Tổng quan luận án

Bệnh lao (Tuberculosis - TB) hiện nay vẫn là một trong những gánh nặng sức khỏe cộng đồng lớn trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam do tỷ lệ mắc và tử vong ở mức cao. Theo báo cáo dịch tễ học bệnh lao toàn cầu năm 2019 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2018 ước tính có khoảng 10 triệu ca mắc mới và 1,3 triệu ca tử vong ở nhóm người không đồng nhiễm HIV, cùng 214.000 ca tử vong ở nhóm đồng nhiễm HIV. Tại Việt Nam, năm 2018 ghi nhận khoảng 174.000 ca mắc mới và 11.000 ca tử vong, xếp thứ 11 trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao và lao đa kháng thuốc (MDR-TB) cao nhất thế giới. Đáng chú ý, tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn (LTA) trong cộng đồng tại Việt Nam ước tính chiếm 36,8%.

Nhân viên y tế (NVYT) làm việc tại các cơ sở khám chữa bệnh là nhóm đối tượng có nguy cơ cao phơi nhiễm với vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis - MTB), dẫn đến nguy cơ mắc lao tiềm ẩn, bệnh lao hoạt động và các thể lao nặng cao hơn so với dân số chung. Các nghiên cứu quốc tế chỉ ra rằng tại các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn ở nhân viên y tế lên tới 57%, và nguy cơ mắc bệnh lao ở nhân viên y tế cao gấp từ 1,8 đến 20 lần so với cộng đồng. Thực trạng lây nhiễm lao trong bệnh viện xuất phát từ nhiều nguyên nhân: sự lưu hành của các ca bệnh lao hoạt động và lao kháng thuốc chưa được chẩn đoán kịp thời; nhận thức và kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn lao của nhân viên y tế chưa toàn diện; ý thức tuân thủ các biện pháp phòng hộ cá nhân chưa cao; cùng các hạn chế về nguồn lực trang thiết bị và cơ sở hạ tầng thông khí.

Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt tuyến cuối với quy mô 3.169 nhân viên y tế đang công tác. Với lưu lượng bệnh nhân nội trú và ngoại trú rất lớn mỗi ngày, trong đó có những trường hợp mắc lao hoạt động hoặc lao kháng thuốc chưa được phát hiện ngay khi nhập viện, nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn lao sang đội ngũ y bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên hỗ trợ luôn hiện hữu. Trước thời điểm nghiên cứu, bệnh viện chưa từng triển khai một chương trình tầm soát đồng bộ về bệnh lao và lao tiềm ẩn cho toàn bộ nhân viên, đồng thời chưa có các khảo sát hệ thống về khoảng trống Kiến thức - Thái độ - Thực hành (KAP) để làm cơ sở xây dựng can thiệp truyền thông và đào tạo bài bản.

Xuất phát từ thực tiễn trên, đề tài luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Trần Thu Trang với tiêu đề "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và truyền thông bệnh lao ở nhân viên y tế" (Chuyên ngành: Nội Hô hấp, Mã số: 9720107) được thực hiện nhằm giải quyết 3 mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao của nhân viên y tế Bệnh viện Bạch Mai.
  2. Nhận xét đặc điểm lao tiềm ẩn của nhân viên y tế Bệnh viện Bạch Mai.
  3. Đánh giá kết quả truyền thông bệnh lao trên nhân viên y tế tại Bệnh viện Bạch Mai.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ 3.169 nhân viên y tế (bao gồm bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và nhân viên hành chính/hỗ trợ) đang làm việc tại 58 đơn vị Trung tâm, khoa, phòng, ban thuộc Bệnh viện Bạch Mai.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian:
    • Nghiên cứu nhân viên mắc bệnh lao (Mục tiêu 1): Thu thập dữ liệu hồi cứu từ năm 2010 đến tháng 3 năm 2017 và dữ liệu tiến cứu từ tháng 4 năm 2017 đến năm 2019.
    • Nghiên cứu lao tiềm ẩn và can thiệp truyền thông (Mục tiêu 2 và 3): Triển khai từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 1 năm 2021, trải qua 3 giai đoạn (giai đoạn chuẩn bị và khảo sát ban đầu từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2018; giai đoạn can thiệp truyền thông từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020 và đợt bổ sung từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 1 năm 2021; giai đoạn đánh giá sau can thiệp và tổng hợp số liệu).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan một cách toàn diện y văn trong nước và quốc tế về các trục nội dung chính: dịch tễ học bệnh lao, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn, thực trạng lao ở nhân viên y tế, các nghiên cứu khảo sát KAP và vai trò của truyền thông giáo dục sức khỏe trong bệnh viện.

Các hướng nghiên cứu trong nước và quốc tế

Nhóm vấn đề Các công trình, nghiên cứu được tác giả điểm lại Phát hiện và số liệu chính được trích dẫn
Dịch tễ và gánh nặng lao ở NVYT Báo cáo dịch tễ học toàn cầu của WHO (2019); Nghiên cứu phân tích gộp về nguy cơ lao ở NVYT (Menzies và cs, Uden và cs). Nguy cơ mắc lao ở NVYT cao hơn cộng đồng; tỷ lệ nhiễm LTA ở các nước thu nhập thấp và trung bình là 33% - 79% (trung bình 54% - 57%), trong khi ở các nước thu nhập cao là 24% (Mỹ 3,9%, Đức 8,3%, Nhật 10,9%). Áp dụng kiểm soát nhiễm khuẩn giúp giảm tỷ lệ mắc lao hàng năm 49%, 27% và 81% tương ứng ở các nước có tỷ lệ mắc thấp, trung bình và cao.
Đặc điểm bệnh lao ở NVYT tại các nước Nghiên cứu tại Nam Phi (Kanjee và cs, O’Donnell và cs); Nghiên cứu tại Thái Lan (2011-2015 và 2003-2016); Nghiên cứu tại Malaysia (2012-2014); Nghiên cứu tại Belarus (2008-2012). - Nam Phi: Tỷ lệ mắc lao ở NVYT cao gấp 2-3 lần cộng đồng, tỷ lệ MDR-TB là 13%, tử vong 12%.
- Thái Lan: Tỷ lệ mắc lao phổi chiếm 78% - 92,1%; điều dưỡng chiếm tỷ lệ cao nhất (71,1%), tiếp đến là bác sĩ (15,8%); 22,9% không có triệu chứng lâm sàng; tỷ lệ điều trị thành công đạt 100%.
- Malaysia: Tỷ lệ mắc 135,18 - 156,50/100.000 dân; các yếu tố liên quan đến tử vong gồm tuổi cao, đái tháo đường (OR = 3,83), HIV (OR = 18,16), không áp dụng DOTS (OR = 10,97).
- Belarus: Tỷ lệ điều trị thành công đạt 89%.
Thực trạng lao ở NVYT tại Việt Nam Nghiên cứu của CTCLQG giai đoạn 2009-2013; Nghiên cứu tại Hà Nội (Nguyen và cs). - Tỷ lệ mắc lao ở NVYT giảm từ 559 xuống 338/100.000 dân, nhưng vẫn cao gấp 3 lần so với dân số chung (111/100.000). Lao phổi mới chiếm 56%, lao phổi tái trị chiếm 6%, lao ngoài phổi chiếm 38%.
- Tỷ lệ nhiễm lao ở NVYT tại Hà Nội qua xét nghiệm IGRA là 47,3%, xét nghiệm Mantoux bước 1 và 2 lần lượt là 61,1% và 66,3%.
Khảo sát KAP về lao ở NVYT Nghiên cứu tại Nam Phi (Maluti Adventist Hospital), Ethiopia (313 NVYT), Úc (Sydney, 311 NVYT), Nepal (190 NVYT), Nigeria, Mozambique và nghiên cứu trạm y tế nông thôn Việt Nam. - Nam Phi: 90,7% biết lao lây qua không khí nhưng chỉ 22% biết vị trí lấy đờm đúng.
- Ethiopia: 78,3% đánh giá cao ban kiểm soát nhiễm khuẩn; 64,9% mở cửa sổ thông khí; 21,1% dùng khẩu trang phòng hộ.
- Úc: 21% không phân biệt được bệnh lao và LTA; có khoảng trống lớn giữa thái độ và thực hành điều trị LTA.
- Việt Nam: 90% biết nguyên nhân do vi khuẩn, 98% biết ho kéo dài là triệu chứng chính, nhưng chỉ 32% thực hiện đúng chiến lược DOTS.
Hiệu quả đào tạo và truyền thông Tổng quan hệ thống 87 nghiên cứu (Bluestone và cs); Tổng quan 21 nghiên cứu đào tạo lao (Courtenay và cs). Các nghiên cứu can thiệp đào tạo giúp cải thiện rõ rệt KAP. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu tập trung ở châu Phi, rất ít nghiên cứu được thực hiện tại châu Á dù đây là vùng có gánh nặng bệnh lao cao; đa số chỉ đánh giá kiến thức ngắn hạn ngay sau tập huấn mà thiếu đánh giá sự thay đổi thực hành lâu dài.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết

Qua tổng quan tài liệu, tác giả nhận thấy mặc dù đã có nhiều nghiên cứu đơn lẻ về dịch tễ hoặc kiến thức lao, song tại Việt Nam còn thiếu các nghiên cứu toàn diện tiến hành tại một bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt tuyến cuối kết hợp đồng thời cả ba nội dung:

  1. Đánh giá bức tranh lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của toàn bộ các ca bệnh lao ở nhân viên y tế trong một khoảng thời gian dài (10 năm).
  2. Tầm soát chủ động lao tiềm ẩn bằng phản ứng Mantoux trên toàn thể nhân viên của 58 đơn vị chuyên môn và hành chính, đồng thời thiết lập hệ thống theo dõi nguy cơ chuyển dạng thành lao hoạt động.
  3. Đo lường khoảng trống KAP ở tất cả các vị trí việc làm (lâm sàng, cận lâm sàng, hộ lý, hành chính) và xây dựng chương trình can thiệp truyền thông - giáo dục sức khỏe đa phương thức, có đánh giá so sánh hiệu quả trước và sau can thiệp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Luận án dựa trên các hướng dẫn chuyên môn chuẩn mực của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (US CDC) và Chương trình Chống lao Quốc gia Việt Nam:

  1. Khái niệm và chẩn đoán phân biệt giữa Lao tiềm ẩn (LTA) và Lao hoạt động:
Tiêu chí so sánh Lao tiềm ẩn (LTA) Lao hoạt động
Tình trạng vi khuẩn Vi khuẩn tồn tại ở thể "ngủ", bị khống chế bởi hệ miễn dịch Vi khuẩn trong cơ thể đang nhân lên và hoạt động
Triệu chứng lâm sàng Không có triệu chứng lâm sàng Xuất hiện triệu chứng toàn thân (sốt, sút cân, mồ hôi trộm) và cơ năng (ho, khó thở, đau ngực...)
Khả năng lây nhiễm Không lây truyền vi khuẩn cho người khác Có khả năng lây truyền qua các hạt giọt bắn đường hô hấp
Thăm dò cận lâm sàng Phim X-quang phổi và CT bình thường; xét nghiệm vi sinh đờm âm tính X-quang/CT phổi phát hiện tổn thương (đông đặc, nốt, hang, xơ hóa); xét nghiệm vi sinh tìm thấy vi khuẩn
Phương pháp chẩn đoán Dựa vào phản ứng Mantoux (TST) hoặc xét nghiệm IGRA Bằng chứng vi khuẩn học (AFB, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF) hoặc chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ chuyên khoa
Nguyên tắc điều trị Dùng từ 1 đến 2 loại thuốc chống lao trong thời gian từ 3 đến 9 tháng Phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao với thời gian tối thiểu 6 tháng

  1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao:

    • Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+).
    • Lao phổi AFB(-): Có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-) và thỏa mãn có bằng chứng nuôi cấy/Xpert MTB/RIF (+) hoặc được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán dựa trên lâm sàng, tổn thương X-quang phổi nghi lao kèm theo yếu tố HIV(+) hoặc không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng.
    • Lao ngoài phổi: Xác định dựa trên triệu chứng lâm sàng tại cơ quan tổn thương (hạch, màng phổi, màng tim, màng bụng, màng não, xương khớp), hình ảnh học (X-quang, CT, MRI, siêu âm) và kết quả xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học (chất hoại tử bã đậu, nang lao, tế bào bán liên, tế bào Langhans) hoặc vi sinh (AFB, cấy, Xpert).
    • Tiêu chuẩn chẩn đoán Lao tiềm ẩn: Nhân viên y tế có phản ứng Mantoux với đường kính cục sẩn đo được $\ge 10\text{ mm}$ sau 72 giờ và không có bất kỳ bằng chứng lâm sàng, hình ảnh học hay vi sinh của bệnh lao hoạt động (theo tiêu chuẩn CDC Hoa Kỳ).

  2. Khung lý thuyết truyền thông và thay đổi hành vi:

    • Dựa trên mô hình Kiến thức - Thái độ - Thực hành (KAP) để lượng hóa khoảng trống nhận thức.
    • Sử dụng kết hợp truyền thông trực tiếp (tập huấn, bài giảng, tư vấn, thảo luận nhóm) và truyền thông gián tiếp (tài liệu, sổ tay hướng dẫn, truyền thông nội bộ) nhằm thúc đẩy sự tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn lao.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa dịch tễ học mô tả, nghiên cứu cắt ngang phân tích và nghiên cứu can thiệp:

[Quần thể nghiên cứu: 3.169 NVYT tại 58 đơn vị thuộc Bệnh viện Bạch Mai]

  • Phương pháp thu thập dữ liệu cho Mục tiêu 1:

    • Hồi cứu trích lục hồ sơ bệnh án các trường hợp NVYT mắc lao điều trị từ năm 2010 đến tháng 3/2017 theo mã ICD-10 (A15 đến A19) tại Phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng Quản lý sức khỏe Y tế cơ quan.
    • Tiến cứu ghi nhận các ca mắc mới từ tháng 4/2017 đến năm 2019 thông qua khám sức khỏe định kỳ và phát hiện chủ động.
    • Sử dụng phiếu thu thập bệnh án chuẩn ghi nhận: tuổi, giới, chức danh, khoa phòng, tiền sử tiêm BCG, tiền sử tiếp xúc nguồn lây, triệu chứng khởi phát (ho kéo dài $\ge 2$ tuần, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm, ho máu, đau ngực, khó thở), kết quả X-quang/CT ngực, xét nghiệm AFB, nuôi cấy, sinh học phân tử, phác đồ điều trị, các biến cố bất lợi do thuốc (độc tính trên gan DILI, tiêu hóa, da) và kết quả điều trị (khỏi, hoàn thành, thất bại, tử vong).

  • Phương pháp thu thập dữ liệu cho Mục tiêu 2:

    • Tiêm trong da 0,1 ml (chứa 5 đơn vị Tuberculin PPD) tại mặt trước cẳng tay cho nhân viên y tế tự nguyện tham gia.
    • Đọc kết quả sau đúng 72 giờ bằng thước đo chuyên dụng, ghi nhận đường kính ngang của cục sẩn nổi (tính bằng milimet, không tính quầng đỏ).
    • Ngưỡng xác định dương tính (LTA) là đường kính cục sẩn $\ge 10\text{ mm}$.
    • Những trường hợp Mantoux $\ge 10\text{ mm}$ được chỉ định chụp X-quang phổi và làm các xét nghiệm thăm dò chuyên sâu để loại trừ lao hoạt động, đồng thời đưa vào diện theo dõi định kỳ mỗi 6 tháng tại Phòng Y tế cơ quan.

  • Phương pháp thu thập dữ liệu cho Mục tiêu 3:

    • Thiết kế bộ câu hỏi chuẩn hóa KAP gồm các phần: thông tin nhân khẩu học; kiến thức về căn nguyên, đường lây, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị lao và LTA; thái độ đối với nguy cơ phơi nhiễm và các quy định phòng hộ; thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn (đeo khẩu trang N95, mở cửa thông khí, phân luồng bệnh nhân, giáo dục sức khỏe).
    • Khảo sát lần 1 (trước can thiệp) trên toàn thể NVYT đồng ý tham gia.
    • Thực hiện chương trình can thiệp truyền thông trong 12 tháng qua các hình thức: đào tạo lớp học, tọa đàm khoa học, phát tài liệu truyền thông, hướng dẫn thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn tại chỗ, cải tạo hệ thống thông gió tại các khoa nguy cơ cao (Hồi sức tích cực, Hô hấp, Cấp cứu, Khám bệnh theo yêu cầu).
    • Khảo sát lần 2 (sau can thiệp) bằng bộ câu hỏi tương tự để đánh giá mức độ thay đổi điểm số KAP.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và các bằng chứng thực tiễn về bệnh lao và lao ở nhân viên y tế:

  • Tổng quan tình hình dịch tễ, gánh nặng bệnh tật và tử vong do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra trên thế giới và tại Việt Nam. Phân tích nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của việc lây truyền qua đường không khí khi tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi.
  • Tổng hợp các phương pháp chẩn đoán lao hiện đại: từ chẩn đoán hình ảnh (X-quang ngực có độ nhạy $>90%$, cắt lớp vi tính lồng ngực với độ nhạy $88%$ và giá trị dự báo dương tính $92%$ trong phát hiện tổn thương nghi ngờ), soi phế quản lấy bệnh phẩm, đến các xét nghiệm vi sinh (nhuộm soi trực tiếp Ziehl-Neelsen/huỳnh quang, nuôi cấy lỏng MGIT, xét nghiệm nhanh MODS, xét nghiệm khuếch đại acid nucleic NAAT và Xpert MTB/RIF).
  • Phân tích cơ chế sinh bệnh học, phương pháp chẩn đoán lao tiềm ẩn bằng phản ứng Mantoux (độ nhạy $85%$, độ đặc hiệu $88%$ với điểm cắt $\ge 10\text{ mm}$) và xét nghiệm giải phóng Interferon-gamma (IGRA: đo nồng độ IFN-$\gamma$ do tế bào lympho T tiết ra khi kích thích bởi kháng nguyên ESAT-6 và CFP-10). Nêu rõ các khuyến cáo điều trị dự phòng LTA bằng Isoniazid (phác đồ 6 hoặc 9 tháng) hoặc kết hợp Rifampicin/Rifapentine của WHO.
  • Điểm lại các bằng chứng quốc tế chứng minh lao là bệnh truyền nhiễm nghề nghiệp nguy cơ cao ở nhân viên y tế, đặc biệt ở các vị trí điều trị nội trú, phòng xét nghiệm, khoa hô hấp và phòng cấp cứu.
  • Trình bày cơ sở lý thuyết về truyền thông giáo dục sức khỏe, các mô hình can thiệp đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn lao cho nhân viên y tế và tổng quan về bối cảnh thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai trong khuôn khổ hợp tác nghiên cứu "Kết thúc bệnh lao" Việt Nam - Nhật Bản.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về thiết kế nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn mẫu, quy trình thu thập dữ liệu và xử lý số liệu:

  • Xác định rõ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho từng mục tiêu nghiên cứu cụ thể. Đối với mục tiêu 1, nghiên cứu thu thập toàn bộ NVYT mắc lao trong giai đoạn 2010 - 2019; đối với mục tiêu 2 và 3, lựa chọn tất cả NVYT có hợp đồng lao động từ 6 tháng trở lên tại 58 đơn vị đồng ý tham gia.
  • Chuẩn hóa các định nghĩa ca bệnh: tiêu chuẩn nghi ngờ lao phổi, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lao phổi AFB(+), lao phổi AFB(-), lao ngoài phổi (lao màng phổi, lao hạch, lao màng tim, lao màng bụng, lao màng não, lao xương khớp), lao kháng thuốc và tiêu chuẩn xác định lao tiềm ẩn theo CDC Hoa Kỳ (Mantoux $\ge 10\text{ mm}$).
  • Mô tả chi tiết quy trình 3 giai đoạn của nghiên cứu:
    • Giai đoạn 1: Lập kế hoạch, xin phê duyệt y đức và chủ trương của Ban Giám đốc bệnh viện, phối hợp Phòng Kế hoạch tổng hợp và Phòng Y tế cơ quan; tập huấn nhóm nghiên cứu sinh và bác sĩ nội trú về kỹ năng phát vấn, kỹ thuật tiêm trong da và đo đọc phản ứng Mantoux; tiến hành điều tra KAP ban đầu và tiêm Mantoux (tháng 6 đến tháng 12/2018).
    • Giai đoạn 2: Triển khai can thiệp truyền thông và đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn lao trong 12 tháng (gồm 9 tháng đợt 1 từ 6/2019 đến 3/2020 và 3 tháng đợt 2 từ 10/2020 đến 1/2021); theo dõi phát hiện các trường hợp LTA chuyển thành lao hoạt động.
    • Giai đoạn 3: Đánh giá lại điểm số KAP bằng bộ câu hỏi sau can thiệp và xử lý, phân tích số liệu thống kê y học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

(Cấu trúc và nội dung trọng tâm theo logic các mục tiêu của luận án)

  • Kết quả về đặc điểm bệnh lao ở nhân viên y tế Bệnh viện Bạch Mai (2010 - 2019): Phản ánh số ca mắc mới hàng năm, phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, chức danh nghề nghiệp (điều dưỡng, bác sĩ, kỹ thuật viên, hộ lý, nhân viên hành chính) và khoa phòng công tác; mô tả tỷ lệ các thể bệnh lao (lao phổi, lao màng phổi, lao hạch, các thể lao ngoài phổi khác); phân tích tỷ lệ có triệu chứng lâm sàng điển hình (ho kéo dài, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm, ho máu) và các ca phát hiện qua khám định kỳ không triệu chứng; đánh giá hình thái tổn thương trên X-quang/CT ngực, tỷ lệ dương tính của các xét nghiệm vi sinh (AFB, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF); tổng kết kết quả điều trị (tỷ lệ khỏi bệnh, hoàn thành điều trị, tỷ lệ gặp biến cố bất lợi do thuốc như viêm gan DILI, dị ứng da, rối loạn tiêu hóa).
  • Kết quả về đặc điểm lao tiềm ẩn ở nhân viên y tế: Báo cáo tỷ lệ nhân viên y tế có phản ứng Mantoux dương tính ($\ge 10\text{ mm}$); phân tích mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm LTA với các yếu tố như thâm niên công tác, vị trí việc làm (khoa lâm sàng nguy cơ cao so với khu vực hành chính), tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao; ghi nhận kết quả theo dõi định kỳ về số trường hợp chuyển dạng từ LTA sang bệnh lao hoạt động.
  • Kết quả can thiệp truyền thông và đào tạo: So sánh chi tiết tỷ lệ đạt và điểm số trung bình về Kiến thức, Thái độ và Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn lao của nhân viên y tế ở thời điểm trước can thiệp và sau can thiệp; chỉ ra sự cải thiện có ý nghĩa thống kê ở các nội dung nhận thức về đường lây, quy trình xử trí mẫu đờm, tuân thủ mang khẩu trang phòng hộ và thực hành thông khí phòng bệnh.

Chương 4: Bàn luận

(Cấu trúc và các nội dung thảo luận học thuật của luận án)

  • Bàn luận về tỷ lệ mắc bệnh lao trong nhân viên y tế tại Bệnh viện Bạch Mai trong mối tương quan với các nghiên cứu trong nước (nghiên cứu của CTCLQG tại các cơ sở y tế Việt Nam) và quốc tế (Thái Lan, Malaysia, Nam Phi, Belarus). Phân tích nguyên nhân khiến điều dưỡng và nhân viên tại các khoa cấp cứu, hô hấp, hồi sức có nguy cơ phơi nhiễm cao hơn.
  • Phân tích sâu về đặc điểm lâm sàng, giá trị của việc chụp X-quang/CT ngực và các xét nghiệm vi sinh phân tử trong phát hiện sớm lao ở nhân viên y tế; thảo luận về kết quả điều trị thành công cao và các tác dụng phụ thường gặp của thuốc chống lao.
  • Thảo luận về tính khả thi, hiệu quả kinh tế và độ tin cậy của phản ứng Mantoux trong sàng lọc lao tiềm ẩn hàng loạt tại bệnh viện đa khoa tuyến cuối ở nước có gánh nặng lao cao; so sánh ưu nhược điểm của phản ứng Mantoux với xét nghiệm IGRA.
  • Bàn luận về khoảng trống KAP trước can thiệp giữa các khối chuyên môn; phân tích tác động của các can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe đa chiều kết hợp với các biện pháp quản lý hành chính và kiểm soát môi trường (lắp đặt hệ thống thông gió, phân luồng bệnh nhân nghi lao) đối với việc giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm lao bệnh viện.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị toàn diện, liên tục trong 10 năm (2010 - 2019) về bệnh lao ở nhân viên y tế tại một bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt tuyến cuối lớn nhất miền Bắc.
  2. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tỷ lệ hiện mắc lao tiềm ẩn ở nhân viên y tế bệnh viện đa khoa tại Việt Nam thông qua phương pháp thử phản ứng Mantoux chuẩn hóa, làm rõ mối liên quan giữa nguy cơ nhiễm khuẩn lao với đặc thù vị trí việc làm và môi trường bệnh viện.
  3. Bổ sung cơ sở khoa học và thực tiễn về mô hình đánh giá khoảng trống Kiến thức - Thái độ - Thực hành (KAP) về kiểm soát nhiễm khuẩn lao, chứng minh hiệu quả của các can thiệp truyền thông - đào tạo đối với việc nâng cao năng lực phòng hộ cho nhân viên y tế.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn và ứng dụng

  1. Xây dựng và chuẩn hóa quy trình tầm soát chủ động bệnh lao và quản lý lao tiềm ẩn cho nhân viên y tế lồng ghép vào chương trình khám sức khỏe định kỳ hàng năm tại bệnh viện.
  2. Đề xuất và triển khai thành công mô hình truyền thông, tập huấn kiến thức và kỹ năng kiểm soát nhiễm khuẩn lao phù hợp cho từng nhóm đối tượng nhân viên (bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý, nhân viên hành chính).
  3. Đóng góp cơ sở thực tiễn cho Ban Giám đốc bệnh viện và các nhà hoạch định chính sách y tế trong việc tăng cường các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hành chính (phân luồng bệnh nhân hô hấp, khám cách ly ca nghi ngờ) và kiểm soát môi trường (cải tạo hệ thống thông gió tự nhiên/cơ học tại các đơn vị trọng điểm).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt tuyến cuối (Bệnh viện Bạch Mai), nơi có lưu lượng bệnh nhân nặng và mức độ quá tải cao, do đó một số đặc điểm dịch tễ và nguy cơ phơi nhiễm có thể mang tính đặc thù, cần thận trọng khi ngoại suy cho các tuyến y tế cơ sở.
  • Xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn chủ yếu dựa vào phản ứng Mantoux (TST); do hạn chế về nguồn lực tài chính, nghiên cứu chưa thể triển khai đồng thời xét nghiệm định lượng IGRA trên toàn bộ 3.169 nhân viên y tế để đối chiếu song song.
  • Thời gian can thiệp truyền thông bị chia tách thành các đợt do ảnh hưởng của cường độ công việc chuyên môn và lịch công tác lâm sàng dày đặc của nhân viên y tế tại bệnh viện tuyến đầu.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Tiếp tục duy trì theo dõi dọc thuần tập nhóm nhân viên y tế có phản ứng Mantoux dương tính trong thời gian dài hơn (từ 5 đến 10 năm) để lượng hóa chính xác tỷ lệ chuyển dạng từ lao tiềm ẩn sang lao hoạt động.
  • Nghiên cứu triển khai các phác đồ điều trị dự phòng lao tiềm ẩn ngắn hạn (như phác đồ 3HR hoặc 3HP) cho những nhân viên y tế có nguy cơ cao nhất nhằm ngăn ngừa triệt để nguy cơ bùng phát bệnh lao hoạt động.
  • Mở rộng mô hình khảo sát KAP và can thiệp truyền thông kiểm soát nhiễm khuẩn lao sang các cơ sở y tế đa khoa và chuyên khoa khác trên phạm vi toàn quốc.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng trong hệ thống y tế:

  • Đối với các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Luận án cung cấp các bằng chứng thực tiễn rõ ràng để xây dựng chính sách bảo vệ sức khỏe nghề nghiệp cho nhân viên y tế, thiết lập quy chế khám sàng lọc lao định kỳ, cấp phát phương tiện phòng hộ cá nhân (khẩu trang chuẩn N95) và đầu tư cải tạo hệ thống thông khí buồng bệnh.
  • Đối với khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Phòng Quản lý sức khỏe Y tế cơ quan: Luận án cung cấp quy trình kỹ thuật chuẩn về triển khai phản ứng Mantoux hàng loạt, phương pháp quản lý hồ sơ theo dõi lao tiềm ẩn và bộ công cụ khảo sát KAP phục vụ công tác đào tạo liên tục.
  • Đối với bác sĩ, nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Nội Hô hấp, Bệnh truyền nhiễm và Y tế công cộng: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu về phương pháp nghiên cứu dịch tễ học bệnh lao trong bệnh viện, kỹ thuật chẩn đoán vi sinh - hình ảnh học, xử trí biến cố điều trị lao và phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp trước - sau.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án đặt ra mấy mục tiêu nghiên cứu và nội dung của từng mục tiêu là gì? Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao của nhân viên y tế Bệnh viện Bạch Mai; (2) Nhận xét đặc điểm lao tiềm ẩn của nhân viên y tế Bệnh viện Bạch Mai; (3) Đánh giá kết quả truyền thông bệnh lao trên nhân viên y tế tại Bệnh viện Bạch Mai.

2. Đối tượng và quy mô mẫu nghiên cứu của luận án được thực hiện như thế nào? Nghiên cứu được tiến hành trên toàn bộ 3.169 nhân viên y tế (gồm bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và nhân viên các phòng ban chức năng) công tác tại 58 đơn vị Trung tâm, khoa, phòng, ban của Bệnh viện Bạch Mai có hợp đồng lao động từ 6 tháng trở lên.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao tiềm ẩn (LTA) được áp dụng trong luận án là gì? Theo tiêu chuẩn của CDC Hoa Kỳ áp dụng cho nhân viên y tế trong nghiên cứu, lao tiềm ẩn được chẩn đoán khi nhân viên có phản ứng Mantoux với kích thước đường kính cục sẩn đo được sau 72 giờ $\ge 10\text{ mm}$ và đồng thời không có bất kỳ bằng chứng lâm sàng, hình ảnh tổn thương X-quang/CT hay xét nghiệm vi sinh của bệnh lao hoạt động.

4. Vì sao nhân viên y tế tại Bệnh viện Bạch Mai có nguy cơ lây nhiễm bệnh lao cao? Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa tuyến cuối có lưu lượng bệnh nhân đến khám và điều trị rất lớn, trong đó có nhiều ca bệnh lao hoạt động hoặc lao kháng thuốc chưa được chẩn đoán ngay từ đầu. Khi bệnh nhân ho, khạc đờm không đúng quy định, vi khuẩn lao phát tán vào không khí tạo nguy cơ lây nhiễm cao cho nhân viên y tế, đặc biệt khi sự tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn và phòng hộ cá nhân của một số nhân viên chưa đạt mức tối ưu.

5. Chương trình can thiệp truyền thông trong luận án được triển khai qua những hình thức nào? Can thiệp truyền thông được thực hiện qua cả hai hình thức trực tiếp và gián tiếp: tổ chức các lớp tập huấn, bài giảng chuyên đề, sinh hoạt khoa học, tư vấn và thảo luận nhóm cho nhân viên y tế; phát sổ tay hướng dẫn, tài liệu truyền thông về phòng chống lao; kết hợp với các biện pháp quản lý kiểm soát nhiễm khuẩn như hướng dẫn đeo khẩu trang phòng hộ, phân luồng bệnh nhân và cải tạo hệ thống thông gió tại các khoa phòng có nguy cơ phơi nhiễm cao.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Thu Trang là một công trình nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng chuyên sâu, giải quyết trọn vẹn vấn đề bệnh lao và lao tiềm ẩn ở nhân viên y tế tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2010 - 2021. Bằng việc kết hợp phương pháp nghiên cứu mô tả ca bệnh hồi cứu - tiến cứu 10 năm, sàng lọc cắt ngang lao tiềm ẩn bằng phản ứng Mantoux trên 3.169 nhân viên và can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe dựa trên khảo sát KAP, luận án đã cung cấp bức tranh toàn cảnh về thực trạng phơi nhiễm lao nghề nghiệp tại bệnh viện tuyến cuối. Kết quả nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc chủ động tầm soát định kỳ, quản lý lao tiềm ẩn và duy trì đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn liên tục nhằm bảo vệ an toàn sức khỏe cho nhân viên y tế và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.