ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phẫu trị, xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư cổ tử cung. Đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ, hóa xạ trị đồng thời với xạ trị ngoài kết hợp xạ trị áp sát được xem như điều trị tiêu chuẩn [24]. Xạ trị ngoài phát triển bắt đầu từ kỹ thuật xạ trị quy ước với giới hạn trường chiếu được xác định chỉ dựa vào các mốc xương trên hình ảnh X quang quy ước. Từ những năm 1980, xạ trị ba chiều phù hợp mô đích (3D- CRT) ra đời dần thay thế xạ trị quy ước và trở thành kỹ thuật điều trị tiêu chuẩn hiện nay.
Đến đầu thập niên 2000, kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (IMRT) giúp giảm liều lên mô lành được đưa vào sử dụng và ngày càng được áp dụng rộng rãi. Từ tháng 10/2018, bệnh viện Ung Bướu bắt đầu triển khai 2 hệ thống máy xạ trị thế hệ mới (TrueBeam) và đã tiến hành thực hiện nhiều kỹ thuật xạ trị kỹ thuật cao như IMRT, xạ trị điều biến thể tích cung tròn (VMAT), xạ trị định vị thân (SBRT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT)… trên nhiều loại bệnh lý ung thư khác nhau. Tính đến tháng 12/2019, khoa Xạ trị phụ khoa bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện được trên 150 ca xạ trị ung thư phụ khoa theo kỹ thuật IMRT bằng máy xạ trị TrueBeam trong đó khoảng 100 trường hợp là ung thư cổ tử cung. Kỹ thuật IMRT giúp đưa đúng liều xạ vào thể tích mô đích có hình dạng phức tạp đồng thời giảm tối đa liều xạ lên cơ quan lành xung quanh.
Tuy nhiên, việc điều trị cũng đi kèm với nguy cơ thất bại hình học, nghĩa là các thể tích đích điều trị bị di lệch ra khỏi trường chiếu khi xạ trị. Cùng với trực tràng, thể tích bàng quang có ảnh hưởng lớn đến vị trí của cổ cũng như thân tử cung. Bàng quang được đổ đầy và xẹp liên tục tùy theo lượng nước uống, độ lọc cầu thận và khả năng nhịn tiểu của từng bệnh nhân. Sự thay đổi đáng.
2 kể về thể tích bàng quang có thể dẫn đến nhiều sai lệch trong quá trình xạ trị như thiếu liều ở bướu hay quá liều ở cơ quan lành xung quanh. Vì vậy, việc duy trì một thể tích bàng quang hằng định qua mỗi lần xạ trị đóng vai trò quan trọng trong việc đem lại một cuộc xạ trị thành công. Các bệnh nhân xạ trị ung thư vùng chậu thường được hướng dẫn duy trì một thể tích bàng quang cố định vào mỗi lần xạ trị [17] nhằm tái lập chính xác nhất tình trạng vùng chậu lúc xạ trị so với lúc mô phỏng, từ đó tránh được thất bại hình học khi xạ trị. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, việc tuân thủ hướng dẫn uống nước và nhịn tiểu có thể không giống nhau giữa các bệnh nhân cũng như giữa các lần xạ trị.
Ngay cả khi bệnh nhân tuân thủ tốt, thể tích bàng quang cũng có thể thay đổi do biến động thể tích của các cơ quan khác trong vùng chậu, chế độ ăn uống trước đó, hay độ lọc cầu thận trong ngày điều trị. Hơn nữa, do số lượng bệnh nhân điều trị tương đối đông ở bệnh viện Ung bướu, việc đảm bảo đúng thời gian chờ sau khi uống nước và nhịn tiểu ở mỗi bệnh nhân khó có thể đạt được một cách tuyệt đối. Cone beam CT là một phương tiện được sử dụng phổ biến để kiểm tra tư thế và kế hoạch điều trị của bệnh nhân trước mỗi lần xạ trị, tuy nhiên, nhược điểm của cone beam CT là bệnh nhân cần phải lên bàn điều trị, cố định và xác lập tư thế giống như khi mô phỏng khiến thời gian thực hiện khá lâu và do đó không phù hợp nếu phải thực hiện nhiều lần. Trong khi đó siêu âm là một phương pháp tiện lợi, chi phí thấp, có thể nhanh chóng xác định các kích thước bàng quang để quyết định bệnh nhân nào có thể tiến hành xạ trị, bệnh nhân nào cần nhịn tiểu thêm nhằm duy trì được thể tích bàng quang giống như lúc mô phỏng.
Nhờ đó cũng có thể tránh được việc cơ quan đích bị di lệch ra ngoài trường chiếu xạ trong quá trình xạ trị do biến thiên của thể tích bàng quang. 3 Siêu âm cầm tay đánh giá nhanh kích thước bàng quang nhằm lựa chọn bệnh nhân có thể tích bàng quang phù hợp trước xạ trị đã được ứng dụng tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh. Câu hỏi được đặt ra là: Vai trò của siêu âm đánh giá kích thước bàng quang trong kiểm soát di lệch cơ quan đích trong quá trình xạ trị điều biến cường độ ung thư cổ tử cung là như thế nào?. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Khảo sát sự thay đổi của thể tích bàng quang qua các lần xạ trị, đánh giá bằng siêu âm cầm tay và cone beam CT. Khảo sát sự di lệch của vị trí đáy tử cung qua các lần xạ trị và tương quan của di lệch này với thể tích bàng quang. 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư cổ tử cung 1.1 Dịch t học ung thƣ cổ tử cung Ung thư cổ tử cung là ung thư phụ khoa phổ biến nhất trên thế giới. Theo Globocan 2018, ung thư cổ tử cung chiếm 6,6 các ung thư ở nữ giới và đứng thứ 4 về độ phổ biến sau ung thư vú, đại trực tràng và phổi.
Ước tính trên toàn cầu năm 2018 có 569.847 trường hợp mắc mới trong đó khoảng 84 xảy ra ở các khu vực đang phát triển. Ung thư cổ tử cung gây ra 311.365 trường hợp tử vong trong năm 2018, chiếm 3,3 của tất cả các trường hợp tử vong vì ung thư ở phụ nữ, trong đó khoảng 87 xảy ra ở các khu vực đang phát triển. Trong những năm gần đây, xuất độ của ung thư cổ tử cung đã giảm đáng kể tại các quốc gia phát triển nhờ chương trình tầm soát thường quy. Trái lại, xuất độ ung thư cổ tử cung tại các nước đang phát triển không đổi hoặc gia tăng [64].
Tại Hoa Kỳ, 47 các trường hợp ung thư cổ tử cung ở giai đoạn trễ, tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi từ 50 – 79 tuổi [16]. Xuất độ Tử suất Hình 1.1: Xuất độ và tử suất các ung thư ở nữ giới theo GLOBOCAN 2018. 6 Tại Việt Nam, theo Globocan 2018 ung thư cổ tử cung có suất độ chuẩn tuổi là 7,1 100.000 dân, đứng thứ 7 trong các loại ung thư ở phụ nữ. Cũng trong năm 2018, ở Việt Nam có 4177 phụ nữ mới mắc và khoảng 2420 người tử vong do ung thư cổ tử cung [16].2: Xuất độ và tử suất các ung thư ở phụ nữ Việt Nam theo GLOBOCAN 2018 1.2 Bệnh học ung thƣ cổ tử cung Vi-rút gây u nhú ở người (HPV) là trung tâm trong sự phát triển tân sinh ở cổ tử cung và được phát hiện trong hơn 99 trường hợp ung thư cổ tử cung [69].
Các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung bao gồm: bắt đầu quan hệ tình dục ở tuổi trẻ, nhiều bạn tình hoặc bạn tình có nguy cơ cao, suy giảm miễn dịch, tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, tiền sử mắc nghịch sản âm đạo hoặc âm hộ và không tham gia chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung. Hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư cổ tử cung, làm gia tăng nguy cơ ung thư cổ tử cung khoảng 2 lần so với người không hút thuốc lá [21]. Có trên 40 loại HPV sinh dục đã được xác định, khoảng 15 trong số đó có khả năng sinh ung. HPV loại 16 và 18 được tình thấy trong hơn 70% trường.
7 hợp ung thư cổ tử cung. Có bốn bước chính hình thành ung thư cổ tử cung [57]: Nhiễm HPV nguy cơ cao tại biểu mô chuyển sản ở vùng chuyển tiếp. Nhiễm HPV kéo dài. Một nhóm tế bào biểu mô tiến triển từ nhiễm vi-rút kéo dài thành tổn thương tiền ung.
Phát triển thành ung thư xâm lấn qua lớp màng đáy. Phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung khởi đầu bằng những sang thương tiền ung tại vùng biểu mô chuyển tiếp gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN). Có 3 độ CIN tùy mức tổn thương lan từ lớp đáy đến lớp bề mặt biểu mô. CIN 1 còn gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ thấp (low grade CIN) tương ứng với tổn thương giới hạn ở 1 3 dưới của lớp biểu mô.
CIN2 và CIN 3 còn gọi là tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ cao (high grade CIN) tương ứng với tổn thương lan đến 1 3 giữa và 1 3 trên của lớp biểu mô. Tuổi thường gặp của CIN là 20 – 35 tuổi. Nếu không điều trị, khoảng 50 CIN 1 chuyển sang CIN 3, phần còn lại chuyển sang CIN 2 hoặc không thay đổi. CIN 1 có thể thoái triển tự nhiên, CIN 2 và CIN 3 không thể tự thoái triển.
CIN 3 có thể chuyển sang carcinôm tại chỗ rồi thành ung thư xâm nhập trong 60 – 70% [1]. Nhìn chung, quá trình từ CIN cho đến ung thư cổ tử cung xâm nhập diễn ra rất chậm, với thời gian từ 10 – 30 năm [49]. Trên đại thể, tổn thương ung thư cổ tử cung đa số có dạng sùi, ít gặp hơn là dạng loét, với tổn thương khuyết sâu phá hu cấu trúc của cổ tử cung hoặc dạng thâm nhiễm (ăn cứng) với tổn thương phát triển vào trong lỗ cổ tử cung hay lan ra toàn bộ cổ tử cung. Bướu ở giai đoạn trễ có thể gặp phối hợp các dạng trên.
Ngoài ra ở giai đoạn sớm có thể gặp tổn thương có dạng một nốt cứng, một vết loét nông hoặc một vùng dạng hạt dễ chảy máu [52]. 8 Giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai, chiếm 75 - 77 carcinôm ở cổ tử cung. Carcinôm tuyến là loại giải phẫu bệnh thường gặp thứ hai, trước đây chỉ chiếm khoảng 5 – 10 nhưng hiện nay tại các nước phát triển carcinôm tuyến chiếm 10 – 25 toàn bộ carcinôm tử cung. Carcinôm tế bào gai – tuyến ít gặp, gồm cả hai thành phần tế bào gai ác tính và tế bào tuyến ác tính.
Các dạng giải phẫu bệnh khác hiếm gặp và thường có độ ác tính cao hơn như carcinôm tế bào hình gương, carcinôm tế bào thần kinh nội tiết, carcinôm bọc dạng tuyến [49],[52].3 Chẩn đoán ung thƣ cổ tử cung 1.