Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định [17]. Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia bảo hiểm y tế [17].
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [19]. Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT [17], [19]. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [17]. Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [20].
Đối tượng tham gia BHYT Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật. Bên cạnh đó BHYT mở rộng thêm các đối tượng 5 lao động tự do và hộ gia đình. Ngày nay BHYT được người dân quan tâm và đã mở rộng cho các đối tượng tham gia, hầu hết các tầng lớp nhân dân có thể tham gia BHYT [19]. Quyền lợi của người tham gia BHYT.
Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định [19]. Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan bảo hiểm xã hội để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu. Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định. Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định.
Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định [19]. Ngoài ra, Chính sách hỗ trợ BHYT đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi [18],[19] 1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế − Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. − Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
− Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. − Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia BHYT cùng chi trả. 6 − Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ [19]. Mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến, và chuyển tuyến Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế số 46/2014/QH13 ban hành bởi Quốc Hội và Nghị định 105/2014/NĐ-CP về Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, năm 2014 , mức hưởng BHYT đúng tuyến, trái tuyến và chuyển tuyến tùy thuộc các loại đối tượng tham gia BHYT sau đây: Khoản1.
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; 7 b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; e) Trẻ em dưới 6 tuổi; g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; b) Học sinh, sinh viên.
Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4. Mức hưởng BHYT dao động thấp nhất từ 40% chi phí điều trị đến cao nhất 100% tùy thuộc tiếp cận dịch vụ chăm sóc và điều trị đúng tuyến hoặc trái tuyến hoặc chuyển tuyến và tùy thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT theo bảng tóm tắt sau đây [21],[14]. 8 BHYT đúng tuyến BHYT trái tuyến BHYT chuyển tuyến Hưởng 100% đối - Hưởng 40% chi phí điều Người tham gia bảo hiểm y tế khi với các trường hợp: trị nội trú tại bệnh viện đi khám bệnh, chữa bệnh chuyển + Đối tượng quy tuyến trung ương. tuyến điều trị, có hồ sơ chuyển định tại các điểm a, - Hưởng 60% chi phí điều viện của cơ sở khám bệnh, chữa d, e, g, h và i khoản trị nội trú từ 01/01/2015 bệnh hợp lệ thì: 3.
đến 31/12/2020; 100% chi - Hưởng 100% đối với các + Chi phí cho một phí điều trị nội trú từ trường hợp: lần khám bệnh, chữa 01/01/2021 trong phạm vi + Đối tượng quy định tại các bệnh thấp hơn mức cả nước tại bệnh viện Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản do Chính phủ quy tuyến tỉnh; 3 định và khám bệnh, - Hưởng 70% chi phí + Người hoạt động cách mạng chữa bệnh tại tuyến khám bệnh, chữa bệnh từ trước ngày 01 tháng 01 năm xã. 01/01/2015 đến 1945; người hoạt động cách + Người bệnh có 31/12/2015; 100% chi phí mạng từ ngày 01 tháng 01 năm thời gian tham gia khám bệnh, chữa bệnh từ 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng bảo hiểm y tế 5 năm 01/01/2016 tại bệnh viện Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam liên tục trở lên và có tuyến huyện. anh hùng; thương binh, người số tiền cùng chi trả Như vậy, trường hợp điều hưởng chính sách như thương chi phí khám bệnh, trị ngoại trú vượt tuyến sẽ binh, thương binh loại B, bệnh chữa bệnh trong năm KHÔNG được hưởng binh suy giảm khả năng lao động lớn hơn 6 tháng BHYT từ 81% trở lên; thương binh, lương cơ sở, trừ Trường hợp cấp cứu, người hưởng chính sách như trường hợp tự đi người tham gia bảo hiểm y thương binh, thương binh loại B, khám bệnh, chữa tế được khám bệnh, chữa bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh không đúng bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuyến.