Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm chung 1.1 Một số khái niệm về Bảo hiểm Y tế 1. Bảo hiểm Y tế và Bảo hiểm Y tế toàn dân Có nhiều định nghĩa về Bảo hiểm Y tế (BHYT) như sau: Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Bảo hiểm Y tế xã hội là một hoạt động dựa vào sự đóng góp của cá nhân, hộ gia đình, doanh nghiệp và Chính phủ; lấy số đông bù số ít nhằm giúp các thành viên khi họ gặp rủi ro về sức khỏe, Bảo hiểm Y tế giúp người bệnh được chia sẻ gánh nặng về tài chính và đề cao tính cộng đồng xã hội [43]. Luật BHYT số 25/2008/QH12 định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này” [26].
Ngày 13/6/2014, Quốc hội ban hành Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế định nghĩa: “Bảo hiểm Y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [27]. Chính sách BHYT nhằm khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, nâng cao chất lượng cuộc sống, đáp ứng nhu cầu KCB và thực hiện sự công bằng trong KCB cho người dân. Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (CSSK), không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [26]. Người tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trước khi đau ốm trong một thời hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà người tham gia BHYT có vấn đề sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [26].
Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình dể đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo qui định của Luật BHYT. Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội. BHYT là một 5 chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách An sinh xã hội của mỗi quốc gia.
Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT. Bảo hiểm Y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT [26]. Cụm từ “Toàn dân” được định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi người đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lượng và hiệu quả khi cần, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho người sử dụng gặp khó khăn về tài chính [27].
Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [26]. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [26]. Các thành phần cơ bản của BHYT là: Quỹ BHYT, người sử dụng lao động, giám định bảo hiểm, hộ gia đình/cá nhân tham gia bảo hiểm, gói dịch vụ cơ bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu. Theo quy định của Luật BHYT, quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT.
Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT, Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện quản lý nhà nước về BHYT trong phạm vi địa phương theo phân cấp của Chính phủ. Khái niệm về Quỹ Bảo hiểm Y tế Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 định nghĩa: “Quỹ Bảo hiểm Y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng Bảo hiểm Y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm Y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức Bảo hiểm Y tế và những chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế”.
Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12, Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT [26]. 6 Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến Bảo hiểm Y tế. Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: tiền đóng BHYT theo quy định của Luật; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác. Sử dụng quỹ BHYT: Tùy theo mỗi quốc gia, thông thường quỹ BHYT sẽ chi cho hoạt động tổ chức điều hành quỹ theo một tỷ lệ nhất định, còn phần lớn quỹ được sử dụng để chi trả chi phí KCB BHYT cho người tham gia.
Tại Việt Nam, Luật BHYT và các Thông tư hướng dẫn quy định quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: (1) Dành cho khám bệnh, chữa bệnh là 90% số tiền đóng BHYT; (2) dành cho dự phòng và chi cho bộ máy quản lý: 10% số tiền đóng BHYT (quỹ dự phòng chiếm ít nhất 5%) [23], [26], [27].2 Những nguyên tắc cơ bản của Bảo hiểm Y tế BHYT được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản nhằm bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT xã hội với các loại hình BHYT kinh doanh (BHYT thương mại) [23], [36]. (1)- Nguyên tắc về tính phi lợi nhuận BHYT xã hội được tổ chức thực hiện không vì mục tiêu lợi nhuận là một trong những nguyên tắc cơ bản để phân biệt với các loại hình BHYT thương mại khác. Theo đó mọi nguồn thu của quỹ BHYT, kể cả số tiền lãi thu được từ hoạt động đầu tư tăng trưởng quỹ (nếu có) cũng được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho cộng đồng [26], [27]. (2)- Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, đảm bảo sự hỗ trợ chéo giữa các nhóm tham gia BHYT Nhóm có nguy cơ bệnh tật thấp (nhóm hành chính, doanh ngiệp.) hỗ trợ nhóm có nguy cơ mắc bệnh cao hoặc không còn ở độ tuổi lao động (nhóm hộ nghèo, cận nghèo, hưu trí.); nhóm đang ở độ tuổi lao động hỗ trợ nhóm chưa ở độ tuổi lao động (nhóm trẻ em, nhóm học sinh, sinh viên.
Như vậy phân phối trong BHYT là không đều, không bằng nhau, nghĩa là không phải ai tham gia cũng được phân phối và phân phối với số tiền như nhau, nguyên tắc này được quán triệt trong quá trình phân phối bồi thường. 7 (3)- Đóng góp theo thu nhập, mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật Theo nguyên tắc này, mức đóng BHYT của mỗi cá nhân được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền lương hưu hoặc mức lương cơ sở của khu vực hành chính. Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT [31], [34], [36].3 Mối quan hệ ba bên trong Bảo hiểm Y tế Mối quan hệ giữa các bên trong hoạt động Bảo hiểm Y tế bao gồm: (1)- Người sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2)- Người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHYT); (3)- Người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [17]. Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên trong hoạt động khám chữa bệnh BHYT: Hình 1.1: Mối quan hệ 3 bên trong quy trình KCB BHYT (Nguồn: Tài liệu bồi dưỡng cán bộ mới vào ngành năm 2016, BHXH Việt Nam) Người tham gia BHYT khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ hoặc chỉ thanh toán phần cùng chi trả theo quy định, cơ quan BHXH (quỹ BHYT) thanh toán cho người cung cấp dịch vụ theo hợp đồng được hai bên thỏa thuận.
8 Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng có mối quan hệ chặt chẽ trong chu trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa lợi ích giữa các bên. Người tham gia có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm và được hưởng các quyền lợi KCB BHYT theo quy định. Cơ quan BHXH thực hiện thu phí, xây dựng, xác định phạm vi quyền lợi của người tham gia và có trách nhiệm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của người bệnh BHYT cho cơ sở y tế. Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế bao gồm bệnh viện các tuyến chuyên môn kỹ thuật, phòng khám đa khoa và chuyên khoa, thực hiện cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng với cơ quan BHXH cho người bệnh có thẻ BHYT.4 Khái niệm giám định Bảo hiểm Y tế Theo Luật Bảo hiểm Y tế: “Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do cơ quan BHXH tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT” [26].
Có 02 mục đích khi giám định chi phí KCB BHYT: (i) Đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia khi bị ốm đau được khám, điều trị an toàn, hợp lý; (ii) Kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định, góp phần quan trọng trong việc cân đối quỹ BHYT.