CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đa chấn thương 1. Định nghĩa đa chấn thương Đa chấn thương (ĐCT) là trường hợp bệnh nhân có từ hai cơ quan trở lên bị tổn thương do chấn thương, trong đó ít nhất một tổn thương nặng đe dọa tính mạng. Theo định nghĩa này, bệnh nhân ĐCT được chẩn đoán khi có từ hai thương tổn trở lên với độ nặng của thương tổn ≥ 16 theo thang điểm ISS và có biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) 4,5.
Như vậy ở các bệnh nhân ĐCT, ngoài các tổn thương cần can thiệp phẫu thuật thì cũng có một hay nhiều chức năng sống bị rối loạn, đòi hỏi phải được điều trị về phương diện hồi sức. Hay nói cách khác bệnh nhân ĐCT cần có một đội ngũ cấp cứu đầy đủ bao gồm cả các phẫu thuật viên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức. Thuật ngữ đa chấn thương (polytrauma) cũng cần phải được phân biệt với các thuật ngữ khác trong chấn thương như đa tổn thương (multi-injury) hoặc gẫy đa xương (polyfracture). Đa tổn thương là có ít nhất hai thương tích liên quan đến chấn thương còn gãy đa xương là có gãy ít nhất hai vị trí thuộc các vùng giải phẫu khác nhau của cơ thể.
Bệnh nhân đa thương tích hoặc gãy đa xương không xếp vào bệnh nhân ĐCT nếu không có ít nhất một tổn thương đe dọa chức năng sống 5. Ngoài ra cũng phân biệt bệnh nhân ĐCT với các bệnh nhân chỉ có một thương tổn nặng, đe dọa tính mạng. Đánh giá độ nặng của chấn thương Do nhu cầu đánh giá và phân loại độ nặng chấn thương, trên thế giới đã ra đời nhiều thang điểm khác nhau. Các thang điểm này rất hữu ích, cho phép tiên lượng kết quả điều trị đồng thời nó cũng giúp cho các bác sĩ đánh giá 4 bệnh nhân một cách toàn diện và có hệ thống hơn.
Các thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong đánh giá bệnh nhân chấn thương là thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale- GCS) và thang điểm ISS 4,5. Thang điểm độ nặng thương tổn do chấn thương (Injury Severity Score- ISS) 4,5. Thang điểm ISS được Baker và cộng sự xây dựng dựa trên thang điểm chấn thương rút gọn (Abbreviated Injury Scale – AIS). Quan nhiều năm, thang điểm ISS đã được sửa đổi và hoàn chỉnh nhiều lần vào các năm 1980, 1985 và 1990.
Mức độ nặng của thương tổn được tính theo thang điểm từ 1-5 đối với 6 vùng giải phẫu: thần kinh trung ương và hàm mặt, lồng ngực và hệ hô hấp, tim mạch, bụng, các chi, da và tổ chức dưới da. Số điểm cao nhất ở 3 vùng khác nhau sẽ được bình phương và tổng của chúng là điểm ISS. Điểm ISS dao động từ 1 đến 75 điểm. Điểm ISS ≥ 16 điểm được đánh giá là chấn thương nặng.
Tỷ lệ tử vong cao và độ nặng chấn thương có liên quan chặt chẽ với mức điểm ISS 4,6. Thang điểm ISS cũng có nhược điểm là chỉ đơn thuần đánh giá tổn thương giải phẫu, đồng thời có thể bỏ sót nếu có hai tổn thương cùng ở trên một vùng giải phẫu. Tuy nhiên, cho đến nay thang điểm ISS vẫn là thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong đánh giá độ nặng ở bệnh nhân ĐCT. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng sử dụng thang điểm này để chọn bệnh nhân vào nghiên cứu và phân tích độ nặng của chấn thương.
Một số thang điểm đánh giá chấn thương Năm 1969, lần đầu tiên Hiệp hội An toàn Giao thông Hoa Kỳ đưa ra thang điểm chấn thương rút gọn. Đến nay, có trên 50 thang điểm chấn thương được xây dựng và áp dụng trên lâm sàng. Các thang điểm này dựa vào tổn thương giải phẫu, thay đổi sinh lý hoặc kết hợp cả hai. Mỗi thang điểm đều có những ưu điểm và khuyết điểm của nó.
Vẫn chưa có một thang điểm nào tỏ ra tối ưu cho bệnh nhân chấn thương vì đặc điểm dịch tễ học, cơ chế chấn thương, tổn thương và điều kiện y tế tại mỗi nơi khác nhau. 5 Thang điểm chấn thương rút gọn (AIS): Thang điểm AIS được bổ sung nhiều lần (1971, 1974, 1985, 1990, 2005) và phiên bản mới nhất được đưa ra năm 2008 (AIS - 2008). Thang điểm này tập trung đánh giá 6 vùng thương tổn chính và đánh giá mức độ nặng từ 1 - 6 7. Thang điểm ISS: Trên cơ sở thang điểm AIS, năm 1974 Baker đưa ra thang điểm ISS 8.
Điểm ISS có giá trị từ 1 đến 75, tổn thương càng nặng điểm càng cao. Khi một vùng có điểm AIS = 6, lúc đó điểm ISS sẽ là 75 mà không quan tâm đến các vùng khác. Tỷ lệ tử vong và độ nặng chấn thương có liên quan chặt chẽ với mức điểm ISS. Điểm ISS đã trở thành phổ biến trong đánh giá độ nặng chấn thương, đặc biệt đối với bệnh nhân đa chấn thương.
Khi điểm ISS ≥ 15 được xem là chấn thương nặng và tỷ lệ tử vong tương ứng với nó cũng tăng theo. Người ta chia ra các cấp độ để ước lượng khả năng tử vong của bệnh nhân đa chấn thương dựa vào điểm ISS và tuổi bệnh nhân 7. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, thang điểm NISS đánh giá mức độ nặng dựa vào mức độ tổn thương nặng nhất của cơ quan, có giá trị tiên lượng tốt hơn thang điểm ISS 9. Thang điểm đánh giá tri giác (GCS): Năm 1974, thang điểm đánh giá tri giác ra đời.
Thang điểm này đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân chấn thương, đồng thời là yếu tố quan trọng giúp theo dõi trong chấn thương sọ não. Thang điểm Glasgow dựa vào sự đáp ứng của mắt, lời nói và vận động. Sự thay đổi điểm Glasgow có ý nghĩa hơn là trị số tuyệt đối. Điểm Glasgow thay đổi từ 3 - 15 điểm và được chia làm 3 mức độ trong chấn thương sọ não: Nhẹ (13 - 15), trung bình (9 – 12), nặng (3 – 8).
Sự thay đổi điểm Glasgow từ 2 trở lên có giá trị trên lâm sàng. Nhiều nghiên cứu cho thấy, điểm Glasgow khi nhập viện, tuổi, đồng tử, thang điểm ISS…là những yếu tố tiên lượng sống còn ở bệnh nhân chấn thương 10. 6 Thang điểm chấn thương: Năm 1981, thang điểm chấn thương và thang điểm đánh giá mức độ nặng chấn thương TRISS được Champion và cộng sự đưa ra. Thang điểm chấn thương gồm 5 thông số: Điểm Glasgow, tần số thở, độ sâu của nhịp thở, tình trạng tưới máu mao mạch và huyết áp động mạch.
Điểm chấn thương là tổng điểm của các thông số và có giá trị từ 1 - 16, tình trạng bệnh nhân càng nặng điểm càng thấp. Bảng điểm này chứa nhiều thông số thể hiện tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn và tình trạng thiếu máu nuôi não. Áp dụng bảng điểm này ít nhiều phức tạp và khó khăn trong tình huống cấp cứu nhất là trong cấp cứu tại hiện trường hoặc cấp cứu hàng loạt. Thang điểm TRISS kết hợp thang điểm chấn thương và chỉ số ISS giúp đánh giá mức độ nặng và tiên lượng sống còn tốt hơn.
Các yếu tố cận lâm sàng đánh giá mức độ nặng và tiên lượng sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thương Ngoài các dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong tiên lượng sống còn trong sốc chấn thương, một số xét nghiệm cận lâm sàng tỏ ra là những yếu tố khách quan giúp chẩn đoán và tiên lượng sớm. Dựa vào cơ chế bệnh sinh trong sốc chấn thương, các dấu ấn sinh học phản ánh tình trạng viêm và hậu quả của tình trạng giảm tưới máu mô giúp ích cho việc tiên lượng sớm khả năng sống còn ở bệnh nhân sốc tại thời điểm vào cấp cứu. Tình trạng mất máu và rối loạn đông máu Phần lớn sốc chấn thương là do mất máu. Trong những giờ đầu, do mất máu toàn phần nên nồng độ hematocrit còn ở trong giới hạn bình thường.
Sau đó, sự bù trừ của cơ thể và do tác dụng của dịch truyền làm máu bị pha loãng. Bình thường, lượng hemoglobin máu từ 130 - 150 g/L ở nam và 120 - 140 g/L ở nữ. Khi mất máu từ khoảng 1500 ml hay 1/3 tổng thể tích máu, lượng hemoglobin giảm còn 60 - 70 g/L, cơ thể không đủ số lượng hồng cầu để vận chuyển oxy và cần phải được truyền máu 11,12. Nghiên cứu của Carson và 7 cộng sự năm 2002 hồi cứu trên 2.000 bệnh nhân nữ sau phẫu thuật với tuổi trung bình là 57 tuổi cho thấy chỉ có 300 bệnh nhân có nồng độ hemoglobin nhỏ hơn 80g/L.
Khi nồng độ hemoglobin giảm từ 71- 80 g/L không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận nhưng tỷ lệ di chứng là 9,4%. Khi nồng độ hemoglobin giảm còn 41- 50 g/L thì tỷ lệ tử vong là 34,4% và tỷ lệ di chứng là 57,5% 13. Hậu quả rối loạn đông máu do chấn thương làm tăng thời gian nằm viện, tăng thời gian hồi sức và tăng nguy cơ tử vong 14,15. Nghiên cứu của Fernendez và cộng sự 2011 cho thấy, tử vong tỷ lệ thuận với số lượng máu sử dụng ở bệnh nhân sốc chấn thương 16.
Rối loạn đông máu, toan máu và hạ thân nhiệt tạo thành một tam chứng chết trong sốc chấn thương. Nghiên cứu của Rixen và cộng sự đã chứng minh rằng thời gian prothrombin kéo dài là một yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong trong sốc chấn thương 17. Hạ thân nhiệt làm rối loạn đông máu do giảm hoạt động của protease, giảm hoạt động của yếu tố VII và chức năng của tiểu cầu. Ngoài ra, hạ thân nhiệt kích thích sản sinh chất co mạch làm giảm tưới máu mô và gây toan máu 15,18.
Tình trạng toan máu: Toan máu do lactat được Scherer mô tả đầu tiên vào năm 1858 từ máu của phụ nữ tử vong do sốt sau sinh. Sau đó, Folwarczny mô tả tình trạng tăng lactat ở bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp. Từ những thập niên 80 của thế kỷ trước cho đến nay, lactat được xem là chỉ điểm để đánh giá mức độ nặng và đáp ứng điều trị ở bệnh nhân sốc 19,20. Nồng độ lactat máu tăng phản ánh tình trạng thiếu oxy mô và là một yếu tố tiên lượng sống còn ở những bệnh nhân nặng 21-23.
Nhiều nghiên cứu cho thấy, nồng độ lactat máu cao > 4 mmol/L là một yếu tố tiên lượng tử vong sớm 20,22. Nồng độ lactat cùng với lượng kiềm dư (BE) là các yếu tố phản ánh tình trạng giảm oxy mô tiềm tàng, cho dù bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định. Vì vậy, dựa vào độ thanh thải 8 lactat máu để hồi sức cho bệnh nhân sốc đã giảm được tỷ lệ tử vong 24-26. Lactat có giá trị tiên lượng sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thương tốt hơn các dấu hiệu sinh tồn đặc biệt ở bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi 27,28.
