Chương 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ VÀ VÙNG NÁCH 1. Giải phẫu vú Tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành nằm theo trục dọc từ xương sườn II đến xương sườn VI, trục ngang từ bờ bên xương ức cho đến đường nách giữa. Phần chủ yếu của tuyến vú (khoảng 2/3) nằm trên cơ ngực lớn và phần còn lại (1/3) nằm trên cơ răng trước.
Vú có hình nón hoặc bán cầu, hình dạng có thể thay đổi ở độ tuổi trước sinh đẻ và sau khi sinh con. Cấu trúc vú gồm ba thành phần gồm da, mô dưới da và mô vú (mô tuyến và mô đệm). Mô tuyến vú nối dài từ góc phần tư trên ngoài của vú, ngang qua lỗ nách Langer đến hố nách, được gọi là đuôi nách của Spence góp phần trong việc nâng đỡ tuyến vú trên thành ngực. Đuôi nách có thể nằm sâu trong hố nách liên quan trực tiếp đến các tuyến vùng nách, vì thế có thể nhầm với khối u hay hạch nách.
Tuyến vú gồm nhiều thùy (có thể từ 12 - 20 thùy), mỗi thùy có thể phân chia thành nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy gồm nhiều nang tuyến. Các thùy tuyến vú sắp xếp theo hình nan hoa hướng vào quầng núm vú và mỗi thùy được dẫn lưu bởi một ống tuyến dẫn sữa (đường kính 2mm), có 12 đến 20 ống tuyến dẫn sữa đổ vào các xoang chứa sữa dưới quầng vú, từ đó có khoảng 5 – 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú. Núm vú có hình trụ, thường nằm ở khoảng gian sườn IV, là điểm tận cùng của thần kinh cảm giác vú, chứa các tuyến bã và tuyến bán hủy, không có nang lông, đáy núm vú được bao phủ xung quanh bởi quầng vú. Quầng vú có hình tròn, sẫm màu, đường kính thay đổi tùy người, có thể từ 2 – 6 cm, chứa các hạt Montgomery, đây là các tuyến bã nhầy – trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa, trong thời kỳ tiết sữa, tuyến có tác dụng bôi trơn núm vú của người mẹ.
Toàn bộ mô vú được bao phủ bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng. Mặt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 sau của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che phủ cơ ngực lớn và cơ răng trước. Hai lớp cân này được liên kết với nhau bằng tổ chức xơ gọi là dây chằng Cooper, là phương tiện nâng đỡ tạo hình dáng tự nhiên cho vú. Những dây chằng này có ý nghĩa trên lâm sàng, trong trường hợp ung thư xâm lấn sẽ gây co rút, làm cho da bị co kéo hoặc dính da vú; tương tự khối u ác tính có thể xâm lấn sâu vào phần ngực phía dưới và cố định vào thành ngực [4],[5].
Hệ thống bạch huyết tuyến vú - Dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú: Có bốn mạng lưới bạch huyết liên kết trong tuyến vú bao gồm mạng bạch huyết trên da, mạng bạch huyết thuộc tổ chức nông dưới da, mạng bạch huyết trong cân cơ ngực lớn và mạng bạch huyết trong tổ chức tuyến vú gồm cả mạng bạch huyết thùy và ống tuyến vú. Mạng bạch huyết trong tổ chức tuyến vú tạo thành bởi kết nối giữa các mạch bạch huyết đi kèm các ống dẫn sữa với mạng bạch huyết Sappey dưới quầng vú. Mạng bạch huyết trong cân cơ ngực lớn thiết lập sự kết nối với mạng bạch huyết dưới da thông qua các mạch bạch huyết đi dọc theo các tổ chức xơ sợi trong mô đệm của tuyến vú (dây chằng Cooper). Dẫn lưu bạch huyết nông và sâu của vú được thực hiện bởi các mạch bạch huyết phân ly từ các vùng ngoài và trong của vú đi đến các hạch bạch huyết tương ứng ở vùng nách và dọc theo các bó mạch ngực trong.
Các mạch bạch huyết đi từ các vùng trong của vú có thể nối với các mạch bạch huyết tương tự của vú đối bên thông qua các cầu nối giữa hai vú. Điều này giải thích vì sao trong một số trường hợp có sự xuất hiện di căn hạch nách đối bên hoặc di căn vú đối bên trong ung thư vú (theo Romrell và Netter). Các mạch bạch huyết từ vùng ngoài của vú ban đầu dẫn đến các hạch lympho ngực nằm dọc theo các bó mạch ngực trong, gần bờ dưới của cơ ngực lớn và các cơ ngực bé và đôi khi dẫn trực tiếp đến các hạch lympho dọc theo các mạch máu dưới vai (nhóm hạch vai). Các mạch bạch huyết còn có thể đi kèm với các mạch máu liên sườn và dẫn đến nhóm hạch vú trong, nằm gần đầu trong các xương sườn và từ đây, dẫn lưu bạch huyết đổ vào ống ngực (theo Lockhart và Williams).
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Mạng bạch huyết của cân cơ ngực lớn không phải là thành phần chính trong hệ thống bạch huyết tuyến vú nhưng đóng vai trò thay thế trong trường hợp tắc nghẽn hệ thống bạch huyết chính do sự xâm lấn bạch mạch của ung thư. Mạng bạch huyết cân cơ ngực lớn dẫn lưu đến các mạch bạch huyết xuyên qua cơ ngực lớn và các cơ ngực bé đến các hạch đỉnh nách. Trên con đường xuyên cơ ngực này (con đường Groszman), một nhóm hạch trung gian đã được xác định, nó phân bố dọc theo mạch máu cùng vai ngực và nằm giữa cơ ngực lớn và các cơ ngực bé gọi là nhóm hạch Rotter, nhóm hạch này cũng được lấy bỏ trong phẫu thuật vét hạch nách trong ung thư vú. Mặc dù theo trực quan, các hạch bạch huyết dọc theo các mạch máu vú trong tiếp nhận bạch huyết từ các phần trong của vú, nhưng các nghiên cứu chỉ ra rằng cả hai vùng hạch nách và hạch vú trong đều nhận được bạch huyết từ tất cả các góc phần tư của vú nhờ vào mạng lưới liên kết bạch huyết trên toàn vú.
Tuy vậy, dẫn lưu bạch huyết đến vùng nách là con đường chủ yếu và chiếm hơn ba phần tư dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú (theo Romrell và Bland). Bạch huyết của tuyến vú đôi khi có thể dẫn lưu qua các mạch bạch huyết đi kèm với các nhánh ngoài của mạch máu liên sườn xuyên qua các cơ ngực dẫn đến các hạch vú trong nằm sau các khoảng liên sườn I, II, III, IV, dưới mạc nội ngực phía ngoài màng phổi, cách bờ ngoài xương ức 1,5 cm. Bạch huyết từ hạch vú trong có thể dẫn lưu trực tiếp vào nhóm hạch dưới đòn và đổ vào ống ngực. Xâm lấn hạch vú trong có tiên lượng xấu trong ung thư vú [4],[5].
- Hệ thống bạch huyết vùng nách: Cunéo và Poirier (1902) là những người đầu tiên mô tả chi tiết hệ thống bạch huyết vùng nách. Nhiều tác giả sau đó cũng đã phân chia hạch vùng nách thành năm nhóm chính một cách khá tương đồng như Rouviere (1932), Lockhart (1959), Williams (1989). Có thể xếp các nhóm hạch nách theo chiều của tuần hoàn hồi lưu bạch huyết từ vú đến vùng nách để có thể thấy được con đường lan tràn tự nhiên của những tế bào ung thư vú. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 * Nhóm hạch ngực ngoài hay vú ngoài: gồm 3 – 5 hạch nằm dọc theo thành trong của hố nách bao quanh tĩnh mạch ngực ngoài và thần kinh của cơ răng trước (thần kinh ngực dài).
Hạch nằm ở bờ dưới của cơ ngực bé (mức I) và phát triển đến phía sau cơ ngực bé (mức II), nhóm hạch này chủ yếu nhận bạch huyết từ thành ngực trước bao gồm cả tuyến vú, là những hạch đầu tiên bị xâm lấn bởi các tế bào ung thư vú. Từ nhóm hạch này, bạch huyết được dẫn lưu đến nhóm hạch trung tâm và hạch đỉnh nách. * Nhóm hạch vai sau: gồm 6 – 10 hạch nằm dọc thành sau của hố nách dựa trên mặt trước của cơ lưng rộng và bó mạch thần kinh vai sau hay ngực lưng (mức I). Nhóm hạch này nhận bạch huyết từ vùng bề mặt thành ngực sau và vùng cạnh vai và dẫn lưu đến nhóm hạch trung tâm và đỉnh nách.
Trong phẫu thuật vét hạch nách, khi phẫu tích qua nhóm hạch ngực ngoài và nhóm hạch vai, thần kinh ngực dài và bó mạch thần kinh ngực lưng được bảo tồn. Ở bờ ngoài hố nách, cần xác định nhánh trên thần kinh liên sườn cánh tay và bảo tồn, đây là nhánh thần kinh cảm giác chi phối cảm giác da vùng nách và vùng da mặt trong cánh tay. * Nhóm hạch tĩnh mạch nách: gồm 4 – 6 hạch nằm ở bờ dưới cơ ngực bé (mức I) cho đến phần sau cơ ngực bé (mức II). Hạch ở phía trước dưới tĩnh mạch nách, ở đoạn xa của tĩnh mạch nách và gần với thành ngoài của hố nách đến bờ trong cánh tay.
Nhóm hạch này nhận bạch huyết hầu hết từ vùng chi trên và dẫn lưu trực tiếp đến nhóm hạch trung tâm và sau đó là nhóm hạch đỉnh nách. * Nhóm hạch trung tâm: gồm 3 – 4 hạch nằm ở phần cuối gân cơ ngực bé (mức II). Nhóm hạch này tiếp nhận bạch huyết của các nhóm trên và dẫn vào nhóm hạch đỉnh nách, nhóm hạch trung tâm thường bị xen ngang bởi thần kinh liên sườn cánh tay. * Nhóm hạch đỉnh nách dưới đòn: nằm ở vùng đỉnh nách, phía trên của cơ ngực bé (mức III).
Nhóm hạch nằm dọc theo mặt trong phần xa của tĩnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 mạch nách và phần đầu của động mạch nách. Nhóm hạch đỉnh nách tiếp nhận bạch huyết đến từ tất cả các nhóm hạch nách cũng như tiếp nhận bạch huyết từ các hạch bạch huyết đi kèm với đoạn xa của tĩnh mạch đầu (cephalic vein). Các mạch bạch huyết phân ly từ nhóm hạch đỉnh nách kết hợp với nhau để hình thành thân dưới đòn sau đó nối với thân cảnh (dẫn lưu bạch huyết từ vùng đầu cổ) và thân phế quản trung thất (dẫn lưu bạch huyết từ tạng và thành ngực), rồi đổ vào ống bạch huyết lớn bên phải và ống ngực phía bên trái. Các ống bạch huyết này đổ vào điểm hợp lưu của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn ở mỗi bên tại vùng cổ [4],[5].
Chẩn đoán ung thư vú 1. Khám lâm sàng tuyến vú Một số dấu hiệu của ung thư vú: - Khối u thường là đơn độc nhưng cũng có khi phát hiện thấy nhiều khối u, rắn ranh giới không nhẵn, không phân biệt rõ với tổ chức tuyến lành xung quanh, thường không gây đau, một số người chỉ cảm giác nhói ở một bên vú khi thăm khám kỹ mới phát hiện ra tổn thương u. - Tụt núm vú trên một tuyến vú bình thường trước đây. - Da lồi lên hoặc bị kéo lõm, biến dạng, có thể thấy sần như vỏ cam ở một phần của da tuyến vú.