Chương 1: Cơ sở lý luận và pháp lý của quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. - Chương 2: Thực tiễn thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội. - Chương 3: Giải pháp đảm bảo thực hiện quyền khám, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế tại thành phố Hà Nội. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ PHÁP LÝ CỦA QUYỀN KHÁM, CHỮA BỆNH THEO BẢO HIỂM Y TẾ 1.
Khái quát về bảo hiểm y tế 1. Khái niệm về bảo hiểm y tế Theo quy định trước đây của Bộ Y tế: “Bảo hiểm y tế là một hình thức huy động sự đóng góp của mọi người trong cộng đồng nhằm tạo một quỹ dự trữ để bù đắp chi phí khám chữa bệnh, điều trị khi ốm đau cho những người tham gia.” Hiện nay, bảo hiểm y tế là một trong những chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội của quốc gia nhằm mục tiêu đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Bảo hiểm y tế có hai hình thức là bắt buộc và tự nguyện. Bảo hiểm y tế bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng quy định trong Luật bảo hiểm y tế hiện hành (Luật được ban hành năm 2008, sửa đổi năm 2014).
Theo quy định tại khoản 1 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế hiện hành: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” BHYT bắt buộc áp dụng với các đối tượng theo quy định tại khoản 6 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và BHYT tự nguyện được áp dụng với các cá nhân tham gia BHYT theo hộ gia đình. BHYT bắt buộc được áp dụng đối với các cá nhân thuộc các nhóm theo quy định tại khoản 1,2,3 và 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2014. Đối với người tham gia BHYT tự nguyện tại Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, nhóm đối tượng này bắt buộc phải tham gia theo hộ gia đình chứ không được tham gia một cách đơn lẻ như hướng dẫn của các quy định trước đây. Quy định này góp phần đưa việc đăng ký BHYT tự nguyện được triển khai rộng rãi hơn, đưa việc tham gia BHYT của người dân được mở rộng.
Sơ lược về quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế a) Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế ở một số quốc gia 6 - Bảo hiểm y tế tại Cộng hòa Liên bang Đức Đức là quốc gia ban hành Luật bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội đầu tiên trên thế giới từ những năm 80 của thế kỷ XIX. Trước khi Luật Bảo hiểm y tế tại Đức được ban hành, tại quốc gia này đã tồn tại nhiều nhóm tương trợ lẫn nhau mang tính tự nguyện, họ cùng đóng góp một khoản tiền nào để hỗ trợ, giúp đỡ nhau khi gặp rủi ro, ốm đau. Năm 1883, dưới thời của Thủ tướng Bismark đã ban hành Luật Bảo hiểm y tế. Đạo luật này đã mở ra hình thức bảo hiểm mới, dân số quốc gia này hầu hết đã được bao phủ bảo hiểm y tế công hoặc tư.
Bảo hiểm y tế công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ tài chính cho người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ cho người có con hoặc nhiều con. Bảo hiểm y tế tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro của cá nhân, công ty tư nhân về tổng thể là cao hơn và do đó lợi ích của người bệnh cũng nhiều hơn.[23, 46] - Bảo hiểm y tế tại Phần Lan Luật bảo hiểm ốm đau tại Phần Lan ra đời vào năm 1963 nhằm cung cấp bảo hiểm y tế cho công dân quốc gia này. Theo quy định của đạo luật này, mọi công dân đều được bảo hiểm y tế khi ốm đau. Các hệ thống chăm sóc sức khỏe ở bệnh viện và trung tâm y tế đều miễn phí.
Đối với những gia đình có cả vợ chồng và con, mức thanh toán bảo hiểm khi ốm đau là khoảng 90% thu nhập thực tế. Quỹ bảo hiểm ốm đau chủ yếu do nhà nước chi trả; người nhận trả thông qua 2% thuế thu nhập, chủ sử dụng lao động trả 1% lương của người lao động. - Bảo hiểm y tế tại Nhật Bản Nhật Bản là quốc gia triển khai bảo hiểm y tế bắt buộc sớm nhất theo luật tại châu Á. BHYT bắt buộc được triển khai từ năm 1927, áp dụng đầu tiên đối với khu vực lao động chính thức.
Đến năm 1938, chương trình BHYT cộng đồng dành cho các đối tượng lao động phi chính thức được khởi động, theo đó, những người không phải là lao động hưởng lương trong các doanh nghiệp bắt buộc phải tham gia BHYT tại các quỹ BHYT trên địa bàn cư trú. Năm 1943, Nhật Bản thực hiện chương trình BHYT cho thân nhân người lao động. Quy định bắt buộc đóng góp tham gia BHYT 7 được Nhật Bản thực hiện nghiêm ngặt thông qua kiểm soát thu nhập cá nhân hằng năm của các đối tượng không thuộc khu vực chính thức. Bằng các chính sách cụ thể hướng tới từng đối tượng điều chỉnh của luật khác nhau, Nhật Bản đã đạt bao phủ BHYT bắt buộc vào năm 1961.
Nguồn quỹ của BHYT tới từ người lao động, người sử dụng lao động và sự tài trợ của nhà nước. Chế độ BHYT tại Nhật Bản bao gồm 2 hình thức: BHYT cho người lao động, thực hiện theo nơi làm việc và BHYT quốc gia (hay BHYT cộng đồng) được thực hiện theo vị trí địa lý. [28] Thông qua một số tìm hiểu về quá trình hình thành và phát triển của một số quốc gia trên thế giới về BHYT có thể thấy rằng, tùy vào điều kiện, hoàn cảnh kinh tế - xã hội của từng quốc gia đã có các mức độ, phạm vi, hình thức tổ chức và hoạt động khác nhau nhưng tất cả đều hướng tới mục đích chung là huy động sự đóng góp của các thành viên của xã hội nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của người dân. Thông qua BHYT, mọi người có thể tiếp cận gần hơn với việc khám, chữa bệnh; phần nào giảm bớt các gánh nặng về tài chính mà các nhóm đối tượng trong xã hội phải chi trả cho hoạt động khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế.
Thêm vào đó, việc triển khai BHYT còn góp phần thu hẹp khoảng cách tiếp cận các dịch vụ y tế, hoạt động khám, chữa bệnh của nhiều nhóm đối tượng khác nhau, đảm bảo an sinh xã hội và sự phát triển ổn định của quốc gia. b) Quá trình hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế tại Việt Nam Đầu những năm 80 của thế kỷ trước, các cơ sở khám, chữa bệnh ở Việt Nam từ trung ương đến địa phương đều thiếu kinh phí một cách trầm trọng, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đời sống của những người làm việc trong lĩnh vực y tế cũng gặp nhiều khó khăn. Từ những yếu tố đó đã có tác động rất lớn tới chất lượng khám, chữa bệnh và tinh thần phục vụ người dân của đội ngũ bác sĩ, y tá của các cơ sở y tế trên cả nước. Các khoản đầu tư của Nhà nước cho y tế thời điểm đó ngày một nhiều nhằm theo kịp nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân ngày càng tăng, kéo theo đó là chi phí cho khám, chữa bệnh cũng tăng theo do cần áp dụng những kỹ thuật hiện đại, tiên tiến.
Nhưng cũng chỉ có thể đáp ứng được 50 – 54% nhu cầu chi phí thực tế của ngành y tế. 8 Trước thực tiễn đó, một số địa phương đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn trong công tác khám, chữa bệnh bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân thông qua nhiều hình thức khác nhau, để có thêm nguồn tài chính phục vụ nhu cầu này. Từ đó, chính sách BHYT sơ khai bắt đầu hình thành ở nước ta với nhiều hình thức thí điểm các loại quỹ mang tính BHYT khác nhau ở một số tỉnh, như: Quỹ Bảo hiểm sức khỏe ở Hải Phòng, Quỹ khám, chữa bệnh nhân đạo ở Vĩnh Phúc, Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện ở Bến Tre, Quảng Trị hay Quỹ Khám chữa bệnh ngành đường sắt… Những “tấm thẻ bảo hiểm y tế” tại thời điểm đó mang hình hài như những tờ tem phiếu thời đó, với loại giấy tối mầu, mực và công nghệ in thô sơ. Việc thí điểm BHYT được triển khai ở nhiều vùng, miền đã mở ra một hướng đi đúng, từng bước cải thiện thống KCB phù hợp với điều kiện, tình hình mới, theo hướng chất lượng và hiệu quả.
Tuy nhiên, từ thực tế triển khai có thể nhận thấy, hình thức BHYT thời kỳ này còn rất nhiều những hạn chế như: Mang tính tự phát, loại hình BHYT khống chế mức hưởng, giới hạn số lần KCB và thẻ BHYT chỉ có giá trị địa phương… Những tấm thẻ BHYT chỉ có giá trị ở một địa phương, một bệnh viện với cách thức tham gia và mức hưởng được tính toán, quản lý đơn giản. Tới năm 1992, Hội đồng bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 về việc ban hành Điều lệ BHYT. Sau 2 năm triển khai thực hiện Nghị định trên, hệ thống tổ chức BHYT từ Trung ương đến địa phương đã được hình thành với sự quản lý của BHYT Việt Nam, trực thuộc Bộ Y tế. Năm 2002, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển BHYT Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Kể từ đây hoà trộn 2 chính sách an sinh xã hội quan trọng là bảo hiểm xã hội và BHYT, thống nhất thực hiện từ Trung ương xuống địa phương, theo mô hình một quỹ quốc gia. [46] Sau hơn 1 năm, độ bao phủ BHYT tăng nhanh từ 28% lên 36%. Điểm nổi bật của giai đoạn này là nhà nước chuyển nhanh từ việc cấp ngân sách cho bệnh viện sang hỗ trợ người dân tham gia BHYT (người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, học sinh, hộ cận nghèo…). Sau khi Luật BHYT được ban hành năm 2008, số người tham gia BHYT càng tăng nhanh: Tỷ lệ dân số tham gia BHYT tăng từ 58,3% (năm 2009) lên 66,8% vào năm 2012, hết năm 2019 đã đạt 89,3% dân số, tính tới năm 2023 là 9 93,22%.
Quyền lợi hưởng BHYT của người tham gia ngày càng được mở rộng.