Tổng quan luận án

Chấn thương thận (CTT) là tổn thương thường gặp nhất trong nhóm chấn thương các cơ quan tiết niệu, chiếm từ 8% đến 10% các trường hợp chấn thương vùng bụng và chiếm khoảng 1% đến 5% tổng số bệnh nhân chấn thương nói chung. Cơ chế chấn thương chủ yếu xuất phát từ va chạm trực tiếp (chiếm tỷ lệ từ 80% đến 90%), có xu hướng gia tăng về số lượng và mức độ phức tạp cùng với sự phát triển của giao thông và đô thị. Tổn thương thận do chấn thương bao gồm ba thành phần chính: nhu mô thận, hệ thống mạch máu và đường bài xuất. Trong đó, tổn thương đường bài xuất (đường vỡ nhu mô thông vào đài bể thận, vỡ hoặc đứt chỗ nối bể thận - niệu quản) được xếp vào nhóm tổn thương nặng (độ IV theo phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ - AAST).

Trước năm 2000, can thiệp ngoại khoa chấn thương thận chủ yếu là phẫu thuật mở truyền thống, tuy xử trí được tình trạng cấp bách nhưng tỷ lệ cắt bỏ thận cao và để lại nhiều biến chứng. Giai đoạn sau đó, sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh đã mở rộng chỉ định điều trị nội khoa bảo tồn theo dõi đối với các độ I, II, III và một phần độ IV, V có huyết động ổn định. Tuy nhiên, việc mở rộng điều trị nội khoa bảo tồn ở nhóm tổn thương nặng làm phát sinh các biến chứng sớm như chảy máu tái phát và rò rỉ nước tiểu kéo dài. Can thiệp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong chấn thương thận được Graham công bố lần đầu trên thế giới vào năm 1998, nhưng trong thời gian dài y văn chỉ ghi nhận việc xử trí các biến chứng muộn (như bóc máu tụ dưới bao thận hoặc cắt bao xơ quanh thận). Việc ứng dụng phẫu thuật nội soi can thiệp sớm trong cấp cứu chấn thương thận kín chưa có quy trình chuẩn và chỉ định thống nhất cả trong và ngoài nước.

Nhằm xây dựng chỉ định và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn, đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận" xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân chấn thương thận kín được chỉ định và can thiệp điều trị bằng phẫu thuật nội soi nhằm bảo tồn hình thái và chức năng thận. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức — cơ sở ngoại khoa đầu tiên tại Việt Nam triển khai kỹ thuật này từ năm 2006. Phạm vi dữ liệu theo dõi bao gồm các giai đoạn phát triển điều trị chấn thương thận tại bệnh viện (trước năm 2000, 2000 - 2007, 2008 - 2010 và chuỗi ca can thiệp phẫu thuật nội soi từ năm 2006), đánh giá kết quả sớm trong thời gian nằm viện và kết quả theo dõi xa sau xuất viện.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại hệ thống công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến dịch tễ, cơ chế bệnh sinh, phân loại giải phẫu và các phương thức can thiệp chấn thương thận:

  • Dịch tễ và cơ chế chấn thương: Vũ Nguyễn Khải Ca (2001) ghi nhận tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương thận (chiếm 47,09%), tiếp theo là tai nạn sinh hoạt (37,86%). Hoàng Long (2008) thông báo tỷ lệ chấn thương thận do tai nạn giao thông chiếm 74,1%. Về cơ chế, chấn thương gián tiếp do giảm tốc độ đột ngột chiếm 15% - 20%, làm căng giãn cuống thận dẫn đến rách lớp nội mạc động mạch kém đàn hồi, tạo huyết khối gây tắc mạch hoặc giật đứt chỗ nối bể thận - niệu quản.
  • Giải phẫu ngoại khoa và mạch máu thận: Graves (1950) phân chia thận thành 5 phân thùy động mạch. Trịnh Xuân Đàn (1999) cùng Lê Quang Cát nghiên cứu mạch máu thận người Việt Nam, xác định tỷ lệ có động mạch thận phụ/thêm là 25% đến 30,4% và mô tả đường vô mạch Brödel ở mặt sau thận. Vũ Văn Hà và Lê Ngọc Từ (1999) công bố kích thước bể thận (dọc 1,6 - 3,2 cm; ngang 0,9 - 2,4 cm) và tỷ lệ vị trí bể thận: trong xoang (36,1%), ngoài xoang (30,6%), trung gian (33,3%).
  • Hệ thống phân loại tổn thương: Chatelain C (1981) phân loại lâm sàng và niệu đồ tĩnh mạch thành 4 mức độ: độ I đụng giập (70% - 75%), độ II giập thận (15% - 20%), độ III vỡ thận (7% - 10%), độ IV đứt cuống thận (2% - 5%). Moore E và McAninch JW (1989), được AAST chuẩn hóa năm 2001, chia 5 độ dựa trên chụp cắt lớp vi tính. Buckley và McAninch (2011) công bố bảng sửa đổi RISC của AAST, cập nhật lại độ IV (bao gồm toàn bộ chấn thương đường bài xuất và tổn thương mạch máu phân thùy) và độ V (thu hẹp vào tổn thương rốn thận và tắc mạch chính). Dugi (2010) đề xuất chia độ IV thành nhóm IVa và IVb. Chiron (2015) đề xuất hợp nhất 3 yếu tố tiên lượng can thiệp: khối tụ máu quanh thận trên 3,5 cm, thoát thuốc cản quang mạch máu và vỡ 1/3 giữa thận.
  • Chỉ định và phương pháp điều trị: Miller và McAninch ghi nhận CTT độ IV - V chiếm 5,4%, điều trị bảo tồn thành công ở độ IV đạt 50% - 81%, độ V đạt 46%. Wessells thống kê 1.360 bệnh nhân vỡ thận tại Mỹ có 23% phải mổ với tỷ lệ cắt thận 64%. Margenthaler chứng minh điều trị bảo tồn thành công cao dù 49,5% có tổn thương phối hợp. Aragona và cộng sự (2001 - 2010) ghi nhận tỷ lệ cắt thận theo độ chấn thương: độ III (9%), độ IV (22%), độ V (83%). Elkin (1966) mở đầu chụp mạch thận; Chow (2009), Lee MA (2007 - 2015) phân tích vai trò nút mạch chọn lọc; Nguyễn Đình Tuấn (2007) thực hiện nút mạch thành công 19 ca tại Bệnh viện Việt Đức (6 vỡ mạch nhu mô, 7 giả phình, 6 rò động - tĩnh mạch).
  • Phẫu thuật nội soi: Graham (1998) báo cáo ca phẫu thuật nội soi đầu tiên điều trị chấn thương thận. Các can thiệp sau đó phần lớn xử lý biến chứng muộn.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án giải quyết là việc thiết lập chỉ định ngoại khoa ít xâm lấn và xây dựng quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi can thiệp sớm trong cấp cứu chấn thương thận kín, thay thế cho phẫu thuật mở khi điều trị nội khoa bảo tồn không đạt kết quả hoặc phát sinh biến chứng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các cấu trúc lý thuyết và phân loại giải phẫu bệnh học chuẩn:

  • Giải phẫu khoang sau phúc mạc và mạc thận: Mạc thận chia khoang sau phúc mạc thành ba khoang: cạnh thận trước, quanh thận và cạnh thận sau. Cấu tạo khoang quanh thận kín ở phía trên và hai bên nhưng mở ở phía dưới quyết định hướng lan của máu và nước tiểu, đồng thời là cơ sở cho kỹ thuật bộc lộ sau phúc mạc.
  • Mô hình cấp máu phân thùy: Động mạch thận chia 5 nhánh phân thùy (trên, trước trên, trước dưới, dưới, sau). Đây là các động mạch tận, khi tắc nhánh sẽ gây hoại tử toàn bộ vùng mô tương ứng. Ngành sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau, để lộ 2/3 dưới bể thận, tạo đường vào thuận lợi cho phẫu tích mặt sau.
  • Khung phân loại chấn thương: Phân loại AAST 2001 và bảng sửa đổi RISC AAST 2011 được dùng làm tiêu chuẩn đánh giá thương tổn trên hình ảnh cắt lớp vi tính. Bảng phân loại siêu âm của Nguyễn Duy Huề (1999) gồm 4 độ và phác đồ "nguyên tắc 3s" (24 giờ tại hồi sức tích cực, 3 ngày tại bệnh viện, 3 tuần nghỉ ngơi tại nhà) làm cơ sở cho theo dõi bảo tồn.
+-------+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| Độ    | Bảng sửa đổi RISC theo AAST 2011                                                        |
+-------+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| Độ I  | Đụng dập: Đái máu đại thể/vi thể, thăm dò bình thường. Tụ máu dưới bao không rách nhu mô |
| Độ II | Tụ máu quanh thận khu trú sau phúc mạc. Vỡ vùng vỏ sâu < 1cm, không thoát nước tiểu     |
| Độ III| Tụ máu quanh thận lan rộng làm thay đổi vị trí thận. Vỡ vỏ sâu > 1cm, không thoát nước tiểu|
| Độ IV | Đường vỡ qua tủy vào đường bài xuất có thoát nước tiểu. Tổn thương động/tĩnh mạch phân thùy.  |
|       | Vỡ bể thận - niệu quản hoàn toàn hoặc không hoàn toàn                                   |
| Độ V  | Rách, đứt rời hoặc tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch thận chính                        |
+-------+-----------------------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp, kết hợp hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc.
  • Công cụ chẩn đoán hình ảnh và thăm dò:
    • Siêu âm FAST sàng lọc dịch tự do ổ bụng trong 3 - 5 phút (giá trị dự báo âm tính 96% - 98%).
    • Siêu âm Doppler màu đánh giá tưới máu nhu mô, phát hiện giả phình động mạch, luồng thông động - tĩnh mạch và dòng chảy hoạt động.
    • Chụp cắt lớp vi tính (CLVT/MSCT) hệ tiết niệu đa dãy có tiêm cản quang 3 thì: thì vỏ/mạch máu sớm, thì nhu mô và thì bài tiết muộn (> 3 phút) nhằm phát hiện thoát nước tiểu và đứt rách đường bài xuất (độ chính xác đạt 92,5%).
    • Chụp xạ hình đồng vị phóng xạ (Scintigraphy) kiểm tra chức năng thận sau can thiệp (tiêu chuẩn thận bảo tồn tốt là giữ được trên 1/3 chức năng, chênh lệch chức năng giữa hai thận dưới 25%).
  • Kỹ thuật can thiệp phẫu thuật nội soi:
    • Đường vào: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (BN nằm nghiêng 90 độ, tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng ngón tay găng theo kỹ thuật của Gaur) hoặc phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc (khi có chấn thương tạng trong ổ bụng phối hợp).
    • Các thao tác kỹ thuật: Hút bỏ máu tụ, làm sạch khoang quanh thận; khâu cầm máu đường vỡ nhu mô; khâu phục hồi rách bể thận hoặc đứt chỗ nối bể thận - niệu quản; đặt ống thông niệu quản - bể thận (sonde JJ); đặt hệ thống dẫn lưu khoang sau phúc mạc rửa liên tục; bóc cắt bao xơ quanh thận giải phóng chèn ép nhu mô.
  • Thu thập và xử lý số liệu: Hồ sơ bệnh án được thu thập theo mẫu quy chuẩn, theo dõi biến số lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định, thông số phẫu thuật, biến chứng sớm và kết quả khám lại dài hạn.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu ngoại khoa, sinh lý bệnh, chẩn đoán và các giải pháp điều trị chấn thương thận. Thận người trưởng thành có kích thước 12 x 6 x 3 cm, cân nặng trung bình 140 gram (90 - 180 gram). Xoang thận có kích thước 3 - 5 cm. Chiều dọc bể thận người Việt Nam từ 1,6 - 3,2 cm, chiều ngang từ 0,9 - 2,4 cm. Vị trí bể thận phân bố: trong xoang (36,1%), ngoài xoang (30,6%), trung gian (33,3%).

Về chẩn đoán, siêu âm là phương tiện sàng lọc ban đầu nhưng bị giới hạn ở khoang sau phúc mạc (chỉ phát hiện khoảng 50% chấn thương thận). Chụp CLVT đa dãy là tiêu chuẩn vàng giúp phân loại chính xác tổn thương nhu mô, tụ máu dưới bao hình thấu kính, tổn thương mạch máu (thoát thuốc cản quang, huyết khối, giả phình, rò động - tĩnh mạch) và chấn thương đường bài xuất (thoát nước tiểu thì muộn). Về điều trị, chương tổng quan phân tích sự thay đổi mô hình điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức qua các thời kỳ:

+----------------+---------------------+-------------------+-----------------------------------------+
| Giai đoạn      | Tỷ lệ mổ mở         | Tỷ lệ bảo tồn     | Đặc điểm điều trị chủ đạo               |
+----------------+---------------------+-------------------+-----------------------------------------+
| Trước năm 2000 | 42,2%               | 45,97%            | Phẫu thuật mở truyền thống              |
| 2000 - 2007    | 43,28%              | 83,6% (bảo tồn PT)| Ứng dụng CLVT phân độ chính xác         |
| 2008 - 2010    | Giảm mạnh           | 95,6% (nội khoa)  | Điều trị nội khoa bảo tồn chiếm 74,6%   |
| Từ năm 2006    | Giảm chỉ định mổ mở | Tỷ lệ cao         | Ứng dụng PTNS (chiếm 32,3% ca phẫu thuật)|
+----------------+---------------------+-------------------+-----------------------------------------+

Chương 1 cũng tổng kết chỉ định phẫu thuật mở theo McAninch (1991): chỉ định tuyệt đối (huyết động không ổn định do chảy máu nặng, tổn thương cuống mạch độ V, khối máu tụ lớn sau phúc mạc lan rộng và đập theo mạch); chỉ định tương đối (nhu mô mất nuôi dưỡng > 20%, thoát nước tiểu kéo dài, chấn thương tụy/ruột phối hợp, thất bại can thiệp ít xâm lấn, chấn thương trên thận bệnh lý).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn lâm sàng và các bước kỹ thuật:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chấn thương thận kín được chẩn đoán xác định, có chỉ định can thiệp ngoại khoa bảo tồn (rò rỉ nước tiểu dai dẳng, tụ máu hoặc tụ dịch nước tiểu sau phúc mạc lớn, tổn thương đường bài xuất, chấn thương thận trên thận bệnh lý, thất bại điều trị nội khoa) và tình trạng huyết động ổn định.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Chấn thương thận có sốc mất máu nặng huyết động không ổn định cần mổ mở cấp cứu tức thì; đứt rời toàn bộ cuống mạch thận chính; không đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi.
  • Quy trình phẫu thuật:
    • Tư thế bệnh nhân nghiêng 90 độ có kê độn vùng thắt lưng.
    • Tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng ngón tay găng Gaur tự tạo bơm 400 - 600 ml không khí.
    • Đặt 3 trocar (vị trí trên mào chậu, dưới bờ sườn và góc bờ sườn - thắt lưng).
    • Phẫu tích mở mạc Gerota, hút sạch máu tụ và nước tiểu đọng.
    • Xử lý tổn thương: khâu phục hồi nhu mô, khâu tạo hình chỗ vỡ bể thận hoặc chỗ nối bể thận - niệu quản, đặt ống thông JJ xuôi dòng hoặc ngược dòng, đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc rửa liên tục.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được lượng hóa qua 30 bảng số liệu và 7 biểu đồ theo các nhóm chỉ số:

  • Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Bệnh nhân tập trung ở độ tuổi lao động, nam giới chiếm đa số. Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau thắt lưng, chướng bụng, đái máu đại thể hoặc vi thể; tỷ lệ có khối máu tụ hố thắt lưng ghi nhận rõ rệt. Xét nghiệm biểu hiện tình trạng thiếu máu và tăng bạch cầu máu.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm phát hiện tụ máu dưới bao, tụ dịch sau phúc mạc và đụng giập nhu mô. Chụp CLVT xác định chính xác các dấu hiệu trực tiếp (đường vỡ nhu mô, vùng thiếu máu, thoát thuốc cản quang) và dấu hiệu gián tiếp (tụ máu quanh thận, tụ dịch quanh bể thận - niệu quản).
  • Chỉ định và diễn biến phẫu thuật nội soi:
    • Thời gian chỉ định PTNS tính từ sau chấn thương được phân nhóm cụ thể.
    • Lý do chỉ định: thoát nước tiểu kéo dài, tụ máu sau phúc mạc tiến triển, vỡ đứt chỗ nối bể thận - niệu quản, chấn thương trên thận bệnh lý (nang thận, sỏi, thận lạc chỗ).
    • Kỹ thuật thực hiện: Phần lớn tiếp cận qua đường sau phúc mạc; đường qua ổ bụng áp dụng cho các ca có tổn thương tạng phối hợp. Xử lý tổn thương bao gồm lấy máu tụ, khâu nhu mô, khâu nối bể thận - niệu quản, đặt ống thông JJ và dẫn lưu rửa liên tục khoang sau phúc mạc.
  • Kết quả sớm sau mổ: Thời gian nằm tại phòng hồi sức, thời gian nằm viện trung bình, tỷ lệ biến chứng sớm (chảy máu thứ phát, nhiễm trùng vết mổ) được xử lý ổn định; siêu âm Doppler kiểm tra dòng máu thận và tình trạng tụ dịch sau mổ đạt kết quả tốt.
  • Kết quả theo dõi xa: Tỷ lệ bệnh nhân đến khám lại, biểu hiện lâm sàng ổn định, hình ảnh MSCT kiểm tra sau 3 tháng cho thấy nhu mô thận phục hồi tốt, không bị đè ép; chụp xạ hình đồng vị phóng xạ xác nhận chức năng thận bảo tồn đạt yêu cầu.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích các khía cạnh chuyên môn:

  • Giá trị chẩn đoán: Bàn luận về độ chính xác 92,5% của CLVT và vai trò phân độ RISC AAST 2011 trong việc lựa chọn thái độ xử trí. So sánh giá trị hạn chế của siêu âm FAST (chỉ phát hiện dịch tự do, không đánh giá được nhu mô và mạch máu sau phúc mạc) với vai trò chuyên sâu của siêu âm Doppler màu.
  • Chỉ định phẫu thuật nội soi: PTNS là phương pháp can thiệp thích hợp cho nhóm chấn thương thận độ IV có tổn thương đường bài xuất hoặc khối tụ máu/nước tiểu sau phúc mạc nhưng huyết động ổn định. Can thiệp này giúp khắc phục nhược điểm của điều trị nội khoa kéo dài (nguy cơ nhiễm khuẩn, áp xe hóa, xơ hóa quanh thận) và tránh được nguy cơ cắt thận cao của phẫu thuật mở.
  • Kỹ thuật phẫu thuật: Tiếp cận qua khoang sau phúc mạc bằng bóng tạo khoang Gaur có ưu điểm đi thẳng vào thương tổn, không làm ô nhiễm ổ phúc mạc, tránh làm tổn thương các tạng tiêu hóa. Bàn luận chi tiết về kỹ thuật khâu phục hồi chỗ rách đài bể thận, vai trò của việc đặt thông JJ đảm bảo lưu thông đường tiểu và hệ thống dẫn lưu rửa liên tục khoang quanh thận.
  • Kết quả và biến chứng: Phân tích tỷ lệ hồi phục sớm, thời gian nằm viện ngắn, kiểm soát biến chứng rò nước tiểu và chảy máu. Bàn luận về biến chứng muộn (tăng huyết áp do xơ hóa bao quanh thận - hội chứng Page kidney) và khẳng định hiệu quả của kỹ thuật cắt bao xơ quanh thận qua nội soi nhằm giải phóng chèn ép nhu mô, phục hồi tưới máu thận trên hình ảnh MSCT và xạ hình đồng vị phóng xạ.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đưa ra các đóng góp mới về lý luận và thực tiễn ngoại khoa:

  • Đóng góp về mặt lý luận: Xác lập cơ sở khoa học cho việc chỉ định phẫu thuật nội soi can thiệp sớm trong chấn thương thận kín, thay đổi quan điểm trước đây vốn chỉ áp dụng phẫu thuật nội soi cho các di chứng hoặc biến chứng muộn; định vị vai trò của phẫu thuật nội soi như một mắt xích can thiệp ít xâm lấn nằm giữa điều trị nội khoa bảo tồn và phẫu thuật mở truyền thống.
  • Đóng góp về mặt thực tiễn kỹ thuật:
    • Xây dựng và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị chấn thương thận kín: kỹ thuật tạo khoang bằng bóng Gaur, các vị trí đặt trocar chuẩn, kỹ thuật bộc lộ làm sạch khối máu tụ sau phúc mạc.
    • Hoàn thiện kỹ thuật khâu phục hồi thương tổn đường bài xuất (rách bể thận, đứt chỗ nối bể thận - niệu quản hoàn toàn và không hoàn toàn) kết hợp đặt ống thông JJ xuôi dòng/ngược dòng qua phẫu thuật nội soi.
    • Thiết lập kỹ thuật đặt dẫn lưu sau phúc mạc và rửa liên tục, kiểm soát nguy cơ nhiễm khuẩn khối máu tụ và ngăn ngừa biến chứng áp xe hóa.
    • Ứng dụng thành công kỹ thuật cắt bao xơ quanh thận qua nội soi để giải phóng nhu mô thận bị đè ép, phòng tránh biến chứng cao huyết áp thứ phát.
  • Kiến nghị và giải pháp:
    • Áp dụng thường quy chụp CLVT có tiêm cản quang 3 thì cho các ca chấn thương thận có nghi ngờ tổn thương đường bài xuất hoặc mạch máu.
    • Ưu tiên chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho các trường hợp chấn thương thận độ IV có tổn thương đường bài xuất hoặc khối tụ dịch sau phúc mạc tiến triển khi huyết động ổn định.
    • Đào tạo và chuyển giao quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho các trung tâm ngoại khoa chấn thương.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế được ghi nhận từ văn bản: Kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong chấn thương thận là can thiệp phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm chuyên sâu về phẫu thuật nội soi tiết niệu và trang thiết bị đồng bộ; phẫu trường sau phúc mạc thường bị máu tụ và phù nề làm biến đổi mốc giải phẫu; phạm vi can thiệp giới hạn ở nhóm bệnh nhân có huyết động ổn định, không thể thay thế phẫu thuật mở trong các ca sốc mất máu cấp tính hoặc đứt dập nát cuống mạch thận chính phức tạp; tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ chọn lọc (6,9% tổng số bệnh nhân điều trị và 32,3% bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức).
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm để gia tăng cỡ mẫu; nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi phối hợp với can thiệp mạch (nút mạch chọn lọc); tiếp tục theo dõi dài hạn chức năng thận bằng đồng vị phóng xạ và kiểm soát huyết áp sau can thiệp trên 5 - 10 năm.

Giá trị tham khảo

Nội dung luận án có giá trị ứng dụng thực tiễn cho nhiều nhóm chuyên môn:

  • Phẫu thuật viên Tiết niệu và Chấn thương: Tham khảo chỉ định ngoại khoa ít xâm lấn, kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng Gaur, thao tác khâu nối phục hồi đài bể thận - niệu quản và đặt thông JJ qua nội soi.
  • Bác sĩ Cấp cứu và Hồi sức ngoại khoa: Sử dụng các tiêu chuẩn phân loại theo RISC AAST 2011, hiểu rõ các dấu hiệu tiên lượng can thiệp trên chụp CLVT (thoát thuốc thì muộn, khối máu tụ lớn sau phúc mạc) để phối hợp đa chuyên khoa kịp thời.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình chụp CLVT 3 thì (đặc biệt là thì muộn sau 3 phút) nhằm tránh bỏ sót tổn thương đường bài xuất và rách mạch máu phân thùy.
  • Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Tiết niệu: Nguồn tài liệu hệ thống về giải phẫu cuống mạch, đường vô mạch Brödel, sự tiến triển của các quan điểm điều trị bảo tồn chấn thương thận tại Việt Nam.
  • Phần đáng tham khảo nhất: Bảng đối chiếu phân loại tổn thương AAST 2001 và RISC 2011; kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc khâu vỡ bể thận - niệu quản; quy trình cắt bao xơ quanh thận phòng ngừa hội chứng Page kidney.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân độ chấn thương thận sửa đổi RISC năm 2011 của AAST có những thay đổi cốt lõi nào so với phân loại năm 2001?

Phân loại AAST năm 2001 và bảng sửa đổi RISC năm 2011 giữ nguyên tiêu chuẩn của độ I, II và III, nhưng có sự điều chỉnh quan trọng ở độ IV và độ V:

  • Độ IV (RISC 2011): Bổ sung toàn bộ các chấn thương đường bài xuất (vỡ bể thận - niệu quản hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, đường vỡ nhu mô lan vào đài bể thận có thoát nước tiểu) và chấn thương động mạch hoặc tĩnh mạch phân thùy thận.
  • Độ V (RISC 2011): Thu hẹp tổn thương so với trước (trước đây tính cả vỡ nát thận nhiều mảnh), chỉ còn bao gồm rách, đứt rời hoặc tắc nghẽn động mạch hoặc tĩnh mạch thận chính.

2. Tỷ lệ điều trị bảo tồn và phẫu thuật chấn thương thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã biến chuyển ra sao qua các thời kỳ?

Qua các công trình được điểm lại trong luận án, mô hình điều trị tại Bệnh viện Việt Đức ghi nhận ba bước chuyển đổi rõ rệt:

  • Trước năm 2000: Phẫu thuật mở chiếm 42,2%, tỷ lệ bảo tồn thận bằng phẫu thuật chỉ đạt 45,97% (Vũ Nguyễn Khải Ca, 2001).
  • Giai đoạn 2000 - 2007: Phẫu thuật mở chiếm 43,28% nhưng tỷ lệ bảo tồn thận đạt 83,6% nhờ ứng dụng chụp CLVT chẩn đoán chính xác (Hoàng Long, 2008).
  • Giai đoạn 2008 - 2010: Xu hướng điều trị nội khoa bảo tồn chiếm ưu thế với 74,6%, tỷ lệ thành công đạt 95,6%.
  • Từ năm 2006: Triển khai phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận kín, chiếm 6,9% tổng số bệnh nhân điều trị và chiếm 32,3% số ca có chỉ định phẫu thuật.

3. Kỹ thuật tạo khoang và bộc lộ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị chấn thương thận được thực hiện như thế nào?

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng 90 độ có độn vùng thắt lưng. Phẫu thuật viên rạch da nhỏ vùng thắt lưng, dùng ngón tay bóc tách vào khoang sau phúc mạc, sau đó sử dụng bóng ngón tay găng tự tạo theo phương pháp của Gaur bơm từ 400 - 600 ml không khí để tạo khoang phẫu trường. Đặt 3 - 4 trocar thao tác, bơm khí CO2 tạo áp lực, tiến hành mở mạc Gerota tiếp cận mặt sau thận và bể thận (nơi có 2/3 dưới không bị mạch máu che phủ), hút sạch máu tụ và bộc lộ vị trí tổn thương.

4. Dấu hiệu nào trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị quyết định trong việc phát hiện tổn thương đường bài xuất?

Dấu hiệu quyết định là hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài đường bài xuất ở thì chụp bài tiết muộn (thực hiện sau khi tiêm thuốc cản quang trên 3 phút). Thì chụp muộn cho phép phân biệt rõ giữa dịch đọng thông thường với dòng nước tiểu cản quang rò rỉ từ đường vỡ đài bể thận hoặc đứt chỗ nối bể thận - niệu quản, đồng thời phân biệt với hiện tượng thoát thuốc mạch máu ở thì động mạch sớm.

5. Chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật thăm dò trong chấn thương thận được xác định gồm những tiêu chuẩn nào?

Theo các tiêu chuẩn ngoại khoa được tác giả tổng hợp (McAninch, Santucci), chỉ định phẫu thuật thăm dò tuyệt đối gồm:

  • Tình trạng huyết động không ổn định do chảy máu nặng đe dọa tính mạng, không đáp ứng với hồi sức.
  • Tổn thương cuống mạch thận chính (độ V) phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp mạch.
  • Khối máu tụ lớn sau phúc mạc lan rộng nhanh, đập theo nhịp mạch phát hiện trong quá trình mở bụng cấp cứu.

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận" là công trình nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa chuyên sâu, giải quyết vấn đề can thiệp bảo tồn thận ít xâm lấn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tác giả đã hệ thống hóa cơ sở giải phẫu mạch máu phân thùy và đường vô mạch Brödel, ứng dụng hiệu quả phân loại RISC AAST 2011 cùng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 3 thì trong chẩn đoán. Nghiên cứu xác lập quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hoàn chỉnh từ kỹ thuật tạo khoang Gaur, xử lý thương tổn đài bể thận, đặt thông JJ đến dẫn lưu rửa liên tục và cắt bao xơ quanh thận. Kết quả nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi là giải pháp an toàn, hiệu quả, giúp bảo tồn tối đa hình thái và chức năng thận chấn thương, hạn chế chỉ định mổ mở và giảm thiểu nguy cơ cắt bỏ thận.