Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thư vòm mũi họng 1. Dịch tễ học và nguyên nhân Theo báo cáo từ GLOBOCAN, ước tính trên toàn cầu năm 2020, ung thư vòm họng chiếm 0,7% tổng số ca ung thư mới được chẩn đoán (tổng số 133.354 ca mới mắc) và là nguyên nhân của 0,8% tổng số ca tử vong do ung thư (80.008 ca tử vong )1. Trong tốp 5 trong quốc gia có tỉ lệ mắc bệnh và số ca tử vong cao nhất thế giới có Việt Nam2.
Theo “Gánh nặng toàn cầu của ung thư vòm họng từ 2009 đến 2019: nghiên cứu quan sát dựa trên nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật toàn cầu 2019” (2021), trên toàn cầu, có sự gia tăng nhất quán các ca mắc từ năm 2009 đến năm 2019 (từ 121,65 × 103 vào năm 2009 lên 176,50 × 103 ca vào năm 2019, tăng 45,09%)10. Tỉ lệ mắc mới chuẩn hóa theo tuổi (ASIR) ung thư vòm mũi họng tăng từ 1,81 năm 2009 lên 2,12 vào năm 2019. Ngược lại, tỉ lệ tử vong do ung thư vòm mũi họng cho thấy có xu hướng giảm: tỉ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi (ASDR/age- standardized death rate): 0,93 trong năm 2009 và 0,86 vào năm 2019; và có mối tương quan tỷ lệ nghịch với chỉ số nhân khẩu học xã hội (sociodemographic index- SDI) ở hầu hết các khu vực. Tại các quốc gia có tỷ lệ mắc cao thì xu hướng mắc cũng như tử vong đều có xu hướng ổn định hoặc giảm theo thời gian.
Gánh nặng bệnh tật và tàn tật (DALYs) do ung thư vòm họng cũng giảm. Nam giới có tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư vòm họng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ giới. Phần lớn bệnh nhân có độ tuổi khởi phát lớn hơn 50 tuổi. Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc, nghề nghiệp với tiếp xúc formaldehyde và sử dụng rượu là những yếu tố nguy cơ chính gây tử vong liên quan đến ung thư vòm họng.
Giải phẫu và diễn biến tự nhiên 1.1:Giải phẫu cắt ngang qua vòm họng Nguồn: CT neck anatomy demystified, 2016 11 Chú thích: PPS (Parapharyngeal space): Khoang cạnh hầu; PMS (Pharyngeal mucosal space): Khoang niêm mạc hầu; MS (Masticator space): Khoang nhai; PS (Parotid space): Khoang mang tai; CS (Carotid space): Khoang cảnh; RPS (Retropharyngeal space): khoang sau hầu; PVS (Perivertebral space): Khoang quanh đốt sống; PCS (Posterior cervical space): Khoang cổ sau. Vòm mũi họng bắt đầu từ trước ở sau lỗ mũi sau và kéo dài dọc theo bờ tự do của khẩu cái mềm 12. Nó bao gồm thành trên, thành sau và thành bên, nơi chứa hố Rosenmuller và niêm mạc bao phủ gờ vòi tai tạo thành miệng ống Eustachian. Thành dưới là biên trên của khẩu cái mềm.
Biên sau của lỗ mũi sau và vách ngăn mũi được xếp vào nằm trong hốc mũi. Khối u vòm xâm lấn hốc mũi hoặc họng miệng nhưng không có xâm lấn khoảng cận hầu có kết quả điều trị không xấu hơn có ý nghĩa thống kê so với các khối u khư trú ở vòm họng. Xâm lấn khoảng cận hầu được định nghĩa là xâm lấn qua mạc miệng hầu vào khoảng tam giác bên họng. Hạch vùng Ung thư vòm họng thường biểu hiện với di căn hạch sớm 12, gồm các hạch sau hầu và hạch cổ (cả nhóm hạch cảnh và hạch gai).
Kiểu di căn hạch cổ trong ung thư vòm họng thường đoán được và theo “trật tự” từ trên xuống dưới cổ. Nhảy cóc hiếm xảy ra. Trong đánh giá lâm sàng, nên đánh giá đường kính hạch lớn nhất, từng bên và nhóm hạch thấp nhất. Hạch đường giữa nên được xem được xem là hạch đối bên.
Hạch cổ lớn hơn 6 cm đường kính lớn nhất và/hoặc xâm lấn đến dưới biên dưới sụn nhẫn liên kết với tiên lượng xấu nhất. Di căn xa Ung thư vòm “có tiếng” nguy cơ di căn xa cao. Vị trí di căn thường nhất gặp là phổi, xương, gan và di căn xa ở hạch. Hạch phía dưới xương đòn (gồm cả hạch trung thất, vùng dưới đòn, nách, háng) cũng được coi là di căn xa 12.
Nguyên tắc đánh giá 1. Lâm sàng Đánh giá dựa trên hỏi bệnh sử, thăm khám liên quan đến u, soi trực tiếp hoặc nội soi và chẩn đoán hình ảnh12. Thăm khám lâm sàng bao gồm kiểm tra 12 đôi dây thần kinh sọ não, các hạch cổ có thể sờ được (vị trí chi tiết, đường kính lớn nhất và biên thấp nhất của hạch cổ), kiểm tra để loại trừ các tổn thương di căn xa có thể thăm khám được. Sinh thiết để có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học.
Kiểm tra thường quy công thức máu, chức năng gan thận (nên bao gồm cả phosphatase kiềm). Chẩn đoán hình ảnh Nghiên cứu hình ảnh cắt ngang bao gồm vùng mũi họng và hạch cổ rất cần thiết trong đánh giá giai đoạn trong ung thư vòm mũi họng12. Cộng hưởng từ (MRI) hữu ích hơn do độ tương phản mô mềm cao hơn và độ nhạy tốt hơn trong phát hiện xâm lấn/lan rộng nền sọ, nội sọ. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, các lát cắt mỏng với mặt phẳng ngang (axial) và mặt phẳng đứng ngang 6 (coronal) là một thay thế.
Cần đánh giá cả tình trạng hạch vùng (kích thước lớn nhất trong không gian ba chiều, vị trí cũng như vị trí thấp nhất mà hạch xâm lấn tới). Tìm các di căn xa được khuyến cáo cho bệnh nhân có hạch dương tính hoặc bệnh tiến triển tại chỗ (T3-4), những ca có triệu chứng, dấu hiệu và/hoặc xét nghiệm sinh hóa gợi ý có di căn xa. Chụp xạ hình cắt lớp positron (PET) toàn thân với 18F-fiuorodeoxyglucose (18F-FDG) kết hợp CT (PET-CT) ngày càng được sử dụng vì độ nhạy cao trong phát hiện di căn xa và ung thư thứ hai cũng như bổ sung thông tin từ kết quả cộng hưởng từ trong đánh giá tình trạng hạch và độ hấp thu chuẩn cực đại (SUVmax) còn là một yếu tố dự báo độc lập bổ sung. CT lồng ngực và tầng trên ổ bụng (hoặc chụp X quang ngực và siêu âm bụng) và xạ hình xương là có thể được thay thế.
Mô bệnh học Phân mô bệnh học của ung thư vòm họng trong phiên bản thứ tư được công bố gần đây (2017) vẫn giữ phân loại tương tự như phiên bản thứ ba (2005) của WHO-2005 12, 13 được khuyên dùng.1: Phân loại mô bệnh học của ung thư vòm họng Theo phân loại WHO Thuật ngữ trước đây Ung thư biểu mô vảy sừng hóa WHO Type I (ung thư biểu mô vảy) WHO Type II (Ung thư biểu mô tế bào Ung thư biểu mô không sừng hóa chuyển tiếp - transitional cell carcinoma) Biệt hóa WHO Type III (Ung thư biểu mô Không biệt hóa lympho - lymphoepithelial carcinoma) Ung thư biểu mô vảy dạng đáy Không tồn tại từ đồng nghĩa (được mô (Basaloid squamous cell carcinoma) tả trước đó) Nguồn: AJCC Cáncer Staging Manual, Eighth Edition. Springer; 201712 Tuy nhiên, hai công bố năm 2021: “các yếu tố tiên lượng đến sống thêm trong ung thư vòm họng: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp” (đánh giá từ 7 26 nghiên cứu với 2287 ca) và “các yếu tố tiên lượng sống thêm toàn bộ và ý nghĩa của phân giai đoạn TNM theo UICC: tổng quan tài liệu” (đánh giá từ 108 nghiên cứu) đều không đề cập đến vai trò của phân típ mô bệnh học là một yếu tố tiên lượng đến sống thêm toàn bộ14, 15. Tóm tắt các thay đổi trong AJCC 8th Bảng 1.2: Tóm tắt thay đổi trong AJCC 8th Thay đổi Chi tiết Cấp độ bằng chứng T0: khi Epstein-Barr virus (EBV) dương tính nhưng không có u vòm và hạch cổ. Nhóm giai đoạn của T0 cũng III được xác định cùng cách với T1 (hoặc TX) T2: Khối u xâm lấn khoảng cận hầu và/hoặc mô Giai đoạn mềm liền kề (cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài, II T cơ xương trước sống) Các tiêu chuẩn T4 trước đây “khoang nhai” và “hố thái dương” đã được mô tả cụ thể (chi tiết vị trí giải II phẫu của mô mềm) để tránh sự mơ hồ.
Tiêu chuẩn N3b trước đây là hạch thượng đòn đã II được thay đổi thành hạch cổ thấp (như được định nghĩa hạch xâm lấn dưới bờ dưới sụn nhẫn). Giai đoạn N3a và N3b được gộp thành chỉ có một nhóm N3, N được định nghĩa là hạch một bên hoặc hai bên, đường II kính lớn nhất lớn hơn 6 cm và/hoặc hạch xâm lấn dưới biên dưới sụn nhẫn. Các giai đoạn IVA trước đó (T4N0-2M0) và IVB II Giai đoạn (bất kỳ T N3M0) hiện tại được phân vào nhóm IVA TNM Giai đoạn IVC trước đây (mọi T mọi N M1) nay II được xếp vào giai đoạn IVB Nguồn: AJCC Cáncer Staging Manual, Eighth Edition.2: Sự khác nhau về phân giai đoạn T và N giữa AJCC 7th và 8th (a): thay đổi về định nghĩa về T2 và T4 Viết tắt: CS (carotid space): khoang cảnh; LP (lateral pterygoid muscle): cơ chân bướm ngoài; M (masseter muscle): cơ cắn; MP (medial pterygoid muscle): cơ chân bướm trong; PG (parotid gland): tuyến mang tai; PPS (parapharyngeal space): khoảng cạnh hầu; PV (prevertebral muscle): cơ trước sống; T (temporalis muscle): cơ thái dương. (b) thay đổi hạch thượng đòn bằng hạch dưới bờ dưới sụn nhẫn là tiêu chuẩn hạch N3.
Nguồn: AJCC Cáncer Staging Manual, Eighth Edition. Biến chứng mạn sau điều trị 1. Một số thuật ngữ liên quan đã sử dụng trong y văn Tác dụng phụ (side effect): là một tác động thứ yếu, ngoài ý muốn và thường không mong muốn của một hành động, tình huống…Nên tách biệt các thuật ngữ chuyên ngành và thông tục. Từ “tác dụng phụ” thuộc loại thứ hai và tốt hơn nên tránh sử dụng trong các văn bản chuyên ngành16.
Tác dụng độc hại (Toxic effects): xảy ra ở đối diện với bên lợi ích, với mức độ cao hơn mức độ có liên quan đến lợi ích. Tuy nhiên, thuật ngữ “độc tính” (toxicities), thường được sử dụng để chỉ các tác dụng phụ nói chung và cũng nên tránh (dùng trong các tài liệu chuyên ngành)16. Biến chứng (complication): Bệnh hoặc tổn thương phát triển trong quá trình điều trị17. Biến cố bất lợi (adverse event): trong bối cảnh y tế là bất kỳ dấu hiệu bất thường, triệu chứng lâm sàng hoặc cận lâm sàng hay sự kết hợp hội chứng của những bất thường đó, xuất hiện ngoài ý muốn hoặc ngoài dự kiến hoặc tình trạng xấu đi không lường trước của một căn bệnh đồng thời16.
9 Thuật ngữ, tiêu chuẩn chung về các biến cố bất lợi (Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE) được viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ phát triển đã trở thành một tiêu chuẩn toàn cầu, nhằm xác định và phân loại các biến cố bất lợi mà bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng ung thư gặp phải. Phiên bản đầu tiên, công bố năm 1983, với tên gọi tiêu chuẩn độc tính thường gặp (the Common Toxicity Criteria, CTC v1. Hiện nay, phiên bản 5.