BỘ LAO ĐỘNG THƢƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y DƢỢC PASTEUR -----o0o----- GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC BỆNH TRUYỀN NHIỄM ĐỐI TƢỢNG : CAO ĐẲNG CHÍNH QUY NĂM 2018 1 PHỤ LỤC BÀI 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC .CÁC CHIẾN LƢỢC THIẾT KỂ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC .CÁC TỶ LỆ THƢỜNG DÙNG TRONG DỊCH TỄ HỌC .CÁC PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC .PHƢƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH TRONG CỘNG ĐỒNG .QUÁ TRÌNH DỊCH .GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC .ĐIỀU TRA XỬ LÝ DỊCH .DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƢỜNG TIÊU HÓA .DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƢỜNG HÔ HẤP .DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƢỜNG MÁU .DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH LÂY THEO ĐƢỜNG DA, NIÊM MẠC .DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HIV/AIDS. ĐẠI CƢƠNG VỀ DỊCH TỄ HỌC Mục tiêu học tập 1. Trình bày được những khái niệm cơ bản và các chiến lược của Dịch tễ học (DTH); 2.
Trình bày được sự phát triển của DTH thông qua các định nghĩa của các tác giả khác nhau và các lĩnh vực hoạt động của DTH; 3. Nêu ra được mục đích thực tiễn của DTH và các cấp độ dự phòng. NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VÀ CHIẾN LƢỢC CỦA DỊCH TỄ HỌC 1. Những khái niệm cơ bản Dịch tễ học (DTH) đang dần dần trở thành khoa học lý luận cơ bản của y học và của các ngành khoa học khác về sức khỏe, đƣợc ứng dụng rộng rãi trong các nghiên cứu cũng nhƣ trong các công tác thực tiễn hằng ngày.
Một môn học, đầu tiên đƣợc coi nhƣ môn học của các vụ đại dịch, nghĩa là khoa học về các bệnh truyền nhiễm quan trọng, đã có một sự biến đổi sâu sắc trong khoảng thời gian gần đây. Có thể coi DTH là một bộ phận của sinh thái học ở ngƣời, bởi vì nó quan tâm tới sự tƣơng tác giữa cơ thể con ngƣời và môi trƣờng. Sự tƣơng tác giữa các yếu tố bên trong (cơ thể) và các yếu tố bên ngoài (môi trƣờng). Sức khỏe là sản phẩm của mối tƣơng tác đó.
Sự tƣơng tác mà kết quả có thể thành công (khỏe mạnh) và có thể là thất bại (bệnh, chết). DTH có nhiệm vụ khảo sát, trình bày các hiện tƣợng đó, cho nên có thể nhấn mạnh rằng: - DTH không phải chỉ có liên quan tới truyền nhiễm; - Không phải chỉ là khoa học của các vụ đại dịch; - Không phải chỉ là vi sinh học hay thống kê ứng dụng; - Và không phải chỉ là chính sách y tế hay chỉ có quan tâm tới vấn đề tìm nguyên nhân. DTH có một tầm nhìn tổng quát, quan tâm tới tất cả các yếu tố sinh học, xã hội học liên quan tới con ngƣời; cố gắng hiểu rõ nó để nhằm tìm ra sự can thiệp tốt nhất có lợi cho cộng đồng, vấn đề này đƣợc thể hiện qua các chiến lƣợc DTH. Các chiến lƣợc DTH (1) Phải phân biệt trƣờng hợp một cá nhân bị bệnh và trƣờng hợp một tập hợp ngƣời mắc bệnh trong cộng đồng (còn gọi là hiện tƣợng bệnh hàng lọat).
Trƣờng hợp sau, riêng tiếp cận lâm sàng sẽ không đủ sức giải quyết. Có thể phân biệt sự tiếp cận lâm sàng và tiếp cận DTH nhƣ sau: cả hai đều có các bƣớc tiến hành nhƣ nhau, gồm chẩn đoán, giải thích nguyên nhân, chọn phƣơng pháp can thiệp hợp lý nhất và theo dõi sự diễn biến tiếp tục. Nhƣng nội dung của từng bƣớc tiến hành thì có sự khác nhau, vì đối tƣợng tiếp cận khác nhau. Đối tƣợng của lâm sàng là trƣờng hợp một cá nhân bị bệnh, của DTH là một tập hợp ngƣời mắc bệnh, có những tính chất riêng về con ngƣời, thời gian, địa điểm (xem bảng 1).
Cho nên có thể coi ngƣời làm công tác lâm sàng là ngƣời nghiên cứu chi tiết (microscopiste) và ngƣời làm công tác dịch tễ học là ngƣời nghiên cứu tổng quát (Téléscopiste). (2) Không chỉ riêng các bệnh truyền nhiễm mới gây nên hiện tƣợng bệnh xảy ra hàng loạt. Gần nhƣ tất cả các loại bệnh, các hiện tƣợng sinh lý, sự tăng trƣởng, sự lão hóa đều xuất 3 hiện bằng các diễn biến hàng loạt. Các thói quen trong cuộc sống, những trạng thái trƣớc khi bị bệnh, các can thiệp trị liệu, các chăm sóc y tế, các chƣơng trình dinh dƣỡng, các hoạt động thể dục, giáo dục sức khỏe,.
cũng là những diễn biến hàng loạt trong quần thể. Bảng 1: So sánh sự tiếp cận của lâm sàng và dịch tễ học Các bƣớc Của lâm sàng Của DTH - Đối tượng: + Một ngƣời bệnh + Một hiện tƣợng sức khỏe/cộng đồng - Chẩn đoán: + Xác định một cas bệnh + Xác định một hiện tƣợng sức khỏe/cộng đồng (hiện tƣợng xảy ra hàng loạt). - Tìm + Nguyên nhân gây bệnh cho một + Nguyên nhân làm xuất hiện và lan tràn nguyên nhân: cá thể bệnh / cộng đồng. - Điều trị: + Điều trị cho một ngƣời bệnh + Một chƣơng trình y tế can thiệp, giám bằng phác đồ sát, thanh toán hiện tƣợng bệnh hàng loạt/ cộng đồng - Đánh giá + Chẩn đoán sự cải thiện sức khỏe + Phân tích sự thành công (kết quả) của kết quả: của một ngƣời bệnh.
Theo dõi tiếp chƣơng trình can thiệp. Giám sát DTH tiếp tục sau điều trị. (3) Khái niệm về mạng lƣới DTH: Các nghiên cứu về bệnh truyề n nhiễm đã cho thấy: mối quan hệ giữa tác nhân gây bệnh và vật chủ (quần thể) có một sự biến đổi tùy thuộc vào các tính chất của môi trƣờng chung quanh. Phức hợp của các mối tƣơng tác giữa các yếu tố bên ngoài và các yếu tố bên trong hình thành tập hợp căn nguyên gây bệnh.
Các phức hợp đó có thể đƣợc hiểu nhƣ là các mạng lƣới. Tồn tại một số mạng lƣới nhƣ sau: Mạng lƣới về nguyên nhân, mạng lƣới về hậu quả, và mạng lƣới về tƣơng tác giữa các yếu tố căn nguyên (sơ đồ 1.) Tác động của các yếu tố có thể là gây bệnh tức thời, mà cũng có thể là gây bệnh sau một khoảng thời gian khá dài. Ví dụ : Chế độ ăn uống ở độ tuổi trƣớc 15 sẽ là yếu tố góp phần của bệnh tim mạch ở tuổi trƣởng thành. Các yếu tố tác động không đơn lẽ, mà là tác động đồng thời dẫn tới kết quả hợp lực, có thể là hợp lực tổng cộng (bằng tổng các tác động riêng lẻ); có thể là hợp lực tiềm tàng (hậu quả lớn hơn tổng các tác động riêng lẻ).
Hiện tƣợng tác động hợp lực tiềm tàng xảy ra ngày càng nhiều trong mối quan hệ giữa con ngƣời và môi trƣờng. (4) Tránh việc chỉ sử dụng toán thống kê đơn thuần để xác lập mối quan hệ nhân quả. Phải có đầy đủ lý luận chặt chẽ và khoa học để giải thích mối quan hệ từ nguyên nhân dẫn đến hậu quả (mối quan hệ nhân quả) các nghiên cứu thực nghiệm thƣờng khó thực hiện đƣợc trong quần thể (ví dụ gây ung thƣ thực nghiệm). Các căn cứ của mối quan hệ nhân quả phải đƣợc rút ra từ các nghiên cứu phân tích.
(5) Phải giải thích đƣợc mối quan hệ nhân quả bằng các hiểu biết sinh học và xã hộ i học. Chỉ mới biết đƣợc sự phân bố các hiện tƣợng sức khỏe trong quần thể là chƣa đủ. Mà phải giải thích đƣợc tại sao lại có sự phân bố đó. Đây là yếu tố quan trọng để phân biệt DTH, một môn học của y học với việc sử dụng toán thống kê đơn thuần trong các nghiên cứu mô tả và phân tích.
Nhƣng không có toán thống kê thì không có mối tƣơng quan nào cả. (6) Nghiên cứu thực nghiệm trong điều kiện tự nhiên sẵn có là tốt nhất. Chỉ trong điều kiện tự nhiên mới có đầy đủ các yếu tố, các mối tƣơng tác, nhƣ vậy mới có thể hiểu biết đƣợc quá trình xuất hiện, diễn biến, tồn tại và tàn lụi của một bệnh trong một sinh cảnh. Các nghiên cứu về bệnh sốt rét, bệnh xơ gan do rƣợu, đã đƣợc giải thích trên cơ sở này.
4 + Mạng lƣới về nguyên nhân: Hút nhiều thuốc lá Ô nhiễm không khí Ung thƣ khí phế quản Phơi nhiễm với các chất gây ung thƣ Các yếu tố khác (bên trong, bên ngoài) + Mạng lƣới về hậu quả: Viêm phế quản mãn Ung thƣ phổi Hút nhiều thuốc lá Thiếu máu cục bộ tim Viêm nghẽn mạch Những bệnh khác “ về sau “ + Mạng lƣới về tƣơng tác giữa các căn nguyên: Ngƣời mẹ sử dụng các hóa chất Sức khỏe thể chất, Sức khỏe của tinh thần / ngƣời mẹ thai nhi Thiếu dinh dƣỡng / ngƣời mẹ Sơ đồ 1. Các mạng lƣới DTH (7) Vấn đề can thiệp: Biết quá trình phát triển tự nhiên của bệnh trong cộng đồng là chƣa đủ, chƣa phải là mục đích, mà chỉ mới là một phần của DTH. Quan trọng là vấn đề can thiệp. Các biện pháp kiểm tra, giám sát và lọai trừ các hiện tƣợng bệnh xảy ra hàng loạt phải đƣợc đặt ra để chống lại nhiều bệnh.
(8) Các tiếp cận DTH sẽ cho những nhận xét, đánh giá chính xác đối với các phƣơng pháp chẩn đoán: Có một sự chuyển đổi giữa phƣơng pháp chẩn đoán đƣợc coi là xác định và phƣơng pháp định hƣớng, phát hiện. Các tiếp cận DTH sẽ làm cho khoa học về các phƣơng pháp đó phát triển nhanh chóng. 5 (9) Không đƣợc đánh giá một hiện tƣợng sức khỏe ngoài bối cảnh tự nhiên của nó, mà phải xét nó trong mối quan hệ với các vấn đề sức khỏe khác. Ví dụ: Một loại thuốc làm sút cân (chống béo phì) có thể gây ung thƣ, cần phải chứng minh để loại bỏ nó.
Nhƣng tỷ lệ mới mắc ung thƣ do thuốc đó gây nên là rất thấp so với tỷ lệ mới mắc các bệnh khác liên quan tới bệnh béo phì do không dùng lọai thuốc này, thì vẫn phải duy trì thuốc đó, nếu nhƣ tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ chết của bệnh này là cao. Nhƣ vậy DTH không phân tích một yếu tố căn nguyên riêng lẽ, mà phải tiến hành phân tích đồng thời các bệnh quan trọng và tất cả các yếu tố liên quan tới nó. (10) Phải gắn liền một hiện tƣợng sức khỏe với phức hợp các điều kiện kinh tế xã hội. Mỗi quần thể đều có những tính chất kinh tế xã hội đăc trƣng, những tính chất đó là những yếu tố quan trọng góp phần quyết định đặc điểm của các hiện tƣợng sức khỏe trong cộng đồng.
Việc can thiệp đối với cộng đồng: nhƣ dự phòng, trị liệu, các chƣơng trình can thiệp y tế, vv. cũng xuất phát từ khả năng của cộng đồng, gắn liền với các điều kiện khoa học, kinh tế, chính trị, xã hội cộng đồng, gắn liền với trình độ tổ chức quản lý của cộng đồng.