Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu tình trạng đông cầm máu và giá trị xét nghiệm ROTEM (Rotational Thromboelastometry) trong định hướng xử trí rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Trần Thị Hằng, thuộc chuyên ngành Huyết học và Truyền máu, ngành Nội khoa, mã số 9720107, bảo vệ năm 2023 tại Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Nguyễn Thị Nữ và GS. TS Trịnh Hồng Sơn. Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, cơ sở tiếp nhận và điều trị ngoại khoa tuyến cuối tại miền Bắc.

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ thực tế cấp cứu lâm sàng: đa chấn thương là tình trạng người bệnh bị tổn thương từ hai cơ quan trở lên, trong đó có ít nhất một tổn thương nặng đe dọa tính mạng. Đây là cấp cứu ngoại khoa nặng có tỷ lệ tử vong cao; trong đó tử vong do mất máu đứng hàng thứ hai, chỉ sau chấn thương sọ não nặng. Chảy máu ở bệnh nhân chấn thương bắt nguồn từ tổn thương cơ học mạch máu lớn cần can thiệp phẫu thuật, hoặc phát sinh thứ phát do rối loạn đông cầm máu. Tình trạng rối loạn đông máu trong đa chấn thương diễn biến phức tạp, là hậu quả phối hợp của mất máu ồ ạt, pha loãng máu do bồi phụ thể tích, truyền dịch và truyền máu khối lượng lớn, đồng thời chịu tác động cộng hưởng của toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt và hạ calci máu. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, mỗi năm tiếp nhận khoảng 33.500 bệnh nhân chấn thương, trong đó khoảng 5.000 ca được chẩn đoán là đa chấn thương.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là: các xét nghiệm thăm dò đông máu cơ bản truyền thống (PT, aPTT, định lượng fibrinogen huyết tương) thực hiện trong phòng xét nghiệm thường mất từ 30 đến 60 phút, không đáp ứng kịp tính khẩn cấp của hồi sức chấn thương; đồng thời các xét nghiệm này chỉ đánh giá sự hình thành thrombin trong huyết tương nghèo tiểu cầu mà không phản ánh toàn diện tính ổn định cơ học của cục máu đông toàn phần, không đánh giá được sự tương tác của tiểu cầu và không phát hiện kịp thời tình trạng tiêu sợi huyết quá mức. Ngược lại, xét nghiệm ROTEM (Rotational Thromboelastometry) phân tích trên mẫu máu toàn phần citrat hóa, cung cấp thông tin động học về toàn bộ quá trình đông máu và trả kết quả sớm trong vòng 10 đến 30 phút, giúp định hướng điều trị đích. Tuy nhiên, tại thời điểm thực hiện đề tài, các nghiên cứu trong nước về việc xác lập các ngưỡng giá trị ROTEM để chẩn đoán rối loạn đông máu, dự báo nhu cầu truyền máu khối lượng lớn và tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương vẫn còn thiếu hụt.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả tình trạng đông cầm máu và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đa chấn thương.
  2. Đánh giá giá trị xét nghiệm ROTEM trong định hướng xử trí sớm rối loạn đông máu và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân đa chấn thương.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Gồm 297 bệnh nhân đa chấn thương thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn (độ tuổi ≥ 18, có từ hai thương tổn trở lên và điểm mức độ tổn thương ISS ≥ 16 theo tiêu chuẩn của Baker S. năm 1974) và không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ (tiền sử bệnh lý về máu, đang dùng thuốc chống đông máu hoặc chống tiêu sợi huyết, tiền sử suy gan, suy thận, bệnh lý hệ thống).
  • Phạm vi không gian: Phòng cấp cứu thuộc Khoa Khám bệnh và Khoa Xét nghiệm huyết học, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu thu thập dữ liệu qua hai giai đoạn, gồm nhóm hồi cứu năm 2017 với 171 bệnh nhân (khảo sát xét nghiệm đông máu cơ bản, huyết học, sinh hóa, khí máu) và nhóm khảo sát năm 2021 với 126 bệnh nhân (được thực hiện đồng thời xét nghiệm đông máu cơ bản và xét nghiệm ROTEM tại thời điểm nhập viện).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong Chương 1, tác giả đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến phân loại chấn thương, biến đổi sinh lý bệnh, các yếu tố tiên lượng và ứng dụng kỹ thuật đàn hồi cục máu đồ:

Về các thang điểm đánh giá độ nặng chấn thương:

  • Thang điểm chấn thương rút gọn AIS (Abbreviated Injury Scale) do Hiệp hội An toàn Giao thông Hoa Kỳ công bố năm 1969, được sửa đổi bổ sung qua các năm 1971, 1974, 1985, 1990, 2005 và phiên bản AIS-2008, phân loại mức độ tổn thương từ 1 đến 6 trên 6 vùng giải phẫu.
  • Baker và cộng sự (1974) xây dựng thang điểm ISS (Injury Severity Score) dựa trên AIS, tính bằng tổng bình phương điểm AIS cao nhất của 3 vùng cơ thể khác nhau, dao động từ 1 đến 75 điểm; mức ISS ≥ 16 (hoặc ≥ 15 ở một số phân loại) được định nghĩa là chấn thương nặng. Thang điểm NISS (New Injury Severity Score) đánh giá dựa trên mức độ tổn thương nặng nhất bất kể vùng giải phẫu.
  • Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) công bố năm 1974 đánh giá đáp ứng mắt, lời nói và vận động (3 đến 15 điểm), phân độ chấn thương sọ não thành nhẹ (13-15), trung bình (9-12) và nặng (3-8).
  • Thang điểm chấn thương (Trauma Score) và thang điểm TRISS do Champion và cộng sự đưa ra năm 1981, kết hợp các thông số sinh lý hô hấp, tuần hoàn, tri giác với chỉ số ISS nhằm tăng độ chính xác trong tiên lượng sống còn.

Về các yếu tố cận lâm sàng và cơ chế bệnh sinh:

  • Mất máu và thiếu máu: Carson và cộng sự (2002) hồi cứu trên 2.000 bệnh nhân phẫu thuật ghi nhận nồng độ hemoglobin giảm xuống 41-50 g/L có tỷ lệ tử vong 34,4% và di chứng 57,5%. Fernendez và cộng sự (2011) chỉ ra tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với số lượng máu sử dụng ở bệnh nhân sốc chấn thương. Rixen và cộng sự chứng minh thời gian prothrombin kéo dài là yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong. Rohrer MJ và cộng sự khảo sát tác động của nhiệt độ (28°C, 31°C, 34°C, 37°C, 39°C, 41°C) lên đông máu, chứng minh aPTT kéo dài rõ rệt ở nhiệt độ thấp. Tsuei BJ và cộng sự ghi nhận bệnh nhân có thân nhiệt < 34°C có tỷ lệ tử vong và lượng máu mất cao hơn nhóm không hạ nhiệt độ.
  • Toan chuyển hóa và dấu ấn sinh học: Hiện tượng toan máu do acid lactic được Scherer mô tả năm 1858 và Folwarczny nghiên cứu sau đó. Krishna và cộng sự (2009) trên 50 bệnh nhân chấn thương xác định ngưỡng lactat máu 4 mmol/L có giá trị tiên lượng tử vong, và độ thanh thải lactat giảm ≥ 20% trong 2 giờ đầu là yếu tố tiên lượng sống còn độc lập. Ngược lại, Andrea F và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 117 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại Brazil nhận thấy nồng độ lactat ban đầu và độ thanh thải sau 2 giờ không có giá trị tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Về dấu ấn viêm, Joseph C và cộng sự (2010) ghi nhận nồng độ IL-6 > 500 pg/dL trong 1-4 giờ sau chấn thương là yếu tố tiên lượng suy đa cơ quan và tử vong; ngoài ra các chỉ số IL-8, IL-10, TNF, LBP, CRP và Procalcitonin (PCT) cũng được điểm lại.
  • Bệnh lý đông máu hòa loãng và đông máu nội mạch rải rác (DIC): Hiippala và cộng sự (1995) chỉ ra khi mất 1,42 lần thể tích máu thì fibrinogen giảm còn 1,0 g/L; mất trên 2 lần thể tích máu sẽ gây suy giảm lần lượt prothrombin, yếu tố V, tiểu cầu và yếu tố VII. Hewson JR và cộng sự hồi cứu 64 bệnh nhân đa chấn thương được truyền trên 10 đơn vị hồng cầu khối, chỉ ra thời gian thromboplastin từng phần tại 3 giờ (PTT3) tương quan chặt với thể tích dịch tinh thể truyền (r = 0,7643, p < 0,001), và PTT tại 4 giờ tương quan chặt với tụt huyết áp (r = 0,8680, p < 0,001). Cosgriff và cộng sự (1997) phân tích tỷ lệ xuất hiện DIC khi kết hợp các yếu tố: ISS > 25 kết hợp tụt huyết áp là 39%; ISS > 25 kết hợp hạ thân nhiệt là 49%; ISS > 25 kết hợp toan máu là 49%; và khi kết hợp cả 4 yếu tố thì tỷ lệ xuất hiện DIC lên tới 98%. Ray Armandm ghi nhận tỷ lệ DIC ở bệnh nhân đa chấn thương có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống lên tới 50%; Faringer nhận thấy hơn 40% bệnh nhân chấn thương sọ não xuất hiện bất thường đông máu. Sơ đồ bệnh sinh của David Cherkas (2011) cũng được trích dẫn để minh họa rối loạn đông máu chấn thương.

Về các nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Nguyễn Trường Sơn và cộng sự (2009-2010) tại Bệnh viện Chợ Rẫy khảo sát 187 bệnh nhân đa chấn thương, ghi nhận tuổi trung bình 35, tỷ lệ nam/nữ là 2,6/1; vị trí tổn thương đầu (55,1%), ngực (49,7%), bụng (40,9%), vỡ khung chậu (12,4%); bệnh nhân tổn thương 4 cơ quan có PT = 21,3 giây và aPTT = 42,4 giây; khảo sát 87 hồ sơ truyền máu trong 24 giờ ghi nhận tỷ lệ tử vong cao nhất ở nhóm vỡ khung chậu (47,8%).
  • Tôn Thanh Trà (2017) nghiên cứu 409 trường hợp sốc chấn thương tại Bệnh viện Chợ Rẫy, ghi nhận 35,2% có INR ≥ 1,5; 15,2% có aPTT ≥ 45 giây; 55,5% có fibrinogen < 2 g/L; phân tích hồi quy đa biến khẳng định chỉ số aPTT > 45 giây làm tăng nguy cơ tử vong trong 24 giờ đầu lên 2,26 lần (p = 0,042) và tử vong trong 28 ngày lên 3,38 lần (p < 0,001).
  • Vũ Tưởng Lân (2015-2016) tại Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu 43 bệnh nhân rối loạn đông máu (trong đó có 2 bệnh nhân đa chấn thương với ISS > 16), chỉ ra tương quan chặt chẽ giữa A5, A10 với MCF (rho > 0,9, p < 0,05) và giữa fibrinogen với FIBTEM MCF (r > 0,8, p < 0,05); trong khi chỉ số CT chỉ tương quan ở mức trung bình với PT và aPTT (r = 0,45 và 0,54, p < 0,05).

Về nghiên cứu ROTEM quốc tế:

  • Phương pháp TEG do Hellmut Hartert phát minh năm 1942 tại Heidelberg (Đức); thế hệ máy ROTEM ra đời từ năm 1993.
  • Nghiên cứu thuần tập tiến cứu tại Bệnh viện Đại học Y Innsbruck (2005-2008) trên 334 bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥ 15 hoặc GCS ≤ 14) ghi nhận tỷ lệ nồng độ fibrinogen thấp, suy giảm polyme hóa fibrin và giảm độ cứng cục đông lần lượt là 26%, 30% và 22%.
  • Schöchl và cộng sự (2011) nghiên cứu hồi cứu trên 323 bệnh nhân tại Trung tâm chấn thương AUVA (Áo) có ISS ≥ 16, chỉ ra CT EXTEM, INTEM kéo dài và MCF giảm thấp có ý nghĩa ở nhóm truyền máu khối lượng lớn (p < 0,0001); nhóm có FIBTEM MCF 0-3 mm có 85% phải truyền máu khối lượng lớn; diện tích dưới đường cong AUC của FIBTEM MCF là 0,84 và FIBTEM A10 là 0,83.
  • Davenport và cộng sự chứng minh EXTEM A5 ≤ 35 mm dự đoán truyền máu khối lượng lớn với tỷ lệ phát hiện 71% so với 43% của chỉ số INR > 1,2 (p < 0,001). Hagemo ghi nhận EXTEM A5 ≤ 40 mm dự đoán truyền máu khối lượng lớn đạt 72,7% và FIBTEM A5 ≤ 9 mm đạt 77,5%. Tổng quan hệ thống năm 2016 trên 13 nghiên cứu quan sát (2.835 bệnh nhân chấn thương) khẳng định bất thường biên độ cục đông EXTEM, FIBTEM (A5, A10) và MCF chẩn đoán chính xác rối loạn đông máu, dự đoán tỷ lệ truyền máu và nguy cơ tử vong.

Khoảng trống luận án giải quyết: Tổng hợp y văn cho thấy các phác đồ ROTEM quốc tế áp dụng các ngưỡng chỉ định khác nhau và chưa có tính đồng nhất tuyệt đối. Luận án đặt vị trí của mình vào việc cung cấp bằng chứng thực nghiệm tại Việt Nam, đánh giá đối chiếu giữa xét nghiệm đông máu cơ bản và ROTEM trên mẫu bệnh nhân đa chấn thương tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ đó xác lập các giá trị ngưỡng (cut-off) có giá trị thực tiễn trong định hướng truyền máu và tiên lượng sống còn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết của luận án dựa trên mô hình đông máu huyết tương dựa trên tế bào (Cell-based model of hemostasis) và cơ chế bệnh sinh của "bộ ba chết người" (lethal triad) trong sốc chấn thương:

  • Mô hình đông máu dựa trên tế bào gồm ba giai đoạn liên hoàn: (1) Giai đoạn khởi đầu diễn ra trên bề mặt tế bào mang yếu tố tổ chức (TF), phức hợp TF/VIIa hoạt hóa yếu tố IX và X, phức hợp prothrombinase chuyển một lượng nhỏ prothrombin thành thrombin; (2) Giai đoạn khuếch đại diễn ra trên bề mặt tiểu cầu được hoạt hóa bởi thrombin, giải phóng vWF, hoạt hóa yếu tố XI thành XIa, đồng yếu tố V và VIII thành Va và VIIIa; (3) Giai đoạn mở rộng hình thành phức hợp men tenase (IXa/VIIIa) và prothrombinase (Xa/Va) trên bề mặt tiểu cầu, sản sinh lượng lớn thrombin chuyển fibrinogen thành mạng lưới fibrin, sau đó được yếu tố XIIIa và chất ức chế tiêu sợi huyết hoạt hóa bởi thrombin (TAFI) làm ổn định.
  • Cơ chế bệnh lý trong đa chấn thương: Tổn thương mô dập nát gây giải phóng ồ ạt yếu tố hoạt hóa plasminogen mô (t-PA), vượt trội so với chất ức chế PAI-1, dẫn đến tăng tiêu sợi huyết sớm; hiện tượng giải phóng phospholipid từ não và mô mỡ kích hoạt đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Kèm theo đó, việc mất máu kết hợp bồi phụ lượng lớn dịch tinh thể hoặc dịch keo gây hòa loãng tiểu cầu và các yếu tố đông máu. Vòng xoắn bệnh lý chấn thương hình thành từ sự kết hợp của ba yếu tố: toan chuyển hóa (làm suy giảm hoạt tính enzym đông máu và suy giảm kết tập tiểu cầu khi pH < 6,8), hạ thân nhiệt (< 36°C gây ức chế protease và chức năng tiểu cầu) và hạ calci máu.
  • Nguyên lý kỹ thuật ROTEM: Sử dụng hệ thống máy ROTEM® delta (Đức). Mẫu máu toàn phần citrat hóa được đưa vào một cốc hình trụ (cup) cố định có đường kính 8 mm. Trục đo (pin) thẳng đứng có đường kính 6 mm nhúng vào mẫu máu, dao động quay đảo chiều sang trái và sang phải một góc 4,75° dưới sự điều khiển của motor qua một lò xo đàn hồi. Khi cục máu đông hình thành, lực cản cơ học giữa cốc và trục làm suy giảm biên độ dao động. Hệ thống quang học gồm gương phản xạ, nguồn sáng diode và cảm biến quang học CCD chip ghi nhận sự thay đổi biên độ, truyền dữ liệu để phần mềm tính toán ra đồ thị và các thông số định lượng: CT (Coagulation Time, giây), CFT (Clot Formation Time, giây), góc α (độ), MCF (Maximum Clot Firmness, mm), các biên độ sớm A5, A10 (biên độ tại 5 phút và 10 phút, mm), các chỉ số tiêu sợi huyết LI30, LI45, LI60 (Lysis Index tại 30, 45, 60 phút, %) và ML (Maximum Lysis, %).
  • Các xét nghiệm ROTEM chuyên biệt:
    • EXTEM: Hoạt hóa theo con đường ngoại sinh bằng yếu tố tổ chức.
    • INTEM: Hoạt hóa theo con đường nội sinh bằng chất tiếp xúc.
    • FIBTEM: Hoạt hóa con đường ngoại sinh kết hợp chất ức chế tiểu cầu cytochalasin D, cho phép đánh giá riêng biệt mạng lưới fibrin mà không bị ảnh hưởng bởi số lượng và chức năng tiểu cầu.
    • APTEM: Hoạt hóa ngoại sinh có bổ sung aprotinin để ức chế tiêu sợi huyết, đối chiếu với EXTEM để phát hiện tiêu sợi huyết quá mức.
    • HEPTEM: Hoạt hóa nội sinh có bổ sung heparinase để trung hòa heparin.

Phương pháp nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp phương pháp nghiên cứu hồi cứu (nhóm 171 bệnh nhân năm 2017) và nghiên cứu mô tả cắt ngang/khảo sát tiến cứu (nhóm 126 bệnh nhân năm 2021 có làm ROTEM).
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: 297 bệnh nhân đa chấn thương tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, được chọn theo mẫu thuận tiện thỏa mãn tiêu chuẩn: tuổi ≥ 18, có từ 2 thương tổn trở lên và ISS ≥ 16. Loại trừ các trường hợp bệnh lý huyết học có sẵn, đang dùng thuốc chống đông/tiêu sợi huyết, suy gan, suy thận, bệnh lý tự miễn hệ thống.
  • Kỹ thuật xét nghiệm thu thập dữ liệu:
    • Tế bào máu ngoại vi: Số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, số lượng tiểu cầu xác định bằng máy đếm tự động.
    • Đông máu cơ bản: Đo thời gian prothrombin (PT giây, tỷ lệ %, chỉ số INR), thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT giây, tỷ lệ bệnh/chứng), định lượng nồng độ fibrinogen (g/L).
    • Xét nghiệm ROTEM: Phân tích máu toàn phần trên hệ thống ROTEM® delta ghi nhận các thông số CT, CFT, góc α, MCF, A5, A10 của các kênh EXTEM, INTEM, FIBTEM.
    • Khí máu động mạch và sinh hóa: Định lượng pH, nồng độ lactat máu, kiềm dư (BE), nồng độ calci máu.
  • Công cụ và phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học. Sử dụng các kiểm định so sánh giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm; đánh giá mối tương quan tuyến tính bằng hệ số tương quan r; phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố độc lập liên quan đến rối loạn đông máu; xây dựng đường cong đặc trưng hoạt động của máy thu (ROC) và tính diện tích dưới đường cong (AUC) để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị ngưỡng cắt (cut-off) tối ưu cho các chỉ số ROTEM trong dự báo rối loạn đông máu, truyền máu khối lượng lớn và tử vong.

Bảng dưới đây tổng hợp các phác đồ ROTEM quốc tế định hướng truyền máu ở bệnh nhân chấn thương được tác giả điểm lại trong luận án:

Tác giả (Năm công bố) Chỉ định Huyết tương tươi đông lạnh Chỉ định Tủa lạnh / Fibrinogen Chỉ định Khối tiểu cầu
Schöchl H. (2012) CT EXTEM > 80 giây A10 FIBTEM < 7 mm A10 EXTEM < 40 mm
Spagnolello O. (2021) - A5 EXTEM ≥ 28 mm và A5 FIBTEM ≤ 3 mm
- Hoặc A10 EXTEM ≥ 39 mm và A10 FIBTEM < 5 mm		 - A5 EXTEM ≤ 27 mm và A5 FIBTEM ≤ 3 mm
- Hoặc A10 EXTEM ≤ 38 mm và A10 FIBTEM < 5 mm		 - A5 EXTEM ≤ 38 mm
- Hoặc A10 EXTEM ≤ 27 mm
Görlinger K. (2019) CT EXTEM > 80 giây và A5 FIBTEM ≥ 9 mm A5 FIBTEM ≤ 9 mm và A5 EXTEM ≤ 35 mm A5 EXTEM ≤ 35 mm và A5 FIBTEM ≥ 9 mm
Baksaas-Aasen (2017) CT EXTEM > 80 giây và A5 EXTEM ≥ 40 mm A5 FIBTEM ≤ 10 mm A5 EXTEM – A5 FIBTEM < 30 mm

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở lý luận về đa chấn thương và các biến đổi đông cầm máu. Tác giả phân tích các khái niệm đa chấn thương (polytrauma), đa tổn thương (multi-injury) và gãy đa xương (polyfracture), xác định tiêu chuẩn chẩn đoán khi có từ hai thương tổn trở lên kết hợp ISS ≥ 16 và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Tác giả mô tả chi tiết các thang điểm đánh giá chấn thương (AIS các phiên bản từ 1969 đến 2008; cách tính điểm ISS trên 6 vùng cơ thể; thang điểm GCS; thang điểm TRISS). Chương này tổng hợp các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến sốc mất máu, toan chuyển hóa do lactat, dấu ấn viêm (IL-6, IL-8, PCT), cơ chế bệnh sinh đông máu dựa trên tế bào và các rối loạn đông máu thường gặp trong đa chấn thương (đông máu do hòa loãng, giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen và DIC). Tác giả tổng kết các nguyên tắc điều trị (cầm máu ngoại khoa khẩn cấp, duy trì huyết áp tâm thu không vượt quá 90 mmHg khi chưa kiểm soát được chảy máu, chống hạ thân nhiệt, bồi phụ thể tích hợp lý, điều trị thay thế bằng các chế phẩm máu). Đồng thời, tác giả phân tích nguyên lý kỹ thuật của máy ROTEM delta, ý nghĩa các thông số đo, ưu thế của phương pháp đo máu toàn phần so với các xét nghiệm huyết tương cổ điển, và tổng quan 4 phác đồ ROTEM quốc tế cùng các nghiên cứu ứng dụng trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực hiện nghiên cứu trên 297 bệnh nhân đa chấn thương tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chia làm 2 giai đoạn: nhóm hồi cứu năm 2017 gồm 171 bệnh nhân và nhóm khảo sát năm 2021 gồm 126 bệnh nhân có làm xét nghiệm ROTEM delta. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn (tuổi ≥ 18, chẩn đoán đa chấn thương theo Baker năm 1974 với số thương tổn ≥ 2 và điểm ISS ≥ 16) và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm tránh các yếu tố gây nhiễu đông máu. Địa điểm thu thập bệnh nhân là phòng cấp cứu thuộc Khoa Khám bệnh; trang thiết bị gồm máy ROTEM delta, hệ thống phân tích đông máu tự động và máy đếm tế bào máu. Chương này định nghĩa các tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng: cách tính điểm ISS; phân độ mất máu theo Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (ATLS); tiêu chuẩn mạch, huyết áp; tiêu chuẩn hạ thân nhiệt (< 36°C); tiêu chuẩn toan chuyển hóa và hạ calci máu. Quy trình xét nghiệm ROTEM delta với các test EXTEM, INTEM, FIBTEM được chuẩn hóa. Các kỹ thuật phân tích số liệu được trình bày đầy đủ, bao gồm tiêu chuẩn diễn giải ý nghĩa của hệ số tương quan r, tiêu chuẩn phân loại diện tích dưới đường cong AUC trên biểu đồ ROC, quy trình phân tích hồi quy đa biến, đảm bảo đạo đức nghiên cứu y sinh học và nêu rõ một số hạn chế của đề tài.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được thông qua hệ thống bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương, vị trí tổn thương giải phẫu, số cơ quan bị tổn thương, mức độ mất máu và phân bố điểm độ nặng ISS.
  • Thực trạng đông máu cơ bản và ROTEM: Tỷ lệ và mức độ biến đổi của các chỉ số đông máu cơ bản (kéo dài PT, tăng chỉ số INR, kéo dài aPTT, giảm nồng độ fibrinogen huyết tương, giảm số lượng tiểu cầu) và các thông số ROTEM (kéo dài CT, kéo dài CFT, giảm góc α, giảm biên độ sớm A5, A10 và giảm độ cứng tối đa MCF trên các kênh EXTEM, INTEM, FIBTEM).
  • Các yếu tố liên quan đến rối loạn đông máu: Khảo sát mối liên quan có ý nghĩa giữa rối loạn đông máu với số lượng cơ quan tổn thương, mức độ nặng của điểm ISS, mức độ mất máu, tình trạng tụt huyết áp, nhiễm toan chuyển hóa, hạ calci máu và nhu cầu truyền máu khối lượng lớn. Kết quả phân tích hồi quy đa biến xác định các biến số độc lập liên quan đến rối loạn đông máu.
  • Biến đổi đông máu trước và sau can thiệp: Bảng số liệu đối chiếu các chỉ số đông máu cơ bản, tế bào máu ngoại vi và các thông số ROTEM trước và sau khi bệnh nhân được điều trị điều chỉnh rối loạn đông máu.
  • Giá trị dự báo của xét nghiệm ROTEM: Phân tích đặc điểm thông số ROTEM giữa hai nhóm bệnh nhân theo nhu cầu truyền máu khối lượng lớn (TMKLL). Trình bày diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị ngưỡng cắt (cut-off) của các chỉ số ROTEM trong dự báo: INR > 1,5; giảm số lượng tiểu cầu; giảm nồng độ fibrinogen; dự báo chỉ định truyền khối hồng cầu; dự báo truyền máu khối lượng lớn; và dự báo tỷ lệ tử vong. Chương này cũng trình bày một ca bệnh lâm sàng cụ thể được định hướng xử trí thành công nhờ xét nghiệm ROTEM.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Luận giải đặc điểm dịch tễ học, cơ chế chấn thương và tần suất tổn thương phối hợp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nhấn mạnh đặc thù chấn thương giao thông và tai nạn lao động nặng.
  • Bàn luận về tỷ lệ và mức độ rối loạn đông máu phát hiện qua xét nghiệm cơ bản so với xét nghiệm ROTEM; giải thích cơ chế thời gian trả kết quả nhanh của ROTEM máu toàn phần giúp phát hiện sớm các bất thường đông máu động học.
  • Phân tích sâu mối liên quan giữa rối loạn đông máu với các tổn thương đa cơ quan, điểm ISS cao, tụt huyết áp và tình trạng toan hóa, hạ thân nhiệt, hạ calci trong vòng xoắn "tam chứng chết". Biện giải kết quả hồi quy đa biến làm rõ các yếu tố nguy cơ độc lập.
  • Bàn luận về sự thay đổi có ý nghĩa của các chỉ số đông máu trước và sau điều trị, chứng minh tính hiệu quả của các can thiệp bồi phụ chế phẩm máu.
  • Biện luận về giá trị dự báo của các thông số ROTEM: so sánh độ chính xác của các chỉ số biên độ sớm (A5, A10 của EXTEM và FIBTEM) so với biên độ tối đa MCF và xét nghiệm cổ điển trong dự báo truyền máu khối lượng lớn và tiên lượng tử vong; đối chiếu các ngưỡng cut-off tìm được với các phác đồ của Schöchl, Görlinger, Spagnolello, Baksaas-Aasen và các tác giả trong nước (Nguyễn Trường Sơn, Tôn Thanh Trà, Vũ Tưởng Lân).

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý thuyết và khoa học:

  • Luận án đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ bức tranh sinh lý bệnh học rối loạn đông cầm máu trên mẫu bệnh nhân đa chấn thương tại Việt Nam, dựa trên mô hình đông máu tế bào và tương tác của các yếu tố trong vòng xoắn bệnh lý (mất máu, toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt, hạ calci máu, hòa loãng máu).
  • Khẳng định giá trị của việc khảo sát động học toàn bộ quá trình hình thành, củng cố và tiêu hủy cục máu đông trên máu toàn phần bằng kỹ thuật ROTEM, chứng minh mối tương quan chặt chẽ giữa các thông số biên độ sớm (A5, A10) với biên độ tối đa MCF và nồng độ fibrinogen, bổ sung cơ sở khoa học cho việc ứng dụng các chỉ số sớm thay vì chờ đợi kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản.

Về mặt thực tiễn lâm sàng:

  • Cung cấp dữ liệu định lượng cụ thể về thực trạng rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương nhập viện cấp cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trên cả hai phương tiện xét nghiệm cơ bản và ROTEM.
  • Xác định các mối liên quan có ý nghĩa thống kê và các yếu tố tiên lượng độc lập của rối loạn đông máu thông qua phân tích đa biến, bao gồm số cơ quan tổn thương, độ nặng chấn thương theo ISS, tụt huyết áp, nhiễm toan và hạ calci máu.
  • Thiết lập các giá trị ngưỡng cắt (cut-off) có giá trị chẩn đoán cao của các thông số ROTEM (EXTEM, INTEM, FIBTEM) trên đường cong ROC, phục vụ dự báo sớm nhu cầu truyền khối hồng cầu, nhu cầu truyền máu khối lượng lớn và nguy cơ tử vong.
  • Đề xuất giải pháp can thiệp sớm và cá thể hóa việc sử dụng các chế phẩm máu (huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh/nồng độ fibrinogen cô đặc, khối tiểu cầu, khối hồng cầu) theo nguyên tắc điều trị đích ("thiếu thành phần nào bồi phụ thành phần đó"), góp phần hạn chế việc truyền máu theo kinh nghiệm gây thừa dịch hoặc bồi phụ chậm trễ ở bệnh nhân đa chấn thương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa nhóm hồi cứu năm 2017 (171 bệnh nhân) và nhóm khảo sát năm 2021 (126 bệnh nhân có làm ROTEM); cỡ mẫu bệnh nhân được làm xét nghiệm ROTEM còn ở mức 126 trường hợp do điều kiện chi phí và hóa chất xét nghiệm trong giai đoạn khảo sát.
  • Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, quần thể bệnh nhân tập trung vào nhóm chấn thương ngoại khoa nặng tuyến cuối, có thể chưa bao quát toàn bộ đặc điểm của các tuyến điều trị ban đầu.
  • Chưa tiến hành phân tích theo dõi động học kéo dài sau 24-48 giờ của các thông số ly giải tiêu sợi huyết (LI30, LI60, ML) kết hợp xét nghiệm APTEM trên toàn bộ các phân nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não biệt lập.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Triển khai nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn để kiểm định và chuẩn hóa bộ điểm cắt cut-off của các thông số ROTEM cho người bệnh chấn thương tại Việt Nam.
  • Xây dựng và đánh giá hiệu quả lâm sàng của quy trình can thiệp truyền máu dựa trên phác đồ ROTEM tại giường (Point-of-Care) so sánh đối đầu với phác đồ truyền máu khối lượng lớn theo tỷ lệ cố định (1:1:1).

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn đối với:

  • Bác sĩ chuyên ngành Gây mê hồi sức, Phẫu thuật cấp cứu ngoại khoa và Hồi sức tích cực: Tham khảo các tiêu chuẩn chẩn đoán sớm rối loạn đông máu, nhận diện các yếu tố nguy cơ của tam chứng chết và áp dụng các thông số ROTEM sớm (A5, A10) để chỉ định truyền đúng loại chế phẩm máu cần thiết trong phẫu thuật cấp cứu.
  • Bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên ngành Huyết học và Truyền máu: Tham khảo quy trình kỹ thuật xét nghiệm ROTEM delta trên máu toàn phần, cơ sở diễn giải kết quả đàn hồi cục máu đồ và việc điều phối cung cấp hợp lý các chế phẩm máu cho bệnh nhân chấn thương nặng.
  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học (Bác sĩ chuyên khoa II, Bác sĩ nội trú, Thạc sĩ y học) các chuyên ngành Huyết học - Truyền máu, Ngoại khoa, Hồi sức cấp cứu: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu kết hợp hồi cứu - tiến cứu, kỹ thuật tính toán các thang điểm chấn thương (AIS, ISS, TRISS), cách thức phân tích tương quan, hồi quy đa biến và ứng dụng đường cong ROC xác định điểm cắt trong nghiên cứu y học lâm sàng.
  • Các phần đáng tham khảo: Mục tổng quan các phác đồ ROTEM quốc tế (Bảng 1.2), cơ chế bệnh sinh đông máu dựa trên tế bào, tiêu chuẩn phân loại mất máu ATLS, và hệ thống bảng điểm cắt cut-off của các chỉ số ROTEM trong dự báo truyền máu khối lượng lớn và tử vong tại Chương 3.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đa chấn thương vào nghiên cứu của luận án là gì?
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán đa chấn thương tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức theo tiêu chuẩn của Baker S. (1974), gồm có thương tổn từ hai cơ quan trở lên và điểm độ nặng chấn thương ISS ≥ 16. Bệnh nhân bị loại trừ nếu có tiền sử bệnh lý về máu, đang dùng thuốc chống đông máu hoặc chống tiêu sợi huyết, hoặc có tiền sử suy thận, suy gan, bệnh lý hệ thống.

2. Xét nghiệm ROTEM có ưu điểm gì nổi bật so với các xét nghiệm đông máu cơ bản trong cấp cứu đa chấn thương?
Các xét nghiệm đông máu cơ bản (PT, aPTT, fibrinogen) đo trên huyết tương nghèo tiểu cầu, mất từ 30 đến 60 phút để trả kết quả và không đánh giá được sự tương tác của tiểu cầu cũng như tính cơ học của cục máu đông. Xét nghiệm ROTEM phân tích trên máu toàn phần citrat hóa, trả kết quả động học trong vòng 10 đến 30 phút, cung cấp đồng thời thông tin về thời gian bắt đầu đông, tốc độ củng cố cục đông, độ vững chắc tối đa của cục đông và tình trạng tiêu sợi huyết, giúp định hướng điều trị đích.

3. "Tam chứng chết" (lethal triad) ở bệnh nhân đa chấn thương gồm những yếu tố nào và cơ chế tác động ra sao?
Tam chứng chết gồm: hạ thân nhiệt (< 36°C), nhiễm toan chuyển hóa (do thiếu oxy mô tạo acid lactic) và rối loạn đông máu. Hạ thân nhiệt làm chậm hoạt động của các enzym đông máu và suy giảm chức năng tiểu cầu. Nhiễm toan làm giảm hoạt tính của các phức hợp men đông máu nội sinh và ngoại sinh. Hai yếu tố này kết hợp với mất máu và hòa loãng máu tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm trầm trọng thêm tình trạng chảy máu và tăng tỷ lệ tử vong.

4. Các phác đồ ROTEM quốc tế (Schöchl, Görlinger, Spagnolello, Baksaas-Aasen) sử dụng thông số nào để chỉ định tủa lạnh hoặc fibrinogen cô đặc?
Theo bảng tổng hợp của luận án, phác đồ Schöchl (2012) sử dụng ngưỡng chỉ định khi A10 FIBTEM < 7 mm; phác đồ Spagnolello (2021) chỉ định khi A5 EXTEM ≤ 27 mm kết hợp A5 FIBTEM ≤ 3 mm (hoặc A10 EXTEM ≤ 38 mm và A10 FIBTEM < 5 mm); phác đồ Görlinger (2019) chỉ định khi A5 FIBTEM ≤ 9 mm kết hợp A5 EXTEM ≤ 35 mm; và phác đồ Baksaas-Aasen (2017) chỉ định khi A5 FIBTEM ≤ 10 mm.

5. Luận án phân chia cỡ mẫu nghiên cứu như thế nào giữa các giai đoạn?
Tổng số đối tượng nghiên cứu là 297 bệnh nhân đa chấn thương, chia thành 2 nhóm: nhóm hồi cứu năm 2017 gồm 171 bệnh nhân (được làm xét nghiệm đông máu cơ bản, tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, khí máu động mạch) và nhóm khảo sát năm 2021 gồm 126 bệnh nhân (được thực hiện đầy đủ các xét nghiệm thường quy nói trên kèm theo xét nghiệm ROTEM delta ngay tại thời điểm nhập viện).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Thị Hằng đã khảo sát có hệ thống tình trạng rối loạn đông cầm máu trên 297 bệnh nhân đa chấn thương tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, xác lập mối liên quan có ý nghĩa giữa rối loạn đông máu với mức độ nặng chấn thương (ISS), số cơ quan tổn thương, mất máu, tụt huyết áp, toan chuyển hóa và hạ calci máu. Công trình khẳng định giá trị thực tiễn của kỹ thuật ROTEM delta máu toàn phần trong việc phát hiện nhanh, toàn diện các bất thường đông máu động học so với các xét nghiệm huyết tương truyền thống. Các điểm cắt cut-off trên đường cong ROC của các chỉ số ROTEM (đặc biệt là các biên độ sớm A5, A10 và MCF của EXTEM, FIBTEM) cung cấp công cụ có độ tin cậy cao giúp thầy thuốc lâm sàng dự báo chính xác nhu cầu truyền khối hồng cầu, truyền máu khối lượng lớn và tiên lượng nguy cơ tử vong, phục vụ điều trị đích và cá thể hóa bồi phụ chế phẩm máu trong cấp cứu ngoại khoa.