CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và phân loại lỗ tiểu lệch thấp 1. Định nghĩa Thuật ngữ “Hypospadias” có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp. “Hypo” có nghĩa là ở thấp hoặc dưới, “Spadon” có nghĩa là mở ra [1], [5].
Điều này dẫn đến một loạt các bất thường với việc mở niệu đạo ở bất cứ vị trí nào dọc theo trục của dương vật, trong bìu hay thậm chí ở đáy chậu [6]. Murphy (2010): Hypospadias là một dị tật phát triển đặc trưng bởi lỗ niệu đạo mở ra trên bề mặt bụng dương vật đến gần cuối qui đầu. Lỗ tiểu có thể được đặt ở bất cứ vị trí nào dọc theo trục của dương vật từ quy đầu đến đáy chậu [7]. John và Bloom A.
Theo Trần Ngọc Bích: Hypospadias (Lỗ đái lệch thấp - LĐLT) là một dị tật bẩm sinh mà lỗ đái đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 vật, bìu hoặc đáy chậu, trước hoặc sau khi chữa hết cong dương vật, thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoay trục, lún gục vào bìu [9]. Tại Việt Nam, Hypospadias được sử dụng theo rất nhiều thuật ngữ như: lỗ đái lệch thấp [10], [9], miệng niệu đạo thấp [11], lỗ tiểu lệch thấp [5]… Trong luận án này, chúng tôi thống nhất sử dụng thuật ngữ “Lỗ tiểu lệch thấp - LTLT”. Phân loại Có nhiều cách phân loại lỗ tiểu lệch thấp. Dị tật LTLT thường được mô tả theo vị trí lỗ tiểu.
Độ cong DV ít được chú ý và dễ bị bỏ qua, trừ trường hợp là bác sĩ chuyên khoa tiết niệu với nhiều kinh nghiệm trong bệnh này. Vì vậy, nhiều tác giả thích cách phân loại chỉ rõ vị trí mới của lỗ tiểu sau khi đã giải phóng được cong DV (Barcat 1973) [1]. Đề xuất phân loại các thể LTLT và dị tật liên quan “Nguồn: A. Hadidi, 2004” [1] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Từ quan điểm thực hành lâm sàng cho thấy phân loại chi tiết hơn so với lý thuyết.
Để có được phân loại phổ biến, có thể so sánh được, hai đánh giá được khuyến nghị: (1) Đánh giá trước phẫu thuật, dựa vào vị trí lỗ tiểu trên lâm sàng, nên chỉ rõ có cong DV hay không cong DV. (2) Đánh giá dựa trên vị trí lỗ tiểu sau khi đã chỉnh sửa cong DV. Lý tưởng nhất là sự phân loại nên bao gồm cả tình trạng bao quy đầu, cong DV, sự chuyển vị bìu (nếu có). Phân loại như vậy sẽ giúp tiêu chuẩn hóa việc mô tả các thể LTLT và tất cả các dị tật liên quan trên thế giới.
Điều này sẽ dễ dàng hơn cho việc thực hiện các nghiên cứu mới và cũng tạo điều kiện cho các đánh giá khách quan, so sánh kết quả của các kỹ thuật mổ khác nhau ở những nơi nghiên cứu khác nhau [1]. Việc phân loại LTLT giúp tiêu chuẩn hóa việc mô tả các loại LTLT khác nhau và các dị tật liên quan trên toàn thế giới. Điều này sẽ dễ dàng hơn cho các nghiên cứu, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá và kiểm tra kết quả các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau. Các cách phân loại LTLT theo các tác giả như sau: - Tác giả Piere D Mouriquand, Pierre E Mure và Wilcox D.T dựa trên mô phôi, giải phẫu, phân loại LTLT thành 3 loại chính: LTLT ở phần xa vật xốp, LTLT ở phần gần vật xốp, LTLT trên BN trải qua nhiều cuộc phẫu thuật trước đây [12], [13].
- Tác giả Göran Läckgren và Agneta Nordenskjöld Göran phân loại: LTLT thể quy đầu, LTLT ở phần xa vật xốp, LTLT ở phần gần vật xốp [14]. - Patrick Murphy phân loại LTLT theo vị trí lỗ tiểu sau khi giải phóng cong DV gồm thể trước, thể giữa và thể sau [7]. - Theo John Duckett và Laurence Baskin phân loại LTLT dựa vào vị trí lỗ tiểu: LTLT thể nhẹ (thể trước); thể trung bình (thể giữa) và thể nặng (thể sau) [6], [15], [2]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Phân loại LTLT “Nguồn: John M Park, 2013” [8] - Phân loại theo Lars Avellán (1975) phân ra thành 6 thể [16]: LTLT thể ẩn, thể quy đầu (lỗ tiểu ở quy đầu DV gồm cả rãnh vành quy đầu), thể DV (lỗ tiểu từ gốc DV đến rãnh vành quy đầu), thể gốc DV, thể bìu, thể đáy chậu. Phân loại LTLT theo Lars Avellán [16] 1. Giải phẫu dương vật Dương vật (DV) là một bộ phận quan trọng của cơ quan tiết niệu sinh dục ở nam giới, thực hiện hai chức năng chính là: Tham gia bài tiết nước tiểu và hoạt động tình dục của nam giới [17]. Khi DV có cấu tạo giải phẫu và sinh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 lý bình thường sẽ đảm bảo được các chức năng của mình.
Trong trường hợp bất thường, nếu lỗ tiểu không ở quy đầu, gây ra dị tật LTLT, dẫn đến làm thay đổi ít nhiều giải phẫu bình thường của DV [9]. Động mạch cấp máu cho dương vật Động mạch (ĐM) cấp máu cho DV gồm hai nhánh nông và sâu [17], [18]: Hình 1. Động mạch cấp máu cho dương vật [1] * Động mạch nông: tách từ ĐM thẹn ngoài và ĐM đáy chậu nông, chạy trên cân Buck, cấp máu cho bao quy đầu và các lớp bọc thân DV [17], [18]. Động mạch cấp máu cho da dương vật và quy đầu [19] Động mạch thẹn ngoài nông (trên) và sâu (dưới) là nhánh đầu tiên của ĐM đùi, cấp máu cho da, mô dưới da của DV và vách bìu trước.
Chúng xuyên qua cân sâu để chạy trong lớp màng của cân nông, bắt chéo qua tam giác đùi tới gốc DV. Tại đây chúng phân chia thành các nhánh mu và bụng của DV, LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 chạy xa gốc DV trong mô dưới da đến quy đầu. Các trục ĐM phân ra thành các nhánh da ở gốc DV để hình thành một đám rối ĐM dưới da, kéo dài từ xa đến bao quy đầu. Các trục ĐM này cùng với các nhánh liên kết tạo thành mạng lưới ĐM dưới da phong phú, đi từ xa đến bao quy đầu [20].
Kết thúc động mạch vào quy đầu [1] Đằng sau vành, các trục ĐM tỏa ra các nhánh đục thông cân Buck để nối với các nhánh tận của ĐM lưng trước khi chúng kết thúc ở quy đầu. Các ĐM giảm phân nhánh để đi vào bao quy đầu. Các kết nối giữa đám rối ĐM dưới da rất tốt, do đó da có thể cắt ra khỏi mô dưới da mà ít chảy máu. Đôi khi các kết nối lớn cần phải thắt và chia để nuôi da [20].
Động mạch cấp máu cho da dương vật và quy đầu [1] * Động mạch sâu: tách từ ĐM thẹn trong, cấp máu cho các thể cương gồm có [17], [18]: - Động mạch sâu dương vật: chạy giữa trục vật hang [17], [18]. - Động mạch mu DV: chạy dọc theo lưng DV, dưới mạc sâu DV [17], [18]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Mạch máu và thần kinh đáy chậu nam [19], [20] Cấu trúc sâu hơn của DV và đáy chậu nhận nguồn cấp máu từ ĐM thẹn trong.
Ở mỗi bên sau khi ra khỏi kênh Alcock’s, ĐM thẹn trong đi qua phía trước để đến mặt sau bên của màng niệu dục. Tại đây phân ra ĐM đáy chậu, xuyên qua màng niệu dục và cân sâu (cân Buck’s), chạy về phía trước vào trong cân nông giữa cơ đốt háng - hang và cơ hành - hang, và cuối cùng thành ĐM bìu sau [20]. Tiếp theo ĐM thẹn trong phân ra thành ĐM hành, xuyên qua màng niệu dục và cơ hành - hang để vào gốc hành, hơi xa ĐM niệu đạo để vào gần hành. Hai ĐM này nối với nhau hoặc có thể gộp lại vào nhau thành thân chung và tiếp tục đi dọc bên cạnh niệu đạo DV rồi kết thúc là sự thông nhau của hai ĐM ở quy đầu với nhánh của ĐM mu DV [20].
Cuối cùng ĐM thẹn trong phân thành hai nhánh tận là ĐM hang và ĐM mu. ĐM hang chạy dọc theo cạnh trên giữa của trụ DV, xuyên qua màng trắng trong rốn của DV trước khi hai trục hợp nhất. ĐM mu tiếp tục ở vị trí lưng trong rốn để tới phía lưng của thể hang và chạy xa mặt bên tới tĩnh mạch giữa mu sâu và giữa dây thần kinh mu. Trong khoảng dọc theo 2/3 đoạn xa của trục LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 DV, nó phân ra thành 4 đến 8 nhánh tròn xuyên qua các vòng và bụng quanh các mặt của DV, cho các nhánh đục lỗ vào màng trắng và nhánh tận để nối thông với ĐM niệu đạo trong thể xốp.
ĐM mu kết thúc trong quy đầu [20]. Động mạch cấp máu sâu cho DV [20] 1. Tĩnh mạch dương vật Tĩnh mạch được xếp thành hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch nông, xuất phát từ các lớp vỏ (bao) của DV và tạo nên tĩnh mạch mu dưới mạc DV, tĩnh mạch này đổ vào các tĩnh mạch thẹn ngoài, các tĩnh mạch thẹn ngoài lại đổ vào tĩnh mạch hiển trong, nhóm tĩnh mạch sâu thì đổ vào tĩnh mạch thẹn trong [21]. Bao quy đầu Bao quy đầu được hình thành bởi 3 quá trình: (1) Da được gấp lại ở gốc quy đầu, tạo ra một rãnh; (2) Một bề mặt được hình thành từ tế bào biểu mô tăng sinh trong rãnh và kéo dài bao quy đầu đến đỉnh quy đầu.
Sự phát triển của trung mô trong bao quy đầu hỗ trợ cho sự phát triển; (3) Hai lớp bao quy đầu được hình thành do sự tách lớp biểu mô giữa bao quy đầu và quy đầu [1]. Da bao quy đầu có cân nông và các mạch máu là điều kiện lý tưởng để lấy vạt da tạo hình niệu đạo trong PT LTLT. Đó là do da ở đây tương đối mỏng, mềm mại, đặc biệt là lớp biểu mô mỏng bên trong bao quy đầu có khả năng chịu những kích thích sau khi tiếp xúc lâu dài với nước tiểu tốt hơn so với bất kỳ mô nào khác ngoại trừ lớp biểu mô chuyển tiếp ở thành bàng quang [1]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Vết rạch vạt cuống nhỏ có sự cấp máu nguyên vẹn [1] a. Vết rạch tại nếp gấp rãnh quy đầu nơi các mạch máu kết thúc; b. Cắt lớp trong và ngoài bao quy đầu với nguồn cấp máu nguyên vẹn; c. Niệu đạo mới từ lớp trong bao quy đầu và mạch máu phát triển tốt hơn ở lớp ngoài bao quy đầu sẽ che phủ khuyết điểm Theo các nghiên cứu giải phẫu của Hinman (1991), da bao quy đầu được phát triển từ lõi của trung phôi bì sau đó được tách ra.
