Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Trong Điều Trị Chấn Thương Thận

Chuyên khảo phân tích Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo.

• Trường học: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Chấn Thương Thận
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN
• 1.1.1. Hình thể ngoài và các liên quan
• 1.1.2. Hình thể trong
• 1.1.3. Hệ thống mạch máu thận
• 1.1.4. Hệ thống đài bể thận
• 1.2. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN
• 1.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.2. Chẩn đoán phân độ thận chấn thương
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN
• 1.3.1. Điều trị nội khoa bảo tồn
• 1.3.2. Phẫu thuật mở
• 1.3.3. Điều trị can thiệp ít xâm lấn
• 1.3.4. Điều trị chấn thương thận bằng phẫu thuật nội soi
• 1.3.5. Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn chấn thương thận trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5. Định nghĩa các khái niệm
• 2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. KẾT QUẢ CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Phân bố tuổi
• 3.1.2. Đặc điểm giới tính
• 3.1.3. Nguyên nhân chấn thương
• 3.2. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN
• 3.2.1. Biểu hiện lâm sàng
• 3.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
• 3.3. CHỈ ĐỊNH ỨNG DỤNG PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN
• 3.4. DIỄN BIẾN TRONG PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN
• 3.5. KẾT QUẢ SỚM SAU PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN
• 3.6. KẾT QUẢ THEO DÕI XA SAU PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.2. ỨNG DỤNG PTNS ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN
• 4.2.1. Chỉ định ứng dụng PTNS trong điều trị chấn thương thận
• 4.2.2. Khả năng thực hiện và kết quả ứng dụng PTNS điều trị CTT
• 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PTNS ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN CTT
• 4.3.1. Kết quả sớm ứng dụng PTNS điều trị chấn thương thận
• 4.3.2. Biến chứng sớm sau PTNS điều trị chấn thương thận
• 4.3.3. Điều trị biến chứng sau PTNS chấn thương thận
• 4.3.4. Kết quả theo dõi xa và biến chứng muộn sau PTNS điều trị CTT
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương thận (CTT) là một trong những loại chấn thương phổ biến trong các tổn thương vùng bụng, chiếm từ 8% đến 10% tổng số chấn thương. Tỷ lệ này đang gia tăng tại Việt Nam, liên quan đến sự phát triển kinh tế và giao thông đô thị. Việc chẩn đoán CTT chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, nhưng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò quan trọng trong việc xác định và phân độ chấn thương. Phẫu thuật mở từng là phương pháp chính để điều trị CTT, nhưng hiện nay, xu hướng điều trị đã chuyển sang bảo tồn thận thông qua các phương pháp ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị CTT, từ đó góp phần xây dựng quy trình điều trị chuẩn cho phương pháp này.

II. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được áp dụng trong điều trị chấn thương thận từ những năm 2000, với thành công ban đầu trong việc điều trị các tổn thương tạng đặc như gan và lách. PTNS cho phép can thiệp ít xâm lấn, giảm thiểu biến chứng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bảo tồn thận qua PTNS đạt 32,3% trong tổng số bệnh nhân chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, việc áp dụng PTNS trong điều trị CTT vẫn còn gặp nhiều khó khăn do thiếu quy trình chuẩn và chỉ định rõ ràng. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng PTNS có thể điều trị hiệu quả các biến chứng như chảy máu và rò nước tiểu, từ đó nâng cao tỷ lệ bảo tồn thận.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nơi đã áp dụng PTNS trong điều trị CTT từ năm 2006. Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán CTT và chỉ định PTNS. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu mô tả, thu thập và xử lý số liệu từ hồ sơ bệnh án, cũng như theo dõi kết quả sau phẫu thuật. Đạo đức nghiên cứu được đảm bảo thông qua việc xin phép và thông báo cho bệnh nhân về mục đích nghiên cứu.

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS có hiệu quả cao trong điều trị CTT, với tỷ lệ thành công đạt 95,6%. Các biến chứng sớm như chảy máu và rò nước tiểu được ghi nhận nhưng tỷ lệ thấp. Kết quả theo dõi xa cho thấy chức năng thận phục hồi tốt, với nhiều bệnh nhân không gặp phải biến chứng muộn. Những dữ liệu này khẳng định giá trị của PTNS trong điều trị CTT, đồng thời mở ra hướng đi mới cho các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong tương lai.

V. BÀN LUẬN

Bàn luận về ứng dụng của PTNS trong điều trị CTT cho thấy đây là một phương pháp an toàn và hiệu quả. Việc áp dụng PTNS không chỉ giúp bảo tồn chức năng thận mà còn giảm thiểu các biến chứng so với phẫu thuật mở truyền thống. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để hoàn thiện quy trình và chỉ định cho PTNS trong điều trị CTT, nhằm nâng cao hiệu quả và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc xây dựng các tiêu chí rõ ràng cho chỉ định PTNS, cũng như đánh giá lâu dài về chức năng thận sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Chấn thương thận (CTT) đại diện cho thể tổn thương phổ biến nhất trong cấp cứu ngoại khoa hệ tiết niệu, chiếm từ 8% đến 10% tổng số chấn thương vùng bụng và từ 1% đến 5% toàn bộ các trường hợp chấn thương nói chung. Cơ chế va chạm trực tiếp chiếm tỷ lệ áp đảo từ 80% đến 90%, trong khi cơ chế gián tiếp do giảm tốc độ đột ngột chiếm 10% đến 20% nhưng thường gây tổn thương đặc biệt nghiêm trọng tới cuống mạch và chỗ nối bể thận - niệu quản. Tại Việt Nam, sự gia tăng của tai nạn giao thông và đô thị hóa đã làm biến chuyển sâu sắc mô hình bệnh tật, đòi hỏi một sự chuyển dịch mô hình căn bản từ phẫu thuật mở truyền thống sang các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn và bảo tồn tối đa nhu mô thận.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) then chốt xuất phát từ sự bế tắc trong chiến lược xử trí chấn thương thận nặng độ IV và V theo phân loại của Hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST). Trong khi điều trị nội khoa bảo tồn đã đạt tỷ lệ thành công trên 95% ở độ I - III, thì việc áp dụng cho độ IV và V tiềm ẩn nguy cơ cao xuất hiện các biến chứng sớm như chảy máu tái phát (lên tới 25%) và rò nước tiểu kéo dài. Trong lịch sử, phẫu thuật mở thường là lựa chọn bắt buộc khi điều trị bảo tồn thất bại, nhưng đi kèm tỷ lệ cắt thận rất cao từ 64% (theo Wessells) đến 83% ở độ V (theo Aragona). Kể từ can thiệp phẫu thuật nội soi (PTNS) đầu tiên của Graham (1998), y văn thế giới chủ yếu ghi nhận PTNS trong xử lý các biến chứng muộn như nang giả niệu (urinoma) hay cắt bao xơ thận dày dính. Chưa có một quy trình chuẩn hóa mang tính hệ thống nào về chỉ định và kỹ thuật PTNS can thiệp sớm trong giai đoạn cấp và bán cấp nhằm bảo tồn thận chấn thương.

Câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Những tiêu chuẩn lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT/MSCT) nào xác định chính xác chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi thay thế phẫu thuật mở trong chấn thương thận?
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc kết hợp đặt ống thông Double-J (JJ) và dẫn lưu khoang sau phúc mạc có giúp kiểm soát triệt để tổn thương đường bài xuất, cầm máu nhu mô và giảm tỷ lệ cắt thận hay không?
3. Giả thuyết khoa học 1 (H1): Ứng dụng PTNS trong chấn thương thận độ IV có tổn thương đường bài xuất hoặc tụ máu/nước tiểu sau phúc mạc giúp đạt tỷ lệ bảo tồn thận thành công trên 90%, tương đương hoặc vượt trội so với phẫu thuật mở nhưng giảm thiểu đáng kể tai biến chu phẫu.
4. Giả thuyết khoa học 2 (H2): Phân loại giải phẫu can thiệp dựa trên CT 3 thì (động mạch, nhu mô, bài xuất muộn >3 phút) kết hợp đường tiếp cận sau phúc mạc cho phép kiểm soát chọn lọc mạch máu và bảo tồn tối đa trên 1/3 chức năng thận trên xạ hình đồng vị phóng xạ.

Khung lý thuyết nền tảng (Theoretical Framework) tích hợp: Thuyết bảo tồn cấu trúc và chức năng thận ngoại khoa (Renal Functional Preservation Paradigm), Lý thuyết giải phẫu khoang sau phúc mạc của Gaur - Zoubek, Phân loại chấn thương thận RISC-AAST (2011) của Buckley - McAninch, và Nguyên lý huyết động học vi mạch thận dựa trên đường vô mạch Brödel.

Đóng góp mang tính đột phá với tác động định lượng: Luận án thiết lập một bước tiến vượt bậc tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, minh chứng tỷ lệ bảo tồn thận qua các giai đoạn: trước năm 2000 phẫu thuật mở chiếm 42,2% với tỷ lệ bảo tồn chỉ đạt 45,97%; giai đoạn 2000 - 2007 tỷ lệ bảo tồn bằng phẫu thuật nâng lên 83,6%; và giai đoạn ứng dụng PTNS đạt tỷ lệ bảo tồn thành công 100% trong nhóm can thiệp nội soi, chiếm 32,3% tổng số bệnh nhân có chỉ định ngoại khoa, loại bỏ hoàn toàn các trường hợp cắt thận không cần thiết.

Phạm vi nghiên cứu (Scope) được triển khai trên cỡ mẫu bệnh nhân chấn thương thận kín được chẩn đoán, phân loại và điều trị can thiệp phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, theo dõi liên tục từ giai đoạn chu phẫu đến đánh giá chức năng xa sau 3 - 6 tháng bằng chụp cắt lớp vi tính và xạ hình đồng vị phóng xạ.

Literature Review và Positioning

Lịch sử can thiệp ngoại khoa chấn thương thận trải qua ba làn sóng tiến hóa học thuật lớn:

• Làn sóng can thiệp phẫu thuật mở kinh điển (Trước năm 2000): Dẫn đầu bởi trường phái phẫu thuật chấn thương truyền thống (McAninch, 1991; Chatelain, 1981). Quan điểm thời kỳ này ưu tiên mở bụng thăm dò đường giữa nhằm kiểm soát cuống mạch sớm khi có nghi ngờ rách bao thận hoặc tụ máu sau phúc mạc. Tuy nhiên, việc mở Gerota fascia thiếu kiểm soát vi mạch thường làm giải phóng hiệu ứng chèn ép tự nhiên (tamponade effect), dẫn tới xuất huyết ồ ạt và đẩy tỷ lệ cắt thận lên mức 42,2% - 64% (Vũ Nguyễn Khải Ca, 2001; Wessells, 2003).
• Làn sóng điều trị nội khoa bảo tồn (2000 - 2010): Sự bùng nổ của máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) đã tạo ra một cuộc cách mạng. Miller và McAninch (1995), Margenthaler (2002), và Santucci (2004) đồng thuận rằng 80% - 98% chấn thương thận kín (đặc biệt độ I - III) có thể tự liền mà không cần phẫu thuật. Tại Việt Nam, Hoàng Long (2008) ghi nhận tỷ lệ điều trị nội bảo tồn thành công đạt 95,6%. Tuy nhiên, làn sóng này đối mặt với giới hạn nghiêm trọng khi mở rộng sang độ IV - V: biến chứng rò nước tiểu kéo dài, nhiễm trùng khối máu tụ, và xuất huyết thứ phát chiếm tới 25% sau trung bình 12 ngày.
• Làn sóng can thiệp ít xâm lấn và phẫu thuật nội soi (2006 đến nay): Xu hướng phối hợp giữa can thiệp mạch chọn lọc (selective angioembolization bằng Coils - Nguyễn Đình Tuấn, 2007) và phẫu thuật nội soi ổ bụng/sau phúc mạc.

Tranh luận học thuật cốt lõi (Scientific Debates): Tồn tại sự đối lập gay gắt giữa hai quan điểm xử trí CTT độ IV (tổn thương đường bài xuất/mạch máu phân thùy):

• Trường phái bảo tồn thụ động tuyệt đối (Non-operative Management - NOM): Cho rằng hầu hết các tổn thương đài bể thận có thể tự liền, chỉ đặt sonde JJ hoặc dẫn lưu qua da khi có biến chứng áp xe hóa (Santucci, 2004).
• Trường phái can thiệp phẫu thuật chủ động (Active Surgical Intervention): Khẳng định việc để thoát nước tiểu tự do kết hợp mô thận thiếu máu hoại tử sẽ gây xơ hóa khoang sau phúc mạc nghiêm trọng, suy giảm chức năng thận vĩnh viễn và tăng nguy cơ tăng huyết áp thứ phát (Page kidney phenomenon). Do đó, cần can thiệp sớm để khâu phục hồi đài bể thận, lấy máu tụ và dẫn lưu chọn lọc (AAST 2011; Chiron, 2015).

Định vị nghiên cứu (Positioning): Nghiên cứu này lấp đầy khoảng trống giữa hai thái cực trên bằng cách tiên phong thiết lập chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi sớm tại Việt Nam và khu vực. Thay vì phẫu thuật mở tàn phá hoặc chờ đợi thụ động dẫn đến biến chứng, PTNS đóng vai trò là kỹ thuật can thiệp tái cấu trúc giải phẫu chính xác, giải phóng chèn ép, khâu phục hồi tổn thương nhu mô - đường bài xuất với xâm lấn tối thiểu.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế điển hình:

1. So sánh với nghiên cứu của Aragona và cộng sự (2012) tại Trung tâm Chấn thương Cấp I (Hoa Kỳ): Nghiên cứu trên 221 ca CTT ghi nhận tỷ lệ cắt thận ở độ IV là 22% và độ V là 83% khi áp dụng phẫu thuật mở truyền thống sau thất bại của điều trị bảo tồn. Luận án chứng minh phương pháp PTNS giảm tỷ lệ cắt thận ở nhóm can thiệp xuống 0%, khẳng định ưu thế vượt trội của can thiệp ít xâm lấn.
2. So sánh với nghiên cứu của Lee M.A. và cộng sự (2015) tại Hàn Quốc: Báo cáo 62 ca CTT độ III - V, trong đó nút mạch thành công 91% nhưng các biến chứng rách đường bài xuất phức tạp vẫn đòi hỏi can thiệp ngoại khoa xâm lấn. Công trình luận án tích hợp nhuần nhuyễn giữa dẫn lưu nội soi, tạo hình đài bể thận và đặt Double-J, giải quyết triệt để những tổn thương mà can thiệp mạch đơn thuần không thể đáp ứng.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án tái định hình và mở rộng các học thuyết ngoại khoa kinh điển thông qua các phát hiện thực chứng:

1. Mở rộng Lý thuyết Phân loại Tổn thương Thận RISC-AAST (Buckley & McAninch, 2011; Dugi, 2010): Luận án đóng góp bằng chứng lâm sàng ủng hộ việc phân tách phân nhóm CTT độ IV thành hai phân nhóm có ý nghĩa điều trị riêng biệt: Độ IVa (nguy cơ thấp: rách nhu mô nhẹ vào đài thận, đáp ứng nội soi đặt JJ đơn thuần) và Độ IVb (nguy cơ cao: tụ máu sau phúc mạc >3,5cm, thoát thuốc cản quang mạch máu thì sớm hoặc đứt vỡ chỗ nối bể thận - niệu quản hoàn toàn, đòi hỏi can thiệp PTNS khâu phục hồi và làm sạch khoang sau phúc mạc).
2. Thách thức định đề phẫu thuật mở kinh điển của McAninch (1991): Phá vỡ quan niệm bắt buộc phải mở bụng đường giữa để kiểm soát cuống mạch trước khi tiếp cận nhu mô thận trong chấn thương kín. Luận án chứng minh rằng thông qua phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (Retroperitoneoscopy), việc duy trì tính toàn vẹn của lá trước mạc thận kết hợp bóc tách khoang bằng bóng Gaur cho phép tiếp cận trực tiếp tổn thương mặt sau và đường vô mạch Brödel mà không gây xáo trộn huyết động hay giải phóng ồ ạt khoang tụ máu.
3. Mô hình lý thuyết chuyển đổi trạng thái chấn thương thận (Renal Trauma Dynamic Transition Model):
   • Mệnh đề 1 (Proposition 1): Sự hiện diện đồng thời của thoát thuốc cản quang thì muộn (delayed extravasation) và khối máu tụ sau phúc mạc không ổn định là chỉ dấu động lực học cho sự thất bại của điều trị nội khoa bảo tồn, đóng vai trò kích hoạt chỉ định can thiệp PTNS bán cấp (24 - 72 giờ).
   • Mệnh đề 2 (Proposition 2): Giải áp khoang sau phúc mạc kết hợp cắt bao xơ thận giải phóng chèn ép nhu mô giúp phục hồi áp lực lọc cầu thận và ngăn ngừa tiến trình thiếu máu cục bộ thứ phát (Goldblatt effect).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu là sự hợp nhất liên ngành giữa 3 cấu trúc lý thuyết: Giải phẫu mạc thận học (Fascial Compartment Theory), Động học dòng chảy cản quang trên MSCT 3 pha, và Kỹ thuật nội soi khoang sau phúc mạc (Gaur Balloon Dissection Platform).

[Chấn thương thận nặng (AAST IV-V)] 
               │
               ▼
[Đánh giá đa tầng MSCT 3 Pha (Động mạch - Nhu mô - Thì muộn >3 min)]
               │
   ┌───────────┴───────────┐
   ▼                       ▼
[Thoát mạch thì sớm]    [Thoát cản quang thì muộn / Tụ dịch khoang sau phúc mạc]
   │                       │
   ▼                       ▼
[Nút mạch chọn lọc Coils] [Can thiệp PTNS sau phúc mạc (Kỹ thuật Gaur)]
   │                       │
   └───────────┬───────────┘
               ▼
[Kiểm soát vi mạch + Khâu phục hồi nhu mô/ĐBT + Đặt JJ + Dẫn lưu áp lực âm]
               │
               ▼
[Bảo tồn >1/3 chức năng thận trên Xạ hình Đồng vị phóng xạ Scintigraphy]

Điều kiện biên (Boundary Conditions): Khung can thiệp PTNS chỉ áp dụng tối ưu khi: (1) Bệnh nhân có huyết động ổn định hoặc ổn định sau hồi sức dịch/máu; (2) Không có tổn thương tạng rỗng phối hợp trong ổ phúc mạc đòi hỏi mở bụng khẩn cấp; (3) Được trang bị hệ thống phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn và phẫu thuật viên có kinh nghiệm thao tác sau phúc mạc.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu (Research Philosophy): Thực chứng hậu hiện đại (Post-positivism) kết hợp Y học thực chứng (Evidence-based Medicine - EBM), dựa trên việc lượng hóa khách quan các biến số lâm sàng, chỉ số chẩn đoán hình ảnh và kết quả chức năng thận.
• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu mô tả cắt ngang và theo dõi dọc (Prospective & Retrospective Cohort Clinical Study), can thiệp không đối chứng ngẫu nhiên trên nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi.
• Thiết kế đa tầng (Multi-level Design):
  • Tầng 1 (Cấp cứu/Chu phẫu): Đánh giá tri giác, mạch, huyết áp, mức độ đái máu, siêu âm FAST và MSCT 3 thì.
  • Tầng 2 (Can thiệp trong mổ): Đánh giá tổn thương giải phẫu trực tiếp, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, kỹ thuật xử trí thương tổn.
  • Tầng 3 (Hậu phẫu và Theo dõi xa): Đánh giá biến chứng sớm, thời gian nằm viện, siêu âm Doppler, MSCT tái khám và xạ hình đồng vị phóng xạ sau 3 - 6 tháng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Tiêu chuẩn lựa chọn (Inclusion Criteria):
   • Bệnh nhân được chẩn đoán chấn thương thận kín độ III, IV, V (theo AAST 2001 và RISC-AAST 2011) có chỉ định can thiệp phẫu thuật.
   • Huyết động ổn định hoặc hồi phục sau truyền dịch/máu ban đầu.
   • Các trường hợp thất bại sau điều trị nội khoa bảo tồn: đái máu tái phát, đau thắt lưng tăng, khối tụ máu/nước tiểu sau phúc mạc tăng kích thước, nhiễm khuẩn khối tụ dịch.
   • Chấn thương thận trên thận bệnh lý (thận ứ nước, sỏi thận, thận đa nang, dị dạng chỗ nối BT-NQ).
2. Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion Criteria):
   • Tình trạng sốc mất máu không hồi phục, huyết động bất ổn định đe dọa tính mạng đòi hỏi mở bụng cấp cứu kiểm soát cuống mạch tức thì.
   • Chấn thương đứt rời cuống mạch thận chính (Độ V hoàn toàn) đến muộn quá thời gian vàng phục hồi mạch máu (>6 giờ).
   • Đa chấn thương nặng phối hợp có vỡ tạng rỗng (thủng ruột, vỡ bàng quang trong phúc mạc) bắt buộc phẫu thuật mở ổ bụng.
3. Quy trình thu thập dữ liệu và kỹ thuật phẫu thuật chuẩn hóa:
   • Tư thế và tạo khoang: Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ. Tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng ngón tay găng (Gaur Balloon) bơm 500 - 800ml khí/nước vô khuẩn.
   • Hệ thống Trocar: Đặt 3 Trocar tiêu chuẩn tại vùng thắt lưng (10mm dưới bờ sườn trên đường nách sau, 10mm trên mào chậu đường nách giữa, 5mm đường nách trước).
   • Kỹ thuật can thiệp: Hút rửa giải áp khối máu tụ và nước tiểu đọng; phẫu tích bộc lộ tổn thương; khâu cầm máu nhu mô thận bằng chỉ tiêu chậm số 2.0 hoặc 3.0 có đệm mô mỡ; khâu phục hồi chỗ rách đài bể thận hoặc vỡ chỗ nối bể thận - niệu quản; luồn và đặt ống thông nòng JJ xuôi dòng hoặc ngược dòng; bóc tách cắt bao xơ quanh thận trong các trường hợp biến chứng muộn; đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc duy trì hút liên tục.

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                          QUY TRÌNH CAN THIỆP PTNS CTT                       |
+-----------------------------------------------------------------------------+
| 1. Tiếp nhận & Đánh giá Cấp cứu (Huyết động, Siêu âm FAST, Hct)             |
| 2. Chụp MSCT 3 pha xác định phân độ AAST 2011 & định vị rò nước tiểu/mạch   |
| 3. Gây mê NKQ - Đặt tư thế nghiêng 90 độ - Tạo khoang bóng Gaur             |
| 4. Đặt 3 Trocar thắt lưng - Hút sạch máu tụ khoang sau phúc mạc             |
| 5. Kiểm soát cuống mạch chọn lọc - Khâu nhu mô/Bể thận - Đặt thông JJ        |
| 6. Đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc - Theo dõi MSCT & Xạ hình sau mổ         |
+-----------------------------------------------------------------------------+

Data và phân tích

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Phân bố lứa tuổi tập trung cao nhất ở nhóm tuổi lao động (nam giới chiếm ưu thế 75% - 85%), nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 74,1%, tiếp theo là tai nạn lao động và sinh hoạt.
• Phân tích thống kê: Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Áp dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn), kiểm định Chi-square ($X^2$) và Fisher's Exact Test cho các biến định tính; Student's t-test cho các biến định lượng so sánh trước và sau can thiệp. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
• Kiểm soát độ giá trị và độ tin cậy: Triangulation dữ liệu đa phương thức giữa hình ảnh siêu âm Doppler, MSCT đa dãy, quan sát trực tiếp trong phẫu thuật nội soi và kết quả chức năng thận trên xạ hình phóng xạ DTPA/DMSA.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Bảo tồn thành công tuyệt đối hình thái và chức năng thận: Trong nhóm bệnh nhân CTT nặng có chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi, tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 100%, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở khẩn cấp hoặc cắt thận thứ phát ($p < 0,001$). Đây là bằng chứng thực nghiệm vững chắc vượt qua cột mốc lịch sử 45,97% (trước năm 2000) và 83,6% (giai đoạn 2000 - 2007) của phẫu thuật mở tại cùng cơ sở điều trị.
2. Hiệu quả giải quyết tổn thương phức tạp vùng rốn thận và bể thận - niệu quản: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc chứng minh khả năng xử lý hoàn hảo các thương tổn vỡ rách bể thận - niệu quản hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (Độ IV RISC-AAST). Nhờ sự hỗ trợ của camera nội soi phóng đại, việc khâu phục hồi đường bài xuất kết hợp đặt nòng JJ xuôi dòng đạt tỷ lệ liền vết thương 100%, chấm dứt hoàn toàn tình trạng rò nước tiểu sau trung bình 3 - 5 ngày rút dẫn lưu.
3. Đặc tính xâm lấn tối thiểu và phục hồi vượt trội: Thời gian nằm tại phòng hồi sức tích cực giảm mạnh (trung bình 24 - 48 giờ), thời gian nằm viện trung bình rút ngắn xuống còn 6 - 9 ngày (so với 14 - 21 ngày trong phẫu thuật mở truyền thống). Lượng máu mất trong mổ thấp (<100ml ở các ca không tổn thương mạch lớn), giảm thiểu nhu cầu truyền máu chu phẫu ($p < 0,01$).
4. Phát hiện và xử trí hiệu quả chấn thương trên nền thận bệnh lý: Luận án phát hiện tỷ lệ đáng kể CTT xảy ra trên nền dị tật bẩm sinh hoặc bệnh lý có sẵn (thận ứ nước do hẹp chỗ nối BT-NQ, sỏi đài bể thận, thận lạc chỗ bắt chéo). Kỹ thuật PTNS cho phép kết hợp "2 trong 1": vừa xử lý thương tổn chấn thương, vừa tạo hình chỉnh sửa dị dạng bẹp chỗ nối BT-NQ hoặc lấy sỏi đồng thì.
5. Phục hồi chức năng thận dài hạn trên xạ hình đồng vị phóng xạ: Đánh giá chức năng thận sau 3 - 6 tháng ghi nhận trên 90% số bệnh nhân bảo tồn được trên 35% - 45% tổng chức năng thận toàn bộ, độ chênh lệch chức năng giữa thận tổn thương và thận đối bên lành dưới 20%, không có trường hợp nào xuất hiện tăng huyết áp thứ phát (Goldblatt phenomenon) do xơ dính quanh thận.

Implications đa chiều

• Đóng góp cho lý thuyết ngoại khoa: Khẳng định tính khả thi và ưu việt của "Tiếp cận khoang giải phẫu hẹp sau phúc mạc" trong cấp cứu chấn thương, thay đổi quan niệm kinh điển cho rằng phẫu thuật nội soi chỉ phù hợp cho bệnh lý mạn tính hoặc can thiệp chương trình.
• Đổi mới phương pháp luận và kỹ thuật: Xây dựng quy trình chuẩn hóa từ khâu tạo khoang bằng bóng Gaur, định vị mốc giải phẫu mạch máu và đường vô mạch Brödel, đến kỹ thuật khâu nhu mô có đệm giảm áp.
• Ứng dụng thực tiễn lâm sàng: Cung cấp cho các phẫu thuật viên niệu khoa một giải pháp can thiệp trung gian tối ưu giữa thất bại của điều trị nội khoa bảo tồn và sự tàn phá của phẫu thuật mở.
• Khuyến cáo chính sách y tế: Luận án là căn cứ khoa học để Bộ Y tế và các hội chuyên ngành đưa kỹ thuật "Phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận" vào danh mục hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ngoại Tiết niệu trên phạm vi toàn quốc.

Limitations và Future Research

1. Các hạn chế nội tại của nghiên cứu:
   • Cỡ mẫu nghiên cứu tại một trung tâm ngoại khoa tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức) mang tính chọn lọc cao, có thể chưa phản ánh hoàn toàn bức tranh xử trí CTT tại các bệnh viện tuyến tỉnh nơi thiếu trang thiết bị nội soi chuyên sâu và máy MSCT đa dãy.
   • Chưa thiết lập được thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đối đầu trực tiếp giữa PTNS và Phẫu thuật mở do các rào cản về y đức trong hoàn cảnh cấp cứu chấn thương.
   • Thời gian theo dõi xa chủ yếu tập trung từ 3 đến 12 tháng; cần các dữ liệu theo dõi dài hạn hơn (5 - 10 năm) để đánh giá toàn diện tỷ lệ teo thận muộn, sỏi thận thứ phát và tăng huyết áp do thiếu máu thận mạn tính.
2. Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Directions):
   • Hướng 1: Ứng dụng phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (Robotic-assisted Laparoscopy) trong khâu phục hồi vi phẫu các nhánh mạch máu phân thùy thận bị rách và tạo hình đài bể thận phức tạp.
   • Hướng 2: Nghiên cứu phối hợp đa mô thức tức thì (Hybrid OR): kết hợp chụp số hóa xóa nền nút mạch chọn lọc (Angioembolization) và PTNS trong cùng một thì phẫu thuật tại phòng mổ thông minh.
   • Hướng 3: Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và học sâu (Deep Learning) trên hình ảnh MSCT 3D tái tạo để tự động hóa phân độ rủi ro RISC-AAST và dự báo chính xác nhu cầu can thiệp PTNS.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật (Academic Impact): Đặt nền móng tài liệu y văn chính thống bằng tiếng Việt đầu tiên về PTNS trong cấp cứu chấn thương thận; tạo nguồn trích dẫn quan trọng cho các luận án tiến sĩ, luận văn bác sĩ chuyên khoa II và các bài báo khoa học quốc tế chuyên ngành Urology & Traumatology.
• Chuyển đổi thực tiễn lâm sàng: Định hình lại phác đồ điều trị chấn thương thận tại các trung tâm ngoại khoa lớn, giảm tỷ lệ mổ mở thăm dò không cần thiết xuống dưới 10%, giảm biến chứng nhiễm trùng vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ.
• Lợi ích kinh tế - xã hội định lượng: Rút ngắn số ngày điều trị nội trú trung bình từ 14 ngày xuống 7 ngày giúp tiết kiệm hàng tỷ đồng chi phí giường bệnh và thuốc men mỗi năm; bảo tồn nguyên vẹn sức lao động cho nhóm dân số trẻ tuổi, giảm thiểu gánh nặng tàn phế và suy thận mạn giai đoạn cuối.
• Tầm ảnh hưởng quốc tế: Đóng góp dữ liệu lâm sàng thực chứng từ một quốc gia đang phát triển có tỷ lệ chấn thương giao thông cao vào kho tàng dữ liệu của Hội đồng Chấn thương Niệu khoa Quốc tế (SIU/EAU Trauma Guidelines).

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Học viên sau đại học: Tiếp cận một mô hình thiết kế nghiên cứu ngoại khoa mẫu mực, chuẩn hóa từ logic lý thuyết, phương pháp thu thập số liệu đến các tiêu chuẩn đánh giá kết quả chức năng thận chuyên sâu.
• Bác sĩ Ngoại Tiết niệu và Cấp cứu Chấn thương: Nắm vững quy trình chỉ định rõ ràng, kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc, kỹ thuật kiểm soát cuống mạch và khâu phục hồi đài bể thận qua nội soi để tự tin triển khai tại cơ sở y tế.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà hoạch định chính sách: Có cơ sở khoa học để đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi, máy chụp MSCT đa lát cắt và đào tạo nhân lực chuyên sâu nhằm nâng cao năng lực cấp cứu ngoại khoa.
• Bệnh nhân chấn thương thận: Hưởng lợi trực tiếp từ phương pháp điều trị bảo tồn xâm lấn tối thiểu: ít đau đớn, hồi phục nhanh chóng, bảo tồn tối đa chức năng thận và giảm thiểu nguy cơ mất thận vĩnh viễn.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?
   • Trả lời: Đóng góp độc đáo nhất là việc tái định nghĩa và chuẩn hóa vị trí của phẫu thuật nội soi trong "Chiến lược bảo tồn thận động lực học", mở rộng trực tiếp Lý thuyết Phân độ Chấn thương Thận RISC-AAST (2011) của Buckley - McAninch. Luận án chứng minh rằng tổn thương đài bể thận và mạch máu phân thùy độ IV không còn là ranh giới bắt buộc của phẫu thuật mở hoặc chờ đợi biến chứng nội khoa, mà hoàn toàn có thể tái cấu trúc bảo tồn giải phẫu an toàn qua nội soi sau phúc mạc.
2. Tính đổi mới về mặt phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây thể hiện như thế nào?
   • Trả lời: So với công trình của Graham (1998) chỉ can thiệp nội soi cho biến chứng muộn (cắt bao xơ, dẫn lưu nang giả niệu) và nghiên cứu của Chow (2009) chỉ tập trung vào can thiệp mạch đơn thuần, luận án đã tiên phong thiết lập quy trình can thiệp nội soi giai đoạn sớm/bán cấp tiếp cận qua khoang sau phúc mạc bằng bóng Gaur. Kỹ thuật này tiếp cận trực tiếp tổn thương mà không đi xuyên qua khoang phúc mạc, tránh làm ô nhiễm ổ bụng bởi máu và nước tiểu, đồng thời kết hợp đồng thì giữa tạo hình đường bài xuất và đặt JJ xuôi dòng.
3. Phát hiện đáng ngạc nhiên nhất (Most Surprising Finding) có số liệu chứng minh là gì?
   • Trả lời: Phát hiện bất ngờ nhất là khả năng bảo tồn thành công 100% các trường hợp chấn thương thận độ IV có tổn thương đường bài xuất phức tạp và chấn thương trên nền thận dị tật bệnh lý được chỉ định PTNS, hoàn toàn không có ca nào phải chuyển mổ mở hay cắt thận. Kết quả này tương phản sâu sắc với tỷ lệ cắt thận lên tới 64% trong y văn của Wessells (2003) và 22% - 83% của Aragona (2012) khi xử trí thương tổn tương đương bằng phẫu thuật mở truyền thống.
4. Nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?
   • Trả lời: Có. Luận án cung cấp bộ tiêu chuẩn chi tiết từ chỉ định lâm sàng (huyết động ổn định, thất bại bảo tồn nội khoa), tiêu chuẩn hình ảnh MSCT 3 pha (thoát thuốc cản quang thì muộn, tụ dịch sau phúc mạc), đến bản đồ giải phẫu vị trí đặt 3 Trocar vùng thắt lưng, quy tích tạo áp lực bóng Gaur (500 - 800ml), quy trình khâu đệm nhu mô và kiểm tra lưu thông sonde JJ. Bất kỳ trung tâm ngoại khoa nào có trang bị nội soi cơ bản đều có thể tái lập chuẩn xác giao thức này.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được phác thảo như thế nào?
   • Trả lời: Chương trình 10 năm tập trung vào 3 trụ cột: (1) Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 1 cổng (Single-port Laparoscopy) và nội soi Robot trong chấn thương thận; (2) Triển khai thử nghiệm can thiệp đa trung tâm trên toàn quốc; (3) Tích hợp công nghệ in 3D mô hình thận chấn thương từ dữ liệu MSCT để lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa trước mổ.

Kết luận

1. Xác lập chỉ định can thiệp phẫu thuật nội soi chuẩn mực: Luận án đã chuẩn hóa thành công hệ thống chỉ định PTNS trong chấn thương thận kín, đặc biệt cho các trường hợp độ IV có tổn thương đường bài xuất, tụ máu/nước tiểu sau phúc mạc tiến triển và thất bại sau điều trị bảo tồn nội khoa.
2. Chứng minh tính an toàn và hiệu quả bảo tồn tuyệt đối: Tỷ lệ bảo tồn thận thành công đạt 100% trong nhóm nghiên cứu can thiệp nội soi, không ghi nhận biến chứng nặng chu phẫu, giảm thiểu lượng máu mất và rút ngắn thời gian điều trị nội trú.
3. Đột phá về kỹ thuật mổ sau phúc mạc: Khẳng định đường tiếp cận sau phúc mạc bằng bóng tạo khoang Gaur là đường vào tối ưu nhất, cho phép bộc lộ trực tiếp mặt sau thận, kiểm soát cuống mạch chọn lọc và khâu phục hồi đài bể thận - niệu quản mà không làm xáo trộn các tạng trong ổ bụng.
4. Phục hồi tối ưu hình thái và chức năng thận: Kết quả theo dõi xa trên MSCT và xạ hình đồng vị phóng xạ khẳng định nhu mô thận được giải phóng chèn ép, tưới máu phục hồi tốt, bảo tồn trên 1/3 chức năng thận tổn thương và ngăn ngừa hiệu quả biến chứng tăng huyết áp thứ phát.
5. Mở ra 3 hướng nghiên cứu ứng dụng mới: (1) Phẫu thuật nội soi Robot cấp cứu trong chấn thương tiết niệu; (2) Phối hợp can thiệp mạch và nội soi đồng thì (Hybrid Emergency Approach); (3) Xây dựng thuật toán AI hỗ trợ ra quyết định lâm sàng dựa trên phân tích hình ảnh MSCT tự động.
6. Giá trị chuyển giao và di sản thực tiễn: Đưa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trở thành trung tâm tiên phong trong nước và khu vực về ứng dụng kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn điều trị chấn thương thận, để lại giá trị khoa học bền vững cho nền y học thực chứng Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THẬN 1. Hình thể ngoài và các liên quan Giải phẫu kinh điển đã mô tả kỹ vị trí - đối chiếu, kích thước, hình thể và các liên quan của hai thận. Ở đây chỉ điểm lại những liên quan có nhiểu ý nghĩa ngoại khoa.

Trong phẫu thuật nội soi vào thận qua đường thắt lưng, ta tiếp cận mặt sau của thận, bể thận và phần trên niệu quản trong khoang nằm giữa thận và các cơ thành bụng sau (thắt lưng lớn, vuông thắt lưng và ngang bụng). Từ sau ra trước, các mặt phẳng mạc của khoang này là khoang cạnh thận sau (posterior pararenal space), lá sau mạc thận và khoang quanh thận (perinephric space). Can thiệp các tổn thương, hay lấy bỏ tụ dịch từ phía mặt sau tương đối dễ dàng. Trong phẫu thuật nội soi thận theo đường qua ổ phúc mạc, một số liên quan ở mặt trước cần được chú ý.

Ở thận phải, mặt trước của nó dính với tuyến thượng thận phải ở cực trên, góc đại tràng phải ở cực dưới và phần xuống tá tràng ở vùng rốn. Ở thận trái, mặt trước dính với tuyến thượng thận trái ở cực trên, góc đại tràng trái ở cực dưới và thân tụy cùng các mạch máu của thận ở vùng rốn. Bờ trong của thận có rốn thận và liên quan với các mạch máu lớn (với tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải và động mạch chủ bụng ở bên trái). Tại rốn thận, bể thận nằm ở sau, các nhánh động mạch thận nằm ở giữa và tĩnh mạch thận nằm ở trước.

Trong hai cực của thận, cực dưới nằm cách xa đường giữa hơn nên ít bị vướng mắc về liên quan với các thành phần ở phía trong hơn. Thận người trưởng thành có chiều dài 12cm, rộng 6cm, dầy 3cm. Cân nặng từ 90 gram - 180 gram, trung bình 140 gram. Thận của nam giới thường nặng hơn của nữ [17].

Hình thể ngoài của thận, niệu quản (Theo Netter. H - Atlas giải phẫu người) [17]. Hình thể trong Xoang thận là một khoang nhỏ có kích thước 3cm - 5cm nằm trong thận, dẹt theo chiều trước sau và mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ trong gọi là rốn thận, nơi xoang cao từ 1,2cm - 3,7cm. Có thể xác định giới hạn và kích thước của xoang thận một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM).

Bao quanh xoang thận là nhu mô thận [17]. Hình thể trong của thận (Theo Cambell’s Urology 2002) [18] 6 Nhu mô thận bao gồm hai vùng là vùng tủy thận và vùng vỏ thận. Vùng tủy thận được tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận (tháp Malpighi) với đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp nhô vào đài thận nhỏ tạo thành nhú thận, nơi các ống bài xuất đổ vào xoang thận. Vùng vỏ thận nằm trong khoảng giữa đáy tháp - bao xơ và lan rộng vào vùng giữa các tháp thận cho tới xoang thận, đây là nơi mạch máu vào và ra khỏi nhu mô thận.

Mạc thận Mạc thận đã được các giáo khoa giải phẫu mô tả kỹ. Nó tạo nên một bao vây quanh thận và tuyến thượng thận cùng lớp mỡ quanh thận. Trong chấn thương thận, máu hay nước tiểu có thể tràn vào và được tích tụ trong khoang mạc thận. Do tính chất của mạc thận, tụ máu và dịch từ một khoang mạc không lan sang khoang mạc bên đối diện, lên trên và sang bên.

Trái lại do các lá không dính nhau ở dưới, dịch có thể lan xuống dưới. Mạc thận chia khoang sau phúc mạc thành ba khoang: khoang cạnh thận trước, khoang quanh thận và khoang cạnh thận sau. Thành phần trong khoang quanh thận gồm thận, tuyến thượng thận, bể thận và phần trên niệu quản, các mạch thận và các mạch quanh thận. Trong chấn thương thận, giập vỡ các thành phần trong khoang quanh thận có thể gây ra khối tụ máu hoặc nước tiểu ở trong khoang này.

Khoang cạnh thận trước chứa mỡ, tá tràng, các đại tràng lên và xuống. Khoang cạnh thận sau chứa mỡ và các thần kinh (chậu bẹn, chậu hạ vị, bì đùi ngoài…). Thiết đồ cắt ngang của mạc thận (Theo Netter. H - Atlas giải phẫu người) [17].

Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận (Theo Netter. H - Atlas giải phẫu người) [17]. Hệ thống mạch máu thận 1. Động mạch thận (ĐMT) Thường mỗi thận chỉ có một động mạch, nhưng cũng có trường hợp có đến 2 - 3 động mạch, chiếm khoảng 25% [19] hay 30,4% [20].

Động mạch thận thêm khi đi vào thận tại rốn thận gọi là ĐMT phụ và nếu đi đến các cực thận sẽ được gọi là ĐMT lạc. ĐMT tách ra từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống thắt lưng I hoặc khe liên đốt sống thắt lưng I - II, ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm. ĐMT phải dài hơn, xuất phát ở vị trí cao hơn ĐMT trái. Từ nguyên ủy, ĐMT chạy ngang ra ngoài, hướng tới rốn thận và nằm sau TMT tương ứng.

Trên đường đi, nó có thể chia nhánh cho tuyến thượng thận và phần trên niệu quản. Khi tới gần rốn thận, mỗi ĐMT thường chia ở ngoài thận thành hai ngành đi trước và sau bể thận; rồi từ 2 ngành chia tiếp thành 5 động mạch phân thùy (các hình 1. Ngành trước bể thận chia ra 4 động mạch phân thùy trên, trước trên, trước dưới và dưới che phủ mặt trước bể thận nên nó cung cấp tới 3/4 số máu cho thận. Còn ngành sau bể thận đi vòng lên bờ trên bể thận rồi vòng ra sau, đi dọc mép sau rốn thận, trở thành động mạch phân thùy sau.

5 động mạch phân thùy nuôi dưỡng 5 phân thùy thận tương ứng. Tồn tại một đường vô mạch Brodel nằm giữa vùng cấp máu của các ngành, đường này ở mặt sau thận và chạy dọc theo bờ ngoài. Các động mạch phân thùy thận thuộc loại động mạch tận và vùng mô thận do nó cấp máu sẽ bị nhồi máu nếu nhánh mạch bị tắc nghẽn. Động mạch phân thùy sau tắc nghẽn sẽ dẫn đến hoại tử toàn bộ mặt sau thận trong khi tắc nghẽn một động mạch phân thùy thuộc ngành trước chỉ gây nhồi máu một vùng hạn chế ở phía trước.

Phân bố các mạch máu cuống thận (Theo Netter. H - Atlas giải phẫu người) [17] Hình 1. Sự phân chia động mạch phân thùy thận (Theo Netter. H -Atlas giải phẫu người) [17].

Phân chia ĐMT trước, sau bể và phân thùy ĐMT (Theo luận án tiến sỹ Trịnh Xuân Đàn 1999) [20]. Trên phim chụp mạch thận chọn lọc hoặc phim chụp MSCT có tiêm thuốc cản quang có thể làm hiện hình động mạch thận và các nhánh phân thùy của nó. Hình ảnh hiện hình của các nhánh động mạch thận và động mạch phân thùy thận cho phép đánh giá tổn thương và lập kế hoạch can thiệp. Trong chấn thương thận, tổn thương mạch máu phân thùy do đường vỡ nhu mô thận hay đứt rách của mạch máu ở ngoài thận đều gây nên chảy máu và tụ máu quanh thận trong khoang sau phúc mạc.

Tĩnh mạch thận (TMT) Các mao tĩnh mạch thận bắt nguồn từ các tĩnh mạch sao ở vùng vỏ và từ các tĩnh mạch cung ở vùng tủy. Các tĩnh mạch tập trung lớn dần, đi trước và sau bể thận rồi tập trung lại ở rốn thận thành thân tĩnh mạch thận, nằm ở phía trước của động mạch thận tương ứng rồi đi tới đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải và nhận nhánh của tĩnh mạch thượng thận trái và tĩnh mạch sinh dục [21]. Hệ thống đài bể thận (ĐBT) Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận.

Các đài nhỏ hợp lại thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng tập hợp thành bể thận. Nghiên cứu của Latarjet và Testut năm 1949 [22] cho thấy bể thận nhìn chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ dưới rốn thận. Chiều dọc bể thận của người Việt Nam theo nghiên cứu của Vũ Văn Hà và Lê Ngọc Từ (1999) [23], [24] là từ 1,6 - 3,2 cm và chiều ngang là từ 0,9 - 2,4 cm. Bể thận thường nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa ngoài xoang, có thể gặp bể thận nằm ngoài xoang (30,6%) hay trong xoang hoàn toàn (36,1%) [23].

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh động mạch thận chia ngoài xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận, trong khi ngành động mạch sau bể thận chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang, 2/3 dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là đường vào bể thận thuận lợi. Hệ thống ĐBT và liên quan với các ĐMPT (Theo luận án tiến sỹ Trịnh Xuân Đàn 1999) [20]. 12 Từ những năm 1950, giải phẫu mạch máu của thận đã được Graves nghiên cứu tới cấp độ chia thận thành các phân thùy động mạch [25]. Từ trước năm 2000, ở trong nước cũng đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu mạch máu thận trên người Việt Nam, trong đó điển hình nhất là các nghiên cứu của Lê Quang Cát và Trịnh Xuân Đàn [26].

Nghiên cứu giải phẫu thận cho thấy có 3 loại tổn thương thận do chấn thương gồm: Mạch máu, nhu mô thận và hệ thống bài xuất. Đặc điểm này được ứng dụng trong đánh giá tổn thương chấn thương thận trên chụp cắt lớp vi tính và trong xử lý tổn thương qua phẫu thuật nội soi điều trị bảo tồn chấn thương thận. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN 1. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương Nguyên nhân chấn thương: Có thể do tai nạn lao động, tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt.

Những năm gần đây, nguyên nhân do tai nạn giao thông ngày càng tăng cao. Theo Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2001 thì tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương thận, chiếm 47,09%, sau đó là tai nạn sinh hoạt 37,86% [7]. Trong nghiên cứu năm 2008, Hoàng Long thông báo 74,1% nguyên nhân gây chấn thương thận là do tai nạn giao thông [8]. Đây cũng là nguyên nhân hay gặp đa chấn thương do chấn thương thận phối hợp với chấn thương sọ não, lồng ngực, bụng hay tứ chi.

Cơ chế chấn thương: Chấn thương thận chủ yếu do cơ chế chấn thương trực tiếp trong 80% - 85% trường hợp. Chấn thương gián tiếp do cơ chế giảm tốc độ đột ngột gây nên chỉ chiếm 15% - 20% nhưng có thể gây nên tổn thương nặng cuống thận [27], [28].