Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thông tin về bệnh lao 1. Định nghĩa bệnh lao Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên, thường gặp nhất ở phổi chiếm 80 - 85%, nhưng cũng có thể xảy ra ở cơ quan khác của cơ thể và là nguồn lây chính cho người xung quanh [5]. Đối tượng nghi lao Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau: - Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất.
Ngoài ra có thể: - Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi; - Sốt nhẹ về chiều; - Ra mồ hôi “trộm” ban đêm; - Đau ngực, đôi khi khó thở. Đối tượng nguy cơ Nhóm nguy cơ cao cần chú ý: - Người nhiễm HIV. - Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em. - Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày - tá tràng, đái tháo đường, suy thận mạn,.
- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào. - Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như corticoid, hoá chất điều trị ung thư,… 4 1. Phân loại bệnh lao 1. Phân loại lao phổi theo vị trí giải phẫu - Lao phổi: Là thể lao hay gặp nhất, bệnh lao gây tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê.
Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi vẫn được phân loại là lao phổi [5]. - Lao ngoài phổi: Bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: Màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,. Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất được ghi là chẩn đoán chính (ví dụ: lao màng não, xương, khớp,. Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp Dựa trên kết quả nhuộm soi đờm, lao phổi có thể được phân thành lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB(-) [5].
Phân loại theo tiền sử điều trị lao - Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Lao tái phát: Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị hiện mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+) [5]. - Thất bại điều trị: Là những người bệnh vẫn có kết quả AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, hoặc người bệnh AFB(-) sau 2 tháng điều trị có AFB(+), người bệnh lao ngoài phổi xuất hiện lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị, người bệnh trong bất kỳ thời điểm điều trị nào với thuốc chống lao hàng 1 có kết quả xác định chủng vi khuẩn lao kháng đa thuốc [5]. 5 - Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+) [5].
Phân loại người bệnh lao phổi theo tình trạng nhiễm HIV - Người bệnh lao/HIV(+): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(+) - Người bệnh lao/HIV(-): Người bệnh lao có kết quả xét nghiệm HIV(-) - Người bệnh lao không rõ tình trạng HIV: Người bệnh lao không có kết quả xét nghiệm HIV, những người bệnh này sau khi có kết quả xét nghiệm HIV cần được phân loại lại [14]. Phân loại người bệnh dựa trên tình trạng kháng thuốc - Kháng đơn thuốc; - Kháng nhiều thuốc; - Đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin; - Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai; - Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và bất cứ thuốc nào trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) [5]. Chẩn đoán bệnh lao 1. Chẩn đoán bệnh lao phổi Chẩn đoán xác định bệnh lao phổi dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: 6 - Triệu chứng lâm sàng bao gồm: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
Bệnh nhân lao phổi thì nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ. - Triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB, xét nghiệm Xpert MTB/RIF, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, Xquang phổi hay làm phản ứng Tuberculin (mantoux) [5]. Chẩn đoán lao ngoài phổi Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán, chẩn đoán xác định dựa trên: - Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh. - Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm: + Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày).
+ Mô bệnh học tìm hình ảnh tổn thương lao. - Được các thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị. - Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, nếu có lao phổi sẽ là cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi. - Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao.
- Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: Xquang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi khuẩn học. - Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác. Mức độ nghiêm trọng của việc mắc lao - Về sức khỏe: Tình trạng sức khỏe tốt lên sau điều trị là 67,9%. 7 - Về kinh tế: Tình trạng kinh tế của bệnh nhân trở nên xấu hơn sau lần điều trị thứ hai chiếm 30,1%.
Trong đó, dạng gặp nhiều nhất là gia đình phải vay nợ chiếm tỉ lệ 33,9%, bán đất và tài sản chiếm 13,6%. - Về xã hội: Bệnh nhân có con cái bị ảnh hưởng đến việc học chiếm tỉ lệ 20%, trong đó bỏ học, ở lại lớp chiếm tỉ lệ bằng nhau (33,3%). Có 2,6% bệnh nhân bị chính người thân xa lánh và 12,8% bị hàng xóm kỳ thị. Cuối cùng, có 24,6% bệnh nhân sau điều trị bị mất việc làm [23].
- Kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Loan, cho thấy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lao đa kháng thuốc thấp hơn người nhiễm lao tiềm ẩn ở tất cả các lĩnh vực sức khỏe gồm: chức năng vật lý (65,0; 90,6), giới hạn chức năng (25,3; 91,7), cảm nhận mức độ đau (53,3; 84,2), sức khỏe chung (44,2; 68,7), cảm nhận sức sống (53,9; 73,3), Giới hạn tâm lý (54,5; 79,5), sức khỏe tâm thần (36,9; 91,5) và hoạt động xã hội (55,0; 68,2) với giá trị p < 0,001. Trong đó, giới hạn chức năng và sức khỏe tâm thần của bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều nhất. Yếu tố tác động lên chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh có nhiều hơn 2 triệu chứng về bệnh lao (gồm ho, khạc đờm, sốt về chiều, ăn uống kém, mệt mỏi, khó thở) có chất lượng cuộc sống thấp hơn bệnh nhân có ≤ 2 triệu chứng liên quan đến bệnh lao về điểm số thể chất (37,8; 54,8) với giá trị p < 0,001 và điểm số về tinh thần (44,3; 55,8) với giá trị p < 0. Bệnh nhân có biến cố bất lợi do thuốc trong quá trình điều trị với triệu chứng càng nặng thì chất lượng cuộc sống càng thấp ở điểm số về thể chất cụ thể là mức độ nặng cần can thiệp y tế (38,6), nhẹ không yêu cầu can thiệp y tế (50,0), không xuất hiện biến có bất lợi (59,5) với giá trị p=0,039 < 0,05 [30].
8 Biến chứng khi không tuân thủ điều trị Nếu bệnh nhân lao phổi không hợp tác điều trị, không tuân thủ điều trị hoặc dùng thuốc không đúng phác đồ, bệnh lao phổi có thể gây nguy hại tới tính mạng bởi những biến chứng sau [4]: Tràn dịch tràn khí màng phổi: [4]. Khi bị lao phổi, vi khuẩn lao làm thông thương giữa phổi và khoang này làm dịch và khí tràn ra một cách ồ ạt. Sự nguy hiểm ở đây là khí và dịch tràn ra nhiều quá sẽ ép phổi lại còn một thể tích rất nhỏ. Thể tích này không thể cung cấp đủ khí.
Người bệnh sẽ bị ngạt thở và tử vong. Kiểu tử vong này gần như kiểu chết đuối trên cạn. Do vậy, cần xử lý ngay tràn dịch và khí để khai thông sự dễ thở cho nạn nhân [4]. Xơ phổi: Biến chứng đáng ngại nhất của lao phổi là tình trạng xơ hóa phổi.
Vi khuẩn lao phá hủy phổi không ngừng. Chúng có thể làm hỏng một thùy nhỏ của phổi nhưng cũng có khi làm hỏng toàn bộ một bên phổi. Các vết phá hủy này có đặc điểm là lan tràn và mang tính mãi mãi. Khi đã bị phá hủy tan tác, phổi chỉ còn lại một lá xơ.
Lá xơ này thủng lỗ chỗ và không hề có chức năng trao đổi khí. Người bệnh sẽ bị suy hô hấp dần dẫn đến tử vong [4]. Ho nhiều ra máu: Ho ra máu là một dấu hiệu vi khuẩn lao đã thâm nhiễm vào phổi và bắt đầu phá hủy phổi. Sự phá hủy này theo chiều hướng phá tan cấu trúc và làm thủng mạch máu.
Ban đầu chỉ là các mạch máu nhỏ ở phế nang, sau rồi đến các mạch máu lớn [4]. Điều trị bệnh lao Sử dụng đúng phác đồ tùy theo tình trạng bệnh và bệnh kèm theo của bệnh nhân dựa vào Quyết định 1314/QĐ-BYT ngày 24/3/2020 Bộ Y Tế ban hành về việc Hướng dẫn, chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao. Phác đồ A1: 2RHZE/4RHE [5] - Hướng dẫn: 9 Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao người lớn không có bằng chứng kháng thuốc. Phác đồ A2: 2RHZE/4RH [5] - Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc là R và H dùng hàng ngày. - Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc.
Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE [5] - Hướng dẫn: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại thuốc là R, H, E dùng hàng ngày. - Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch người lớn.