Luận văn đánh giá kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở y tế thuộc sở y tế hà nội giai đoạn 2015 2017

Chuyên khảo phân tích Luận văn đánh giá kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các cơ sở y tế, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu

• Tác giả: Vũ Bá Huỳnh
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Trí Dũng
• Trường học: Trường Đại Học Y Tế Công Cộng
• Chuyên ngành: Y Tế Công Cộng
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Giám Định Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Tại Hà Nội (2015-2017)
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sỹ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số khái niệm chung
• 1.1.1. Một số khái niệm về Bảo hiểm Y tế
• 1.1.2. Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế
• 1.1.3. Mối quan hệ ba bên trong Bảo hiểm Y tế
• 1.1.4. Khái niệm giám định Bảo hiểm Y tế
• 1.1.5. Nguyên tắc giám định Bảo hiểm Y tế
• 1.1.6. Công tác giám định Bảo hiểm Y tế và các yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định
• 1.2. Nội dung công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
• 1.2.1. Phương pháp giám định và quy trình giám định
• 1.2.2. Nhân sự làm công tác giám định
• 1.3. Một số nghiên cứu về công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
• 1.3.1. Trên thế giới
• 1.3.2. Tại Việt Nam
• 1.4. Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 2.9. Hạn chế của nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý
• 3.2.1. Kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý
• 3.2.2. Một số hạn chế trong thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
• 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017
• 3.3.1. Công tác tổ chức giám định
• 3.3.2. Nội dung giám định
• 3.3.3. Cơ sở trang thiết bị
• 3.3.4. Cơ sở khám chữa bệnh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại một số cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017
• 4.2. Các khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
• 4.3. Hạn chế của nghiên cứu
• 4.4. Kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý
• 4.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế đối với các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017
• KHUYẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: Cấu trúc file dữ liệu hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế trong cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội
• PHỤ LỤC 2: Biến số nghiên cứu
• PHỤ LỤC 3: Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu Lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội
• PHỤ LỤC 4: Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm Y tế
• PHỤ LỤC 5: Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu Giám định viên

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Kết Quả Giám Định Chi Phí Khám Chữa Bệnh

Đánh giá kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Hà Nội giai đoạn 2015-2017 là một nghiên cứu quan trọng. Nghiên cứu này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về tình hình chi phí mà còn chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giám định. Qua đó, các nhà hoạch định chính sách có thể đưa ra những quyết định hợp lý nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.

1.1. Khái Niệm Về Giám Định Chi Phí Khám Chữa Bệnh

Giám định chi phí khám chữa bệnh là quá trình kiểm tra, đánh giá tính hợp lý và hợp pháp của các chi phí y tế. Điều này giúp đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế và bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Đánh Giá Kết Quả Giám Định

Đánh giá kết quả giám định giúp phát hiện các sai sót trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Điều này không chỉ bảo vệ quyền lợi của người bệnh mà còn giúp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế.

II. Những Thách Thức Trong Giám Định Chi Phí Khám Chữa Bệnh Tại Hà Nội

Trong giai đoạn 2015-2017, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh tại Hà Nội gặp nhiều thách thức. Sự gia tăng số lượng hồ sơ và sự phức tạp trong quy trình giám định đã tạo ra áp lực lớn cho các giám định viên. Điều này ảnh hưởng đến chất lượng và hiệu quả của công tác giám định.

2.1. Tăng Trưởng Số Lượng Hồ Sơ Giám Định

Số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng, từ 21 tỷ đồng năm 2015 lên gần 43,6 tỷ đồng năm 2017. Điều này tạo ra áp lực lớn cho các giám định viên trong việc xử lý hồ sơ.

2.2. Thiếu Nhân Lực Trong Công Tác Giám Định

Số lượng nhân lực của Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội không đủ để đáp ứng nhu cầu giám định. Điều này dẫn đến việc không thể giám định hết số bệnh án phát sinh, ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định.

III. Phương Pháp Giám Định Chi Phí Khám Chữa Bệnh Hiệu Quả

Để nâng cao hiệu quả giám định chi phí khám chữa bệnh, Bảo hiểm Xã hội đã áp dụng nhiều phương pháp mới. Phương pháp giám định theo tỷ lệ đã được triển khai và cho thấy những tác động tích cực đến việc kiểm soát chi phí.

3.1. Phương Pháp Giám Định Theo Tỷ Lệ

Phương pháp giám định theo tỷ lệ giúp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh hiệu quả hơn. Bằng cách chia thành các tổ giám định, Bảo hiểm Xã hội có thể quản lý và đánh giá chi phí một cách hợp lý.

3.2. Ứng Dụng Công Nghệ Thông Tin Trong Giám Định

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định giúp tăng cường tính chính xác và minh bạch trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Điều này cũng giúp giảm thiểu sai sót trong công tác giám định.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế

Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí xuất toán tăng qua các năm, với nhiều nguyên nhân khác nhau. Việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả giám định giúp cải thiện quy trình và nâng cao hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế.

4.1. Chi Phí Xuất Toán Tăng Qua Các Năm

Chi phí xuất toán của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội đã tăng từ 21 tỷ đồng năm 2015 lên gần 43,6 tỷ đồng năm 2017. Điều này cho thấy sự cần thiết phải cải thiện quy trình giám định.

4.2. Nguyên Nhân Xuất Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh

Các nguyên nhân xuất toán chủ yếu bao gồm chỉ định chưa đúng với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Điều này cần được khắc phục để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.

V. Kết Luận Về Đánh Giá Kết Quả Giám Định Chi Phí Khám Chữa Bệnh

Đánh giá kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Hà Nội giai đoạn 2015-2017 đã chỉ ra nhiều vấn đề cần cải thiện. Việc nâng cao chất lượng giám định không chỉ bảo vệ quyền lợi của người bệnh mà còn đảm bảo sự bền vững của quỹ bảo hiểm y tế.

5.1. Tương Lai Của Công Tác Giám Định Chi Phí

Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cần được cải thiện hơn nữa trong tương lai. Việc áp dụng các phương pháp mới và công nghệ thông tin sẽ giúp nâng cao hiệu quả giám định.

5.2. Đề Xuất Chính Sách Cải Thiện Giám Định

Cần có các chính sách hỗ trợ và đào tạo cho giám định viên để nâng cao năng lực và hiệu quả công tác giám định. Điều này sẽ giúp bảo vệ quyền lợi cho người bệnh và đảm bảo sự bền vững của quỹ bảo hiểm y tế.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trong hệ thống an sinh xã hội Việt Nam, chính sách bảo hiểm y tế đóng vai trò trụ cột nhằm bảo vệ tài chính trước rủi ro ốm đau cho người dân. Tại thành phố Hà Nội, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đã ghi nhận mức tăng trưởng vượt bậc từ 68,89% dân số năm 2012 lên 83,8% dân số vào năm 2017, tương đương hơn 6,1 triệu người tham gia. Đi kèm với sự mở rộng đối tượng, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cũng tăng mạnh từ 5.049.000 lượt năm 2013 lên 10.231.000 lượt vào năm 2017, kéo theo tổng chi phí khám chữa bệnh đề nghị thanh toán tăng gấp 4 lần, đạt trên 15.000 tỷ đồng.

Sự gia tăng nhanh chóng về quy mô khám chữa bệnh tạo nên sức ép rất lớn đối với công tác quản lý và bảo toàn quỹ bảo hiểm y tế. Cơ quan Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội phải đối mặt với bài toán quá tải nghiêm trọng khi khoảng 1.900 cán bộ giám định trên toàn quốc phải xử trị hàng trăm triệu hồ sơ mỗi năm. Trung bình một giám định viên phải thẩm định khoảng 65.000 hồ sơ/năm, đòi hỏi hơn 21 giờ làm việc mỗi ngày nếu tiến hành kiểm tra thủ công toàn diện.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm mô tả thực trạng kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý giai đoạn 2015 - 2017. Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ dữ liệu thanh quyết toán tại 190 đến 205 cơ sở y tế trên địa bàn Thủ đô. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn xác đáng về tổng chi phí xuất toán gia tăng từ 20,998 tỷ đồng năm 2015 lên 43,369 tỷ đồng năm 2017, giúp các cơ quan quản lý hoàn thiện quy trình giám định, tối ưu hóa nguồn lực tài chính y tế và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng mô hình quan hệ ba bên trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm: người sử dụng dịch vụ y tế (người có thẻ bảo hiểm y tế), bên mua dịch vụ y tế (cơ quan Bảo hiểm Xã hội đại diện quản lý quỹ) và bên cung cấp dịch vụ y tế (các bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám). Mối quan hệ tương tác này vận hành dựa trên các nguyên tắc tài chính phi lợi nhuận, chia sẻ rủi ro cộng đồng và cơ chế thanh toán chi phí theo hợp đồng cung ứng dịch vụ.

Khung phân tích hoạt động giám định dựa trên 4 nguyên tắc cốt lõi được quy định tại Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 và Luật sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13:

1. Đúng chế độ: Dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế phải nằm trong danh mục được Bộ Y tế phê duyệt và phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Đúng người: Đảm bảo quyền lợi thụ hưởng chính xác của người tham gia bảo hiểm y tế có thẻ hợp lệ.
3. Đúng bệnh: Các chỉ định lâm sàng, cận lâm sàng, thuốc điều trị phải phù hợp với phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn của Bộ Y tế.
4. Đúng chi phí: Mức giá thanh toán phải đúng quy định hiện hành, số lượng dịch vụ thống kê phải phản ánh chính xác thực tế điều trị.

Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp các khái niệm then chốt như chi phí xuất toán (khoản chi phí cơ quan Bảo hiểm Xã hội từ chối thanh toán do sai phạm quy chế), phương pháp giám định theo tỷ lệ quy định tại Quyết định số 1456/QĐ-BHXH và chuẩn định dạng dữ liệu điện tử đầu ra theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng hồi cứu và nghiên cứu định tính chuyên sâu.

Đối với hợp phần định lượng, cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ dữ liệu điện tử thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở y tế trực thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017. Tổng số hồ sơ phân tích đạt 5.460.710 hồ sơ năm 2015; 6.539.000 hồ sơ năm 2016 và 7.467.000 hồ sơ năm 2017. Mẫu giám định trực tiếp được rút theo phương pháp chọn mẫu phân tầng kết hợp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với bước nhảy k. Tỷ lệ giám định thực tế đạt 36,8% (1.770.500 hồ sơ) năm 2015; 34,6% (2.262.609 hồ sơ) năm 2016 và 42,2% (3.151.772 hồ sơ) năm 2017. Phương pháp chọn mẫu phân tầng này đảm bảo tính đại diện cao khi kiểm tra 100% các ca bệnh có chi phí lớn hơn 5 lần mức bình quân hoặc kỹ thuật cao, đồng thời lấy mẫu ngẫu nhiên tối thiểu 30% các ca bệnh còn lại.

Đối với hợp phần định tính, phương pháp chọn mẫu có chủ đích được áp dụng để thực hiện 07 cuộc phỏng vấn sâu, bao gồm: 01 Lãnh đạo Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội, 01 Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm Y tế và 05 Giám định viên trực tiếp làm việc giai đoạn 2015 - 2017.

Dữ liệu điện tử gồm 53 trường thông tin được quản lý bằng hệ thống SQL Server 2012, sau đó làm sạch và phân tích thống kê mô tả trên phần mềm SPSS 19.0. Dữ liệu định tính được gỡ băng và phân tích theo chủ đề nhằm làm sáng tỏ các rào cản tổ chức, nhân lực và công nghệ thông tin. Quá trình thu thập số liệu diễn ra từ tháng 07/2019 đến tháng 12/2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu thực nghiệm giai đoạn 2015 - 2017 cho thấy 4 phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, tổng chi phí xuất toán có xu hướng gia tăng liên tục qua các năm. Năm 2015, tổng chi phí xuất toán tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội đạt 20,998 tỷ đồng (chiếm 0,71% tổng chi phí đề nghị thanh toán 2.961 tỷ đồng). Con số này tăng lên 35,558 tỷ đồng năm 2016 (chiếm 0,81% tổng chi phí đề nghị 4.625 tỷ đồng) và đạt 43,369 tỷ đồng năm 2017 (chiếm 0,71% tổng chi phí đề nghị 6.588 tỷ đồng). Chi phí xuất toán điều trị nội trú luôn chiếm tỷ trọng áp đảo trên 60% đến 85% tổng số tiền bị từ chối thanh toán (đạt 17,54 tỷ đồng năm 2015 và 26,5 tỷ đồng năm 2017).

Thứ hai, cơ cấu chi phí xuất toán theo hạng mục dịch vụ cho thấy chi phí thuốc luôn chiếm tỷ lệ lớn nhất, duy trì ở mức xấp xỉ 50% đến 52% tổng chi phí xuất toán toàn ngành. Cụ thể, số tiền xuất toán thuốc năm 2015 là 10,946 tỷ đồng (chiếm 0,37% chi phí thuốc đề nghị) và năm 2016 là 18,65 tỷ đồng. Ngược lại, chi phí công khám và tiền giường bệnh có tỷ lệ xuất toán thấp nhất, chỉ chiếm từ 0,01% đến 0,02% tổng chi phí đề nghị (đạt 428,38 triệu đồng năm 2015 và 971,7 triệu đồng năm 2016).

Thứ ba, có sự phân hóa rõ rệt về chi phí xuất toán theo tuyến chuyên môn kỹ thuật và hình thức sở hữu. Tuyến thành phố chiếm tỷ trọng xuất toán vượt trội so với tuyến huyện. Điển hình trong năm 2015, chi phí xuất toán nội trú của các cơ sở y tế tuyến thành phố là 16,4 tỷ đồng (chiếm 91,7% tổng xuất toán nội trú), trong khi tuyến huyện chỉ chiếm 1,5 tỷ đồng (8,3%). Xét theo loại hình, các bệnh viện công lập chiếm trên 95% tổng chi phí xuất toán (19,978 tỷ đồng năm 2015 và 41,965 tỷ đồng năm 2017), trong khi khối cơ sở y tế tư nhân chỉ chiếm lần lượt 1,020 tỷ đồng năm 2015 và 1,404 tỷ đồng năm 2017.

Thứ tư, tỷ lệ hồ sơ có sai sót có chiều hướng giảm dần, từ 18,4% (346.192 hồ sơ) năm 2015 xuống 11,7% (264.353 hồ sơ) năm 2016 và còn 10,8% (346.069 hồ sơ) năm 2017. Nguyên nhân sai sót hàng đầu dẫn đến xuất toán là chỉ định chưa đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, chiếm 63,9% tổng chi phí sai sót năm 2015 và tăng lên 71,8% năm 2016. Các nguyên nhân tiếp theo gồm sử dụng dịch vụ/thuốc/vật tư ngoài danh mục được phê duyệt (19,0% năm 2015; 10,7% năm 2016), chỉ định lặp lại (10,9% năm 2015; 10,2% năm 2016) và áp sai giá quy định (6,2% năm 2015; 5,0% năm 2016).

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng tuyệt đối của chi phí xuất toán phản ánh tác động kép từ việc mở rộng quyền lợi người bệnh theo Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi năm 2014 và chính sách tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập. Nhằm tăng nguồn thu sự nghiệp, nhiều cơ sở y tế có xu hướng gia tăng cung ứng dịch vụ kỹ thuật, mở rộng chỉ định xét nghiệm và kê đơn thuốc biệt dược. Khi dữ liệu được trực quan hóa qua biểu đồ cột chồng phân tầng chi phí và bảng ma trận nhiệt thể hiện lỗi sai sót, có thể thấy rõ sự tập trung của các khoản xuất toán lớn nằm ở nhóm chỉ định thuốc và kỹ thuật chuyên sâu tại các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến thành phố.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, phương pháp chọn mẫu giám định tỷ lệ tại Việt Nam có nét tương đồng với quy trình của MedReview tại Hoa Kỳ hay mô hình chọn mẫu phân tầng tại Đài Loan (nơi áp dụng tỷ lệ mẫu 1% ngoại trú và 6,7% nội trú). Tuy nhiên, rào cản lớn nhất tại Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017 là hệ thống công nghệ thông tin chưa thực sự hỗ trợ giám định tự động theo điều kiện bệnh lý. Phần mềm HMS 2.0 thời điểm đó chủ yếu dừng lại ở mức tổng hợp số liệu và kiểm tra trùng lặp cơ bản. Tình trạng này khiến giám định viên phải đọc thủ công bệnh án, tạo ra áp lực thời gian lớn và làm gia tăng nguy cơ bất đồng quan điểm chuyên môn giữa cơ quan Bảo hiểm Xã hội và các bác sĩ điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định và tối ưu hóa hiệu quả quản trị quỹ bảo hiểm y tế, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

1. Nâng cấp và tự động hóa Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế Chủ thể thực hiện: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chủ trì, phối hợp cùng Bộ Y tế. Mục tiêu cụ thể: Thiết lập bộ quy tắc giám định tự động kiểm tra chéo 100% danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế và định mức giá trước khi chấp nhận dữ liệu thanh toán; giảm ít nhất 50% thời gian xử lý thủ công cho giám định viên. Thời gian thực hiện: Giai đoạn 2020 - 2022.

2. Chuẩn hóa và hoàn thiện danh mục phác đồ điều trị cùng hệ thống mã hóa lâm sàng Chủ thể thực hiện: Bộ Y tế và Sở Y tế Hà Nội. Mục tiêu cụ thể: Ban hành đầy đủ và cập nhật 100% hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuẩn cho các mặt bệnh phổ biến; quy chuẩn mã hóa dịch vụ kỹ thuật tương thích với chuẩn dữ liệu Quyết định số 4210/QĐ-BYT; phấn đấu giảm tỷ lệ xuất toán do chỉ định sai phác đồ từ mức trên 70% hiện nay xuống dưới 30%. Thời gian thực hiện: Giai đoạn 2020 - 2023.

3. Tái cấu trúc nguồn nhân lực và nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ giám định viên Chủ thể thực hiện: Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội. Mục tiêu cụ thể: Bổ sung chỉ tiêu biên chế y dược, nâng tỷ lệ cán bộ có trình độ bác sĩ, dược sĩ đại học từ mức 30% lên tối thiểu 50%; giảm định mức khối lượng công việc bình quân xuống dưới 35.000 hồ sơ/giám định viên/năm; tổ chức đào tạo liên tục về kỹ năng phân tích dữ liệu điện tử. Thời gian thực hiện: Triển khai thường niên từ năm 2020.

4. Xây dựng quy chế phối hợp và đối thoại định kỳ giữa cơ quan Bảo hiểm Xã hội và cơ sở y tế Chủ thể thực hiện: Sở Y tế Hà Nội và Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội. Mục tiêu cụ thể: Thiết lập hội đồng chuyên môn liên ngành xử lý các bất đồng về xuất toán chi phí kỹ thuật cao; giải quyết dứt điểm 90% các vướng mắc về thanh quyết toán theo từng quý, hạn chế phát sinh công nợ kéo dài giữa bệnh viện và quỹ bảo hiểm y tế. Thời gian thực hiện: Bắt đầu áp dụng từ quý 1/2020.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và bộ dữ liệu của luận văn mang lại giá trị thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng:

1. Lãnh đạo và giám định viên cơ quan Bảo hiểm Xã hội các cấp: Nắm vững cơ chế xuất toán, phương pháp chọn mẫu phân tầng theo chi phí bình quân và phương thức nhận diện các sai sót phổ biến trong thanh quyết toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các cơ sở khám chữa bệnh: Giúp phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán và các khoa lâm sàng rà soát quy trình kê đơn thuốc, chỉ định dịch vụ kỹ thuật đúng danh mục phê duyệt nhằm hạn chế tối đa rủi ro bị xuất toán chi phí.
3. Nhà hoạch định chính sách y tế tại Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam: Tham khảo bằng chứng thực tiễn để điều chỉnh các văn bản quy phạm pháp luật, sửa đổi quy trình giám định và tối ưu hóa chính sách phân bổ nguồn kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4. Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý bệnh viện, Kinh tế y tế: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu hồi cứu dữ liệu lớn kết hợp phân tích định tính trong đánh giá chính sách y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân chính nào khiến chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bị xuất toán nhiều nhất? Nguyên nhân hàng đầu là bác sĩ chỉ định dịch vụ kỹ thuật và thuốc chưa đúng với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành. Yếu tố này chiếm tới 63,9% tổng chi phí sai sót năm 2015 và tăng lên 71,8% năm 2016, tập trung chủ yếu ở các chỉ định thuốc bổ trợ, xét nghiệm cận lâm sàng rộng rãi và kỹ thuật chuyên sâu.

2. Phương pháp giám định theo tỷ lệ được cơ quan Bảo hiểm Xã hội áp dụng như thế nào? Theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, cơ quan Bảo hiểm Xã hội tiến hành giám định 100% đối với các hồ sơ có chi phí lớn hơn 5 lần chi phí bình quân hoặc các ca bệnh nặng. Đối với số hồ sơ còn lại, phần mềm thực hiện chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống tối thiểu 30% để kiểm tra trực tiếp và suy rộng kết quả cho toàn bộ kỳ quyết toán.

3. Vì sao chi phí xuất toán tại các bệnh viện tuyến thành phố lại cao vượt trội so với tuyến huyện? Các bệnh viện tuyến thành phố là nơi tập trung điều trị bệnh nhân nội trú nặng, thực hiện nhiều kỹ thuật chẩn đoán phức tạp và sử dụng các dòng thuốc chuyên khoa đắt tiền. Năm 2015, khối tuyến thành phố chiếm tới 91,7% tổng chi phí xuất toán nội trú (16,4 tỷ đồng), trong khi tuyến huyện chỉ chiếm 8,3% (1,5 tỷ đồng).

4. Nhóm dịch vụ y tế nào có giá trị xuất toán lớn nhất trong cơ cấu chi phí? Nhóm thuốc tân dược chiếm tỷ trọng lớn nhất với khoảng 50% tổng số tiền xuất toán toàn ngành, đạt 10,946 tỷ đồng năm 2015 và 18,65 tỷ đồng năm 2016. Ngược lại, nhóm tiền công khám và tiền giường bệnh chiếm tỷ lệ xuất toán thấp nhất, chỉ dao động từ 0,01% đến 0,02% tổng chi phí đề nghị.

5. Những rào cản lớn nhất đối với nhân lực giám định bảo hiểm y tế giai đoạn 2015 - 2017 là gì? Đội ngũ giám định viên đối mặt với áp lực quá tải nghiêm trọng khi phải xử lý 5,46 đến 7,46 triệu hồ sơ mỗi năm. Trong khi đó, chỉ khoảng 30% cán bộ có trình độ đại học y dược và phần mềm thống kê HMS 2.0 thời kỳ này chưa có tính năng cảnh báo sai lệch lâm sàng tự động.

Kết luận

• Chi phí xuất toán bảo hiểm y tế tại các cơ sở trực thuộc Sở Y tế Hà Nội gia tăng liên tục từ 20,998 tỷ đồng năm 2015 lên 43,369 tỷ đồng năm 2017.
• Cơ cấu xuất toán tập trung chủ yếu ở chi phí thuốc (chiếm xấp xỉ 50%) và khu vực điều trị nội trú tại các bệnh viện công lập tuyến thành phố (chiếm trên 90%).
• Tỷ lệ hồ sơ sai sót giảm tích cực từ 18,4% năm 2015 xuống 10,8% năm 2017, nhưng lỗi chỉ định sai hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế vẫn chiếm tỷ lệ áp đảo trên 70%.
• Phương pháp giám định theo tỷ lệ đã phát huy vai trò kiểm soát quỹ trong điều kiện thiếu hụt nhân lực chuyên môn y tế.
• Luận văn đóng góp hệ thống bằng chứng thực nghiệm quan trọng, làm cơ sở chuyển đổi sang quy trình giám định điện tử tự động hóa trên nền tảng dữ liệu mới.

Giai đoạn tiếp theo đòi hỏi sự phối hợp liên ngành chặt chẽ giữa Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam nhằm hoàn thiện phác đồ lâm sàng chuẩn và nâng cấp hệ thống phần mềm giám định thông minh trước năm 2023. Các nhà quản lý y tế và cơ sở khám chữa bệnh cần chủ động khai thác các phát hiện từ nghiên cứu này để tối ưu hóa quản trị lâm sàng và đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế bền vững.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm chung 1.1 Một số khái niệm về Bảo hiểm Y tế 1. Bảo hiểm Y tế và Bảo hiểm Y tế toàn dân Có nhiều định nghĩa về Bảo hiểm Y tế (BHYT) như sau: Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Bảo hiểm Y tế xã hội là một hoạt động dựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và Chính phủ; lấy số đông bù số ít nhằm giúp các thành viên khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, Bảo hiểm Y tế giúp người bệnh được chia sẻ gánh nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã hội [43]. Luật BHYT số 25/2008/QH12 định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” [26].

Ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [27]. Chính sách BHYT nhằm khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, nâng cao chất lượng cuộc sống, đáp ứng nhu cầu KCB và thực hiện sự công bằng trong KCB cho người dân. Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (CSSK), không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [26]. Người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trước khi đau ốm trong một thời hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà người tham gia BHYT có vấn đề sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [26].

Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình dể đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo qui định của Luật BHYT. Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội. BHYT là một 5 chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách An sinh xã hội của mỗi quốc gia.

Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT. Bảo hiểm Y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT [26]. Cụm từ “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi người đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng và hiệu quả khi cần, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn về tài chính [27].

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [26]. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [26]. Các thành phần cơ bản của BHYT là: Quỹ BHYT, người sử dụng lao động, giám định bảo hiểm, hộ gia đình/cá nhân tham gia bảo hiểm, gói dịch vụ cơ bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu. Theo quy định của Luật BHYT, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT.

Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT, Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện quản lý nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phương theo phân cấp của Chính phủ. Khái niệm về Quỹ Bảo hiểm Y tế Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 định nghĩa: “Quỹ Bảo hiểm Y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng Bảo hiểm Y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức Bảo hiểm Y tế và những chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế”.

Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12, Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT [26]. 6 Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế. Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: tiền đóng BHYT theo quy định của Luật; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác. Sử dụng quỹ BHYT: Tùy theo mỗi quốc gia, thông thường quỹ BHYT sẽ chi cho hoạt động tổ chức điều hành quỹ theo một tỷ lệ nhất định, còn phần lớn quỹ được sử dụng để chi trả chi phí KCB BHYT cho người tham gia.

Tại Việt Nam, Luật BHYT và các Thông tư hướng dẫn quy định quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: (1) Dành cho khám bệnh, chữa bệnh là 90% số tiền đóng BHYT; (2) dành cho dự phòng và chi cho bộ máy quản lý: 10% số tiền đóng BHYT (quỹ dự phòng chiếm ít nhất 5%) [23], [26], [27].2 Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (BHYT thương mại) [23], [36]. (1)- Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác. Theo đó mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho cộng đồng [26], [27]. (2)- Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa các nhóm tham gia BHYT Nhóm có nguy cơ bệnh tật thấp (nhóm hành chính, doanh ngiệp.) hỗ trợ nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hoặc không còn ở độ tuổi lao động (nhóm hộ nghèo, cận nghèo, hưu trí.); nhóm đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ nhóm chưa ở độ tuổi lao động (nhóm trẻ em, nhóm học sinh, sinh viên.

Như vậy phân phối trong BHYT là không đều, không bằng nhau, nghĩa là không phải ai tham gia cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau, nguyên tắc này được quán triệt trong quá trình phân phối bồi thường. 7 (3)- Đóng góp theo thu nhập, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật Theo nguyên tắc này, mức đóng BHYT của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền lương hưu hoặc mức lương cơ sở của khu vực hành chính. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT [31], [34], [36].3 Mối quan hệ ba bên trong Bảo hiểm Y tế Mối quan hệ giữa các bên trong hoạt động Bảo hiểm Y tế bao gồm: (1)- Người sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2)- Người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHYT); (3)- Người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [17]. Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT: Hình 1.1: Mối quan hệ 3 bên trong quy trình KCB BHYT (Nguồn: Tài liệu bồi dưỡng cán bộ mới vào ngành năm 2016, BHXH Việt Nam) Người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ hoặc chỉ thanh toán phần cùng chi trả theo quy định, cơ quan BHXH (quỹ BHYT) thanh toán cho người cung cấp dịch vụ theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận.

8 Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ chặt chẽ trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên. Người tham gia có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm và được hưởng các quyền lợi KCB BHYT theo quy định. Cơ quan BHXH thực hiện thu phí, xây dựng, xác định phạm vi quyền lợi của người tham gia và có trách nhiệm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của người bệnh BHYT cho cơ sở y tế. Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế bao gồm bệnh viện các tuyến chuyên môn kỹ thuật, phòng khám đa khoa và chuyên khoa, thực hiện cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng với cơ quan BHXH cho người bệnh có thẻ BHYT.4 Khái niệm giám định Bảo hiểm Y tế Theo Luật Bảo hiểm Y tế: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do cơ quan BHXH tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT” [26].

Có 02 mục đích khi giám định chi phí KCB BHYT: (i) Đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia khi bị ốm đau được khám, điều trị an toàn, hợp lý; (ii) Kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định, góp phần quan trọng trong việc cân đối quỹ BHYT.