent sau 6 tháng theo dõi dọc, dựa vào các thông số huyết động như vận tốc đỉnh tâm thu qua stent và chỉ số sức cản mạch thận.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của Lê Văn Cường là một công trình nghiên cứu lâm sàng hoàn chỉnh, cung cấp dữ liệu thực chứng có giá trị về đặc điểm lâm sàng, hình thái học tổn thương và hiệu quả điều trị THA do hẹp ĐMT bằng can thiệp đặt stent qua da tại Việt Nam. Nghiên cứu khẳng định tính khả thi, an toàn của kỹ thuật can thiệp với hệ thống dụng cụ kích thước nhỏ (0,014 inch), mang lại kết quả rõ rệt trong việc cải thiện huyết áp, giảm số lượng thuốc điều trị và bảo tồn chức năng thận ở bệnh nhân có chỉ định phù hợp trong thời gian theo dõi 6 tháng. Công trình là nguồn tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho thực hành lâm sàng tim mạch can thiệp và nghiên cứu chuyên sâu về bệnh mạch máu thận.
