ĐẶT VẤN ĐỀ Mộng thịt là một bệnh phổ biến mà tất cả bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đều gặp qua, bệnh thƣờng gặp trên những bệnh nhân sống ở những vùng nhiệt đới nhiều gió, cát, bụi, nơi gần xích đạo có nhiều tia nắng mặt trời gay gắt và nhất là cƣ dân vùng duyên hải[18],[86]. Theo thống kê của các tài liệu nƣớc ngoài, trên toàn thế giới có khoảng 0,3 – 29% dân số bị mộng thịt [84].Ở Việt Nam, theo báo cáo năm 2008, ƣớc tính số ngƣời bị mộng thịt trong cộng đồng là trên 2 triệu ngƣời, tỷ lệ bị bệnh mộng thịt là 17% ở ngƣời từ 50 tuổi trở lên [8]. Cho đến nay, vấn đề điều trị mộng thịt ngày càng đƣợc quan tâm nhiều hơn, nhằm đáp ứng cả về mặt chức năng lẫn thẩm mỹ. Phƣơng pháp điều trị đã xuất hiện nhiều bƣớc tiến đáng kể, cả về phƣơng diện nội khoa lẫn ngoại khoa.
Trong đó, nội khoa đƣợc xem là phƣơng pháp điều trị tạm thời, chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng và mang lại cảm giác dễ chịu cho bệnh nhân. Phẫu thuật chính là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn để điều trị bệnh lý này. Tái phát sau mổ mộng là vẫn đang là một thách thức cho các bác sỹ nhãn khoa. Những phƣơng pháp khác nhau nhằm hạ thấp tỷ lệ tái phát vẫn không ngừng đƣợc tìm kiếm trên toàn thế giới.
Đã có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc đƣa ra nhƣ: phƣơng pháp ghép kết mạc tự thân của tác giả Kynion có tỉ lệ tái phát là 5,3%[58], phƣơng pháp cắt mộng và áp Mitomycin C của Lucio Burato có tỷ lệ tái phát là 1,5-6%[27]. Hiện nay, phƣơng pháp phẫu thuật mộng thịt ghép kết mạc rìa tự thân đang đƣợc ƣa chuộng với tỷ lệ thành công là 83,3% - 96,7%[1],[32]. Tuy nhiên, kỹ thuật của phƣơng pháp này khá phức tạp, dễ bị ngƣợc mảnh ghép, mất mảnh ghép, hoại tử mảnh ghép, tạo u hạt và để lại xơ sẹo ở nơi lấy mảnh ghép kết mạc, đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tốn nhiều thời gian. 2 cho một ca phẫu thuật[16],[21].
Chính vì thế khó tiến hành ở một số y tế cơ sở, đặc biệt trong những chƣơng trình phẫu thuật miễn phí cho bệnh nhân nghèo cần phải giải quyết số lƣợng lớn bệnh nhân trong thời gian ngắn. Phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đã đƣợc biết đến khá lâu với tỷ lệ tái phát khác nhau. Năm 1994 tác giả McCoombes[71], báo cáo tỷ lệ tái phát 3,2%, chuyển vạt kết mạc ít để lại sẹo hơn và có kết quả thẩm mỹ tốt hơn trong giai đoạn hậu phẫu sớm và muộn khi so sánh với ghép kết mạc rời. Vì vậy, phƣơng pháp này đƣợc xem là một lựa chọn nữa trong phẫu thuật mộng thịt, đặc biệt là trong trƣờng hợp bệnh nhân không đủ kết mạc[76].
Ngoài ra, trong kỹ thuật chuyển vạt kết mạc, không có nguy cơ mất mảnh ghép, hoại tử mảnh ghép và đảo ngƣợc mảnh ghép, ít tốn thời gian hơn và cấu trúc đƣợc bảo tồn nên quá trình lành sẹo tốt hơn[26]. Năm 2006, tác giả Ömür Ö Uçakhan thực hiện nghiên cứu chuyển vạt kết mạc đối xứng kết hợp áp mitomycin C liều thấp cho tỷ lệ tái phát là 0%. Với phƣơng pháp này, hai mảnh ghép xoay có cuống rộng, đảm bảo sự lành vết mổ tốt, đảm bảo chức năng che kín củng mạc và các cơ vận nhãn, phòng ngừa biến chứng hoại tử mảnh ghép, hoại tử thƣợng củng mạc, cho thấy đây là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả[89]. Một số tác giả trong nƣớc cũng báo cáo tỷ lệ tái phát chuyển vạt kết mạc hình chữ Z là 5,2%[15], xoay vạt kết mạc kết hợp áp mitomycin C là 6,8%[12].
Tại Bệnh viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên là một tỉnh thuộc niềm Trung Tây Nguyên, nơi có khí hậu nắng, gió, ngƣời dân sinh sống chủ yếu bằng nghề lao động ngoài trời, điều kiện tiếp cận với y tế hiện đại còn nhiều hạn chế, số ngƣời bị bệnh mộng thịt là khá cao và chƣa có nghiên cứu nào trƣớc đó. Với những đặc điểm trên vấn đề đặt ra là phẫu thuật mộng thịt nguyên phát bằng phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng có đem lại tỷ lệ. 3 tái phát thấp, tính thẩm mỹ cao, thời gian phẫu thuật và tính an toàn phẫu thuật có khác biệt so với phƣơng pháp ghép kết mạc rời tự thân hay không? Vì vậy tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật mộng thịt bằng phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng” nhằm trả lời cho câu hỏi trên. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả và an toàn của phƣơng pháp chuyển vạt kết mạc đối xứng trong phẫu thuật mộng thịt nguyên phát tại Bệnh Viện Đa Khoa Vùng Tây Nguyên.
Mục tiêu chuyên biệt 1. So sánh tính hiệu quả: tỷ lệ tái phát, tính thẩm mỹ, cải thiện độ loạn thị của hai phƣơng pháp phẫu thuật chuyển vạt kết mạc đối xứng và ghép kết mạc rời tự thân. Xác định tỷ lệ các biến chứng gặp phải trong và sau phẫu thuật. Xác định các yếu tố liên quan đến sự tái phát sau mổ.
5 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về mộng thịt 1. Định nghĩa Mộng thịt (Pterygium) xuất phát từ tiếng Hy Lạp là Pterygos có nghĩa là “cánh nhỏ”, là sự xuất hiện của mô sợi mạch từ kết mạc xâm lấn dần vào lớp nông của giác mạc ở vị trí 3 giờ và 9 giờ, có dạng hình tam giác mà đỉnh (đầu mộng) hƣớng vào trung tâm của giác mạc, đáy (chân mộng) nằm ở nếp gấp bán nguyệt góc trong mắt (trong trƣờng hợp mộng ở góc trong) hay nằm ở phía thái dƣơng (trong trƣờng hợp mộng thịt góc ngoài)[7], [23]. Mộng thịt là bệnh tăng sinh và thoái hoá của kết mạc[9], [28].
Mộng nguyên phát: là mộng thịt chƣa mổ lần nào[28]. Mộng tái phát: là sự tăng sinh mô sợi mạch vào trong giác mạc từ nơi khởi đầu của mộng sau khi đã phẩu thuật[9], [28]. Dịch tễ học Mộng thịt là bệnh lý ở mắt xảy ra trên toàn thế giới nhƣng tập trung nhiều ở các nƣớc vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, bệnh thƣờng thấy ở vùng nóng, bụi và nhiều nóng trong đó có Việt Nam. Tỷ lệ mắc bệnh còn phụ thuộc sự tiếp xúc với môi trƣờng kích thích.
Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Mộng thƣờng thấy ở ngƣời trƣởng thành và ngƣời già, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên từ tuổi 44 và cao nhất 50 -60 tuổi. Tuy nhiên, cũng có thể gặp ở ngƣời trẻ[86]. Môi trƣờng sống: mộng thịt dễ xảy ra ở những ngƣời làm việc ngoài trời nhiều, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và môi trƣờng nhiều bụi bặm.
Nghiên cứu của các tác giả Durkin SR, Luthra R ghi nhận có mối tƣơng quan giữa mộng thịt và những ngành nghề phải làm việc ngoài trời nhiều[36], [66]. Sinh bệnh học Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh của mộng thịt chƣa đƣợc xác định rõ ràng. Đã có nhiều giả thuyết đƣa ra để giải thích sinh bệnh học của mộng thịt. Tuy nhiên, vẫn chƣa đƣợc hiểu biết một cách rõ ràng.
Các tác giả đều thống nhất rằng đây là bệnh lý do đa yếu tố tạo thành 1. Thuyết tia cực tím Đa số các bằng chứng đều cho thấy rằng tia cực tím (cả UV-A và UV- B) là tác nhân chính. Dịch tễ học cũng chỉ ra điều đó, mộng thịt liên quan rõ ràng với khí hậu nóng, khô và gió, vùng gần xích đạo, nghề nghiệp phải làm việc ngoài trời[9], [75]. Tia cực tím gây ra sự thay đổi những tế bào biểu mô và lớp mô bên dƣới kết mạc, bức xạ cực tím với bức sóng từ 290 – 320nm đƣợc hấp thu chọn lọc bởi biểu mô và những lớp dƣới biểu mô của bề mặt nhãn cầu, làm thay đổi bề mặt nhãn cầu, gây thoái hóa lớp Bowman.
Sự phân tán ánh sáng tập trung nhiều ở vùng rìa, lớn hơn gấp 20 lần so với phần còn lại của giác mạc do vùng rìa phẳng hơn. Tia UV Thái dương Mũi Hình 1.1- Sự phân tán ánh sáng của tia cực tím “Nguồn: Zhou (2016), Mol Med Rep, 14:3-15” [95] Khi chùm tia đƣợc chiếu vào mắt từ phía thái dƣơng thì phần lớn tia sáng sẽ tập trung ở phía mũi. Ngƣợc lại nếu chùm tia đƣợc chiếu từ phía mũi. 7 thì lƣợng tia sáng sẽ tập trung ở thái dƣơng ít hơn do sự ngăn cản của sống mũi, điều này giải thích tại sao tần suất mộng ở phía mũi nhiều hơn[88].
Thuyết về sự kích thích, viêm nhiễm và khô mắt tại chỗ Thuyết này đƣợc thấy ở những ngƣời làm việc trong nhà nhƣng tiếp xúc với bụi. Đó là một tác nhân có phản ứng tăng sự nhạy cảm với bụi hoặc phấn hoa và trong những trƣờng hợp này ngƣời ta đã tìm ra IgG và IgE. Thuyết này cho rằng phần lớn những mộng thịt xuất hiện có sự bắt nguồn từ mộng mỡ: khi mộng mỡ đƣợc tạo ra ở vùng kế rìa giác mạc, đôi khi tạo ra các phản ứng viêm, từ đó sẽ ức chế sự tiết nƣớc mắt làm khô vùng kế cận với giác mạc và nó sẽ kích thích quá trình xâm lấn của mô sợi mạch và hình thành sẹo ở vùng này[37]. Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc vùng rìa - Khái quát về tế bào gốc: + Tế bào gốc của biểu mô giác mạc định vị tại vùng rìa, nằm trong lớp đáy.
Ở trong mô, tế bào gốc đƣợc bảo vệ nghiêm ngặt. Biểu mô vùng rìa có khả năng phân chia rất cao để phục hồi biểu mô giống giác mạc và đồng thời ngăn chặn sự tăng trƣởng ngƣợc lại của mô liên kết xâm nhập vào giác mạc. 8 Tế bào gốc Giác mạc Vùng rìa Kết mạc Hình 1.2- Tế bào gốc vùng rìa giác mạc “Nguồn:Oie Yoshinori (2013), Biomed Res Int)”[77] + Về mặt mô học thì tế bào gốc có thể có ở cả giác mạc và kết mạc vùng rìa. + Tế bào gốc có vai trò trong sự tái sinh và sự bù đắp lại các tế bào đã bị mất.
Biểu mô giác mạc có thể tự phục hồi từ nguồn kết mạc lành với sự hỗ trợ của các tế bào gốc ở vùng rìa lân cận. - Thuyết về sự rối loạn tế bào gốc ở vùng rìa: Đây là thuyết đáng tin cậy nhất, thuyết này cho rằng vùng rìa là một nơi trung chuyển giác mạc, củng mạc và kết mạc. Đó là vùng giải phẫu có chức năng chuyên biệt. Trong những năm gần đây có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh vùng rìa thật sự có những hoạt động quan trọng trong sự điều chỉnh và sinh sản của biểu mô giác mạc, đóng vai trò nhƣ một rào cản ngăn những bệnh lý và tác nhân kích thích từ kết mạc.