CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược giải phẫu gân gót Gân gót hay gân Achilles được tạo thành do sự hợp lại của cơ sinh đôi, cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân gầy ở vùng một phần ba giữa cẳng chân. Gân gót ở trên tỏa rộng và càng xuống dưới tròn lại, bám vào mặt sau trên xương gót. Tại vùng cổ chân: liên quan với gân Achilles phía ngoài từ sau ra trước lần lượt gồm có động mạch mác, gân cơ mác ngắn và gân cơ mác dài; liên quan với gân Achilles phía trong từ sau ra trước lần lượt gồm có gân cơ gấp ngón cái dài, thần kinh chày, động và tĩnh mạch chày sau, gân cơ gấp các ngón chân dài và gân cơ chày sau [4], [5], [6].1: Giải phẫu gân vùng cẳng chân phía sau Nguồn: Frank H.
Thành phần cấu tạo nên gân achilles bao gồm 95% sợi collagen typ I và lượng nhỏ sợi đàn hồi (esplatic) đan xen vào nhau tạo thành một hệ thống đàn hồi giúp gân achilles có thể trượt dễ dàng trong màng bao gân, giúp kéo dài gân từ 1,5-2,0 cm trong các hoạt động của cẳng bàn chân. Hệ thống mạch máu đến nuôi dưỡng gân Achilles bắt nguồn từ các mạch máu nuôi xương gót, màng bao quanh gân Achilles và các mạch máu ở đầu gần các nhánh trong cơ bụng chân, cơ dép. Năm 1958, Lagergren và Lindholm đã phát hiện ra vùng kém tưới máu nhất ở gân Achilles nằm từ 2-6 cm tính từ điểm bám tận vào xương gót, đây là vùng dễ bị đứt gân gót khi bị chấn thương.2: Ba vùng cấp máu chính cho gân Achilles (A) các mạch máu ở đầu gần các nhánh trong cơ bụng chân, cơ dép, (B) các mạch máu màng bao quanh gân Achilles, (C) các mạch máu nuôi xương gót Nguồn: Dennis Bjur (2010), The human Achilles tendon [8]. Dịch tễ học Đứt gân Achilles không thường gặp, năm 1996 Leppilahti và cộng sự (cs) [9] báo cáo tỷ lệ gặp đứt gân achilles ở Phần Lan từ 2-18/100.
Một nghiên cứu khác của Waterston và cs [1], thực hiện trên 4201 bệnh nhân tại Scotland trong 15 năm (1980-1995) cho thấy tỷ lệ này tăng dần theo thời gian từ 4,7/100. Năm 2005, Amar và cs [10] báo cáo tỷ lệ tương tự từ 5,5-9,9/100.000 dân, tỷ lệ trung bình trong khoảng 8.000 dân tại Canada. Tỷ lệ đứt gân Achilles giữa nam và nữ giao động trong khoảng từ 2:1 đến 12:1 [1], [11], [12]. Đứt gân Achilles chân trái nhiều hơn chân phải [2], [13].
Độ tuổi hay gặp từ 30-39 tuổi ở cả nam và nữ [1]. Sinh bệnh học gân Achilles Gân Achilles chịu 2-3 lần trọng lượng cơ thể khi đi bộ và trên 10 lần trọng lượng cơ thể trong các hoạt động thể thao như chạy nhảy [14], [15]. Đứt gân Achilles thường xảy ra ở vùng giảm tưới máu nhất của gân được thấy trên chụp mạch đồ là khoảng từ 2-6 cm trên điểm bám tận của xương gót. Vùng gân này chủ yếu được nuôi dưỡng bởi các mạch máu của màng bao gân.
Tuổi càng tăng, máu nuôi cung cấp qua màng này suy giảm, đồng thời có sự thoái hóa các sợi collagen làm cho gân xơ cứng, kém đàn hồi góp phần thuận lợi cho việc đứt gân xảy ra. Mặt khác, các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần khiến gân không kịp phục hồi tổn thương và trở nên dễ bị đứt trước các chấn thương tiếp theo. Cơ chế đứt gân Achilles này thường gặp ở những người nhiều tuổi thường xuyên có các hoạt động thể lực dùng đến sức mạnh của cơ cẳng bàn chân. Đối với những người trẻ tuổi cơ chế gây đứt gân xảy ra khi có lực tác động mạnh làm đột ngột duỗi hoặc gập bàn chân [16], [17].
Do chấn thương Arner và Lindholm [18] mô tả 3 cơ chế chính: thứ nhất, đứt gân xảy ra khi gân đang chịu trọng lực, bàn chân trước đạp mạnh để rời khỏi mặt đất, thường gặp trong các môn điền kinh, nhảy xa, nhảy cao; thứ hai, đứt gân Achilles xảy ra khi bàn chân đột ngột bị duỗi như sụt chân xuống hố, sụt chân bậc cầu thang; và thứ ba, đứt gân Achilles xảy ra khi bàn chân đang gập, sau đó có một lực mạnh tác động đột ngột làm duỗi bàn chân như trong trường hợp ngã từ trên cao xuống. Đứt gân Achilles do chấn thương thường gặp trong các hoạt động thể thao. Trong các nghiên cứu của Postacchini và Puddu (1976); Jozsa và cs (1989); Cetti và cs (1993); Fahlstrom và cs (1998) nhóm nguyên nhân do thể thao lần lượt chiếm tỷ lệ 44%; 59%; 83% và 52% [19], [20], [21], [22]. Năm 2013, ở Mỹ, Steven và cs [23] cũng báo cáo kết quả tương tự gặp ở 275 bệnh nhân chiếm 68% trong tổng số 406 bệnh nhân được nghiên cứu.
Do vết thương Là nguyên nhân thường gặp do vật sắc nhọn cắt vào, kính rơi hoặc gánh nước thùng nước rơi vào, … 1. Do các nguyên nhân nội khoa Đứt gân sau chấn thương nhẹ trên nền bệnh lý viêm và thoái hóa gân dài ngày không được điều trị. Do dùng thuốc kéo dài Các loại thuốc steroid và fluoroquinolones đều liên quan đến sự đứt gân Achilles do gây loạn sản các sợi collagen trong gân làm suy yếu gân. Unverferth và Olix (1973) báo cáo 4/5 bệnh nhân là vận động viên chuyên nghiệp bị đứt gân Achilles sau khi điều trị viêm gân Achilles bằng tiêm corticoid tại chỗ [24].
Ở Pháp, Royer và cs đã nghiên cứu 100 bệnh nhân dùng fluoroquinolones (4 – 6 quinolone) liên tục trong 7 năm (1985-1992) để điều trị các bệnh lý của gân và phát hiện thấy có 31 bệnh nhân chiếm 31% bị đứt gân. Chẩn đoán đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương 1. Chẩn đoán lâm sàng 1. Bệnh sử: Giúp xác định hoàn cảnh, thời điểm phát sinh vấn đề và mối liên quan với các triệu chứng hiện tại [2],[25], [26].
Cơ chế chấn thương: - Thường gặp bệnh nhân có một lực tác động mạnh gây quá duỗi hoặc quá gấp bàn chân đột ngột - Bệnh nhân bị chấn thương nhẹ nhưng trường diễn và lặp đi lặp lại nhiều lần hoặc trên bệnh nhân là vận động viên hoặc là người thường xuyên có các hoạt động thể thao như chạy nhảy cũng phải được xác định để tránh bỏ sót nguyên nhân gây chấn thương. Tư thế bàn chân: - Quá duỗi hoặc gấp bàn chân. - Nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài bàn chân. Diễn biến bệnh sau chấn thương: giúp tiên lượng và lựa chọn kỹ thuật nối, tạo hình gân Achilles.
Triệu chứng cơ năng: - Đau vùng gân Achilles hoặc cổ bàn chân sau chấn thương. - Đi lại khó khăn, hạn chế vận động bàn chân. - Bàn chân duỗi tự nhiên. Triệu chứng thực thể: Thăm khám lâm sàng phải toàn diện, khám cả hai chân, trong đó chân lành đóng vai trò làm thông tin so sánh [2],[25], [26].
Nhìn: - Khuyết gân, mất liên tục đường gân. 7 - Bàn chân duỗi quá tự nhiên. - Bên tổn thương không nhón được gót chân khi cho bệnh nhân đứng nhón gót bằng hai chân.3: Khuyết đường gân Achilles chân trái. Sờ: - Mất liên tục đường gân.
- Điểm đau tương xứng vị trí tổn thương gân ở mặt sau cổ chân. Đo biên độ vận động: Biên độ gấp bàn chân giảm so với chân lành. Làm nghiệm pháp: - Nghiệm pháp Thompson: dương tính Bệnh nhân nằm sấp, khi bóp mạnh vào bắp chân, cổ bàn chân phải đổ gập xuống, nếu không được thì nghiệm pháp dương tính. Nghiệm pháp Thompson có giá trị cao trong chẩn đoán đứt gân Achilles [2],[25], [26].4: Nghiệm pháp Thompson A: Nghiệm pháp âm tính; B: Nghiệm pháp dương tính.
(2007), Campbell’s Operative Orthopaedics 12th edition [16] - Nghiệm pháp Matles: dương tính Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90 độ, so sánh 2 bên, khi 1 bàn chân có gấp mu bàn chân nhiều hơn thì nghiệm pháp dương tính. - Một số nghiệm pháp khác ít sử dụng: Simmonds, O’Brien, Copelad.5: Nghiệm pháp Matles (+) Nguồn: Canal S. Chẩn đoán hình ảnh 1. Chụp X quang cổ bàn chân nghiêng - Ưu điểm: có thể phát hiện tổn thương xương phối hợp, thực hiện nhanh, giá thành rẻ.
- Nhược: có thể bỏ sót chẩn đoán trong đứt bán phần. - Hình ảnh: + Mất liên tục cạnh tam giác Kager (Kager’s triangle) Bình thường trên phim chụp XQ cổ chân nghiêng, tam giác này được tạo bởi gân cơ gấp dài ngón cái phía trước, gân Achilles ở phía sau và củ gót ở phía dưới, khi bị đứt gân Achilles hoặc các bệnh lý làm ảnh hưởng tới mắt cá sau thì tam giác này bị biến dạng. + Dấu hiệu góc Toygar: dương tính (Toygar’s sign) Góc Toygar trên phim chụp X quang được tạo bởi phần lõm da che phủ toàn bộ gân Achilles và xương gót phía sau cổ chân, dấu hiệu dương tính đứt gân Achilles khi góc < 150º [2].6: Tam giác Kager trên phim XQ: bất thường và bình thường (từ trái sang phải) (Nguồn: http://www.7: Tam giác Kager khi gân Achilles bình thường và đứt. (Nguồn: http://posterng.
- Ưu điểm [26], [27]: + Có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt giữa đứt hoàn toàn và không hoàn toàn gân Achilles với các bệnh lý khác của gân khi triệu chứng lâm sàng không điển hình. Siêu âm có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 83%. + Dễ thực hiện, thời gian thực hiện nhanh, giá thành rẻ. 13 - Hình ảnh điển hình: gián đoạn, mất liên tục, trống âm giữa 2 đầu gân bị đứt.8: Đứt gân Achilles trên siêu âm.
Hình ảnh (*) mất liên tục, trống âm giữa 2 đầu gân Achilles bị đứt Nguồn: Bleakney R. Cộng hưởng từ. Có giá trị cao trong chẩn đoán đứt gân Achilles với các ưu và nhược điểm sau [26],[27],[28]: - Ưu điểm: + Có giá trị cao trong chẩn đoán phân biệt giữa đứt hoàn toàn và không hoàn toàn gân Achilles, các bệnh lý khác của gân. + Đo được khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám gân sau xương gót, giúp lựa chọn tốt hơn kỹ thuật nối hoặc tạo hình gân Achilles.
+ Phát hiện các tổn thương viêm, xơ chai kèm theo. - Nhược điểm: + Giá thành đắt, cần có thời gian thực hiện, cần có trang thiết bị. + Có kinh nghiệm và coó các chống chỉ định của cộng hưởng từ. - Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ: + Bình thường: hình ảnh gân Achilles giảm tín hiệu trên cả T1, T2 (màu đen).
+ Đứt hoàn toàn gân Achilles: mất tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.9: Phim CHT: hình ảnh đứt hoàn toàn gân Achilles trên T1(A), T2 (B). Phân loại đứt gân Achilles do chấn thương 1. Theo thời gian - Đứt gân Achilles cấp tính: dưới 4 tuần. - Đứt gân Achilles mạn tính: trên 4 tuần.
Theo tổn thương - Đứt bán phần gân Achilles. - Đứt hoàn toàn gân Achilles. Theo nguyên nhân chấn thương - Tai nạn giao thông. - Tai nạn lao động.
15 - Tai nạn sinh hoạt. - Tai nạn thể thao… 1.