Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu răng 1. Răng và các tổ chức quanh răng Hệ thống nhai bao gồm răng, nha chu, xương hàm, khớp thái dương hàm, các cơ nhai, các dây thần kinh, mạch máu, hệ thống tuyến nước bọt, hệ thống môi má lưỡi. Cơ quan răng là một đơn vị cấu tạo và chức năng của bộ răng, bao gồm răng và nha chu: răng là bộ phận chính, trực tiếp nhai nghiền thức ăn, gồm men răng, ngà răng và tủy răng.
Nha chu bao gồm xê măng răng, dây chằng nha chu, xương ổ răng và nướu [4].1 Giải phẫu răng và cấu trúc quanh răng (Nguồn: Frank H. Khái niệm răng sau Trong một bộ răng vĩnh viễn thông thường các răng được phân chia thành hai nhóm: nhóm răng trước và nhóm răng sau. Nhóm răng trước bao gồm các răng cửa và răng nanh có chức năng cắn xé thức ăn. Nhóm răng sau bao gồm các răng cối nhỏ và răng cối lớn có chức năng nhai, nghiền thức ăn [4].
Đặc điểm răng cối nhỏ và răng cối lớn Răng cối nhỏ: Nhóm răng cối nhỏ vĩnh viễn có 8 răng, bao gồm 4 răng hàm trên và 4 răng hàm dưới. Răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên có kích thước lớn hơn răng cối nhỏ thứ hai, ở hàm dưới thì cả hai răng đều tương đồng về kích thước. Răng cối nhỏ có dạng lập phương với hai múi ngoài và trong, đảm nhận chức năng nhai nghiền thức ăn. Răng cối lớn: Nhóm răng cối lớn vĩnh viễn có 12 răng, bao gồm 6 răng hàm trên và 6 răng hàm dưới.
Về hình thái các răng có dạng khối lập phương, có mặt nhai từ 4-5 múi và là các răng nhiều chân (thông thường từ 2-3 chân). Trong bộ răng các răng này đảm nhận chức năng nhai nghiền thức ăn chính cho toàn bộ răng [19]. Tình hình mất răng và các nguyên nhân gây mất răng Kết quả khảo sát về tình trạng mất răng của bệnh nhân đến khám tại Khoa Răng Hàm Mặt cho thấy tỷ lệ mất răng khá cao chiếm 65,6%. Trong đó có 59,4% bệnh nhân có mất răng bán phần ở hàm trên hoặc hàm dưới, mất toàn bộ hai hàm là 6,2% [5].
Các nguyên nhân mất răng thường gặp là: sâu răng, bệnh lý nha chu, bệnh lý tuỷ và vùng quanh chóp, chấn thương hàm mặt. Các phương pháp điều trị mất răng 1. Phục hình tháo lắp bán phần Là loại hàm giả mà bệnh nhân có thể tháo lắp được, hàm giả này có nền bằng nhựa với hệ thống móc và răng giả thay thế khoảng mất răng. Khi bệnh 5 nhân ăn nhai thì lực sẽ truyền từ răng giả qua nền hàm đến niêm mạc và xương hàm [21].
- Ưu điểm + Rẻ tiền. + Tiết kiệm mô răng thật. + Vệ sinh hàm giả dễ dàng. + Dễ sửa chữa hàm giả: thêm răng, thêm móc, đệm hàm… + Dễ điều trị các răng thật còn lại vì hàm giả có thể tháo ra được.
+ Đạt được thẩm mỹ cao nếu mất nhiều răng trước và tiêu xuơng nhiều. + Thực hiện dễ dàng, không đòi hỏi nhiều về kỹ thuật, vật liệu máy móc ở phòng mạch và labo [12]. - Nhược điểm + Vướng víu, khó chịu. Hàm có tính xê dịch tạo cảm giác bất ổn.
+ Bất tiện, phiền phức khi sử dụng do phải tháo ra, lắp vào. + Hiệu quả nhai thấp do lực nhai phải truyền qua bề mặt niêm mạc, đồng thời dễ gây tiêu xương [12]. Phục hình răng cố định Là những răng giả được làm bằng kim loại, nhựa, sứ dùng để phục hồi các tổn thương hoặc thay thế cho các răng đã mất và được gắn chặt lên các răng hoặc chân răng còn lại mà bệnh nhân không thể tự tháo lắp được [13]. - Ưu điểm + Bền vững, ổn định, hiệu quả nhai tốt.
+ Tính thẩm mỹ cao và màu sắc giống răng thật đối với phục hình sứ. + Không có độc tính và độ láng bóng tốt thích hợp với mô nướu. + Dễ dàng chải rửa, vệ sinh. - Nhược điểm + Chỉ định hạn chế do mài răng có thể ảnh hưởng đến tuỷ răng.
6 + Khó kiểm soát mô răng bên dưới phục hình. Cấy ghép Implant Là phẫu thuật cấy một hay nhiều trụ bằng vật liệu sinh học vào trong xương hàm và từ đó làm phục hình cố định hoặc tháo lắp để thay thế răng mất [8]. - Ưu điểm + Phục hình như răng thật. + Phục hồi chức năng nhai, nói, nuốt.
+ Mang lại chức năng thẩm mỹ. - Nhược điểm + Chỉ định giới hạn do tiêu xương hàm sau mất răng. + Chi phí cao hơn so với các loại phục hình răng khác. + Thời gian điều trị kéo dài, gồm nhiều công đoạn.
+ Một số trường hợp không đạt được thẩm mỹ như mong muốn. Đại cương về phục hình cố định 1. Định nghĩa phục hình cố định Phục hình cố định (PHCĐ) là phương tiện điều trị để phục hồi lại những thân răng riêng rẽ bị tổn thương lớn hoặc phục hồi lại một hay nhiều răng mất. Những bộ phận thay thế này được gắn chặt luôn vào răng của bệnh nhân.
PHCĐ được thực hiện trên răng thật hay trên chân răng nhân tạo cắm ghép vào xương hàm (Implant). Sự điều trị phục hình (PH) này còn có tác dụng làm giảm bớt các triệu chứng bệnh lý của khớp thái dương-hàm, các rối loạn cơ thần-kinh, điều trị bệnh nha chu. PHCĐ có thể được làm bằng kim loại, sứ, nhựa hay composite. Một PHCĐ tốt cần phải đạt được các mục tiêu: chức năng, thẩm mỹ, bền vững và phòng bệnh [13].
Định nghĩa cầu răng Cầu răng là loại PHCĐ dùng phục hồi răng mất bằng cách dùng các răng bên cạnh làm trụ để mang răng giả thay thế răng mất này. Một cầu răng thông thường gồm có 4 thành phần: Hình 1.2 Cầu răng (Nguồn: Nguyễn Văn Bài (2015), Phục hình răng cố định [1]) Trụ cầu: là một thân răng hay một chân răng thật dùng để chống đỡ cho cầu răng. Phần giữ: là phần của cầu răng bám giữ trên răng trụ và nối với răng nhịp cầu. Phần giữ này có thể là inlay, onlay, mão từng phần, mão toàn diện, răng chốt.
Nhịp cầu: là phần của cầu răng thay thế cho răng mất, nhịp cầu có công dụng là phục hồi chức năng và hình thể của răng mất. - Phần nối: là phần của cầu răng nối liền nhịp cầu với phần giữ. - Chỉ định cầu răng + Bệnh nhân có mất răng. + Khớp cắn thuận lợi, thăng bằng.
8 + Vị trí và số lượng các răng trụ phải tương xứng với các răng mất. + Răng trụ có tủy lành mạnh hoặc được chữa nội nha và tái tạo tốt. Răng có mô nha chu lành mạnh. + Vị trí và chiều hướng của răng trụ có thể trở nên song song sau khi mài cùi răng, răng trụ không nghiêng quá 15 độ theo chiều gần xa.
- Chống chỉ định + Bệnh nhân bị đa sâu răng, chất lượng mô răng kém. + Khớp cắn không thuận lợi, không có răng bên đối xứng, mất nhiều răng cối phía sau. + Khoảng mất răng quá dài mà không đủ số răng trụ. + Cầu răng ở vùng cung răng cong (tay đòn dài) mà không đủ răng trụ phía bên đối kháng cân bằng.
+ Răng trụ có thân răng ngắn, nhỏ. + Răng nghiêng nhiều. + Răng chết tủy chưa được chữa nội nha hay chưa tái tạo tốt. + Răng có bệnh nha chu, mô nha chu suy yếu, nướu tụt nhiều, xương ổ răng tiêu nhiều: tỉ lệ thân/chân >1, lộ vùng chẽ chân răng.
Thiết kế cầu răng 1. Tính số lượng răng trụ Với số lượng răng trụ được tính dựa theo định luật Ante: Sao cho diện tích bề mặt hiệu quả các chân răng trụ phải lớn hơn hay bằng diện tích bề mặt các chân răng mất thì cầu răng mới được vững chắc.1 Bảng diện tích bề mặt chân răng của Ante[23] Hàm trên Hàm dưới Răng Diện tích màng Diện tích màng Hạng Hạng quanh răng quanh răng 1 139 mm2 7 103 mm2 8 2 112 mm2 8 124 mm2 7 3 204 mm2 3 159 mm2 4 4 149 mm2 5 130 mm2 6 5 140 mm2 6 135 mm2 5 6 335 mm2 1 352 mm2 1 7 272 mm2 2 282 mm2 2 8 197 mm2 4 190 mm2 3 1. Hình thể nhịp cầu Nhịp cầu là thành phần của cầu răng thay thế cho răng mất để phục hồi hình dạng và chức năng, duy trì hình dạng cung răng gồm những hình thể sau. Hình thể yên ngựa: nhịp cầu bao trùm trên sống hàm, ôm sát sóng hàm phía ngoài và trong, hình thể nửa yên ngựa hay yên ngựa biến đổi hay hình T, hình nón, hình trứng hoặc hình thể nhịp có chân giả.3 Nhịp cầu yên ngựa Hình 1.4 Nhịp cầu nửa yên ngựa 10 Hình 1.5 Nhịp cầu hình trứng Hình 1.6 Nhịp cầu có chân giả Hình 1.7 Nhịp hình T của răng cối theo chiều gần – xa và ngoài - trong (Nguồn: Stephen F.3 Đường hoàn tất Là đường mài quanh cùi răng và là nơi chấm dứt phần mài của cùi răng về phía nướu và cạnh của mão răng ôm sát khít vào.
Các kiểu đường hoàn tất: Bờ xuôi Bờ cong Bờ vai Hình 1.8 Các kiểu đường hoàn tất (Nguồn: Nguyễn Mạnh Minh (2010), Nghiên cứu răng trụ và đánh giá hiệu quả của cầu răng cổ điển [15]) 11 Bờ xuôi: Đường hoàn tất loại này không phân biệt rõ đối với phần bên dưới của nó trên cùi răng vì vách đứng của cùi răng gần như liên tục với phần răng bên dưới không có giới hạn rõ rệt. Loại này dễ thực hiện, dùng ở những mặt răng chỉ cần mài ít, mặt trong và mặt bên các răng trong, mão bằng kim loại. Bất lợi của loại này là bờ cạnh mão sẽ mỏng, khó đúc và dễ bị biến dạng khi thử mão răng. Ngoài ra trên mẫu hàm thạch cao cũng khó thấy giới hạn của đường hoàn tất này.
Bờ cong: Có dạng cong, phân biệt được rõ ràng, dày mỏng tùy trường hợp. Có thể dùng thay thế cho bờ vai và được dùng cho nhiều kiểu mão răng. Bờ vai: Đường hoàn tất được mài như một bậc thang thẳng góc với vách đứng của cùi răng, loại này đòi hỏi phải mài nhiều ngà răng. Chỉ định cho mão nhựa, sứ, mão sứ kim loại.
Cạnh mão với đường hoàn tất này dày và cứng. Theo kết quả nghiên cứu in vitro của Florian Beuer cho thấy khả năng chịu lực của các loại đường hoàn tất như sau [29].2 Khả năng chịu lực của các loại đường hoàn tất [29]. Bờ vai Bờ cong sâu Bờ cong nhẹ Khả năng chịu 2286 ± 536 1752 ± 261 1642 ± 150 lực tối đa (N) Vị trí các đường hoàn tất: đường hoàn tất trên cùi răng có thể được mài dưới nướu, ngang nướu hay trên nướu.