Đánh giá sự thay đổi loạn thị sau phẫu thuật cắt mộng

Phẫu thuật cắt mộng là một phương pháp phổ biến trong điều trị loạn thị do mộng thịt gây ra. 94 trang · Bệnh Viện Mắt Trung Ương · 2004.

• Trường học: Bệnh Viện Mắt Trung Ương
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Đánh Giá Sự Thay Đổi Loạn Thị Sau Phẫu Thuật Cắt Mộng
• Loại tài liệu: Đề Tài Nghiên Cứu
• Năm xuất bản: 2004
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. Chương 1: Tæng quan
• 1.1. Gi¶i phÉu gi¸c m¹c vµ ®Æc ®iÓm quang häc cña gi¸c m¹c

Tóm tắt

I. Tổng quan về đánh giá sự thay đổi loạn thị sau phẫu thuật cắt mộng

Phẫu thuật cắt mộng là một phương pháp phổ biến trong điều trị loạn thị do mộng thịt gây ra. Mộng thịt là tình trạng mô mềm phát triển trên bề mặt giác mạc, có thể dẫn đến sự thay đổi trong độ cong của giác mạc. Việc đánh giá sự thay đổi loạn thị sau phẫu thuật cắt mộng rất quan trọng để xác định hiệu quả của phương pháp điều trị này. Nghiên cứu cho thấy rằng, sau phẫu thuật, mức độ loạn thị có thể giảm đáng kể, từ đó cải thiện thị lực cho bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và nguyên nhân gây loạn thị giác mạc

Loạn thị giác mạc là tình trạng mà giác mạc có độ cong không đều, dẫn đến hình ảnh bị mờ. Nguyên nhân chính của loạn thị có thể bao gồm di truyền, chấn thương, hoặc các bệnh lý như mộng thịt. Mộng thịt gây ra sự biến dạng giác mạc, làm tăng độ loạn thị.

1.2. Tình trạng mắt sau phẫu thuật cắt mộng

Sau phẫu thuật cắt mộng, tình trạng mắt thường được cải thiện. Nghiên cứu cho thấy rằng, mức độ loạn thị có thể giảm từ 1,5D đến 4,21D. Điều này cho thấy phẫu thuật cắt mộng không chỉ loại bỏ mô bất thường mà còn giúp cải thiện hình dạng giác mạc.

II. Vấn đề và thách thức trong đánh giá loạn thị sau phẫu thuật

Mặc dù phẫu thuật cắt mộng mang lại nhiều lợi ích, nhưng việc đánh giá sự thay đổi loạn thị vẫn gặp nhiều thách thức. Một trong những vấn đề chính là sự biến động của độ cong giác mạc sau phẫu thuật. Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe và kỹ thuật phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến kết quả. Do đó, cần có các phương pháp đánh giá chính xác để theo dõi sự thay đổi này.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe và kỹ thuật phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến kết quả. Nghiên cứu cho thấy rằng, bệnh nhân lớn tuổi có xu hướng có mức độ loạn thị cao hơn sau phẫu thuật.

2.2. Khó khăn trong việc đo lường độ loạn thị

Việc đo lường độ loạn thị sau phẫu thuật có thể gặp khó khăn do sự thay đổi liên tục của giác mạc. Các thiết bị đo lường cần phải chính xác và đáng tin cậy để đảm bảo kết quả chính xác.

III. Phương pháp phẫu thuật cắt mộng hiệu quả

Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt mộng khác nhau, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. Phương pháp cắt mộng áp Mytomycin được cho là hiệu quả nhất trong việc giảm loạn thị sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy rằng, phương pháp này giúp giảm thiểu nguy cơ tái phát và cải thiện thị lực cho bệnh nhân.

3.1. Phương pháp cắt mộng áp Mytomycin

Phương pháp này sử dụng thuốc Mytomycin để ngăn chặn sự phát triển của mô mộng sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy rằng, phương pháp này có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng hơn so với các phương pháp khác.

3.2. Các phương pháp phẫu thuật khác

Ngoài phương pháp cắt mộng áp Mytomycin, còn có các phương pháp khác như cắt mộng truyền thống. Tuy nhiên, các phương pháp này thường có tỷ lệ tái phát cao hơn và không hiệu quả bằng.

IV. Kết quả nghiên cứu về sự thay đổi loạn thị sau phẫu thuật

Nghiên cứu cho thấy rằng, sau phẫu thuật cắt mộng, mức độ loạn thị giảm đáng kể. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, mức độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật là 4,21D và sau phẫu thuật giảm xuống còn 1,29D. Điều này cho thấy phẫu thuật cắt mộng có hiệu quả trong việc cải thiện thị lực cho bệnh nhân.

4.1. Kết quả từ nghiên cứu của Ashaye A.O 1990

Nghiên cứu của Ashaye A.O cho thấy rằng, sau phẫu thuật cắt mộng, mức độ loạn thị giảm từ 1,5D xuống còn 0,5D. Điều này chứng tỏ hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này.

4.2. Kết quả từ nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương

Nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy rằng, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ loạn thị giảm sau phẫu thuật lên đến 80%. Điều này cho thấy phẫu thuật cắt mộng là một phương pháp hiệu quả trong điều trị loạn thị.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về loạn thị

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng, phẫu thuật cắt mộng có hiệu quả trong việc giảm loạn thị. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện các phương pháp phẫu thuật và đánh giá kết quả. Tương lai của nghiên cứu về loạn thị sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của phương pháp phẫu thuật

Các nghiên cứu trong tương lai sẽ tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật phẫu thuật mới nhằm giảm thiểu biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.

5.2. Nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến loạn thị

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi loạn thị sau phẫu thuật, từ đó có thể đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Mộng thịt là một bệnh lý bề mặt nhãn cầu phổ biến tại các quốc gia nhiệt đới, trong đó Việt Nam ghi nhận tỷ lệ mắc trung bình 5,24% theo thống kê dịch tễ của Bệnh viện Mắt Trung ương, đặc biệt tăng cao tới 9,6% tại một số tỉnh đồng bằng và ven biển miền Trung. Quá trình xâm lấn của mộng thịt từ vùng rìa vào trung tâm giác mạc tạo ra lực co kéo cơ học làm biến dạng độ cong giác mạc không đồng đều giữa các kinh tuyến, gây dẹt bề mặt và hình thành tật loạn thị giác mạc phức tạp. Khi đầu mộng tiến triển xâm lấn qua rìa giác mạc trên 3mm, mức độ loạn thị có thể tăng đột biến vượt ngưỡng 3,00D, làm suy giảm thị lực nghiêm trọng và đe dọa biến chứng sẹo giác mạc vĩnh viễn nếu không can thiệp kịp thời.

Mục tiêu cốt lõi của nghiên cứu là đánh giá sự thay đổi của độ loạn thị và chức năng thị giác trước và sau phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, đồng thời khảo sát các yếu tố lâm sàng ảnh hưởng trực tiếp đến biến thiên khúc xạ này. Đề tài được triển khai trên 100 mắt thuộc 78 bệnh nhân tại Khoa G, Bệnh viện Mắt Trung ương trong giai đoạn từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học định lượng với mức giảm loạn thị trung bình từ 2,3 ± 1,2D trước phẫu thuật xuống còn 1,1 ± 0,8D sau phẫu thuật, đồng thời tỷ lệ mắt đạt thị lực tốt từ 8/10 trở lên tăng mạnh từ 50% lên 64%, khẳng định giá trị điều trị toàn diện về mặt giải phẫu học lẫn chức năng quang học nhãn cầu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng giải phẫu học, quang học sinh lý giác mạc và bệnh sinh học tế bào gốc vùng rìa. Về mặt giải phẫu, giác mạc người có cấu tạo 5 lớp mô học từ trước ra sau gồm biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô. Giác mạc đóng vai trò là thấu kính khúc xạ chủ đạo, đóng góp xấp xỉ 2/3 tổng công suất quang học của toàn bộ nhãn cầu (tương đương khoảng 40D đến 45D), với bán kính cong mặt trước trung bình 7,8mm theo chiều ngang và 7,7mm theo chiều dọc (ở người Việt Nam bán kính cong trung bình đạt 7,71mm). Khi bán kính cong thay đổi chỉ 1mm, công suất khúc xạ của mắt biến động tới 6,00D.

Về cơ chế bệnh sinh khúc xạ, mộng thịt phát triển gây lực co kéo bất đối xứng làm dẹt kinh tuyến nằm ngang, biến giác mạc từ dạng chỏm cầu đều thành bề mặt có hai trục kinh tuyến khúc xạ không bằng nhau, tạo ra hai tiêu tuyến vuông góc trong không gian gọi là loạn thị giác mạc. Tùy thuộc vào sự phân bố quang sai, loạn thị được phân chia thành loạn thị đều (loạn thị thuận, nghịch, chéo) và loạn thị không đều.

Về cơ sở can thiệp ngoại khoa, kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân dựa trên thuyết suy giảm tế bào mầm vùng rìa giác mạc. Mảnh ghép kết mạc rìa tự thân không chỉ tái tạo hàng rào cơ học ngăn chặn tân mạch và mô sợi tăng sinh quá mức nhờ cung cấp các Cytokine chuyên biệt, mà còn kiểm soát tỷ lệ tái phát xuống mức tối ưu chỉ khoảng 2% đến 8,2%, vượt trội hoàn toàn so với kỹ thuật cắt mộng để hở củng mạc đơn thuần vốn có tỷ lệ tái phát dao động từ 30% đến 70%.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả lâm sàng tiến cứu theo dõi dọc. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước tính tỷ lệ quần thể với tỷ lệ mắc bệnh p = 0,096 và độ tin cậy 95% (Z = 1,96), xác định cỡ mẫu tối thiểu là 90 mắt; nghiên cứu thực tế đã thu dung 100 mắt trên 78 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích dựa trên hệ thống tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ: bệnh nhân mắc mộng đơn góc trong nguyên phát từ độ I đến độ IV có chỉ định phẫu thuật, tuân thủ đúng quy trình theo dõi tại các mốc 10 ngày, 1 tháng và 3 tháng. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có tổn thương phối hợp gây giảm thị lực như đục thể thủy tinh, sẹo giác mạc trước đó, bệnh lý dịch kính võng mạc, mộng thịt tái phát hoặc mộng giả.

Quy trình thu thập và phân tích dữ liệu được tiêu chuẩn hóa cao:

• Khám lâm sàng bề mặt nhãn cầu và hình thái mộng thịt dưới kính sinh hiển vi, phân loại mộng từ độ I đến độ IV theo quy chuẩn của Bệnh viện Mắt Trung ương.
• Đo thị lực không kính và có kính bằng bảng vòng hở Landolt chuẩn quốc tế.
• Khám khúc xạ khách quan bắt buộc sau khi làm liệt điều tiết hoàn toàn bằng thuốc nhỏ Cyclogyl 1% (nhỏ 3 lần, mỗi lần 1 giọt cách nhau 15 phút, tiến hành đo sau giọt cuối cùng 30 phút).
• Sử dụng đồng thời máy soi bóng đồng tử Retinoscope kèm thước Parent và máy đo khúc xạ tự động hiện đại, kết hợp khảo sát hình thái giác mạc không gian ba chiều bằng hệ thống chụp bản đồ giác mạc Humphrey model 993 của hãng Zeiss với 20 vòng Placido đồng tâm khảo sát 8000 điểm ảnh (xác định các thông số mô phỏng Sim K1 và Sim K2).
• Toàn bộ các ca mổ được thực hiện bởi 1 phẫu thuật viên vi phẫu giàu kinh nghiệm nhằm triệt tiêu sai số kỹ thuật.
• Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 15.0, sử dụng các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân (tổng số 100 mắt) ghi nhận các đặc trưng dịch tễ và lâm sàng nổi bật:

• Về cơ cấu giới tính và độ tuổi: Nữ giới chiếm ưu thế với 55 bệnh nhân (70,5%), nam giới chiếm 23 bệnh nhân (29,5%). Bệnh tập trung cao nhất ở nhóm tuổi lao động ngoài trời từ 51 đến 60 tuổi với 31 bệnh nhân (39,7%) và nhóm 41 đến 50 tuổi với 21 bệnh nhân (26,9%); nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3 bệnh nhân (3,9%). Về số mắt can thiệp, 56% bệnh nhân phẫu thuật 1 mắt và 44% bệnh nhân phẫu thuật cả 2 mắt.
• Phân bố giai đoạn mộng thịt: Mộng thịt độ II chiếm tỷ lệ áp đảo với 71 mắt (71%), tiếp theo là mộng độ III với 22 mắt (22%), mộng độ IV chiếm 4 mắt (4%) và mộng độ I chiếm 3 mắt (3%).
• Mức độ loạn thị trước mổ: 100% mắt nghiên cứu đều xuất hiện tật loạn thị trước can thiệp. Độ loạn thị phân bố chủ yếu ở mức 1,00D đến 1,75D (37 mắt) và mức 2,00D đến 2,75D (26 mắt). Đáng chú ý, 81,8% mắt mộng độ III (18/22 mắt) và 100% mắt mộng độ IV (4/4 mắt) có độ loạn thị nặng từ 3,00D trở lên, trong khi mộng độ I chỉ gây loạn thị nhẹ dưới 1,75D.
• Sự biến thiên của độ loạn thị sau phẫu thuật: Độ loạn thị trung bình đo bằng soi bóng đồng tử giảm rõ rệt từ 2,3 ± 1,2D trước mổ xuống còn 1,1 ± 0,8D sau mổ; đo bằng máy khúc xạ tự động giảm từ 2,2 ± 1,3D xuống 1,2 ± 0,8D. Sau phẫu thuật, tỷ lệ mắt đạt chính thị là 3%, mức loạn thị nhẹ (0,50D - 0,75D) tăng từ 13% trước mổ lên 39% sau mổ, và không còn mắt nào ở nhóm mộng độ I, độ II bị loạn thị từ 2,00D trở lên.
• Phục hồi chức năng thị lực: Thị lực không kính từ 8/10 trở lên tăng từ 50 mắt trước mổ lên 64 mắt sau mổ 10 ngày và duy trì ổn định đến 3 tháng. Có 32% số mắt ghi nhận tăng bậc thị lực rõ rệt, 68% giữ nguyên mức thị lực tốt sẵn có và 0% trường hợp bị suy giảm thị lực sau phẫu thuật.

Thảo luận kết quả

Cơ chế giảm loạn thị sau phẫu thuật được giải thích bởi việc giải phóng hoàn toàn lực kéo cơ học của đầu mộng và tổ chức xơ dưới kết mạc bám trên bề mặt giác mạc. Khi diện gọt giác mạc được biểu mô hóa hoàn toàn và mảnh ghép kết mạc rìa tự thân cố định vững chắc bằng chỉ vi phẫu 9/0, độ cong sinh lý của các kinh tuyến giác mạc dần tái lập trạng thái cân bằng. Dữ liệu hồi phục khúc xạ trong nghiên cứu có thể được minh họa trực quan qua biểu đồ tương quan tuyến tính giữa mức độ xâm lấn giác mạc và công suất loạn thị, cũng như bảng so sánh đa biến giữa khúc xạ máy và soi bóng đồng tử.

Kết quả hạ độ loạn thị trung bình khoảng 1,1D đến 1,2D trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế. Nghiên cứu của Ashaye A.O ghi nhận mức thay đổi loạn thị sau phẫu thuật là 1,5D; tác giả Sorian J.M và Janknech tại Đại học Freiburg công bố độ loạn thị trung bình giảm từ 4,21D trước mổ xuống 1,29D sau mổ trên 82,6% bệnh nhân. Tại Việt Nam, kết luận của nghiên cứu củng cố phát hiện của Huỳnh Tuấn Cảnh và Lê Huy Thông, khẳng định mộng xâm lấn qua rìa trên 3mm gây loạn thị nặng trên 3,00D và phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân là giải pháp tối ưu giúp phục hồi độ cong giải phẫu giác mạc mà không để lại loạn thị khúc xạ thứ phát bất lợi.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập chỉ định can thiệp ngoại khoa sớm ở giai đoạn mộng độ II: Các bác sĩ nhãn khoa tại các tuyến y tế cơ sở cần tư vấn người bệnh phẫu thuật khi đầu mộng vừa vượt qua rìa giác mạc từ 1,1mm đến 3,0mm (mộng độ II), nhằm ngăn ngừa biến dạng bề mặt giác mạc tiến triển sang mức loạn thị nặng (>3,00D) và bảo tồn thị lực trên 8/10 cho 100% bệnh nhân.
2. Chuẩn hóa quy trình đo khúc xạ liệt điều tiết trong thăm khám mộng thịt: Bắt buộc áp dụng phác đồ nhỏ liệt điều tiết bằng Cyclogyl 1% (3 lần cách nhau 15 phút) kết hợp soi bóng đồng tử và chụp bản đồ giác mạc Humphrey trước mổ và sau mổ 1 tháng cho tất cả các cơ sở chuyên khoa mắt, nhằm định lượng chính xác loạn thị thực thể và loại bỏ sai số do co quắp điều tiết.
3. Phổ cập kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại các bệnh viện tuyến tỉnh: Lãnh đạo các bệnh viện chuyên khoa và đa khoa cần tổ chức đào tạo chuyển giao kỹ thuật mổ vi phẫu ghép kết mạc rìa tự thân cố định chỉ 9/0 trong lộ trình 12 tháng, đặt mục tiêu hạ tỷ lệ tái phát mộng dưới 5% và nâng tỷ lệ cải thiện thị lực hậu phẫu lên trên 60%.
4. Xây dựng phác đồ theo dõi và chăm sóc nhãn khoa sau mổ định kỳ: Bác sĩ điều trị cần áp dụng lịch tái khám nghiêm ngặt tại các mốc 10 ngày (cắt chỉ vi phẫu), 1 tháng và 3 tháng; chỉ sử dụng thuốc tra mắt chứa Corticoid (như Maxitrol hoặc Dexaclo) sau khi diện gọt giác mạc đã biểu mô hóa hoàn toàn nhằm tránh biến chứng loét giác mạc và tăng nhãn áp thứ phát.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Mắt và Phẫu thuật viên Nhãn khoa: Tiếp cận quy trình vi phẫu cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân chuẩn mực, nắm bắt các kỹ thuật bóc tách mô xơ, lấy mảnh ghép kết mạc rìa và khâu cố định giúp kiểm soát triệt để loạn thị sau mổ.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Thạc sĩ Y khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu tiến cứu trong nhãn khoa, từ cách tính cỡ mẫu, kỹ thuật liệt điều tiết đến phương pháp phân tích số liệu SPSS 15.0.
• Bác sĩ và Kỹ thuật viên Khúc xạ Nhãn khoa: Hiểu rõ cơ chế biến dạng quang học giác mạc do khối choán chỗ bề mặt, phân biệt các dạng loạn thị đều/không đều và nắm vững phương pháp đánh giá bản đồ giác mạc Placido.
• Cán bộ Quản lý Y tế và Chăm sóc Mắt Cộng đồng: Có thêm cơ sở dữ liệu dịch tễ học và hiệu quả can thiệp để xây dựng các chương trình sàng lọc bệnh mộng thịt tại các vùng ven biển và nông nghiệp có nguy cơ cao.

Câu hỏi thường gặp

Mộng thịt gây ra tật loạn thị giác mạc thông qua cơ chế nào?

Mộng thịt phát triển từ vùng rìa bò vào trung tâm giác mạc tạo nên khối xơ mạch co kéo bất đối xứng, làm dẹt bề mặt giác mạc dọc theo kinh tuyến nằm ngang. Lực kéo cơ học này phá vỡ độ cong chỏm cầu sinh lý đồng đều, biến đổi bán kính cong giữa các kinh tuyến và dẫn đến tình trạng loạn thị giác mạc với mức độ gia tăng tỷ lệ thuận theo độ dày và kích thước đầu mộng.

Tại sao phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân lại ưu việt hơn phương pháp cắt mộng đơn thuần?

Phương pháp cắt mộng để hở củng mạc đơn thuần có tỷ lệ tái phát rất cao từ 30% đến 70%. Kỹ thuật ghép kết mạc rìa tự thân cung cấp trực tiếp các tế bào nguồn vùng rìa và Cytokine lành mạnh, vừa tái tạo giải phẫu kết mạc nhãn cầu, vừa đóng vai trò hàng rào sinh học ngăn mô sợi tăng sinh, giúp giảm tỷ lệ tái phát xuống dưới 8,2% và phục hồi thị lực tối đa.

Độ xâm lấn của mộng thịt tương quan như thế nào với mức độ loạn thị trước phẫu thuật?

Nghiên cứu chỉ ra mối tương quan thuận rõ rệt: mộng độ I chỉ gây loạn thị nhẹ dưới 1,75D; mộng độ II gây loạn thị trung bình (50,7% ở mức 1,00D - 1,75D); trong khi đó có tới 81,8% mắt mộng độ III và 100% mắt mộng độ IV bị loạn thị nặng từ 3,00D trở lên do mộng xâm lấn sâu qua rìa giác mạc trên 3mm.

Sau phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa bao lâu thì tật loạn thị và thị lực ổn định?

Theo kết quả theo dõi dọc tại 3 mốc thời gian, độ loạn thị giảm mạnh và thị lực cải thiện rõ rệt ngay từ ngày thứ 10 sau mổ khi diện giác mạc được biểu mô hóa hoàn toàn (64% mắt đạt thị lực ≥ 8/10). Các chỉ số khúc xạ và thị lực này tiếp tục duy trì ổn định, không có biến động bất thường tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau mổ.

Vì sao bắt buộc phải đo khúc xạ sau khi làm liệt điều tiết bằng Cyclogyl 1% ở bệnh nhân mộng thịt?

Khám khúc xạ thông thường ở mắt có mộng thịt dễ bị nhiễu do hiện tượng co quắp điều tiết chủ quan của người bệnh trước các kích thích cộm vướng bề mặt. Tra dung dịch Cyclogyl 1% ba lần giúp liệt cơ thể mi hoàn toàn, cho phép máy đo khúc xạ tự động và phương pháp soi bóng đồng tử xác định chính xác công suất khúc xạ thực thể và trục loạn thị của giác mạc.

Kết luận

• Bằng chứng dịch tễ và bệnh học: Nghiên cứu khẳng định 100% mắt bị mộng thịt đều có tật loạn thị giác mạc, trong đó 81,8% mộng độ III và 100% mộng độ IV gây loạn thị nặng từ 3,00D trở lên, làm suy giảm thị lực trực tiếp của 50% người bệnh trước can thiệp.
• Hiệu quả khúc xạ vượt trội: Kỹ thuật cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân giúp giảm độ loạn thị trung bình từ 2,3 ± 1,2D xuống còn 1,1 ± 0,8D, đồng thời nâng tỷ lệ mắt đạt thị lực tốt (≥ 8/10) lên 64% sau phẫu thuật.
• Độ an toàn và ổn định chức năng: Có 32% số mắt tăng bậc thị lực rõ rệt, 68% ổn định và không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị giảm thị lực hay gặp biến chứng hoại tử củng mạc sau 3 tháng theo dõi.
• Giá trị thực tiễn lâm sàng: Đề tài chuẩn hóa quy trình đánh giá khúc xạ toàn diện kết hợp giữa soi bóng đồng tử liệt điều tiết Cyclogyl 1% và chụp bản đồ giác mạc Humphrey model 993 trong quản lý ngoại khoa bề mặt nhãn cầu.
• Kế hoạch hành động tiếp theo: Các đơn vị nhãn khoa tuyến tỉnh cần nhanh chóng đưa kỹ thuật ghép kết mạc rìa tự thân vào phác đồ điều trị thường quy; các nhà nghiên cứu nên tiếp tục mở rộng theo dõi dài hạn từ 6 đến 12 tháng để đánh giá toàn diện quang sai bậc cao của bề mặt giác mạc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 §Æt vÊn ®Ò Lo¹n thÞ gi¸c m¹c do méng thÞt lµ mét qu¸ tr×nh biÕn d¹ng tõ tõ cña bÒ mÆt gi¸c m¹c do bÞ x©m lÊn cña méng thÞt tõ vïng r×a vµo trung t©m gi¸c m¹c [23. Méng g©y co kÐo bÒ mÆt nh·n cÇu nªn g©y lo¹n thÞ vµ ¶nh hëng ®¸ng kÓ ®Õn thÞ lùc cña bÖnh nh©n, sù ph¸t triÓn cña ®Çu méng trªn gi¸c m¹c lu«n lu«n t¹o ra sù thay ®æi cña ®é cong gi¸c m¹c kh«ng ®ång ®Òu ë c¸c kinh tuyÕn vµ lµm gi¸c m¹c dÑt l¹i g©y lo¹n thÞ [26. Do vËy khi ®Ó bÖnh tån t¹i cµng l©u ®ång nghÜa víi viÖc chÊp nhËn cho gi¸c m¹c cã nguy c¬ sÑo vµ biÕn d¹ng [23. Trªn thÕ giíi ®· cã nhiÒu nghiªn cøu vÒ ®é lo¹n thÞ tríc vµ sau mæ méng, nh nghiªn cøu cña Ashaye A.O (1990) cho thÊy r»ng sau phÉu thuËt c¾t méng gi¶m ®é lo¹n thÞ, møc thay ®æi lo¹n thÞ lµ 1,5D [28.M, Janknech vµ céng sù ®o ®é lo¹n thÞ tríc vµ sau phÉu thuËt méng thÊy ®é lo¹n thÞ trung b×nh tríc phÉu thuËt lµ 4,21D vµ sau phÉu thuËt ®é lo¹n thÞ cßn 1,29D [45.

T¹i ViÖt Nam nghiªn cøu cña Huúnh TuÊn C¶nh vµ Lª Huy Th«ng n¨m 2004 cho thÊy kÝch thíc cña méng liªn quan ®Õn ®é lo¹n thÞ gi¸c m¹c, ®é lo¹n thÞ nµy cã khuynh híng gia t¨ng khi ®é méng t¨ng [23.], khi méng thÞt nguyªn ph¸t x©m lÊn qua vïng r×a > 3mm sÏ g©y lo¹n thÞ trÇm träng >3D [23. 2 Do vËy sau khi ®îc phÉu thuËt c¾t méng th× ®é lo¹n thÞ gi¶m vµ thÞ lùc ®îc c¶i thiÖn ®¸ng kÓ. Méng thÞt lµ bÖnh kh¸ phæ biÕn ë ViÖt Nam, theo thèng kª n¨m 1996 cña BÖnh viÖn M¾t Trung ¦¬ng tû lÖ ngêi bÞ méng chiÕm 5,24% trong tæng sè d©n ®iÒu tra, trong ®ã tËp chung nhiÒu h¬n ë vïng ven biÓn miÒn trung [6. Theo ®iÒu tra cña Hµ Huy Tµi n¨m 2004 ë tØnh Hng Yªn tû lÖ bÞ méng lµ 9,6% d©n sè [19.

Phương pháp tối ưu trong điều trị mộng là phẫu thuật cắt mộng, đã có rất nhiều phương pháp phÉu thuËt ®îc ¸p dông nh mæ mộng vùi, cắt mộng áp Mytomycin [17.Tõ n¨m 1997 t¹i BÖnh viÖn M¾t vµ mét sè tØnh thµnh ®· ¸p dông kh¸ réng r·i ph¬ng ph¸p c¾t méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n, ®· cã nhiÒu b¸o c¸o chøng minh tÝnh hiÖu qu¶ (Ýt t¸i ph¸t) cña ph¬ng ph¸p nµy so víi ph¬ng ph¸p c¾t méng ®¬n thuÇn. KÕt qu¶ nghiªn cøu còng cho thÊy ph¬ng ph¸p nµy cã tû lÖ thµnh c«ng cao nhÊt trong c¸c ph¬ng ph¸p phÉu thuËt méng vµ tû lÖ t¸i ph¸t còng thÊp nhÊt. Theo t¸c gi¶ Ng« V¨n Phîng trong ph¬ng ph¸p c¾t méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n, m¶nh ghÐp kÕt m¹c cã thÓ cung cÊp nh÷ng tÕ bµo mÇm kháe m¹nh vµ cã thÓ chøa mét lo¹i yÕu tè t¨ng trëng ®Æc biÖt gäi lµ Cytokine cã kh¶ n¨ng ng¨n ngõa sù t¨ng sinh cña m« sîi vµ cã thÓ t¸i sinh bï ®¾p c¸c tÕ bµo ®· bÞ mÊt vïng r×a. ë ViÖt Nam ®· cã kh¸ nhiÒu nghiªn cøu s©u vÒ mộng [10.], chñ yÕu vÒ c¸c kü thuËt mæ méng vµ kÕt qu¶ phÉu thuËt, rÊt Ýt c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ biÕn chøng 3 sau phÉu thuËt mộng vµ cha cã nghiªn cøu nµo ®¸nh gi¸ vÒ sù thay đổi lo¹n thÞ sau phÉu thuËt mộng.

V× vËy, chóng t«i tiÕn hµnh thùc hiÖn ®Ò tµi: “§¸nh gi¸ sù thay ®æi cña lo¹n thÞ tríc vµ sau phÉu thuËt méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n t¹i BÖnh ViÖn M¾t Trung ¦¬ng” nh»m 2 môc tiªu sau: 1. §¸nh gi¸ sù thay ®æi lo¹n thÞ sau phÉu thuËt méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n. Kh¶o s¸t mét sè yÕu tè ¶nh hëng ®Õn sù thay ®æi cña lo¹n thÞ tríc vµ sau phÉu thuËt méng ghÐp kÕt m¹c r×a tù th©n. 4 Ch¬ng 1 Tæng quan 1.

Gi¶i phÉu gi¸c m¹c vµ ®Æc ®iÓm quang häc cña gi¸c m¹c 1. Gi¶i phÉu gi¸c m¹c Gi¸c m¹c lµ mét m« trong suèt, liªn tiÕp t¹i vïng r×a víi kÕt m¹c vµ cñng m¹c ë phÝa sau, chiÕm 1/6 tríc vá nh·n cÇu, võa cã t¸c dông c¬ häc ng¨n gi÷a m¾t víi m«i trêng bªn ngoµi, võa cã t¸c dông thÈm thÊu trao ®æi chÊt gi÷a bÒ mÆt vµ m«i trêng bªn trong nh·n cÇu. CÊu t¹o m« häc gi¸c m¹c gåm 5 líp tõ tríc ra sau : - BiÓu m« - Mµng bowman - Nhu m« - Mµng descemet - Néi m« Gi¸c m¹c cã b¸n kÝnh cong mÆt tríc lµ 7,8mm theo chiÒu ngang vµ 7,7mm theo chiÒu däc. MÆt sau cã b¸n kÝnh cong trung b×nh lµ 6,8mm [4.

Theo Ng« Nh Hoµ th× b¸n kÝnh cong trung b×nh ë ngêi ViÖt Nam lµ 7,71mm [15. Do mÆt sau cã b¸n kÝnh cong lín h¬n nªn gi¸c m¹c ë trung t©m máng h¬n vïng ngo¹i vi. Trung b×nh gi¸c m¹c trung t©m dµy 0,56mm, ngo¹i vi dµy h¬n kho¶ng 0,7mm. MÆt tríc gi¸c m¹c h×nh bÇu dôc víi ®êng kÝnh ngang lµ 11 – 12,5mm, ®êng kÝnh däc lµ 10 – 11,5mm.

MÆt sau cã ®êng kÝnh trung b×nh lµ 11,7mm [4. C¸c ®Æc ®iÓm quang häc cña gi¸c m¹c: Gi¸c m¹c lµ thµnh phÇn khóc x¹ c¬ b¶n cña m¾t c«ng suÊt khóc x¹ gi¸c m¹c xÊp xØ b»ng 2/3 tæng c«ng suÊt cña c¶ nh·n cÇu. Do ®ã bÊt kú mét sù thay ®æi nµo vÒ cÊu tróc hoÆc ®é cong gi¸c m¹c còng dÉn ®Õn thay ®æi khóc x¹ cña m¾t. Lo¹n thÞ lµ do mÆt tríc gi¸c m¹c kh«ng b×nh thêng.

Gi¸c m¹c kh«ng cßn lµ mét chám cÇu víi tÊt c¶ c¸c kinh tuyÕn ®Òu cã cïng mét b¸n kÝnh cong mµ nã thay ®æi tuú theo kinh tuyÕn. ë trÎ em cã thÓ cã lo¹n thÞ sinh lý khi ®é lo¹n thÞ nhá h¬n 0,5 D, §é cong mÆt sau gi¸c m¹c cã thÓ kh«ng ®Òu thay ®æi tuú theo ngêi vµ ®é tuæi. Tuæi cµng lín th× lo¹n thÞ mÆt sau gi¸c m¹c cµng cao vµ cÇn ph¶i ®îc chØnh kÝnh. Khi b¸n kÝnh cong gi¸c m¹c thay ®æi 1mm th× c«ng suÊt khóc x¹ thay ®æi 6 D.

§Æc tÝnh quang häc cña gi¸c m¹c liªn quan ®Õn h×nh d¹ng cña nã. Mét sù thay ®æi cùc nhá ë gi¸c m¹c còng cã thÓ t¹o ra sù thay ®æi lín ®Õn khóc x¹ gi¸c m¹c. Kh¸i niÖm vÒ lo¹n thÞ gi¸c m¹c, c¸c h×nh th¸i vµ nguyªn nh©n lo¹n thÞ 1. Lo¹n thÞ gi¸c m¹c Lo¹n thÞ gi¸c m¹c lµ t×nh tr¹ng gi¸c m¹c cã ®é cong kh¸c nhau ë c¸c kinh tuyÕn.

ë m¾t lo¹n thÞ, ¶nh cña mét ®iÓm kh«ng ph¶i lµ mét ®iÓm mµ lµ hai ®êng tiªu: §êng tiªu tríc lµ cña kinh tuyÕn cã ®é khóc x¹ m¹nh h¬n vµ ®êng tiªu sau lµ cña kinh tuyÕn cã ®é khóc x¹ yÕu h¬n. Hai ®êng tiªu 6 nµy vu«ng gãc víi nhau vµ chóng kh«ng cïng n»m trªn mét mÆt ph¼ng. NhiÖm vô cña ®iÒu chØnh tËt lo¹n thÞ lµ lµm cho hai ®êng tiªu nµy hîp chung víi nhau trong mét mÆt ph¼ng. C¸c kiÓu lo¹n thÞ 1.

Lo¹n thÞ ®Òu: Khi c«ng suÊt khóc x¹ cña c¸c kinh tuyÕn thay ®æi theo qui luËt tõ m¹nh ®Õn yÕu theo hai kinh tuyÕn vu«ng gãc 900 th× gäi lµ lo¹n thÞ ®Òu. Thêng th× mét kinh tuyÕn cã híng ®øng hay gÇn ®øng, mét kinh tuyÕn cã híng ngang hay gÇn ngang. Lo¹n thÞ lo¹i nµy cã thÓ ®iÒu chØnh b»ng kÝnh trô ®îc. Tuú theo vÞ trÝ vµ c«ng suÊt khóc x¹ cña c¸c kinh tuyÕn chÝnh cña gi¸c m¹c mµ ngêi ta ph©n ra: Lo¹n thÞ thuËn: khi trôc cña kÝnh trô (-) n»m trong kho¶ng 0º + 15º Lo¹n thÞ nghÞch: Khi trôc kÝnh trô (-) n»m trong kho¶ng 90º + 15º Lo¹n thÞ chÐo: Khi trôc cña kÝnh trô (-) kh«ng n»m trong hai kho¶ng trªn Tïy theo vÞ trÝ cña hai tiªu tuyÕn ®èi víi vâng m¹c lo¹n thÞ cßn ®îc ph©n ra lo¹n thÞ hçn hîp, lo¹n thÞ ®¬n, lo¹n thÞ kÐp 1.

Lo¹n thÞ kh«ng ®Òu: Khi c«ng suÊt khóc x¹ cña c¸c tuyÕn thay ®æi kh«ng theo mét qui luËt nµo c¶ th× gäi lµ lo¹n thÞ kh«ng ®Òu vµ kh«ng thÓ ®iÒu chØnh b»ng kÝnh trô ®îc trõ mét sè cã thÓ ®iÒu chØnh b»ng kÝnh tiÕp xóc. TËt lo¹n thÞ nµy gÆp trong 7 sÑo gi¸c m¹c do c¸c nguyªn nh©n nh chÊn th¬ng, báng, viªm loÐt gi¸c m¹c, gi¸c m¹c h×nh chãp, mÐo nh·n cÇu. Nguyªn nh©n cña lo¹n thÞ gi¸c m¹c : - Do biÕn ®æi ë mÆt tríc gi¸c m¹c: Nguyªn nh©n chÝnh cña lo¹n thÞ ®Òu lµ ë mÆt tríc gi¸c m¹c. ë ®©y gi¸c m¹c kh«ng cßn lµ mét chám cÇu víi tÊt c¶ c¸c kinh tuyÕn ®Òu cã cïng mét b¸n kÝnh ®é cong mµ nã thay ®æi tuú theo kinh tuyÕn.

- Do biÕn ®æi ë mÆt sau gi¸c m¹c: BÒ mÆt sau gi¸c m¹c còng cã ®é cong kh«ng ®Òu, thay ®æi tïy theo ngêi vµ ®é tuæi. Tuæi cµng lín th× thÞ lùc bÞ ¶nh hëng bëi lo¹n thÞ mÆt sau gi¸c m¹c cµng cao vµ cÇn ph¶i ®îc ®iÒu chØnh. - Lo¹n thÞ m¾c ph¶i: Thêng gÆp sau sang chÊn gi¸c m¹c, viªm gi¸c m¹c kÏ, phÉu thuËt r¹ch gi¸c m¹c vµ ®Æc biÖt lµ sau phÉu thuËt thÓ thñy tinh. c¸c ph¬ng ph¸p chÈn ®o¸n lo¹n thÞ gi¸c m¹c 1.

C¸c ph¬ng ph¸p chñ quan 1. Thö thÞ lùc Thö thÞ lùc nh×n xa vµ thÞ lùc nh×n gÇn. B¶ng thÞ lùc ch÷ c¸i Snellen vµ b¶ng thÞ lùc vßng trßn hë Landolt lµ hai lo¹i b¶ng tèt, chÝnh x¸c. §Æc biÖt b¶ng thÞ lùc vßng trßn hë Landolt thêng dïng trong l©m sµng vµ nghiªn cøu khoa häc [25.

§èi víi trÎ em thêng dïng b¶ng thÞ lùc cã c¸c h×nh ®å vËt, dông cô, con gièng gióp trÎ dÔ nhËn biÕt. Thö kÝnh lç KÝnh lç ®îc dïng trong l©m sµng khi ®o thÞ lùc, ®Ó ph¸t hiÖn nhanh tËt khóc x¹. Khi nh×n qua kÝnh lç nÕu thÞ lùc t¨ng thêng cã tËt khóc x¹. §êng kÝnh cña lç tèt nhÊt lµ 1,2 mm.

KÝnh lç cßn s¬ bé ph¸t hiÖn ®îc m¾t cËn thÞ hay viÔn thÞ b»ng c¸ch ®a kÝnh lç tõ vÞ trÝ gÇn m¾t ra xa m¾t, nÕu thÊy vËt nhá ®i lµ m¾t cËn thÞ, ngîc l¹i nÕu thÊy vËt to ra lµ m¾t viÔn thÞ. §ång hå Parent Cho bÖnh nh©n nh×n vµo mÆt ®ång hå Parent nÕu bÖnh nh©n lo¹n thÞ sÏ thÊy c¸c ®êng ®Ëm nh¹t kh«ng ®Òu nhau. NÕu bÖnh nh©n nh×n thÊy ®êng kinh tuyÕn ®Ëm nhÊt vu«ng gãc víi ®êng kinh tuyÕn mê nhÊt th× ®ã lµ lo¹n 9 thÞ ®Òu. Sö dông ®ång hå Parent ®Ó chÈn ®o¸n lo¹n thÞ cã u ®iÓm lµ rÊt ®¬n gi¶n, cã thÓ tiÕn hµnh trong mäi ®iÒu kiÖn ®Ó chÈn ®o¸n.

Nhîc ®iÓm cña ®ång hå Parent lµ hoµn toµn dùa vµo c¶m gi¸c chñ quan cña bÖnh nh©n, cha lo¹i trõ yÕu tè ®iÒu tiÕt nªn kÕt qu¶ thiÕu chÝnh x¸c nhÊt lµ ®èi víi bÖnh nh©n co qu¾p ®iÒu tiÕt. KÝnh khe Cã thÓ x¸c ®Þnh trôc chÝnh cña lo¹n thÞ ®Òu. Khi ®Æt ®óng khe vµo trôc chÝnh cña m¾t lo¹n thÞ th× ¶nh cña vËt sÏ n»m s¸t vâng m¹c nªn m¾t nh×n râ h¬n v× ®êng tiªu thø hai ®· bÞ lo¹i trõ.