CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU NIỆU ĐẠO VÀ SINH LÝ ĐI TIỂU Ở NỮ 1. Giải phẫu niệu đạo nữ liên quan cơ chế tiểu có kiểm soát Ở phụ nữ, do cấu tạo vùng hội âm phức tạp, chính vì thế việc hiểu rõ cấu trúc, chức năng và sinh lý của niệu đạo ở nữ là rất quan trọng. Trong phẫu thuật cắt bàng quang tạo hình bàng quang tân tạo trực vị ở nữ, việc phẫu tích vả bảo tồn các cấu trúc niệu đạo, cơ thắt niệu đạo cũng như thần kinh chi phối sẽ làm giảm tỷ lệ tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật [105].
Cấu tạo niệu đạo nữ dài khoảng 3 đến 4cm, kéo dài từ cổ bàng quang cho đến tiền đình âm hộ. Niệu đạo nữ là một ống nhiều lớp được lót bởi biểu mô tế bào chuyển tiếp ở 1/3 đầu gần và biểu mô vảy không sừng hoá ở 2/3 đầu xa. Vô số tuyến chất nhầy có ở niệu đạo giữa đến xa, nổi bật nhất trong số đó là tuyến cạnh niệu đạo (tuyến Skene). Sơ đồ cấu tạo niệu đạo cắt ngang “Nguồn: Bradley C.G, 2015” [35] 5 Giữa lớp niêm mạc niệu đạo và lớp cơ của niệu đạo là một lớp dưới niêm dày.
Lớp dưới niêm chứa một lượng lớn các mạch máu và có độ dày phụ thuộc vào nội tiết tố estrogen. Lớp dưới niêm đóng vai trò quan trọng trong việc tạo nên áp suất trong lòng niệu đạo ở nữ giúp giữ không bị són tiểu. Trong một số trường hợp suy giảm nội tiết tố, lớp dưới niêm mỏng đi sẽ gây són tiểu [87]. Ở phụ nữ lớn tuổi sự phì đại của niêm mạc và lớp dưới niêm làm tăng áp lực niệu đạo gây nên tình trạng tiểu ngắt quãng [26].
Lớp cơ ngoài của niệu đạo nữ cấu tạo tương đối phức tạp: 4/5 đầu gần của niệu đạo được cấu tạo có 2 lớp cơ trơn [26]. - Lớp cơ trong cùng có các sợi cơ trơn xếp dọc theo chiều dài niệu đạo. Lớp cơ này đóng vai trò co thắt trong giai đoạn đầu của quá trình đi tiểu làm rộng lòng của niệu đạo. - Lớp cơ kế tiếp xếp theo dạng vòng quanh niệu đạo.
Lớp cơ này đóng vai trò làm hẹp lòng niệu đạo, tăng áp lực khi co thắt, tránh són tiểu. - Vùng niệu đạo tiếp xúc với cổ bàng quang, bên ngoài 2 lớp cơ có 1 lớp cơ hình chữ U từ cơ vùng tam giác bàng quang phủ lên giúp đóng cổ bàng quang. Bắt đầu từ vùng chuyển tiếp, cổ bàng quang cho tới đoạn giữa niệu đạo: Ở lớp cơ trơn vòng, có sự xuất hiện của các cơ vòng vân xen kẽ. Lớp cơ vân này xen với cơ trơn tạo thành một cơ chế “co thắt ngắt quãng chậm” (slow- twitch) giúp điều hoà quá trình đi tiểu và đóng vai trò quan trọng trong việc đi tiểu.
Lớp cơ vòng vân kéo dài tới 2/3 chiều dài niệu đạo sau đó hòa với lớp cơ niệu đạo – âm đạo. Các cơ thắt niệu đạo kéo dài 3/4 niệu đạo [26]. Ngoài lớp cơ niệu đạo, lớp cơ ép niệu đạo nằm ở mặt trước niệu đạo và kéo dài tới vùng hội âm phía sau cân xương mu. Khi lớp cơ này co thắt sẽ có tác dụng phối hợp với lớp cơ vòng niệu đạo - âm đạo tạo thành lực ép lên niệu đạo giúp chống són tiểu [26].
Cấu tạo của niệu đạo nữ và các cơ quanh niệu đạo “Nguồn: Ashton‐Miller J, 2001” [26]. Hệ thống thần kinh chi phối cho cơ niệu đạo của nữ bao gồm [35], [69], [80]: - Cơ thắt trơn chủ yếu ở đoạn niệu đạo gần, được chi phối bởi các dây thần kinh tự chủ. Các dây thần kinh này xuất từ đám rối chậu đi đến thành bên âm đạo và cổ bàng quang, do đó thường bị tổn thương trong phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. - Cơ thắt vân chủ yếu ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu đạo, được chi phối bởi các dây thần kinh bản thể mà cụ thể là thần kinh thẹn.
Dây thần kinh này bắt nguồn từ rễ thần kinh đốt sống cùng S2-S4, đi dưới cân mạc nội chậu và liên quan rất gần với cuống mạch máu bàng quang dưới do đó rất dễ bị tổn thương khi cắt bàng quang. 7 Chuỗi hạch giao cảm Thần kinh đối giao cảm Cơ ngồi hang Đám rối chậu Âm vật Niệu đạo Âm đạo Hình 1. Thần kinh tự chủ của niệu đạo “Nguồn: Schaeffer EM, 2011”[90] Các thần kinh tự chủ điều khiển cơ niệu đạo đi phía mặt sau của bàng quang và mặt bên của âm đạo. Trong phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc điều trị ung thư bàng quang, việc bóc tách cẩn thận bảo tồn các dây thần kinh tự chủ dọc 2 bên âm đạo, vùng cổ bàng quang và đầu gần niệu đạo sẽ giúp bảo tồn chức năng của thần kinh tự chủ và cơ thắt niệu đạo [112].
Cơ chế đi tiểu có kiểm soát ở nữ Cơ chế đi tiểu của phụ nữ hoàn toàn khác biệt so với nam giới. Ở nữ giới, cơ chế mở niệu đạo phụ thuộc chủ yếu vào sự chênh áp giữa bàng quang và lòng niệu đạo. Sự chênh áp giữa bàng quang và niệu đạo được cấu thành từ các yếu tố [102]: - Áp lực ổ bụng: khi bình thường và khi gắng sức. 8 - Áp lực của bàng quang: lượng nước tiểu chứa trong bàng quang.
- Áp lực đóng niệu đạo: phụ thuộc vào các yếu tố: + Cơ thắt niệu đạo vùng cổ bàng quang. + Cơ trơn dọc và vòng quanh niệu đạo. + Cơ vân xen kẽ 2/3 ngoài niệu đạo. + Lớp mô dưới niêm.
+ Cơ thắt niệu đạo ngoài. Cấu tạo các nhóm cơ quanh niệu đạo phức tạp và có liên quan trực tiếp với vùng sàn chậu, mặt trước của âm đạo, chính vì thế cơ chế đi tiểu của nữ chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng việc bảo tồn từ 2/3 chiều dài đoạn niệu đạo xa sẽ bảo tồn được việc tiểu có kiểm soát sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, tạo hình bàng quang tân tạo trực vị [112]. Đa phần các tác giả đều đồng ý với giả thiết độ chênh áp lực giữa bàng quang và niệu đạo trong cơ chế đi tiểu ở nữ [102].
Vùng cổ bàng quang và đoạn gần niệu đạo đều nằm vị trí trên sau của xương mu với tư thế bàng quang ngả trước. Vị trí cổ bàng quang và niệu đạo sẽ tạo thành 1 góc gập, góc gập này có cơ chế như một van niệu đạo. Khi áp lực ổ bụng tăng sẽ truyền trực tiếp vào bàng quang và đoạn gần của niệu đạo sẽ tạo thành cơ chế chênh áp giữa bàng quang – niệu đạo. Tác giả De Lancy J.O đã đưa ra cơ chế đi tiểu ở nữ với “giả thiết cái võng” (hammock hypothesis) [43]: áp lực ổ bụng sẽ truyền xuống niệu đạo đoạn gần và ép lên thành trước của âm đạo và bị phản lại bởi thành sau âm đạo.
Thành sau âm đạo được cố định bởi các cân sau của đáy chậu. Trong khi đó thành trước của âm đạo võng xuống theo cân đáy chậu và cân hội âm đè vào cổ bàng quang, tạo nên áp lực vùng cổ bàng quang giúp giữ nước tiểu. Trong quá trình đi tiểu, cơ vùng hội âm sẽ co thắt kéo thành trước của âm đạo 9 lên, từ đó làm giảm áp lực vùng cổ bàng quang và niệu đạo giúp cho quá trình đi tiểu dễ dàng. Giả thiết cái võng (hammock hypothesis) trong cơ chế đi tiểu ở nữ “Nguồn: De Lancy J., 1994” [43] Nhìn chung, cơ chế đi tiểu ở nữ giới là sự phối hợp đồng bộ của các cấu trúc: bàng quang, cổ bàng quang, niệu đạo, âm đạo và các mạc, cơ vùng tiểu khung, sàn chậu.
Vì thế, trong phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang tận gốc, việc cắt bỏ bàng quang và đầu gần của niệu đạo đã được xem là an toàn về mặt ung thư học và kiểm soát đi tiểu vì còn các cơ thắt vân ở đoạn xa của niệu đạo kiểm soát việc đi tiểu. Ngoài ra, việc bóc tách ở mặt trước của khung chậu cần giữ lại các mạc vùng chậu và bảo tồn các cơ vùng sàn chậu, thần kinh chi phối cơ thắt vân niệu đạo để bảo tồn chức năng đi tiểu có kiểm soát sau phẫu thuật [112]. LỊCH SỬ CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG Trường hợp chuyển lưu nước tiểu qua ruột đầu tiên do Simon thực hiện năm 1852 trên bàng quang lộn ra ngoài, tác giả khâu nối 2 niệu quản vào đại tràng sigma và sau đó bệnh nhân tử vong vì biến chứng nhiễm trùng [50]. Năm 1911, Coffey đề nghị một phương pháp chống ngược dòng trong cắm niệu quản vào đại tràng sigma.
Tuy vậy phẫu thuật này có một tỷ lệ biến chứng cao như hẹp niệu quản tại vị trí cắm, ngược dòng lên niệu quản, viêm thận-bể thận, rối loạn nước - điện giải, xuất hiện bướu ác trên đoạn ruột sử dụng, đồng thời sự kiểm soát nước tiểu chưa được tốt. Do đó kết quả phẫu thuật chưa được bệnh nhân chấp nhận và không được áp dụng rộng rãi. Năm 1899, Mickulicz dùng một đoạn hồi tràng để mở rộng bàng quang. Năm 1950, Couvelaire [50] điều trị bàng quang viêm mạn tính, teo nhỏ do lao và dùng manh tràng để làm rộng.
Các tác giả này sử dụng một đoạn ruột để nguyên ống. Năm 1959, Goodwin trình bày kỹ thuật "mảnh ghép hình tách" bằng hồi tràng để mở rộng bàng quang. Đây là ý tưởng đầu tiên của nguyên tắc "loại bỏ hình ống" nhưng chính tác giả cũng chưa nhận thức hết ý nghĩa của vấn đề này. Những kỹ thuật trên đưa đến những thành công khích lệ trong phẫu thuật làm rộng bàng quang.
Năm 1950, Bricker đưa ra một phương pháp chuyển lưu ra da qua một đoạn hồi tràng. Phẫu thuật này nhanh chóng được phổ biến vì các lý do sau: - Về kỹ thuật tương đối không khó và thao tác khâu nối trên ruột non dễ làm nhất so với các đoạn khác của ống tiêu hóa. - Ít biến chứng rối loạn nước - điện giải, ít bị nhiễm trùng ngược dòng hơn khi cắm lại niệu quản vào đại tràng sigma. 11 Năm 1979, tác giả Camey dùng một đoạn hồi tràng nguyên ống dài 40 cm để thay thế bàng quang, vị trí ở giữa đoạn hồi tràng được nối vào đầu trong của niệu đạo (Camey I).
Sau đó, Kock và Camey là hai tác giả đi tiên phong trong quan điểm loại bỏ hình ống.
