Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LiỆU 1. Bệnh thận mạn 1.Định nghĩa Theo hội đồng cải thiện hiệu quả bệnh thận Hoa Kỳ (Kidney Disease Improving Global Outcomes- KDIGO ) năm 2012: Bệnh thận mạn được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng, và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [9]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo dài trên 3 tháng: - Dấu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều): Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumine creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ), bất thường cặn lắng nước tiểu, bất thường điện giải, các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận, bất thường về mô bệnh học thận, xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường, tiền căn ghép thận [9]. - Giảm độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng, có hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận [9].
Các giai đoạn bệnh thận mạn Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Hoa kỳ NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận(ĐLCT) 4 Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn Giai Mô tả Độ lọc cầu thận đoạn (ml/ph/1,73 m2 da) 1 Tổn thương thận với ĐLCT bình ≥ 90 thường hoặc tăng 2 Tổn thương thận với ĐLCT giảm nhẹ 60-89 3 Giảm ĐLCT trung bình 30-59 4 Giảm ĐLCT nặng 15-29 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc phải chạy thận nhân tạo (Nguồn: NKF- KDOQI 2002 [9]) 1. Các phương pháp điều trị thay thế thận Điều trị thay thế được chỉ định khi độ lọc cầu thận dưới 15ml/phút hoặc trong những trường hợp có biến chứng: phù phổi cấp, tăng huyết áp kháng trị, thừa nước không đáp ứng với lợi tiểu, toan chuyển hóa nặng.Có nhiều phương pháp điều trị thay thế thận như lọc máu bằng thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc (TPPM), ghép thận [51]. Phương pháp thận nhân tạo Đây là phương pháp lọc máu bằng cách tạo ra một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm mục đích lấy đi những sản phẩm cặn bã và nước dư thừa nhờ các cơ chế khuếch tác, siêu lọc. Nguyên tắc hoạt động của thận nhân tạo dựa vào hiện tượng khuếch tán phân tử đi từ nơi có nồng độ cao (máu bệnh nhân) sang nơi có nồng độ thấp (dịch lọc), máu và dịch sẽ đi ngược chiều nhau qua màng bán thấm.
Ngoài ra việc loại bỏ nước ra khỏi cơ thể cần đặt một áp lực âm ở phía đầu dịch lọc tạo ra một lực hút xuyên qua màng lọc kéo theo các chất thải hòa tan trong nước, giúp đào thải các chất tồn dư trong máu như urê, creatinin, cân bằng nước điện giải và kiềm toan. Sự trao đổi các chất 5 hòa tan và nước giữa hai bên màng được thực hiện theo hai cơ chế cơ bản là khuyếch tán và siêu lọc [51]. Ghép thận - Ghép thận là đưa vào cơ thể bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối một quả thận còn chức năng tốt [36]. - Trên thế giới ghép thận được thực hiện từ năm 1933.
Ở Việt Nam ca ghép thận đầu tiên thành công vào năm 1992 thực hiện tại bệnh viện 103, đến năm 2000 số lượng ghép lên 31 ca được thực hiện ở 3 trung tâm bệnh viện 103, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Việt Đức. Từ đó đến nay đã có nhiều bệnh viện trên cả nước tiến hành ghép thận thành công và đã có hơn 1000 ca ca ghép thận được thực hiện tại Việt Nam [4]. Lọc màng bụng 1. Khái niệm lọc màng bụng Lọc màng bụng (LMB) hay còn gọi là thẩm phân phúc mạc (TPPM) là một phương pháp điều trị thay thế thận, sử dụng phúc mạc như một màng lọc để loại bỏ các chất dư thừa sinh ra trong quá trình chuyển hóa cơ thể [19].2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý của phúc mạc 1.
Giải phẫu của phúc mạc Phúc mạc hay còn gọi là màng bụng là thanh mạc bao phủ khoang bụng. Màng bụng được chia thành hai phần: lá tạng che phủ ruột và các tạng khác,và lá thành che phủ thành bụng. Màng bụng có diện tích bề mặt gần bằng diện tích bề mặt cơ thể và thông thường dao động từ 01–02 m2 ở người lớn. Bình thường, khoang ổ bụng chứa khoảng 100ml dịch sinh lý và có thể chứa tới 2 lít dịch LMB hay nhiều hơn mà không gây khó chịu hoặc ảnh hưởng chức năng hô hấp [1], [19].
Sinh lý của phúc mạc Phúc mạc có khả năng hấp thu nhanh nhờ có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và diện tích bề mặt rộng nên khi đưa dịch lọc màng bụng vào phúc mạc, dịch được hấp thụ ngay và nhanh chóng khuếch tán vào trong tuần hoàn của cơ thể [19]. Phúc mạc cho phép vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xảy ra đồng thời đó là khuếch tán, siêu lọc và hấp phụ. Phúc mạc lúc này đóng vai trò như một máy thận nhân tạo, nó cho phép chọn lọc một số chất qua lại. Có được điều này là do phúc mạc có các lỗ lọc với các kích thước khác nhau và là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vận chuyển các chất tan và nước [53].
Có 3 loại lỗ lọc: Hình 1.1: Các loại lỗ lọc của phúc mạc (Nguồn: Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015 [25]) + Lỗ lớn có đường kính 20-40 nm, các phân tử protein được vận chuyển qua lỗ này một cách dễ dàng. + Lỗ nhỏ có đường kính 4-6nm, cho phép các phân tử nhỏ đi qua như urê, creatinine, Na+ , Cl-. 7 + Lỗ siêu nhỏ có đường kính<0,8 nm cho phép nước đi qua. Trên bề mặt phúc mạc có rất nhiều lỗ nhỏ, trong khi đó lỗ lớn thường ít và nằm rải rác [1], [25].
Cơ chế lọc màng bụng Nguyên tắc LMB là sử dụng màng bụng như một màng bán thấm ngăn cách giữa hai khoang, một bên là các mao mạch quanh màng bụng và một bên là khoang bụng chứa dịch LMB. Trong thời gian dịch LMB lưu trong khoang bụng, ba quá trình vận chuyển đồng thời xảy ra: Khuyếch tán, siêu lọc và hấp thu. Lượng thẩm tách đạt được và mức độ loại bỏ dịch tùy thuộc thể tích dịch LMB đưa vào (gọi là dịch lưu), tần suất dịch LMB được trao đổi và nồng độ chất thẩm thấu hiện hữu [1], [54]. + Siêu lọc được tạo ra do ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm thấu, sự chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa dịch LMB và mạch máu phúc mạc là do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch lọc là cơ chế chính trong việc lấy bỏ nước từ mạch máu màng bụng ra ngoài khoang phúc mạc, nước sẽ thẩm thấu từ khoang máu vào khoang phúc mạc, đây cũng là cơ chế nhằm loại bỏ nước của kỹ thuật này [1], [54].
+ Nồng độ glucose trong dịch LMB cho áp lực thẩm thấu dịch lọc khác nhau và quyết định thể tích dịch được siêu lọc khác nhau.Vai trò của LMB là giúp loại trừ các chất chuyển hóa; kiểm soát lượng nước và điều hòa các chất điện giải trong cơ thể [1], [54]. Các phương pháp lọc màng bụng Hai phương thức LMB đang dùng rộng rãi hiện nay là LMB liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis – CAPD) và LMB tự động hóa (Automated Peritoneal Dialysis – APD) [1]. *Phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú 8 Trong LMB liên tục ngoại trú, dịch lọc luôn hiện diện trong khoang phúc mạc của người bệnh. Thông thường dịch được thay đổi 4 lần trong ngày, và dao động từ 3 đến 5 lần tùy vào tình trạng bệnh của từng người bệnh.
Dẫn lưu dịch đã ngâm và cho dịch mới vào được thực hiện bằng tay, dưới tác dụng của trọng lực để đưa dịch vào và ra khoang phúc mạc [1],[19]. Các giai đoạn trao đổi dịch: + Giai đoạn 1: Đưa dịch vào. Cho dịch lọc vô trùng vào ổ bụng qua catheter. + Giai đoạn 2: Ngâm dịch.
Dịch được ngâm trong ổ bụng từ 4 - 6- 8 giờ tùy nồng độ dịch. + Giai đoạn 3: Xả dịch ra. Dịch đã ngâm được xả ra ngoài, dịch chảy tự nhiên dưới tác dụng của trọng lực. Sau khi xả hết dịch đã ngâm, bắt đầu lại giai đoạn 1.
Với thao tác đơn giản, chi phí tương đối thấp, và không bị ràng buộc với máy lọc máu khiến LMB liên tục ngoại trú trở thành phương thức LMB phổ biến nhất ở các nước đang phát triển [1]. Giai đoạn kết nối catheter Giai đoạn xả dịch đã ngâm Giai đoạn cho dịch mới vào Hình 1.2: Các giai đoạn trao đổi dịch: kết nối catheter, xả dịch đã ngâm, cho dịch mới vào (Cẩm nang lọc màng bụng,2015 [1] ) 9 * Lọc màng bụng chu kỳ tự động (APD) APD trở nên rất phổ biến những năm gần đây, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Thông thường APD được phân thành LMB liên lục chu kỳ (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis - CCPD) và LMB cách quãng ban đêm (Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis - NIPD) [1], [19]. Trong CCPD, từ 3 - 10 lần dịch lưu được đưa vào cơ thể mỗi đêm bằng việc sử dụng một thiết bị trao đổi dịch chu kỳ tự động.
Ban ngày, người bệnh được lưu một thể tích dịch LMB trong ổ bụng và dịch này được tháo ra trước chu kỳ lọc ban đêm [1], [19]. NIPD tương tự như CCPD, ngoại trừ không có dịch lọc trong bụng ban ngày. Do đó, số lần trao đổi chu kỳ thực hiện ban đêm tăng lên để bù trừ lại sự thiếu lần lưu dịch ban ngày, thời gian lưu dịch khi dùng thiết bị trao đổi chu kỳ cũng ngắn lại tương ứng, trong thực hành, liều dịch LMB với thiết bị trao đổi chu kỳ thường không khác biệt với liều trong CCPD [1],[19].3: Bộ catheter dùng để lọc màng bụng (Nguồn: Cẩm nang lọc màng bụng, 2015 [1] ) 10 1. Các loại dịch lọc màng bụng Hiện nay dịch LMB được đựng trong túi nhựa dẻo, có nhiều thể tích khác nhau (2 lít, 5 lít) gồm có thành phần điện giải, chất đệm và chất thẩm thấu.
Chất thẩm thấu được sử dụng chủ yếu là glucose. Ngoài ra còn có chất thẩm thấu khác như icodextrin [1], [25].2: Thành phần các chất trong dịch lọc màng bụng Nồng độ Dextrose 1,5% Dextrose 2,5% Dextrose 4,25% Dextrose (1,5g/100 ml) (2,5g/100 ml) (4,25g/100 ml) Độ thẩm thấu 346 (mOsmol/L) 396 (mOsmol/L) 485 (mOsmol/L) Natri (mEq/L) 132 132 132 Chloride (mEq/L) 96 96 96 Calci (mEq/L) 2,5 2,5 2,5 Magne (mEq/L) 0,5 0,5 0,5 Lactate 40 40 40 (Nguồn: Cẩm nang lọc màng bụng,2015 [1] ) Hình 1.4: Hệ thống túi đôi lọc màng bụng (Nguồn: Cẩm nang lọc màng bụng, 2015 [1] ) 11 1.