Nghiên cứu đánh giá tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Đánh giá huyết áp và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú, cung cấp thông tin hữu ích cho việc quản lý sức khỏe.

• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh Giá Tình Trạng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Tính Lọc Màng Bụng
• Loại tài liệu: Đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH
• 1.1.1. Định nghĩa
• 1.1.2. Nguyên nhân
• 1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN
• 1.2.1. Lâm sàng
• 1.3. Giai đoạn suy thận mạn tính
• 1.4. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH
• 1.5. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ
• 1.5.1. Ghép thận
• 1.5.2. Lọc máu bằng thận nhân tạo
• 1.5.3. Lọc màng bụng
• 1.5.3.1. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng
• 1.5.3.2. Nguyên lý của lọc màng bụng
• 1.5.3.3. Dịch lọc màng bụng
• 1.5.3.4. Biến chứng của lọc màng bụng
• 1.5.3.5. Đánh giá chức năng màng bụng thông qua thử nghiệm cân bằng

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tình Trạng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Tính

Tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc màng bụng là một vấn đề quan trọng trong điều trị. Suy thận mạn tính dẫn đến nhiều biến chứng, trong đó có tăng huyết áp. Theo nghiên cứu, khoảng 80-90% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối gặp phải tình trạng này. Việc theo dõi huyết áp thường xuyên là cần thiết để điều chỉnh phương pháp điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa Suy Thận Mạn Tính Và Tình Trạng Huyết Áp

Suy thận mạn tính là hội chứng lâm sàng tiến triển, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận và tăng huyết áp. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể mà còn làm tăng nguy cơ tử vong do các biến chứng tim mạch.

1.2. Tác Động Của Tăng Huyết Áp Đến Bệnh Nhân Suy Thận

Tăng huyết áp là một trong những biến chứng phổ biến ở bệnh nhân suy thận mạn tính. Nó có thể dẫn đến tổn thương thêm cho thận và làm nặng thêm tình trạng bệnh. Việc kiểm soát huyết áp là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

II. Vấn Đề Tăng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Tính

Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính là một thách thức lớn trong điều trị. Nhiều yếu tố góp phần vào tình trạng này, bao gồm sự tích tụ chất lỏng, rối loạn điện giải và tác động của thuốc điều trị. Việc hiểu rõ nguyên nhân và cơ chế gây tăng huyết áp sẽ giúp cải thiện phương pháp điều trị.

2.1. Nguyên Nhân Gây Tăng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận

Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận bao gồm sự gia tăng thể tích máu, rối loạn hệ thống renin-angiotensin và sự nhạy cảm với muối. Những yếu tố này cần được xem xét trong quá trình điều trị.

2.2. Biến Chứng Của Tăng Huyết Áp Trong Suy Thận

Tăng huyết áp có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như suy tim, đột quỵ và tổn thương mạch máu. Việc kiểm soát huyết áp không chỉ giúp bảo vệ thận mà còn giảm nguy cơ các biến chứng tim mạch.

III. Phương Pháp Theo Dõi Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Tính

Theo dõi huyết áp là một phần quan trọng trong quản lý bệnh nhân suy thận mạn tính. Các phương pháp theo dõi huyết áp cần được thực hiện thường xuyên và chính xác để đảm bảo hiệu quả điều trị.

3.1. Các Phương Pháp Đo Huyết Áp Hiện Nay

Có nhiều phương pháp đo huyết áp, bao gồm đo huyết áp tại nhà và tại bệnh viện. Việc sử dụng máy đo huyết áp tự động giúp bệnh nhân theo dõi huyết áp một cách dễ dàng và chính xác.

3.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Theo Dõi Huyết Áp Định Kỳ

Theo dõi huyết áp định kỳ giúp phát hiện sớm các biến chứng và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời. Điều này rất quan trọng để duy trì sức khỏe cho bệnh nhân suy thận mạn tính.

IV. Giải Pháp Điều Trị Tăng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Tính

Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính cần phải được cá nhân hóa dựa trên tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân. Các phương pháp điều trị bao gồm thay đổi lối sống, sử dụng thuốc và các biện pháp can thiệp khác.

4.1. Thay Đổi Lối Sống Để Kiểm Soát Huyết Áp

Thay đổi lối sống như chế độ ăn uống hợp lý, tập thể dục thường xuyên và giảm stress có thể giúp kiểm soát huyết áp hiệu quả. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cụ thể về chế độ ăn uống và hoạt động thể chất.

4.2. Sử Dụng Thuốc Điều Trị Tăng Huyết Áp

Các loại thuốc điều trị tăng huyết áp như thuốc ức chế ACE, thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu thường được sử dụng. Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên tình trạng sức khỏe và phản ứng của bệnh nhân.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu Về Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận

Nghiên cứu về tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính có thể cung cấp thông tin quý giá cho việc cải thiện phương pháp điều trị. Các kết quả nghiên cứu giúp xác định các yếu tố nguy cơ và phương pháp điều trị hiệu quả.

5.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tình Trạng Huyết Áp

Nghiên cứu cho thấy rằng việc kiểm soát huyết áp có thể làm giảm nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy thận. Các dữ liệu này cần được áp dụng trong thực tiễn điều trị.

5.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Huyết Áp Ở Bệnh Nhân

Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe tổng thể có thể ảnh hưởng đến huyết áp của bệnh nhân. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

VI. Kết Luận Về Tình Trạng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Tính

Tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính là một vấn đề phức tạp cần được quan tâm. Việc theo dõi và điều trị huyết áp hiệu quả có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp điều trị tốt nhất.

6.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Huyết Áp

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn cho bệnh nhân suy thận mạn tính. Điều này sẽ giúp giảm thiểu các biến chứng và cải thiện sức khỏe tổng thể.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Giáo Dục Bệnh Nhân

Giáo dục bệnh nhân về tình trạng huyết áp và cách quản lý nó là rất quan trọng. Bệnh nhân cần được trang bị kiến thức để tự quản lý sức khỏe của mình một cách hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Suy thận mạn tính là hội chứng tiến triển mạn tính đặc trưng bởi sự suy giảm dần mức lọc cầu thận và xơ hóa các nephron chức năng, dẫn đến tình trạng ứ đọng nitơ phi protein máu cùng hàng loạt rối loạn chuyển hóa nghiêm trọng. Theo các thống kê y tế toàn cầu, năm 2005 có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân suy thận mạn phải điều trị thay thế thận, và con số này đã tăng lên xấp xỉ 2 triệu người vào năm 2010 với tổng gánh nặng chi phí y tế ước tính lên tới gần 1.000 tỷ USD. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có hơn 200.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối bắt đầu lọc máu và khoảng 70.000 trường hợp có nhu cầu ghép thận với tốc độ gia tăng từ 7% đến 9% mỗi năm. Tại Việt Nam, dữ liệu từ Khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai cho thấy bệnh nhân suy thận mạn tính chiếm tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất, lên tới 40% tổng số giường bệnh.

Vấn đề kiểm soát huyết áp trên nhóm bệnh nhân này là một thách thức tim mạch đặc biệt nghiêm trọng. Tăng huyết áp xuất hiện ở 80% đến 90% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và chiếm khoảng 88,7% ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú. Biến chứng tim mạch do tăng huyết áp là nguyên nhân chính dẫn đến hơn 50% các ca tử vong ở bệnh nhân suy thận.

Nghiên cứu được triển khai nhằm thực hiện hai mục tiêu cốt lõi: Khảo sát thực trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn lọc màng bụng liên tục ngoại trú, đồng thời phân tích mối liên quan giữa tình trạng huyết áp với các yếu tố lâm sàng, cân bằng thể tích dịch và chức năng màng bụng. Đề tài được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 11/2008 đến tháng 11/2009. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc tối ưu hóa phác đồ điều trị thay thế thận, nâng cao tỷ lệ sống còn và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết sinh bệnh học kinh điển về cơ chế tăng huyết áp và nguyên lý điều trị thay thế thận:

• Mô hình quá tải thể tích muối nước và huyết động: Ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút, thận mất khả năng bài tiết nước và natri. Hiện tượng ứ trệ dịch ngoại bào làm tăng thể tích tuần hoàn hiệu dụng và cung lượng tim, kích hoạt cơ chế tự điều hòa co mạch ngoại vi dẫn đến tăng huyết áp kháng trị.
• Hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA) và cân bằng nội mô mạch máu: Tổn thương nhu mô thận kích thích sản sinh renin quá mức, làm tăng nồng độ angiotensin II gây co mạch mạnh mẽ. Đồng thời, sự suy giảm tổng hợp Nitric Oxide (NO) do tích tụ bất đồng phân dimethyl-l-arginine (ADMA) kết hợp với tăng tiết chất co mạch Endothelin-1 (ET-1) từ tế bào nội mạc làm gia tăng sức cản mạch máu hệ thống.
• Nguyên lý lọc màng bụng (CAPD): Màng bụng người lớn có diện tích khoảng 22.000 cm2 (lớn hơn diện tích cầu thận là 18.000 cm2) với lưu lượng máu tưới khoảng 60 ml/phút. Quá trình lọc diễn ra thông qua 3 loại kích thước lỗ màng (lỗ lớn 20-40nm, lỗ nhỏ 4-6nm và lỗ siêu nhỏ < 0,8nm), kết hợp cơ chế khuếch tán chất tan và siêu lọc nước nhờ áp lực thẩm thấu của dịch lọc nồng độ glucose 1,5%, 2,5% hoặc 4,25%.
• Thử nghiệm cân bằng màng bụng (PET - Peritoneal Equilibration Test): Phương pháp chuẩn mực được Twardowski công bố năm 1987 nhằm xác định hệ số thẩm thấu D/P creatinin và D/D0 glucose để phân loại 4 nhóm đặc tính màng bụng: tính thấm cao, trung bình cao, trung bình thấp và thấp.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC-VII: Xác định tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc khi người bệnh đang dùng thuốc hạ áp.

Phương pháp nghiên cứu

• Nguồn dữ liệu và đối tượng nghiên cứu: Gồm 40 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (độ IIIB và IV theo phân loại lâm sàng của Nguyễn Văn Xang, tương đương giai đoạn V theo K/DOQI) điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Khoa Thận Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: mức lọc cầu thận dưới 15 ml/phút, kích thước hai thận teo nhỏ trên siêu âm, có hội chứng ure máu cao và tự nguyện tham gia theo dõi định kỳ. Loại trừ các trường hợp viêm phúc mạc, thủng tạng rỗng, chảy máu ổ bụng hoặc thoát vị thành bụng.
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc thuần tập qua 3 mốc thời gian: trước khi bắt đầu lọc màng bụng (thời điểm M0), sau 1 tháng điều trị (thời điểm M1) và sau 3 tháng điều trị (thời điểm M3).
• Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Toàn bộ số liệu lâm sàng, chỉ số huyết học, sinh hóa máu và kết quả PET được xử lý thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS 11.0. Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn (X ± SD), kiểm định sự khác biệt giữa các thời điểm bằng thuật toán paired Student's t-test và so sánh tỷ lệ phần trăm bằng thuật toán Chi-square (với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi p < 0,05). Phương pháp này cho phép đánh giá chính xác động học thay đổi huyết áp theo hiệu quả siêu lọc và bài xuất độc tố.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Cải thiện ngoạn mục các triệu chứng lâm sàng: Sau 3 tháng điều trị lọc màng bụng liên tục ngoại trú, tỷ lệ đau đầu của bệnh nhân giảm từ 65,0% (26/40 bệnh nhân ở thời điểm M0) xuống còn 25,0% tại M1 và đạt mức 0% tại M3 (p < 0,001). Triệu chứng phù ngoại biên thuyên giảm rõ rệt từ 57,5% trước lọc xuống 32,5% sau 1 tháng và chỉ còn 7,5% ở tháng thứ 3 (p < 0,001). Dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt giảm từ 100% xuống 17,5% sau 3 tháng can thiệp.
• Động học chỉ số siêu lọc và lượng nước tiểu: Thể tích dịch siêu lọc (UF) tăng vọt từ mức 310,00 ± 197,15 ml tại thời điểm M0 lên 580,00 ± 374,30 ml sau 1 tháng và duy trì ổn định ở mức 560,00 ± 292,47 ml sau 3 tháng (p < 0,001). Cùng với quá trình rút bớt dịch ứ đọng, lượng nước tiểu 24 giờ của bệnh nhân giảm dần từ 942,50 ± 264,95 ml xuống 792,50 ± 413,48 ml tại thời điểm M3 (p < 0,05).
• Phục hồi huyết học và kiểm soát sinh hóa máu: Chỉ số hồng cầu tăng từ 2,81 ± 0,42 T/l lên 3,68 ± 0,55 T/l, hàm lượng hemoglobin tăng từ 81,68 ± 12,59 g/l lên 105,93 ± 14,01 g/l (p < 0,001), kéo tỷ lệ thiếu máu chung giảm từ 100% xuống 35,0%. Hàm lượng urê máu trung bình giảm mạnh từ 24,73 ± 11,79 mmol/l xuống 16,82 ± 4,97 mmol/l sau 3 tháng (p < 0,001). Tỷ lệ rối loạn lipid máu giảm từ 70,0% xuống 52,5% (p < 0,05), trong đó cholesterol toàn phần giảm từ 5,14 ± 1,23 mmol/l xuống 4,86 ± 0,96 mmol/l và triglycerid giảm từ 2,41 ± 1,07 mmol/l xuống 2,01 ± 1,39 mmol/l.
• Đặc tính vận chuyển màng bụng qua thử nghiệm PET: Hệ số cân bằng D/P creatinin sau 4 giờ ngâm dịch tăng từ 0,13 ± 0,07 (thời điểm 0 giờ) lên 0,73 ± 0,17 (thời điểm 4 giờ, p < 0,001), trong khi tỷ số D/D0 glucose giảm từ 0,54 ± 0,09 (lúc 2 giờ) xuống 0,38 ± 0,10 (lúc 4 giờ, p < 0,001). Điều này xác nhận phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm tính thấm màng bụng trung bình cao, đảm bảo hiệu quả siêu lọc và đào thải chất hòa tan.

Trên các bảng đối chiếu lâm sàng và biểu đồ theo dõi dọc, sự sụt giảm các triệu chứng cơ năng biến thiên đồng thuận với mức tăng thể tích siêu lọc thẩm thấu và mức độ hạ urê huyết thanh.

Thảo luận kết quả

Sự biến chuyển tích cực về lâm sàng và huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú bắt nguồn trực tiếp từ việc kiểm soát thành công tình trạng ứ trệ dịch ngoại bào. Khi màng bụng thực hiện chức năng siêu lọc ổn định với lượng dịch rút ra đạt hơn 560 ml/ngày, thể tích tuần hoàn hiệu dụng được đưa về trạng thái đẳng tích, qua đó làm giảm áp lực đổ đầy thất trái và hạ áp lực hệ thống. Nồng độ natri máu của bệnh nhân giảm từ 139,18 ± 4,94 mmol/l xuống 136,05 ± 4,63 mmol/l và kali máu giảm từ 4,01 ± 0,59 mmol/l xuống 3,62 ± 0,67 mmol/l (p < 0,05) giúp ổn định tính kích thích cơ tim và hệ thần kinh giao cảm.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ tăng huyết áp 88,7% trong nghiên cứu của tác giả Markus Rumpsfeld cho thấy tính phổ biến của biến chứng tim mạch này ở bệnh nhân lọc màng bụng. Việc kết hợp điều trị Erythropoietin giúp tăng nồng độ hemoglobin từ 81,68 g/l lên trên 105 g/l đã khắc phục hiệu quả tình trạng thiếu oxy mô, giảm gánh nặng tim bù trừ nhưng cũng cần được theo dõi sát sao liều lượng để tránh hiện tượng co mạch thứ phát do tăng độ quánh máu. Về mặt chức năng màng bụng, giá trị D/P creatinin trung bình 0,73 tương ứng với loại màng có tính thấm trung bình cao, rất lý tưởng để áp dụng phác đồ 4 lần thay dịch mỗi ngày trong phương pháp CAPD.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình theo dõi và ghi chép huyết áp tại nhà: Đội ngũ y bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa cần hướng dẫn người bệnh kỹ thuật đo huyết áp bằng máy đo đạt chuẩn 2 lần mỗi ngày (buổi sáng và buổi tối) ở tư thế nằm hoặc ngồi nghỉ ngơi 5 phút. Mục tiêu đặt ra là kiểm soát chỉ số huyết áp dưới 140/90 mmHg cho hơn 85% bệnh nhân trong 6 tháng đầu điều trị lọc màng bụng ngoại trú.
• Cá thể hóa dịch lọc dựa trên thử nghiệm cân bằng màng bụng: Bác sĩ điều trị cần định kỳ thực hiện thử nghiệm PET 6 tháng một lần để xác định chính xác tính thấm màng bụng. Căn cứ vào hệ số D/P creatinin, bác sĩ linh hoạt lựa chọn nồng độ dịch lọc glucose 1,5%, 2,5% hoặc 4,25% nhằm duy trì thể tích siêu lọc tối thiểu từ 500 đến 600 ml/24 giờ, ngăn ngừa triệt để biến chứng tăng thể tích dịch tiềm ẩn.
• Thực hiện chế độ tiết chế natri và cân bằng nước nghiêm ngặt: Chuyên gia dinh dưỡng và gia đình người bệnh cần giám sát khẩu phần ăn hàng ngày, duy trì lượng muối tiêu thụ trong khoảng 4 đến 5 g natriclorua/ngày (tương đương khoảng 2 g natri hoặc 100 mmol natri). Lượng nước uống đưa vào cơ thể mỗi ngày phải được giới hạn bằng đúng tổng lượng nước tiểu 24 giờ cộng thêm 500 ml dịch hao hụt qua mồ hôi và hơi thở.
• Tối ưu hóa phác đồ phối hợp thuốc hạ áp bảo vệ cơ quan đích: Bác sĩ lâm sàng cần ưu tiên sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh calci tác dụng kéo dài do ưu điểm chuyển hóa qua gan không cần hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận. Kết hợp chuẩn độ liều từng bước với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II trong khung thời gian 1 đến 2 tuần để vừa hạ áp êm dịu, vừa làm giảm phì đại thất trái và bảo tồn chức năng thận tồn dư.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Thận - Tiết niệu và Tim mạch: Tài liệu cung cấp góc nhìn chuyên sâu về sinh bệnh học của tăng huyết áp trong suy thận giai đoạn cuối, giúp các bác sĩ xây dựng chiến lược phối hợp hiệu quả giữa kỹ thuật lọc màng bụng và các nhóm thuốc hạ áp chuyên biệt.
• Học viên cao học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh y dược: Luận văn là tài liệu tham khảo mẫu mực về quy trình nghiên cứu tiến cứu dọc, phương pháp thu thập số liệu lâm sàng, cách tính toán độ thanh thải qua công thức Cockcroft - Gault và kỹ thuật triển khai thử nghiệm cân bằng màng bụng PET trong thực tế lâm sàng.
• Điều dưỡng viên và kỹ thuật viên lọc máu: Đội ngũ chăm sóc có thể khai thác các chỉ dẫn chi tiết về kỹ thuật thay dịch vô khuẩn 4 chu kỳ/ngày, cách theo dõi thể tích siêu lọc dư 24 giờ và phương pháp tư vấn dinh dưỡng hạn chế muối nước cho bệnh nhân điều trị ngoại trú.
• Người bệnh suy thận mạn và gia đình người bệnh: Cung cấp kiến thức y khoa dễ hiểu về tầm quan trọng của việc tự quản lý huyết áp, theo dõi màu sắc dịch lọc, duy trì thể trạng cân đối với chỉ số BMI trung bình 19,7 kg/m2 để phòng ngừa các biến cố tim mạch nguy hiểm.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối hầu hết đều bị tăng huyết áp? Tăng huyết áp gặp ở 80% đến 90% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu do hai cơ chế song hành: sự ứ trệ natri và nước gây quá tải thể tích dịch ngoài tế bào, kết hợp với việc kích hoạt quá mức hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron và tăng hoạt tính giao cảm làm co thắt mạch máu toàn thân.
• Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) kiểm soát huyết áp bằng cách nào? Phương pháp CAPD sử dụng màng bụng diện tích khoảng 22.000 cm2 làm màng lọc sinh học. Dịch lọc glucose ưu trương tạo áp lực thẩm thấu giúp rút trung bình 560 ml dịch siêu lọc mỗi ngày, giải phóng lượng nước và muối ứ đọng, hạ natri máu về 136,05 mmol/l và giảm áp lực tuần hoàn hiệu quả.
• Thử nghiệm cân bằng màng bụng (PET) có ý nghĩa gì trong điều trị? Thử nghiệm PET đo tỷ số D/P creatinin và D/D0 glucose sau 4 giờ ngâm dịch để phân loại tính thấm màng bụng. Kết quả D/P creatinin trung bình 0,73 giúp bác sĩ xác định khả năng đào thải độc tố và lựa chọn nồng độ dịch lọc 1,5% hay 2,5% phù hợp nhất nhằm chống thừa dịch gây tăng áp lực mạch.
• Bệnh nhân lọc màng bụng cần kiểm soát lượng muối và nước hàng ngày ra sao? Bệnh nhân cần tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối từ 4 đến 5 g natriclorua/ngày (khoảng 2 g natri) để tránh giữ nước. Tổng lượng nước nạp vào cơ thể được tính chính xác bằng thể tích nước tiểu 24 giờ cộng thêm 500 ml dịch, giúp duy trì cân nặng ổn định và ngăn ngừa phù tái phát.
• Những nhóm thuốc hạ áp nào phù hợp nhất cho người lọc màng bụng? Thuốc chẹn kênh calci tác dụng kéo dài là lựa chọn hàng đầu vì chuyển hóa qua gan không phụ thuộc chức năng thận. Khi cần thiết, bác sĩ phối hợp thêm thuốc ức chế thụ thể AT1 hoặc thuốc ức chế men chuyển để bảo vệ tim mạch và duy trì huyết áp mục tiêu dưới mức 140/90 mmHg.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện tình trạng huyết áp và các yếu tố liên quan trên 40 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai.
• Khẳng định hiệu quả lâm sàng vượt trội của phương pháp CAPD khi giúp xóa bỏ hoàn toàn triệu chứng đau đầu từ 65,0% xuống 0% và hạ tỷ lệ phù từ 57,5% xuống còn 7,5% sau 3 tháng can thiệp.
• Chứng minh vai trò then chốt của thể tích siêu lọc màng bụng đạt trên 560 ml/24 giờ và mức giảm urê máu từ 24,73 mmol/l xuống 16,82 mmol/l trong việc ổn định huyết động và giảm tải áp lực thành mạch.
• Xác lập giá trị thực tiễn của thử nghiệm cân bằng màng bụng PET với hệ số D/P creatinin đạt 0,73 trong việc cá thể hóa nồng độ dịch lọc và tối ưu hóa phác đồ thay dịch.
• Đề xuất quy trình quản lý huyết áp đa mô thức kết hợp giữa theo dõi tại nhà, tiết chế muối nước và dùng thuốc chẹn kênh calci nhằm giảm thiểu hơn 50% nguy cơ tử vong do biến chứng tim mạch.

Kết quả của luận văn là tài liệu tham khảo giá trị cho các cơ sở y tế đang triển khai kỹ thuật lọc màng bụng. Quý đồng nghiệp, các nhà nghiên cứu và học viên y khoa có thể ứng dụng trực tiếp các phát hiện này để hoàn thiện phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 1. Định nghĩa Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận và sự xơ hoá các nephron chức năng gây giảm sút dần mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu, acid uric… Đặc trưng của suy thận mạn tính là [2], [5], [17]: - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài. - Mức lọc cầu thận giảm dần.

- Nitơ phi protein máu tăng dần. - Kết thúc ở hội chứng ure máu cao. Nguyên nhân - Bệnh lý cầu thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận hư, viêm cầu thận luput, viêm cầu thận do đái tháo đường (ĐTĐ)… [10]. - Bệnh lý kẽ thận: + Nguyên phát.

+ Thứ phát: viêm thận bể thận mạn tính, sỏi tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, dùng thuốc chống viêm không steroid kéo dài, nhiễm độc mạn tính kim loại 4 nặng (chì, cadmium), do chuyển hoá (tăng calci, goute), bệnh lý thận khác (lao thận). - Bệnh lý mạch thận: + Xơ mạch lành tính (do tăng huyết áp kéo dài) + Xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính). + Huyết khối vi mạch thận. + Viêm quanh động mạch nút.

+ Tắc tĩnh mạch thận. - Bệnh bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền. + Loạn sản thận. + Hội chứng albort (viêm cầu thận có điếc).

+ Bệnh thận chuyển hoá (cyctino) [2], [5], [17]. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN 1. Lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn tính có hội chứng ure máu cao, ở giai đoạn đầu của suy thận mạn tính (độ 1 và 2) các biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn như thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, tức hai hố thận. Các biểu hiện lâm sàng thường rõ vào giai đoạn 3 trở lên.

Suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng càng rầm rộ [10]. 5 - Chán ăn; - MLCT giảm - Thiếu máu - ClCr và Clure giảm - Tăng huyết áp - Buồn nôn, nôn - Ure creatinin máu tăng - Suy tim - Xuất huyết tiêu hoá - pH máu giảm,toan máu - Viêm màng ngoài tim - Táo bón hoặc đi lỏng - Rối loạn điện giải - Tổn thương đáy mắt - Tăng đường máu - Prôtêin niệu + - Nhiễm khuẩn - Thận mủ Hội chứng - Trụ niệu -HC, BC niệu+/- - Thận teo đều urê máu hai bên cao - Khó thở - Phù nề mí mắt - Mệt mỏi - Ngứa - Thở Kussmaul - Xuất huyết dưới da và - Nhức đầu - Thở ra mùi khai - Lơ mơ niêm mạc mũi, ống tiêu - Viêm phổi rốn phổi - Co giật hoá - Hôn mê - Nổi mụn urê lấm tấm trên da mặt Sơ đồ 1. Hội chứng ure máu cao. Chẩn đoán - Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu mạn: viêm cầu thận, viêm cầu thận - hội chứng thận hư, bệnh lupus 6 - Có tiền sử phù (bênh viêm cầu thận thường có phù) hoặc không (bệnh ống kẽ thận, mạch thận…) - Thiếu máu, mức độ tăng theo suy thận.

- Tăng huyết áp (THA): gặp 80% số bệnh nhân. - Xét nghiệm: + Máu: ure, creatinin, acid uric tăng, rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, calci máu giảm phosphor máu tăng do giảm 1,25 dihydroxycholecalciferon. Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cường cận giáp trạng thứ phát. + Nước tiểu: Có protein ở giai đoạn cuối thường không cao.

Nếu viêm thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24h. Nếu VCT mạn thường là 2- 3g /24h, hồng cầu niệu ít gặp ở suy thận giai đoạn cuối. Bạch cầu niệu gặp trong suy thận do VTBT mạn, có khi đái mủ, ure và creatinin niệu thấp… - Mức lọc cầu thận giảm (<60ml/phút). Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định suy thận 1.

Giai đoạn suy thận mạn tính Căn cứ chính để phân loại mức độ STM là MLCT. Vì có mối tương quan giữa creatinin máu và độ thanh thải creatinin, nên có thể phân loại mức độ STM theo creatinin máu. Phương trình biểu diễn mối tương quan giữa creatinin máu (Y) và Cl cr (X) như sau: Y= 31.766 7 Có hai cách xác định giai đoạn suy thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận (thông qua độ thanh thải creatinin của thận): * Lấy nước tiểu của bệnh nhân trong vòng 24h rồi tính độ thanh thải creatinin theo công thức: UCre x V 1.73 CLcr = ------------ x --------- PCre S Trong đó: - CLcr: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút. - Ucr: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng mmol/lít.

- Pcr: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng mmol/l. - V: Lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút. - S: Diện tích cơ thể (m2). * Dùng công thức Cockroff – Gault để ước tính độ thanh thải creatinin của thận từ nồng độ creatinin máu: (140-A) x W CLcr = --------------------------------- 72x Pcr Trong đó: - CLcre: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút.

- A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm. - W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg. 8 - Đối với nữ nhân thêm 0,85. - Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít.

Dựa vào mức lọc cầu thận người ta chia STMT thành 4 giai đoạn [5]. Các giai đoạn suy thận. Mức độ suy MLCT Creatinin Creatinin Chỉ định điều thận (ml/ph) máu (mg/dl) máu trị (mmol/l) Bình thường 120ml/ph 0,8-1,2 70-130 Bảo tồn Suy thận độ I 60-41 <1,5 <130 Bảo tồn Suy thận độ II 40-21 1,5-3,4 130-299 Bảo tồn Suy thận độ IIIa 20-11 3,5-5,9 300-499 Bảo tồn Suythận độ IIIb 10-5 6,0-10 500-900 Lọc máu Suy thận độ IV <5 >10 >900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghép thận Phân loại suy thận mạn tính của hội thận học Mỹ (2002) dựa vào MLCT [2], [15] - Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130-90ml/phút/1,73m2. - Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90-60ml/phút/1,73m2.

- Giai doạn III: MLCT giảm trung bình từ 60-30ml/phút/1,73m2. - Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng từ 30-15ml/phút/1,73m2. - Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng <15ml/phút/1,73m2. ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH - Điều trị nguyên nhân: giải quyết nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn tính nếu có thể.

- Điều trị bảo tồn (nội khoa): chế độ ăn và thuốc với mục đích làm chậm hoặc ngăn ngừa tiến triển và hạn chế các biến chứng của suy thận mạn tính [5], [15], [16]. Chỉ định ở bệnh nhân suy thận dưới độ IIIa theo Nguyễn Văn Xang [16] hoặc MLCT >15ml /phút/1,73m2. - Chế độ ăn, uống: Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận, đảm bảo lượng protid tương đối đủ để tránh teo cơ và suy dinh dưỡng, hạn chế nước dựa vào cân bằng vào ra của nước, hạn chế natri (dưới 2g muối /ngày), hạn chế kali [20], [32]. - Thuốc điều trị: + Khống chế tình trạng tăng huyết áp: cần được điều tốt vì thận vừa là nguyên nhân gây tăng huyết áp vừa là nạn nhân của tăng huyết áp.

+ Điều trị rối loạn điện giải. + Điều trị toan máu. + Điều trị thiếu máu: sắt, acid folic, erythropoetine. Chỉ truyền máu khi thiếu máu cấp tính.

+ Điều trị loạn dưỡng xương: muối calci, 1,25 Dihydroxy Cholecalciferol. + Điều trị chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tử hoặc xuất huyết nếu có. + Không dùng các thuốc gây độc cho thận. ĐIỀU TRỊ THAY THẾ Điều trị thay thế được chỉ định khi MLCT xuống dưới 15ml /phút hoặc trong những trường hợp có biến chứng: phù phổi cấp, tăng huyết áp kháng trị, thừa nước không đáp ứng với lợi tiểu… [6], [13], [14], [23].

Các biện pháp điều trị bao gồm: lọc máu bằng thận nhân tạo, lọc máu qua màng bụng và ghép thận [4], [5], [19], [21]. Ghép thận Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận ngày càng được phát triển rộng rãi. Sau khi được ghép, hầu hết các rối loạn do suy thận đều được giải quyết, người bệnh có thể trở về với cuộc sống gần bình thường. Thận được ghép có thể lấy ở người cho cùng huyết thống hoặc từ tử thi (chết não).

Đời sống của thận ghép phụ thuộc nhiều yếu tố: phù hợp về miễn dịch học, đặc biệt là yếu tố hòa hợp tổ chức (HLA) và kháng thể tự nhiên cũng như các biện pháp chống thải ghép và điều trị các biến chứng sau ghép [18]. Đối với Việt Nam, nguồn cho thận còn gặp nhiều khó khăn. Lọc máu bằng thận nhân tạo Là phương pháp lọc dựa trên nguyên lý trao đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc (có thành phần gần giống thành phần của dịch ngoài tế bào) thông qua một màng bán thấm cellulose hoặc sợi tổng hợp. Bệnh nhân cần phải được tạo một thông động - tĩnh mạch trước vài tháng [13], [14].

- Chống chỉ định liên quan đến kỹ thuật, bao gồm: + Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu nặng, sốc, giảm huyết áp. + Nguy cơ đe doạ tử vong do bệnh tim- mạch nặng: truỵ tim mạch, suy tim toàn bộ, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành. 11 + Rối loạn đông cầm máu (nếu lọc có heparin). + Làm shunt động tĩnh- mạch thất bại.

- Nhược điểm: + Đòi hỏi đường vào mạch máu: catheter, cầu nối. + Chỉ tiến hành ở một số cơ sở có thiết bị. + Chi phí đắt hơn lọc màng bụng. + Không thay thế được chức năng thận nội tiết (thiếu máu, loãng xương) 1.

Lọc màng bụng Lọc màng bụng (LMB) là phương pháp lọc máu qua màng bụng, màng bụng được dùng làm màng lọc, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hoá trao đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc [6], [7]. Ưu điểm của LMB là đơn giản, dễ thực hiện ở những nơi không có điều kiện có máy thận nhân tạo, có thể thực hiện cấp cứu hoặc trên đường vận chuyển. Lọc màng màng bụng làm thay đổi các chất hoà tan và lượng nước trong cơ thể một cách từ từ, là một phương pháp lựa chọn cho những bệnh nhân có huyết động không ổn định. Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng Màng bụng có hai lá: lá thành và lá tạng, lá tạng bao bọc các tạng ở bụng và tiểu khung; Lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, hậu hông và cơ hoành.

Khoang màng bụng là một khoang ảo có bề mặt là tế bào trung biểu mô rồi đến mô liên kết, tế bào, mao mạch, trong lọc màng bụng màng bụng được dùng làm màng lọc. Ở người lớn, diện tích của màng bụng khoảng 22.000 cm2, lớn hơn so với diện tích của cầu thận (khoảng 18000cm2). 12 Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút [1].