Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm chung 1. Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm về chức phận, cấu trúc và hóa sinh về mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn và tình trạng sức khỏe, khi dinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai [21] [50].
Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi chế độ ăn nghèo protein-năng lượng thường kèm theo tác động của nhiễm trùng do nhu cầu dinh dưỡng bình thường của cơ thể không được đáp ứng đầy đủ, trong đó “SDD tiên phát” là do thiếu về chất lượng hay số lượng thực phẩm cung ứng và “SDD thứ phát” xảy ra khi thực phẩm cung ứng đủ về chất và lượng nhưng người bệnh không muốn ăn do rối loạn hấp thu hoặc do tăng chuyển hóa bất thường hoặc sai lạc về chuyển hóa khiến nhu cầu dinh dưỡng bên trong vẫn bị thiếu hụt [3] [8] [39]. Từ lâu suy dinh dưỡng trẻ em đã được đề cập do tình trạng thiếu lương thực hoặc cung cấp thức ăn không đủ dẫn đến gầy còm, sút cân và chậm phát triển về thể lực và giảm sút trí tuệ hậu quả đến tử vong [30]. Năm 1926, bác sĩ người Pháp Normet đã mô tả rất sớm căn bệnh này với tên gọi Bouffisure (bệnh sưng phù Annam) làm mặt trẻ bị phù trông bạnh ra gặp nhiều ở Trung Nam Bộ Việt Nam. Năm 1930, bác sĩ người Anh Cicely Williams đã dùng thuật ngữ “Kwashiorkor” từ một bộ lạc ở Ghana, nghĩa là “bệnh của đứa trẻ bị bỏ rơi” để mô tả hội chứng mà trước đó thường lầm với bệnh Pellagra [3] [8] [51].
Năm 1959, một số tác giả dùng thuật ngữ “Suy 5 dinh dưỡng protein calo” để chỉ những đứa trẻ vừa đói protein, vừa đói năng lượng. Năm 1962, trong bảng phúc trình tại khóa họp thứ 6, Tiểu ban dinh dưỡng FAO/WHO đã chọn từ “Suy dinh dưỡng protein - calo”.B đã đề nghị tên gọi “Suy dinh dưỡng protetin - năng lượng (protein energy malnutrion_PEM)” để chỉ suy dinh dưỡng ở mức độ nặng hơn và từ đó thuật ngữ này được dùng cho đến nay [1], [22]. Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi 1. Nguyên nhân Các nguyên nhân của SDD là phức hợp của nhiều yếu tố, trong đó nguyên nhân trực tiếp và quan trọng nhất là chế độ ǎn nghèo về số lượng và kém về chất lượng; các bệnh nhiễm trùng, thường là ký sinh trùng đường ruột, sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp gây kém ăn, tăng nhu cầu và khả năng hấp thu giảm.
Tình trạng đói nghèo là một trong những nguyên nhân gốc rễ, tuy nhiên SDD cũng bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác như thiếu lương thực thực phẩm và chǎm sóc sức khỏe kém [30] [38] [40]. Những điều này là hậu quả của mất an ninh lương thực, thiếu chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, các dịch vụ y tế nghèo nàn, cấu trúc xã hội, sự phân phối kinh tế, nguồn dự trữ, sự bất ổn chính trị… tạo nên một phức hợp các nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp gây SDD tác động qua lại lẫn nhau. Ngoài ra, mức độ tác động của các yếu tố khác nhau theo vùng: vùng Trung bộ, Tây nguyên và miền núi phía Bắc, vấn đề an ninh lương thực nổi lên hàng đầu; vùng đồng bằng và nông thôn khác, vấn đề chǎm sóc (trong đó có cách nuôi dưỡng trẻ) là nguyên nhân chính yếu; vùng đô thị lớn thì vấn đề bệnh tật từ nhỏ dẫn tới SDD là quan trọng [36]. Sở dĩ như vậy là vì ở thành thị vấn đề thiếu ǎn không còn phổ biến và chất lượng chǎm sóc trẻ tốt hơn, trong khi nhiều địa phương ở khu vực nông thôn thì vấn đề chǎm sóc, nuôi dưỡng trẻ còn nhiều hạn chế đòi hỏi các 6 chiến lược tác động khác nhau theo từng khu vực và từng giai đoạn.
Gần đây, tổng kết của Viện Nghiên cứu chính sách thực phẩm quốc tế (IFPRI) cho thấy học vấn của phụ nữ đóng góp 43% đối với SDD, trong khi an ninh thực phẩm đóng góp 26,1% đối với SDD chứng tỏ cách nuôi dưỡng, cách chǎm sóc (thể hiện qua trình độ học vấn của người phụ nữ) có vai trò quan trọng đối với SDD [37]. Nhìn chung có 2 nguyên nhân cơ bản gây SDD protein-năng lượng [3] [8] bao gồm: - Sai lầm về nuôi dưỡng: Mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa phải nuôi bằng sữa bò pha loãng hay nước cháo có đường, ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn, cai sữa sớm. - Nhiễm khuẩn: SDD gặp ở trẻ em sau nhiễm khuẩn ký sinh trùng đường ruột (giun sán), viêm phổi, ỉa chảy, lao… SDD và nhiễm khuẩn có mối liên quan nhân-quả, SDD làm tăng tính cảm thụ với nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn làm cho SDD nặng hơn. Các yếu tố ảnh hưởng - Trẻ đẻ thiếu cân, dị tật bẩm sinh (sứt môi, hở hàm ếch, tim bẩm sinh…).
- Kinh tế khó khăn, gia đình đông con. - Dịch vụ chăm sóc y tế kém.3 Mô hình nguyên nhân SDD và tử vong của UNICEF 7 Mô hình nguyên nhân SDD và tử vong của UNICEF SDD và tử Biểu vong Hiện Thiếu ăn Bệnh tật Nguyên nhân trực tiếp Chăm sóc bà Nguyên mẹ, trẻ em nhân An ninh thực quan chưa tốt Dịch vụ chăm trọng phẩm hộ gia đình sóc Y tế,vệ sinh không đảm bảo môi trường kém Các cơ quan nhà nước và tổ chức xã hội Nguyên nhân cơ bản Thượng tầng chính trị và tư tưởng Cơ cấu kinh tế Nguồn tiềm năng Sơ đồ 1. Nguyên nhân SDD và tử vong của UNICEF [45] 1. Các thời kỳ phát triển và đặc điểm sinh học của trẻ dưới 5 tuổi 1.
Cách phân chia các thời kỳ 8 Quá trình phát triển và lớn lên của trẻ em cũng tuân theo quy luật tiến hóa chung của sinh vật từ thấp đến cao, từ đơn giản đến phức tạp. Mỗi lứa tuổi có đặc điểm sinh học riêng chi phối quá trình phát triển bình thường cũng như quá trình bệnh lý của trẻ. Sự phân chia các thời kỳ (giai đoạn) của trẻ em là một thực tế khách quan nhưng ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng và có sự khác biệt đối với từng đứa trẻ, giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau. WHO [50] phân chia các thời kỳ phát triển trẻ em từ 0 - 18 tuổi như sau: - Sơ sinh (Newborn): từ lúc sinh đến 1 tháng - Trẻ bú mẹ (Infant): 1 đến 23 tháng - Trẻ tiền học đường (Preschool child): 2 đến 5 tuổi - Trẻ em nhi đồng (Child): 6 đến 12 tuổi - Trẻ vị thành niên (Adolescent): 13 đến 18 tuổi 1.2 Đặc điểm sinh học của trẻ dưới 5 tuổi - Tốc độ tăng trưởng nhanh, nhất là trong 3 tháng đầu do đó nhu cầu dinh dưỡng cao, quá trình đồng hóa mạnh hơn quá trình dị hóa.
- Chức năng các bộ phận phát triển nhanh nhưng chưa hoàn thiện đặc biệt là chức năng tiêu hóa, tình trạng miễn dịch thụ động (IgG từ mẹ truyền sang giảm nhanh trong khi khả năng tạo Globulin miễn dịch còn yếu). - Đặc điểm bệnh lý thời kỳ này hay gặp là các bệnh dinh dưỡng và chuyển hóa (SDD, thiếu máu, còi xương, tiêu chảy cấp) và các bệnh nhiễm khuẩn (viêm phổi, viêm đường hô hấp trên, viêm màng não mủ…). Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi Trong 5 năm đầu tiên trẻ phát triển nhanh, sau sinh 6 tháng trung bình cân nặng trẻ tăng lên gấp đôi, đến 12 tháng cân nặng của trẻ tăng lên gấp 3 so với cân nặng lúc sinh. Nhu cầu các chất dinh dưỡng cũng như năng lượng đáp ứng tốc độ phát triển trong năm đầu của trẻ đều rất cao, Viện DDD (2012) [33] khuyến nghị nhu cầu năng lượng và protein của trẻ như sau.
Nhu cầu năng lượng và nhu cầu protein của trẻ theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng (2012) Tuổi Nhu cầu năng lượng Nhu cầu Protein 3-6 tháng 620 Kcal/ngày 21g/ngày 6-12 tháng 820 Kcal/ngày 23g/ngày 1-3 tuổi 1300 Kcal/ngày 28g/ngày 4-6 tuổi 1600 kcal/ngày 34g/ngày Nhu cầu lipit ở trẻ đảm bảo cho nhu cầu về năng lượng và các acid béo cần thiết (acid linoleic và acid α linoleic) hỗ trợ cho việc hấp thu các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K). Năng lượng do lipid tạo ra chiếm khoảng 25 đến 30% tổng năng lượng một ngày. Nhu cầu glucid của trẻ bú mẹ hoàn toàn được cung cấp từ nguồn sữa mẹ, 8% trong sữa mẹ là lactose, cứ 100ml sữa mẹ cung cấp 7g glucid. Năng lượng do glucid tạo ra chiếm 60-65% tổng năng lượng một ngày.
Vitamin và khoáng chất có vai trò quan trọng trong các quá trình chuyển hóa của cơ thể. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em đã được các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến như tình trạng kinh tế xã hội, tình trạng giàu nghèo, chăm sóc sức khỏe bà mẹ khi mang thai,…Trong đó sự thiếu kiến thức và thực hành của bà mẹ trong nuôi dưỡng trẻ được đề cập đến nhiều nhất chính. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ có thể quan tâm tới một số yếu tố chính tác động đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em [23] [24]. Chăm sóc bà mẹ khi có thai và cho con bú Khi mang thai, dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho thời kỳ mang thai, cho sự phát triển và lớn lên của thai nhi.
Nhiều nghiên cứu thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến 10 trẻ sơ sinh có cân nặng thấp trước tiên là tình trạng dinh dưỡng kém của người mẹ trước khi có thai và chế độ ăn không cân đối, không đủ năng lượng, không đủ chất dinh dưỡng khi mang thai. Mặt khác, việc khám thai thường xuyên sẽ giúp cho việc theo dõi cân nặng của bà mẹ, quá trình phát triển và hoạt động của thai nhi,… từ đó phát hiện những bất thường xảy ra trong thời kỳ mang thai, góp phần hạn chế các tai biến sản khoa.