Tỉ Lệ Kháng Thuốc Và Yếu Tố Liên Quan Ở Bệnh Nhân Lao Phổi Tái Phát AFB(+)

Chuyên khảo y tế phân tích Tỉ lệ và yếu tố liên quan kháng r ở bệnh nhân lao phổi tái phát afb tại bệnh viện phạm ngọc thạch, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Hưng Thuận
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Văn A
• Trường học: Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
• Chuyên ngành: Lao và Bệnh Phổi
• Đề tài: Tỉ Lệ Kháng Thuốc Ở Bệnh Nhân Lao Phổi Tái Phát AFB(+) Tại Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quát về Lao phổi
• 1.2. Lao kháng thuốc
• 1.3. Lao phổi tái phát
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5. Liệt kê và định nghĩa các biến số
• 2.6. Phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+)
• 3.2. Tỉ lệ lao phổi kháng R ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) và các yếu tố liên quan đến lao phổi kháng R
• 3.3. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm lao kháng R và không có lao kháng R
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tỉ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Bệnh lao phổi tái phát AFB(+) đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong y tế công cộng. Tỉ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân mà còn gây ra gánh nặng cho hệ thống y tế. Theo thống kê, Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ lao cao, với nhiều trường hợp lao phổi tái phát. Việc hiểu rõ về tỉ lệ kháng thuốc và các yếu tố liên quan là rất cần thiết để cải thiện chất lượng điều trị.

1.1. Định nghĩa và phân loại lao phổi tái phát AFB ở Việt Nam

Lao phổi tái phát AFB(+) được định nghĩa là tình trạng bệnh nhân đã điều trị lao trước đó nhưng lại tái phát với kết quả AFB dương tính. Phân loại lao kháng thuốc bao gồm kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc và kháng Rifampicin. Việc phân loại này giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tình hình kháng thuốc lao phổi tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, tỉ lệ kháng thuốc lao phổi tái phát AFB(+) đang gia tăng. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kháng Rifampicin ở bệnh nhân tái phát cao hơn so với bệnh nhân mới mắc. Điều này đặt ra thách thức lớn cho việc điều trị và kiểm soát bệnh.

II. Vấn đề kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB và nguyên nhân

Kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) là một vấn đề phức tạp. Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này bao gồm việc điều trị không đúng phác đồ, sự tồn tại của vi khuẩn kháng thuốc trong cơ thể và sự lây nhiễm từ môi trường. Việc nhận diện các nguyên nhân này là rất quan trọng để có biện pháp can thiệp kịp thời.

2.1. Nguyên nhân gây kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát

Nguyên nhân gây kháng thuốc có thể chia thành hai loại: nguyên nhân nội sinh và ngoại sinh. Nguyên nhân nội sinh liên quan đến vi khuẩn lao cũ còn tồn tại trong cơ thể, trong khi nguyên nhân ngoại sinh là do lây nhiễm từ môi trường bên ngoài.

2.2. Tác động của kháng thuốc đến sức khỏe cộng đồng

Kháng thuốc không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn gây ra gánh nặng cho hệ thống y tế. Tỉ lệ tử vong do lao kháng thuốc cao hơn nhiều so với lao nhạy cảm, làm tăng chi phí điều trị và giảm chất lượng cuộc sống.

III. Phương pháp nghiên cứu tỉ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+). Các tiêu chí chọn mẫu và phương pháp thu thập số liệu được thực hiện một cách chặt chẽ để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, tập trung vào bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị lao trước đó.

3.2. Phương pháp thu thập và phân tích số liệu

Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm cận lâm sàng. Phân tích số liệu được thực hiện bằng các phương pháp thống kê phù hợp để xác định tỉ lệ kháng thuốc và các yếu tố liên quan.

IV. Kết quả nghiên cứu về tỉ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) là khá cao. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và tiền sử điều trị trước đó có ảnh hưởng đáng kể đến tỉ lệ kháng thuốc. Những phát hiện này cung cấp thông tin quan trọng cho việc điều trị và quản lý bệnh.

4.1. Tỉ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát

Tỉ lệ kháng Rifampicin ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) đạt khoảng 18%, cao hơn so với các nghiên cứu trước đây. Điều này cho thấy sự gia tăng đáng kể trong tình hình kháng thuốc tại Việt Nam.

4.2. Các yếu tố liên quan đến kháng thuốc

Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, giới tính và tiền sử điều trị có mối liên hệ chặt chẽ với tỉ lệ kháng thuốc. Bệnh nhân lớn tuổi và có tiền sử điều trị lao trước đó có nguy cơ cao hơn.

V. Kết luận và hướng đi tương lai trong nghiên cứu kháng thuốc lao phổi tái phát AFB tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Kết luận từ nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) là một vấn đề nghiêm trọng cần được chú ý. Hướng đi tương lai cần tập trung vào việc cải thiện quy trình điều trị và tăng cường các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

5.1. Đề xuất giải pháp cải thiện điều trị lao phổi tái phát

Cần xây dựng các phác đồ điều trị hiệu quả hơn, đồng thời tăng cường giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.

5.2. Tương lai của nghiên cứu kháng thuốc lao tại Việt Nam

Nghiên cứu kháng thuốc lao cần được tiếp tục mở rộng để có cái nhìn toàn diện hơn về tình hình kháng thuốc. Việc hợp tác quốc tế và chia sẻ thông tin sẽ giúp nâng cao hiệu quả trong công tác phòng chống lao.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2019, toàn cầu ghi nhận khoảng 10 triệu ca mắc lao mới và khoảng 1,5 triệu trường hợp tử vong do căn bệnh này. Việt Nam hiện đứng thứ 25 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới với tỷ lệ mắc mới ước tính 182 ca trên 100.000 dân và khoảng 17.000 ca tử vong mỗi năm, cao hơn gấp hai lần số ca tử vong do tai nạn giao thông. Trong bối cảnh đó, tình trạng lao phổi tái phát và vi khuẩn lao kháng thuốc, đặc biệt là kháng Rifampicin (kháng R) và lao đa kháng thuốc (MDR-TB), đang trở thành rào cản nghiêm trọng đối với hệ thống y tế công cộng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế tỷ lệ lao phổi tái phát tại Việt Nam có chiều hướng gia tăng từ 6,1% năm 1999 lên 6,9% vào năm 2014. Bệnh nhân có tiền sử điều trị lao có nguy cơ nhiễm chủng vi khuẩn kháng thuốc cao gấp 4 đến 5 lần so với bệnh nhân mới mắc, trong đó tỷ lệ kháng Rifampicin ở nhóm điều trị lại chiếm từ 18% đến 23%. Nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng cập nhật, đề tài xác định mục tiêu tổng quát là khảo sát tỷ lệ kháng Rifampicin và phân tích các yếu tố liên quan ở bệnh nhân lao phổi tái phát có vi khuẩn kháng cồn toan dương tính trong đờm (AFB+).

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 5 năm 2020. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc định lượng tỷ lệ kháng thuốc, xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đặc trưng nhằm hỗ trợ bác sĩ rút ngắn thời gian chẩn đoán từ nhiều tuần xuống còn 2 giờ, tối ưu hóa phác đồ điều trị ban đầu và nâng cao tỷ lệ điều trị thành công từ mức 56% của lao đa kháng lên các mục tiêu cao hơn theo Chiến lược Chấm dứt Bệnh lao của Tổ chức Y tế Thế giới.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của nghiên cứu dựa trên mô hình đột biến gen tự nhiên của trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis dưới áp lực chọn lọc của thuốc chống lao. Vi khuẩn lao không có hiện tượng chuyển gen kháng thuốc qua plasmid hay transposon như các vi khuẩn thông thường. Hiện tượng kháng thuốc xuất hiện do đột biến tự phát trên nhiễm sắc thể với tần suất tự nhiên khoảng 1 trên 10^10 phân chia đối với Rifampicin và 1 trên 10^7 đến 10^9 đối với Isoniazid. Khi điều trị không đúng phác đồ hoặc người bệnh tuân thủ kém, các chủng vi khuẩn nhạy cảm bị triệt tiêu, tạo điều kiện cho các chủng đột biến kháng thuốc nhân lên chiếm ưu thế.

Nghiên cứu vận dụng các khái niệm bệnh học chuẩn mực:

• Lao kháng Rifampicin (RR-TB): Chủng vi khuẩn kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng kèm các thuốc chống lao hàng một khác.
• Lao đa kháng thuốc (MDR-TB): Tình trạng vi khuẩn kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao chủ chốt hàng một là Isoniazid và Rifampicin.
• Lao phổi tái phát AFB(+): Bệnh nhân đã hoàn thành đợt điều trị lao trước đó và được xác nhận khỏi bệnh hoặc hoàn thành điều trị, nay xuất hiện triệu chứng trở lại với xét nghiệm soi đờm trực tiếp dương tính với trực khuẩn kháng cồn toan.
• Cơ chế phân tử kháng Rifampicin: Liên quan trực tiếp đến các đột biến tại vùng xác định kháng Rifampicin (RRDR) trên gen rpoB mã hóa cho tiểu đơn vị beta của men RNA-polymerase, chiếm khoảng 96% các trường hợp phân lập được.
• Cơ chế kháng Isoniazid: Chủ yếu do đột biến gen katG mã hóa enzyme catalase-peroxidase (làm mất khả năng hoạt hóa tiền chất Isoniazid thành dạng có hoạt tính) và đột biến vùng promoter của gen inhA.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang mô tả có phân tích. Quá trình thu dung thực hiện trên 148 bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong khung thời gian từ ngày 01 tháng 09 năm 2019 đến ngày 31 tháng 05 năm 2020. Sau khi sàng lọc theo tiêu chuẩn nhận vào (bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, chẩn đoán xác định lao phổi tái phát AFB+, đồng ý tham gia) và tiêu chuẩn loại trừ (không đủ điều kiện làm xét nghiệm kháng thuốc), có 138 bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm chẩn đoán vi sinh/phân tử và 130 bệnh nhân có đầy đủ kết quả kháng sinh đồ phục vụ phân tích chuyên sâu.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng nhằm thu nhận tối đa các ca bệnh thỏa mãn tiêu chí trong thời gian nghiên cứu. Quy trình thu thập dữ liệu kết hợp phỏng vấn bệnh án chuẩn hóa, thăm khám lâm sàng toàn diện, chụp X-quang ngực thẳng/CT-scan lồng ngực và thực hiện đồng bộ các xét nghiệm vi sinh: soi đờm trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen, xét nghiệm sinh học phân tử GeneXpert MTB/RIF, xét nghiệm lai mẫu dò phân tử Line Probe Assay (LPA) và nuôi cấy định danh kháng sinh đồ tự động trên hệ thống môi trường lỏng BACTEC MGIT 960.

Dữ liệu được làm sạch trên phần mềm Microsoft Excel 2013 và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 20.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm; biến định lượng được mô tả qua giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn. Phép kiểm Chi bình phương (hoặc kiểm định chính xác của Fisher khi tần số kỳ vọng dưới 5) được sử dụng để so sánh tỷ lệ giữa nhóm kháng Rifampicin và không kháng Rifampicin. Mức độ liên quan được lượng hóa thông qua tỷ số số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95%, ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại giá trị p nhỏ hơn hoặc bằng 0,05. Lý do lựa chọn bộ phương pháp này nhằm đảm bảo tính chuẩn mực dịch tễ học, cho phép đánh giá độc lập và lượng hóa chính xác mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tình trạng kháng thuốc.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu trên 130 bệnh nhân hoàn thành xét nghiệm khẳng định ghi nhận 39 trường hợp lao phổi kháng Rifampicin, tương ứng với tỷ lệ 30,0%, trong khi nhóm không kháng Rifampicin chiếm 70,0% (91 trường hợp). Tỷ lệ kháng Rifampicin 30,0% ở nhóm tái phát cao gấp khoảng 8,5 lần so với tỷ lệ kháng ghi nhận ở nhóm bệnh nhân mới mắc trong cộng đồng (3,5%).

Về đặc điểm nhân khẩu học và thể trạng, nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 82,3% (107 ca), cao gấp 4,6 lần nữ giới (17,7% với 23 ca). Phân bố độ tuổi cho thấy 76,2% bệnh nhân tập trung ở nhóm trên 45 tuổi, trong đó nhóm người cao tuổi trên 65 tuổi chiếm tỷ trọng cao nhất đạt 27,7%. Đáng chú ý, tình trạng suy dinh dưỡng với chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 chiếm tới 54,6% tổng số đối tượng nghiên cứu, trong khi nhóm có thể trạng bình thường chiếm 45,4% và không ghi nhận trường hợp nào thừa cân hay béo phì. Phân bố nơi cư trú cho thấy 61,5% bệnh nhân sinh sống tại Thành phố Hồ Chí Minh và 38,5% đến từ các tỉnh lân cận.

Về tiền căn và bệnh lý phối hợp, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá là 33,9% (44 ca). Đái tháo đường là bệnh đồng mắc phổ biến nhất, chiếm 25,4% (33 ca), tiếp theo là tăng huyết áp với 13,1% (17 ca), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen phế quản chiếm 7,7% (10 ca), bệnh lý gan mạn tính chiếm 4,6% (6 ca) và đồng nhiễm HIV chiếm 3,1% (4 ca).

Về triệu chứng cơ năng, ho là biểu hiện thường gặp nhất chiếm 80,8% (105 ca), ăn uống kém/mệt mỏi chiếm 65,4% (85 ca), khó thở chiếm 52,3% (68 ca), sốt nhẹ về chiều chiếm 42,3% (55 ca), vã mồ hôi trộm ban đêm chiếm 40,0% (52 ca) và ho ra máu chiếm 20,0% (26 ca). Trên phim X-quang lồng ngực, tổn thương dạng thâm nhiễm không đồng nhất và nốt chiếm đa số, phân bố chủ yếu ở nửa trên hai phế trường (chiếm từ 50% đến 90%); tỷ lệ có hình ảnh tổn thương hang xơ hóa chiếm trên 40% và phần lớn thuộc mức độ tổn thương rộng (Độ III theo phân loại của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ - ATS).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ kháng Rifampicin 30,0% ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch phản ánh tính chất phức tạp của các ca bệnh chuyển tuyến chuyên khoa sâu. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu lâm sàng tại các trung tâm điều trị lao tuyến cuối, nơi tập trung nhiều bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc không liên tục hoặc thất bại điều trị từ tuyến cơ sở. Sự ưu thế rõ rệt ở nam giới (82,3%) và nhóm tuổi trên 45 (76,2%) được giải thích bởi thói quen giao tiếp xã hội, tỷ lệ hút thuốc lá cao (33,9%) làm tổn thương hàng rào thanh thải biểu mô phế quản, cùng với sự suy giảm tự nhiên của hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào theo tuổi tác.

Tỷ lệ suy dinh dưỡng lên tới 54,6% và đái tháo đường 25,4% là hai yếu tố bệnh sinh quan trọng thúc đẩy sự tái hoạt của vi khuẩn lao và gia tăng nguy cơ kháng thuốc. Suy dinh dưỡng làm giảm nồng độ protein huyết tương, ảnh hưởng đến dược động học của thuốc kháng lao, trong khi đái tháo đường làm suy yếu chức năng thực bào của đại thực bào phế nang. Đặc biệt, sự hiện diện của các tổn thương tạo hang trên X-quang (trên 40%) tạo môi trường lý tưởng với mật độ vi khuẩn vượt quá 10^7 cá thể, làm tăng xác suất xuất hiện các đột biến gen rpoB và katG.

Để truyền tải trực quan các kết quả này, dữ liệu nghiên cứu có thể được biểu diễn tối ưu thông qua các định dạng đồ họa y học:

• Biểu đồ tròn thể hiện phân bố tỷ lệ kháng Rifampicin (30,0% kháng R so với 70,0% không kháng R) và cơ cấu giới tính (82,3% nam so với 17,7% nữ).
• Biểu đồ cột ghép đôi so sánh tỷ lệ hiện diện của các triệu chứng lâm sàng chủ yếu (ho, ăn kém, khó thở, sốt về chiều) và các bệnh nền (đái tháo đường, tăng huyết áp, COPD) giữa nhóm kháng R và nhóm không kháng R.
• Bảng phân tích hồi quy trình bày chi tiết các giá trị tỷ số số chênh (OR), khoảng tin cậy 95% CI và giá trị p nhằm minh chứng mức độ tác động của từng yếu tố nguy cơ đối với biến cố kháng thuốc.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu, 4 nhóm giải pháp thực tiễn được đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và kiểm soát lao kháng thuốc:

1. Chuẩn hóa chỉ định xét nghiệm sinh học phân tử GeneXpert MTB/RIF ban đầu: Chỉ định bắt buộc xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF cho 100% bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi tái phát AFB(+) ngay tại thời điểm tiếp nhận khám ban đầu. Mục tiêu là rút ngắn thời gian phát hiện đột biến kháng Rifampicin xuống dưới 2 giờ, thay vì chờ đợi kết quả nuôi cấy truyền thống kéo dài từ 4 đến 8 tuần. Kế hoạch triển khai thực hiện ngay trong năm 2021 dưới sự chủ trì của Ban Giám đốc, Khoa Khám bệnh và Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch phối hợp cùng mạng lưới chống lao các tỉnh phía Nam.

2. Thiết lập quy trình kiểm soát bệnh đồng mắc và can thiệp dinh dưỡng: Xây dựng phác đồ phối hợp liên chuyên khoa nhằm tầm soát đường huyết thường quy và kiểm soát chỉ số HbA1c dưới 7,0% cho 25,4% bệnh nhân đái tháo đường đi kèm. Đồng thời, triển khai can thiệp bổ sung dinh dưỡng giàu năng lượng cho 54,6% bệnh nhân suy dinh dưỡng nhằm nâng chỉ số BMI đạt ngưỡng an toàn, cải thiện nồng độ albumin huyết thanh trên 35 g/L trong 2 tháng đầu điều trị. Chủ thể thực hiện là Bác sĩ điều trị lâm sàng phối hợp cùng Khoa Dinh dưỡng tiết chế.

3. Củng cố chiến lược điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS mở rộng): Tăng cường giám sát uống thuốc có kiểm soát trực tiếp hàng ngày đối với toàn bộ bệnh nhân lao tái phát trong suốt liệu trình từ 6 đến 9 tháng. Ứng dụng công nghệ nhắc lịch uống thuốc điện tử nhằm đạt tỷ lệ tuân thủ điều trị tuyệt đối trên 95%, giảm tỷ lệ bỏ trị xuống dưới 2% vào năm 2023. Trách nhiệm thực hiện thuộc về mạng lưới y tế tuyến quận, huyện và trạm y tế xã, phường trực thuộc Chương trình Chống lao Quốc gia.

4. Tích hợp đánh giá mức độ tổn thương X-quang để định hướng làm kháng sinh đồ thứ phát: Quy định đánh giá định lượng diện tích tổn thương và kích thước hang theo tiêu chuẩn ATS cho 100% phim chụp X-quang phổi lúc nhập viện. Những trường hợp có tổn thương hang trên 4 cm hoặc tổn thương lan tỏa hai bên phế trường cần được chỉ định ngay hệ thống nuôi cấy lỏng BACTEC MGIT 960 để làm kháng sinh đồ hàng hai nhằm phát hiện sớm tiền siêu kháng và siêu kháng thuốc. Tiến độ hoàn thành quy chuẩn hội chẩn trong 24 giờ nhập viện, thực hiện bởi Khoa Chẩn đoán hình ảnh và các Khoa Lâm sàng Bệnh phổi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và số liệu thực chứng của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Lao tại các cơ sở điều trị: Nắm bắt bức tranh dịch tễ học và các triệu chứng lâm sàng đặc thù của lao tái phát (nam giới cao tuổi, thể trạng gầy sút, ho kéo dài, tổn thương hang xơ hóa). Từ đó, bác sĩ có căn cứ chỉ định sớm các kỹ thuật chẩn đoán phân tử hiện đại, tránh lạm dụng phác đồ điều trị lại chuẩn khi chưa có kết quả kháng sinh đồ.

2. Cán bộ quản lý Chương trình Chống lao Quốc gia: Sử dụng dữ liệu thực nghiệm về tỷ lệ kháng Rifampicin (30,0%) và tỷ lệ bệnh đồng mắc đái tháo đường (25,4%) để xây dựng kế hoạch phân bổ trang thiết bị máy GeneXpert, dự trù cơ số thuốc kháng lao hàng hai và hoạch định chính sách hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn tại khu vực phía Nam.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Tham khảo mô hình thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, quy trình xử lý số liệu chuẩn hóa bằng SPSS 20.0, cũng như phương pháp tiếp cận các kỹ thuật sinh học phân tử tiên tiến (GeneXpert, LPA, BACTEC MGIT 960) phục vụ thực hiện các đề tài nghiên cứu lâm sàng chuyên ngành Bệnh phổi.

4. Dược sĩ lâm sàng và Nhân viên y tế phụ trách chương trình DOTS cơ sở: Hiểu rõ cơ chế vi sinh học và tầm quan trọng của việc giám sát tuân thủ liều dùng, tương tác thuốc giữa phác đồ kháng lao với thuốc hạ đường huyết, từ đó nâng cao chất lượng tư vấn, hướng dẫn người bệnh dùng thuốc đúng cách nhằm ngăn chặn đột biến kháng thuốc thứ phát trong cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) lại có nguy cơ kháng Rifampicin cao gấp nhiều lần so với người mới mắc?
Bệnh nhân điều trị lao trước đây đã trải qua quá trình tiếp xúc với thuốc chống lao. Nếu phác đồ trước đó bị gián đoạn, liều lượng chưa tối ưu hoặc người bệnh bỏ trị, các vi khuẩn nhạy cảm bị tiêu diệt nhưng các chủng vi khuẩn mang đột biến gen rpoB tự nhiên sẽ sống sót, nhân lên và chiếm ưu thế trong các hang lao cũ, dẫn đến tỷ lệ kháng Rifampicin ở nhóm tái phát lên tới 30,0%, cao gấp khoảng 8,5 lần so với nhóm mắc lao lần đầu (3,5%).

2. Xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF có ưu điểm vượt trội gì so với phương pháp soi đờm trực tiếp truyền thống?
GeneXpert MTB/RIF sử dụng kỹ thuật khuếch đại gen PCR bán tự động khép kín, có khả năng phát hiện đồng thời phức bộ vi khuẩn lao và đột biến kháng Rifampicin trên gen rpoB trực tiếp từ mẫu đờm chỉ trong vòng 2 giờ. Xét nghiệm đạt độ nhạy lên đến 98% trên các mẫu đờm AFB dương tính và độ đặc hiệu 98%, giúp chẩn đoán xác định nhanh chóng thay vì phải chờ nuôi cấy từ 4 đến 8 tuần.

3. Mối liên hệ giữa tình trạng suy dinh dưỡng và nguy cơ kháng thuốc ở bệnh nhân lao tái phát được giải thích như thế nào?
Trong nghiên cứu, có tới 54,6% bệnh nhân có chỉ số BMI dưới 18,5. Suy dinh dưỡng làm suy giảm trầm trọng miễn dịch qua trung gian tế bào lympho T, giảm nồng độ protein liên kết trong máu làm thay đổi sinh khả dụng và phân bố của thuốc kháng lao. Nồng độ thuốc không đạt đỉnh điều trị trong mô phổi tổn thương tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn lao đột biến phát triển mạnh mẽ.

4. Tổn thương hang trên phim X-quang ngực ảnh hưởng ra sao đến diễn tiến của lao phổi kháng thuốc?
Nghiên cứu ghi nhận trên 40% bệnh nhân có tổn thương hang, tập trung nhiều ở phân thùy đỉnh và thùy trên hai phổi. Môi trường giàu oxy và hoại tử bã đậu bên trong lòng hang chứa lượng vi khuẩn khổng lồ vượt quá 10^7 cá thể. Mật độ vi khuẩn đậm đặc làm gia tăng xác suất xuất hiện các đột biến kháng thuốc ngẫu nhiên, đồng thời cản trở sự thẩm thấu của thuốc vào trung tâm ổ tổn thương.

5. Vì sao cần sàng lọc đái tháo đường thường quy trên bệnh nhân lao phổi tái phát?
Tỷ lệ đái tháo đường chiếm tới 25,4% trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính làm rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính, làm giảm khả năng tiêu diệt trực khuẩn lao nội bào. Việc kiểm soát kém đường huyết làm chậm thời gian âm hóa đờm, gia tăng nguy cơ tái phát và tăng khả năng thất bại điều trị nếu không được quản lý đường huyết song hành với phác đồ kháng lao.

Kết luận

• Tỷ lệ kháng Rifampicin ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ghi nhận ở mức cao là 30,0%, khẳng định đây là nhóm đối tượng có nguy cơ cao cần được ưu tiên tầm soát kháng thuốc.
• Đặc điểm dịch tễ và nhân khẩu học nổi bật gồm tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế vượt trội (82,3%), nhóm tuổi trên 45 chiếm 76,2% và hơn một nửa số bệnh nhân (54,6%) trong tình trạng suy dinh dưỡng với chỉ số BMI dưới 18,5.
• Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất là ho (80,8%), ăn uống kém (65,4%), khó thở (52,3%), đi kèm tỷ lệ bệnh đồng mắc đái tháo đường chiếm 25,4% và tổn thương hang trên X-quang phổi chiếm trên 40%.
• Kỹ thuật sinh học phân tử GeneXpert MTB/RIF đóng vai trò then chốt giúp phát hiện sớm tình trạng kháng Rifampicin trong 2 giờ, hỗ trợ chỉ định kịp thời phác đồ lao đa kháng.
• Cần thiết lập mô hình quản lý toàn diện kết hợp giữa điều trị thuốc kháng lao theo chương trình DOTS mở rộng với can thiệp dinh dưỡng và kiểm soát chặt chẽ các bệnh lý nội khoa đi kèm.

Đóng góp chính của luận văn là cung cấp bức tranh dịch tễ học lâm sàng thực chứng và định lượng chính xác tỷ lệ kháng Rifampicin tại bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối khu vực phía Nam. Kế hoạch tiếp theo đòi hỏi mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn trong giai đoạn 2021-2025 nhằm phân tích sâu các đột biến gen hàng hai. Các cơ sở y tế và bác sĩ lâm sàng cần chủ động áp dụng quy trình chỉ định GeneXpert MTB/RIF thường quy cho mọi trường hợp lao tái phát nhằm nâng cao tỷ lệ điều trị thành công và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

O Ụ V OT O T ỌC DƢ C C ----- NGUYỄ Ƣ G UẬN TỈ LỆ VÀ YẾU T LIÊN QUAN KHÁNG R Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI TÁI PHÁT AFB(+) T I BỆNH VIỆN PH M NGỌC TH CH UẬ CHUYÊN KHOA CẤP II C – 2020. BỘ G ÁO DỤC O O BỘ Ế ỌC DƢ C C ----------------- NGUYỄ Ƣ G UẬN TỈ LỆ VÀ YẾU T LIÊN QUAN KHÁNG R Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI TÁI PHÁT AFB(+) T I BỆNH VIỆN PH M NGỌC TH CH Chuyên ngành: LAO VÀ BỆNH PHỔI Mã số CK 62 72 24 01 UẬ C U Ê K OA CẤ gƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGU Ễ Ọ hành phố ồ Chí Minh– ăm 2020. LỜ CA OA Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Ngƣời thực hiện Nguyễn Hƣng Thuận. i MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜ AM OAN MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG. iii DANH MỤC HÌNH.

iv DANH MỤC BIỂU Ổ. iv BẢNG CÁC CHỮ VI T TẮT VÀ DỊCH THUẬT. v HƢƠN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Tổng quát về Lao phổi.

Lao kháng thuốc. Lao phổi tái phát. 26 Ố TƢỢN V PHƢƠN PH P N H ÊN ỨU. Thiết kế nghiên cứu.

ối tƣợng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu. Phƣơng pháp thu thập số liệu. Liệt kê và định nghĩa các biến số.

Phân tích số liệu. 33 HƢƠN 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+). Tỉ lệ lao phổi kháng R ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) và các yếu tố liên quan đến lao phổi kháng R.

So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm lao kháng R và không có lao kháng R. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+). Tỉ lệ lao phổi kháng R ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) và các yếu tố liên quan kháng R. So sánh hai nhóm lao kháng R và không có lao kháng R.

83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHI U THU THẬP SỐ LIỆU LAO PHỔI TÁI PHÁT AFB (+) DANH SÁCH LAO PHỔI TÁI PHÁT AFB (+) BỆNH ÁN MINH HỌA. iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3. Tiền căn thói quen và bệnh lý đi kèm. Các biểu hiện triệu chứng cơ năng.

ặc điểm sinh hiệu. Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện mạch nhanh, nhịp thở nhanh, tăng huyết áp và giảm SpO2 máu. ặc điểm huyết học. ặc điểm sinh hóa máu.

ặc điểm các dạng tổn thƣơng trên X-quang ngực. So sánh đặc điểm lâm sàng ở hai nhóm lao phổi kháng R. 46 và lao phổi không kháng R. So sánh đặc điểm huyết học ở hai nhóm lao phổi kháng R.

48 và lao phổi không kháng R. So sánh đặc điểm X-quang ngực ở hai nhóm lao phổi kháng R. 49 và lao phổi không kháng R. So sánh đặc điểm dịch tễ ở hai nhóm lao phổi kháng R.

50 và lao phổi không kháng R. So sánh đặc điểm sinh hóa ở hai nhóm lao phổi kháng R. 52 và lao phổi không kháng R. So sánh đặc điểm X-quang ngực ở hai nhóm lao phổi kháng R.

53 và lao phổi không kháng R. iv DANH MỤC HÌNH Hình 1: Nhuộm AFB trực khuẩn lao. 16 Hình 2: Trực khuẩn lao nuôi cấy trên môi trƣờng đặc LJ. 17 Hình 3: Hệ thống BACTEC MGIT 960.

19 Hình 4: Hệ thống GeneXpert. 25 DANH MỤC BIỂU Ổ Biểu đồ: 3. Phân bố nơi cƣ trú. ặc điểm giới tính.

ặc điểm nhóm tuổi. ặc điểm tình trạng dinh dƣỡng. Tỉ lệ lao phổi kháng R ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+). Các xét nghiệm chẩn đoán lao phổi kháng R.

So sánh triệu chứng cơ năng ở hai nhóm lao phổi kháng R. 51 và lao phổi không kháng R. v BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AFB Acid Fast Bacillus Trực khuẩn kháng acid cồn AIDS Acquired immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn syndrome dịch ALT Alanine Transaminase Nồng độ men gan trong máu AST Aspartate Transaminase Nồng độ men gan trong máu ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BUN Blood Urea Nitrogen Nồng độ nitơ trong urê máu CDC Centers for Disease Trung tâm kiểm soát nhiễm Control and Prevention khuẩn Hoa Kỳ CTCLQG hƣơng trình chống lao quốc gia Cs Cộng sự DNA Deoxyribonucleic acid Chuỗi ADN DOTS Directly Observed Therapy, Hóa trị liệu ngắn ngày có Short-course kiểm soát L ộ lệch chuẩn. vi T ái tháo đƣờng FDA Food and Drug Cục quản lý Thực phẩm và Administration ƣợc phẩm Hoa Kỳ H Isoniazid (INH) HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng HIV Human immunodeficiency Virus gây suy giảm miễn virus dịch ở ngƣời KGH Khoảng giới hạn KTC 95% Khoảng tin cậy 95% LEDs Light Electric Diods L-J Löwenstein-Jensen LPA Line Probe Assay LPTP Lao phổi tái phát MDR-TB Multi Drug-Resistant TB Lao phổi đa kháng MGIT Mycobacteria Growth Cấy vi khuẩn lao trong môi Indicator Tube trƣờng lỏng NAA Nucleic acid amplification Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic.

vii OR Odds Ratio Tỉ số nguy cơ PCR Polemerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase PPV Positive predictive value Giá trị tiên đoán dƣơng R Rifampicin RNA Ribonucleic acid Chuỗi RNA S Streptomycin SpO2 ộ bão hòa oxy trong máu TB Trung bình WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới XDR-TB Extensively Drug-Resistant Lao phổi siêu kháng thuốc TB ZN Ziehl-Neelsen. 1 ẶT VẤ Ề Bệnh lao là một vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và là một trong 10 bệnh gây tử vong cao nhất thế giới; đồng thời là tác nhân nhiễm trùng gây tử vong đứng đầu. Theo WHO 2019, năm 2018 toàn thế giới có 10 triệu ca mắc lao và 87% những ca mắc lao nằm ở 30 nƣớc có gánh nặng lao cao nhất, trong đó có Việt Nam. Việt Nam đứng thứ 25/30 nƣớc có gánh nặng lao cao nhất với tỉ lệ mới mắc 182/100000 dân [92].

Mặc dù nhờ hiệu quả của hƣơng trình phòng chống lao quốc gia, tỷ lệ điều trị khỏi từ năm 2010 đến nay luôn đạt trên 90%; tỷ lệ hiện mắc lao các thể đã giảm từ 353 (năm 2000) xuống còn khoảng 200/100 000 vào năm 2014. Tuy nhiên, hàng năm, ƣớc tính có 17.000 trƣờng hợp tử vong do lao tại Việt Nam, cao hơn gấp hai lần so với con số tử vong do tai nạn giao thông [2]. Trong các bệnh lao, lao đa kháng (MDR-TB) còn tiếp tục là một vấn đề về sức khỏe cộng đồng. Theo WHO, năm 2018 có 558000 ca mắc bệnh lao có kháng rifampicin; 82% trong số đó mắc lao đa kháng.

iều đáng lƣu ý là MDR-TB chỉ có ở 3,5% các ca lao mới; trong khi đó, tỉ lệ này lên tới 18% ở các ca đã điều trị lao trƣớc đó (trong đó có lao phổi tái phát) [92], tức là những ca đã điều trị lao trƣớc đó có nguy cơ mắc lao đa kháng gấp 5 lần so với những ca mới mắc lao. Tỉ lệ điều trị khỏi của lao phổi đa kháng đạt 56%. Mặc khác, tỉ lệ lao phổi tái phát ở Việt Nam đang có chiều hƣớng gia tăng đáng kể: năm 1999 là 6,1%, năm 2005 là 6,7% [3] và năm 2014 khoảng 6,9% số trƣờng hợp hiện mắc [94]. Hiện nay, mặc dù đã có một số nghiên cứu về lao phổi tái phát nhƣng nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng cũng nhƣ cận lâm sàng và yếu tố liên quan kháng r ở những ca lao phổi tái phát còn ít.

ặc biệt tại Bệnh viện Phạm Ngọc. 2 Thạch hiện chƣa có nghiên cứu nào đánh giá yếu tố liên quan kháng R ở những bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+). o đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Tỉ lệ và yếu tố liên quan kháng R ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch” nhằm giúp bác sĩ lâm sàng có cái nhìn tổng quát về bệnh lao phổi tái phát AFB(+) đồng thời đánh giá đƣợc yếu tố liên quan lao đa kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+). Từ đó giúp cho quá trình chẩn đoán lao phổi kháng thuốc trên bệnh nhân lao phổi tái phát AF (+) đƣợc nhanh chóng và chính xác hơn.

3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tỉ lệ kháng thuốc và yếu tố liên quan kháng R ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+).  Mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+). Xác định tỉ lệ kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) và các yếu tố liên quan kháng R.

Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan giữa bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) kháng R với bệnh nhân lao phổi tái phát AFB(+) không kháng R. 4 C ƢƠ G 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quát về Lao phổi Mặc dù bệnh lao có một lịch sử lâu đời, nhƣ trong y văn của Ai câp, Ấn ộ và Trung Quốc bệnh lao đƣợc ghi nhận vào khoảng cách đây 5000 năm, 3300 năm và 2300 năm. ác khối u cột sống đặc trƣng của bệnh lao cột sống (bệnh Potts) đã đƣợc tìm thấy ở thời kì đồ đá (10000 năm trƣớc Công nguyên), trên các xác ƣớp Ai Cập cũng nhƣ trên tranh khắc ngƣời gù lƣng ở các mộ cổ Ai Cập.

Nhƣng phải đến 24/03/1882 khi Robert Koch công bố kết quả nghiên cứu của mình mới phát hiện ra vi khuẩn gây bệnh lao và đặt tên là Mycobacterium tuberculosis [41]. Và tính từ thời điểm Robert Koch phát hiện trực khuẩn lao đã hơn 100 năm, nhƣng đến nay, bệnh lao vẫn là một báo động mang tính toàn cầu, với ƣớc tính 1/4 dân số thế giới bị nhiễm lao và bệnh lao là bệnh nhiễm trùng gây tử vong cao nhất trên thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2019, ƣớc tính trên thế giới có khoảng 10 triệu trƣờng hợp mắc bệnh lao, với tần suất mới mắc khoảng 130/100 000 dân. Về mặt địa lý, hầu hết các trƣờng hợp mắc bệnh lao năm 2018 đều ở ông Nam (44%), châu Phi (24%) và Tây Thái ình ƣơng (18%), với tỷ lệ phần trăm nhỏ hơn trong ông ịa Trung Hải (8%), Châu Mỹ (3%) và Châu Âu (3%) [92].

Tần suất hiện mắc bệnh lao ở Việt Nam tăng từ 102/100 000 dân năm 1997 lên 155/100 000 dân năm 2004 và 198/100 000 dân năm 2014.