MỞ ĐẦU Chấn thƣơng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi từ 1 - 44 trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế thế giới, từ năm 2000 đến nay, trên thế giới có hơn 5,8 triệu ngƣời chết vì chấn thƣơng mỗi năm và hậu quả kinh tế chiếm 18% trong tổng số chi phí của ngành y tế, trong số đó chỉ riêng tai nạn giao thông mỗi năm đã làm một triệu ngƣời chết và khoảng 20 - 50 triệu ngƣời bị thƣơng [12]. Có khoảng 80% chấn thƣơng là do tai nạn giao thông ở các nƣớc đang phát triển và con số này vẫn chƣa có chiề u hƣớng giảm xuố ng. Đến năm 2020, ƣớc tính cứ 10 ngƣời chết thì có một ngƣời do chấn thƣơng và chi phí cho chăm sóc chấn thƣơng trên toàn cầu khoảng 500 triệu Đô la Mỹ mỗi năm [12].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Ủy ban An toàn giao thông quốc gia, mỗi năm có khoảng hơn 9.000 ngƣời chết và khoảng 30.000 ngƣời bị thƣơng do tai nạn giao thông. Riêng 6 tháng đầu năm 2018 có hơn 4.300 ngƣời chế t do tai na ̣n giao thông. Tại bệnh viê ̣n Chơ ̣ Rẫy , tƣ̀ năm 2012 đến 2017, mỗi năm tiế p nhâ ̣n tƣ̀ 37.000 trƣờng hơ ̣p chấ n thƣơng và 67,8% các trƣờng hợp là do tai nạn giao thông [6]. Trong vài thập niên qua, nhờ sự tiến bộ của cấp cứu trƣớc bệnh viện, hồi sức chấn thƣơng tại khoa Cấp cứu, tiến bộ trong thủ thuật, phẫu thuật cầm máu đã làm giảm tỷ lệ tử vong do chấn thƣơng.
Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong trong các trƣờng hợp sốc chấn thƣơng, đa chấn thƣơng vẫn còn rất cao từ 10 - 54% tùy theo mức độ nặng [7],[16]. Tình hình bệnh nhân chấn thƣơng đặc biệt là tai nạn giao thông vẫn chƣa có chiều hƣớng giảm. Trong khi đó, hệ thống cấp cứu trƣớc viện tại Việt Nam vẫn chƣa đƣợc hoàn chỉnh, năng lực cấp cứu chấn thƣơng tại các tuyến y tế vẫn chƣa đƣợc đồng bộ. Làm thế nào để bệnh nhân chấn thƣơng đƣợc cấp cứu đúng cơ sở y tế, đúng thời điểm, đúng chuyên khoa vẫn còn là một bài toán nan giải cho các nhà quản lý y tế và chƣa có lời giải đáp thỏa đáng.
Trong bối cảnh đó, cần có những công cụ đơn giản, khách quan và có giá trị thực tiễn giúp các nhân viên y tế có thể phân loại mức độ nặng, nguy cơ tử vong của 19 bệnh nhân chấn thƣơng để tập trung nguồn lực cứu chữa hoặc chuyển viện kịp thời. Nghiên cứu xây dựng mô hình tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân chấn thƣơng qua các yếu tố cơ bản ban đầu khi tiếp nhận bệnh nhân tại khoa Cấp cứu giúp tập trung nhân lực, vật lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời, đúng nơi đồng thời đánh giá chất lƣợng phục vụ cấp cứu chấn thƣơng. Mă ̣t khác , cầ n có thêm những công cụ để giải thích cho bệnh nhân hoặc thân nhân bê ̣nh nhân bê ̣nh cảnh đòi hỏi thời gian vàng này. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lƣợng sống còn ở bệnh nhân chấn thƣơng từ lúc tại hiện trƣờng cũng nhƣ khi vào khoa Cấp cứu.
Mô ̣t số yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lƣợng sống còn đã đƣợc xác đinh ̣ nhƣ tuổi, giới, điểm Glasgow khi nhập viện, huyết áp tâm thu, chỉ số sốc (SI)…Một số các yếu tố cận lâm sàng cũng đã đƣợc nghiên cứu nhƣ: mức Hemoglobin, Lactat máu , dự trƣ̃ kiềm (BE), Interleukin, rố i loa ̣n đông máu. Bên ca ̣nh đó , nhiề u thang điể m chấ n thƣơng cũng đƣơ ̣c xây dƣ̣ng và áp du ̣ng trên lâm sàng ở nhiề u quố c gia. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cƣ́u đƣơ ̣c thƣ̣c hiê ̣n tại các nƣớc phát triể n , nguyên nhân chấn thƣơng là do té ngã, tai nạn xe ô tô và xảy ra ở ngƣời lớn tuổi trong bối cảnh hệ thống cấp cứu chấn thƣơng phát triển từ cấp cứu ngoài hiện trƣờng đến cấp cứu trong bệnh viện. Năm 2003, Nguyễn Công Minh nghiên cứu giá trị thang điểm ISS trong tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân đa chấn thƣơng có dập phổi [6].
Năm 2010, Vũ Văn Khâm nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân và tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thƣơng vào bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội [11]. Năm 2012, Lê Hữu Quý nghiên cứu giá trị của thang điểm RTS, ISS, TRISS trong tiên lƣợng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân chấn thƣơng vào bệnh viện tỉnh [3]. Nghiên cứu của chúng tôi năm 2018 trên 409 bệnh nhân sốc chấn thƣơng điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tử vong là 44,7% và các yếu tố thang điểm GAP, kết quả aPTT có giá trị tiên lƣợng tử vong sớm còn điểm ISS, aPTT và thang điểm RTS có giá trị tiên lƣợng tử vong trong bệnh viện [7]. 20 Trên thế giới, nghiên cứu Perel P năm 2012 trên bệnh nhân sốc chấn thƣơng cho thấy các yếu tố tiên lƣợng tử vong gồm điểm Glasgow, huyết áp tâm thu lúc nhập viện, tuổi và thu nhập bình quân của từng quốc gia [14].
Năm 2014, Iba J nghiên cứu các yếu tố tiên lƣợng và xây dựng mô hình tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng cho thấy các biến số: Tuổi, tình trạng đẩy lệch đƣờng giữa, xuất huyết dƣới nhện, phản xạ ánh sáng của đồng tử và tình trạng tăng áp lực nội sọ có giá trị tiên lƣợng tử vong [44]. Một nghiên cứu khác của Kunitake CR năm 2018 tại Mỹ trên 1.427 bệnh nhân chấn thƣơng với điểm ISS trung vị là 14, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 18% cho thấy các yếu tố tuổi, chấn thƣơng sọ não, tăng huyết áp, giảm dự trữ kiềm, tăng aPTT, tăng INR và giảm thân nhiệt là các yếu tố tiên lƣợng tử vong trong bệnh viện [54]. Nghiên cứu của Kim JM và cộng sự trên 628 bệnh nhân đa chấn thƣơng tại Hàn Quốc năm 2019 cho thấy chỉ số sốc và biến thiên chỉ số sốc từ cấp cứu trƣớc viện so với thời điểm vào khoa Cấp cứu có giá trị tiên lƣợng tử vong trong bệnh viện [13]. Các kết quả nghiên cứu này sẽ không phù hợp với bệnh nhân chấn thƣơng ở Việt Nam với đa phần là ngƣời trẻ, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe gắn máy, vào khoa Cấp cứu bệnh viện thực hành nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy.
Vì vậy, nghiên cƣ́u xây dựng mô hình tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân chấn thƣơng vào khoa Cấp cứu bằng các biến số ban đầu nhập viện là vấn đề thƣ̣c tiễn, cấ p bách giúp cải thiện chất lƣợng cấp cứu chấn thƣơng. Câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy là bao nhiêu? Các yếu tố nào có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương? Mô hình tiên lượng nào có thể dùng để tiên lượng tử vong trong bệnh viện cho bệnh nhân chấn thương điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. 21 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ tử vong trong bệnh viện (30 ngày) ở bệnh nhân chấn thƣơng điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Xác định các yếu tố tiên lƣợng tử vong sớm (trong 24 giờ đầu) và tử vong trong bệnh viện (30 ngày) ở bệnh nhân chấn thƣơng. Xây dựng mô hình tiên lƣợng tử vong sớm và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thƣơng. 22 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG Danh từ chấn thƣơng (trauma) xuất phát từ tiếng Hy Lạp (traumata), nghĩa là một sự tổn thƣơng về thực thể lẫn tinh thần xảy ra đột ngột chứ không đơn thuần chỉ là vết thƣơng xây xát hay gãy xƣơng [72].
Khái niệm chấn thƣơng lần đầu tiên xuất hiện từ những năm 1890 trong các nghiên cứu về Hysteria nhƣng mãi đến những năm chiến tranh thế giới thứ I, khái niệm chấn thƣơng đƣợc phổ biến ở các nƣớc Châu Âu bởi Sigmund Freud [72]. Sau đó, chấn thƣơng dần dần đƣợc xem là một chuyên ngành độc lập và ngày trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng. Ngày nay, chấn thƣơng là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Hơn 90% các trƣờng hợp chấn thƣơng xảy ra ở các nƣớc đang phát triển và tai nạn giao thông vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất [66].
Chấn thƣơng không chỉ cƣớp đi tính mạng của nhiều ngƣời trẻ mà còn để lại nhiều di chứng nặng nề cho những ngƣời sống sót. Một trƣờng hợp chấn thƣơng phải hội đủ các điều kiện - Có nguyên nhân gây ra - Có nạn nhân bị chấn thƣơng - Có hậu quả nhất thời hoặc lâu dài do chấn thƣơng gây ra Trong vài thập kỷ qua, nhờ sự tiến bộ của hệ thống cấp cứu trƣớc viện, hồi sức tại khoa Cấp cứu, các kỹ thuật chấm dứt chảy máu và hồi sức đã làm giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân chấn thƣơng trung bình và nặng từ 40 - 50% [37]. Tƣ̉ vong do chấ n thƣơng đƣơ ̣c chia làm 3 giai đoa ̣n: Giai đoa ̣n ta ̣i hiê ̣n trƣờng xảy ra ngay lâ ̣p tƣ́c hoă ̣c vài phút sau tai na ̣n. Tƣ̉ vong giai đoa ̣n này chiế m khoảng 50% trƣờng hơ ̣p tƣ̉ vong do chấ n thƣơng và thƣờng do vỡ so ̣ , dập nát tim, vỡ các ma ̣ch máu lớn [12].
Đây là giai đoa ̣n khó cƣ́u chƣ̃a mà chủ yế u tâ ̣p trung phòng ngƣ̀a tai na ̣n xảy ra. Giai đoa ̣n thƣ́ hai tƣ̀ vài giờ đế n vài ngày sau tại nạn. Tƣ̉ vong trong giai đoa ̣n này chiế m khoảng 30% các trƣờng hơ ̣p mà nguyên nhân chủ yế u là số c mấ t máu không hồ i phu ̣c và chấ n thƣơng 23 sọ não [12]. Đây là giai đoa ̣n mà hê ̣ thố ng cấ p cƣ́u có thể cƣ́u chƣ̃a đƣơ ̣c nế u tiế p câ ̣n kip̣ thời, xƣ̉ trí đúng.
Giai đoa ̣n thƣ́ ba là giai đoa ̣n sau thủ thuâ ̣t, phẫu thuâ ̣t chấ m dƣ́t sƣ̣ chảy máu và bê ̣nh nhân đang trong giai đoạn hồ i sƣ́c tić h cƣ̣c. Tƣ̉ vong trong giai đoa ̣n này chiế m khoảng 20% các trƣờng hợp mà nguyên nhân thƣờng gă ̣p là do nhiễm khuẩ n huyế t và suy đa ta ̣ng [12]. Vì vậy, nếu hệ thống cấp cứu hoàn chỉnh sẽ giúp cứu đƣợc những bệnh nhân chấn thƣơng từ khi ngoài hiện trƣờng đến khi vào khoa Cấp cứu. Khái niệm thời gian vàng trong cấp cứu chấn thƣơng đƣợc Adam R Cowly (1917-1991), mô ̣t phẫu thuâ ̣t viên tim ma ̣ch ngƣời Mỹ đƣa ra từ năm 1960.