ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, trong đó khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể được đặc trưng bởi sự xâm lấn tại chỗ và di căn tới các tổ chức khác[1]. Các phương pháp điều trị ung thư hiện nay bao chủ yếu tiếp cận theo 2 hướng: điều trị tại chỗ, tại vùng (gồm phẫu thuật và xạ trị) và điều trị toàn thân (hóa chất, điều trị đích, miễn dịch hoặc hormon). hóa chất là phương pháp điều trị được áp dụng cho đa số các loại ung thư. Các hóa chất sử dụng trong hóa chất được sử dụng nhằm tiêu diệt tế bào ung thư.
hóa chất được sử dụng trong các trường hợp điều trị bổ trợ, tân bổ trợ, hóa chất cảm ứng, điều trị củng cố hoặc duy trì. Trong thời kỳ đầu, hóa chất thường chỉ sử dụng một thuốc đơn độc, tuy nhiên hiện nay, các thuốc hóa chất thường được phối hợp với nhau để tiêu diệt được nhiều tế bào ung thư hơn, đặc biệt các tế bào ung thư đã kháng thuốc[7]. Việc sử dụng hóa chất liệu luôn tiềm tàng nguy cơ cao xảy ra phản ứng có hại cho bệnh nhân do bản thân thuốc điều trị ung thư gây ra hoặc do hậu quả của tương tác khi phối hợp nhiều loại thuốc gây độc tế bào và thuốc điều trị hỗ trợ [8], [9]. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy có khoảng 11% số bệnh nhân ung thư phải nhập viện liên quan đến phản ứng có hại (ADR) và khoảng 2% liên quan đến tương tác thuốc (TTT) [10].
Theo phân tích của một tổng quan về tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong điều trị ung thư, có khoảng một phần ba số bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú có khả năng gặp tương tác [11]. Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất cũng thường đối mặt với tình trạng sử dụng nhiều thuốc, tăng nguy cơ xảy ra tương tác và gặp phải độc tính do các thuốc hóa chất và thuốc điều trị bổ trợ mang lại. Đối với các thuốc kháng sinh, điều này có thể dẫn đến sử dụng không hợp lý, lạm dụng kháng sinh khiến gia tăng tình trạng kháng thuốc. Điều này cho thấy TTT thực sự là một vấn đề quan trọng cần được kiểm soát để giảm thiểu tác dụng bất lợi trên 1 bệnh nhân.
Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hoàn chỉnh về chẩn đoán và điều trị ung thư hàng đầu Hà Nội, được thành lập theo Quyết định số 99/2000/QĐ-UB ngày 8/11/2000 của UBND Thành phố Hà Nội. Tuy nhiên, từ trước đến nay chưa có đề tài nghiên cứu nào về khảo sát các thuốc hóa chất và hỗ trợ sử dụng tại bệnh viện. Xuất phát từ yêu cầu thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm kê đơn trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội. - Mục tiêu 2: Đánh giá các tương tác thuốc trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội.
Tổng quan về thuốc điều trị ung thư Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, trong đó khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể được đặc trưng bởi sự xâm lấn tại chỗ và di căn tới các tổ chức khác[1]. Hiện nay, khoảng 1/3 số bệnh nhân khi được khám phát hiện, bệnh còn ở giai đoạn tại chỗ, chưa có di căn xa, nên có thể chỉ cần điều trị bằng các phương pháp tại chỗ - tại vùng như phẫu thuật hay tia xạ. Nhưng 2/3 số bệnh nhân bệnh nhân ung thư khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn, đã có di căn hay khả nghi có di căn tiềm tàng (gọi là vi di căn) mà trên lâm sàng chua thấy được, những trường hợp này cần những phương pháp điều trị toàn thân (điều trị nội khoa), đó là: - Điều trị hóa chất (Chemotherapy), - Điều trị nội tiết (Hormonotherapy), - Điều trị miễn dịch (Immunotherapy), - Điều trị đích (Targeted therapy). Trong đó điều trị hóa chất là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư.
Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như phẫu thuật và xạ trị, điều trị toàn thân trong đó có điều trị hóa chất ngày càng phát triển và có hiệu quả nhờ những nỗ lực không ngừng trong việc tìm kiếm, phát minh những thuốc mới với những cơ chế mới với tác dụng diệt tế bào ung thư mạnh mẽ hơn trong khi độc tính với cơ thể được giảm. Tổng quan về thuốc điều trị hóa chất Hóa chất là phương pháp điều trị được áp dụng cho đa số các loại ung thư. Các hóa chất sử dụng trong hóa chất được sử dụng nhằm tiêu diệt tế bào ung thư. Hóa chất được sử dụng trong các trường hợp điều trị bổ trợ, tân bổ 3 trợ, hóa chất cảm ứng, điều trị củng cố hoặc duy trì.
Trong thời kỳ đầu, hóa chất thường chỉ sử dụng một thuốc đơn độc, tuy nhiên hiện nay, các thuốc hóa chất thường được phối hợp với nhau để tiêu diệt được nhiều tế bào ung thư hơn, đặc biệt các tế bào ung thư đã kháng thuốc[7]. Hoá chất là phương pháp sử dụng các thuốc hoá chất dạng uống, tiêm, truyền gây độc tế bào để điều trị bệnh ung thư. Các hóa chất này ngăn cản quá trình nhân lên của tế bào bằng cách tác động vào chu trình tế bào với các đích tác dụng là ADN, ARN và sự trao đổi của tế bào [2], [12]. Tuy nhên, hóa chất tiêu diệt tế bào ung thư cũng đồng thời hủy hoại tế bào lành và gây ra tác dụng phụ toàn thân.
Vì thế liều lượng hóa chất đưa vào cơ thể bị hạn chế, có nhiều bệnh bản thân hóa chất không tự điều trị triệt để được mà phải phối hợp với các phương pháp điều trị khác [1]. Dựa vào cơ chế tác dụng, các nhóm thuốc hóa chất sử dụng trong điều trị hóa chất được phân loại như sau[1], [13]: - Nhóm Alkyl hóa: Gồm các thuốc có khả năng tạo các liên kết phân tử với các nucleic acid, protein và nhiều phân tử trọng lượng thấp khác. Tác dụng gây độc tế bào của các thuốc alkyl hóa là các tác dụng trên ADN với các phản ứng thay thế, phản ứng liên kết chéo hoặc các phản ứng làm gãy chuỗi. Các thông tin mã hóa trên ADN bị thay đổi dẫn đến ức chế sự sao mã hoặc sao mã không chính xác gây đột biến hoặc làm chết tế bào.
Một số hoạt chất cyclophosphamid, clorabucin, busulfan, melphalan, mitomycin C, dacarbazi. - Nhóm muối kim loại cơ chế giống như nhóm Alkyl hóa. Một số đại diện như Cisplantin, Carboplatin, oxaliplatin. - Nhóm chống chuyển hóa: Chỉ các chất có cấu trúc hoặc chức năng tương tự các chất chuyển hóa bình thường của quá trình tổng hợp acid nucleic.
Khi vào cơ thể, thuốc gây ức chế các enzyme quan trọng trong quá trình tổng hợp acid nucleic hoặc kết hợp vào acid nucleic tạo nên các mã sai lạc. Cả 2 quá trình đều dẫn đến ức chế tổng hợp ADN và cuối cùng làm chết tế bào. Đại điện 4 + Kháng acid folic: methotrexat, ralitrixed, pemetrexed. + Chất tương tự purin: 6-mercaptopurin, 6- thioguanin, pentostatin + Chất tương tự pyrummidin: 5- FU, cytarabin, gemcitabin, capecitabin, tegafur.
- Nhóm các kháng sinh kháng ung thư: Là các kháng sinh ban đầu được dùng để chống lại vi khuẩn nhưng về sau được phát hiện có tác dụng gây độc tế bào. Cơ chế tác dụng dựa trên sự ức chế tổng hợp và chức năng của các acid nucleic gây đứt gãy phân tử ADN. Một số kháng sinh như bleomycin, dactinomycin, actinomycin D, doxorubicin, epirubicin, mitomycin. - Nhóm tác động vào thoi vô sắc: Thuốc gây kết dính các vi quản ngăn cản sự hình thành thôi nhiễm sắc, làm ngừng phát triển tế bào ở giai đoạn phân chia.
Nhóm này gồm hai nhóm lớn: +Nhóm các alkaloid dừa cạn: Các thuốc trong nhóm này được chiết xuất từ cây dừa cạn (Catharanthus roseus). Thuốc tác dụng trên protein của vi quản dẫn đến giữ tế bào ở hậu kỳ và ức chế phân bào. Một số hoạt chất vincristine, vinblastine, vinorelbin. + Nhóm taxan: Gồm các sản phẩm tự nhiên hoặc bán tổng hợp từ cây thông đỏ (thủy tùng).
Các thuốc có tác dụng làm ổn định quá trình polymer thành các vi quản, ức chế sự gián phân tế bào. Một số hoạt chất paclitaxel, docetaxel - Nhóm ức chế men topoisomerase gây ra ức chế men topoisomerase (có vai trò ổn định cấu trúc ADN trong quá trình sao chép và giải mã) dẫn đến đứt gãy ADN. Được chia làm hai nhóm lớn là: + Các chất ức chế topoisomerase I: Các chất này ức chế topoisomerase I, một men cần thiết trong quá trình tháo chuỗi ADN, tiền đề cho các quá trình phiên mã và sao chép. Một số hoạt chất irinotecan, topotecan… + Các chất ức chế topoisomerase II: Là các podophyllotoxin bán tổng hợp có nguồn gốc từ cây Podophyllum peltatum.
Men topoisomerase II cũng cần thiết trong quá trình sao chép ADN. Các thuốc ức chế men này làm gãy 5 chuỗi ADN và giữ tế bào ở cuối pha S và đầu pha G2. Một số hoạt chất etoposide, teniposide… 1. Tổng quan về các nhóm thuốc điều trị ung thư khác 1.
Nhóm thuốc dùng cho điều trị đích Điều trị nhắm đích là biện pháp sử dụng các chất để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu (các đích phân tử - molecular targets), cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u. Điều trị đích có thể tác động vào các thụ thể nằm trên màng tế bào hoặc trong màng tế bào. Có nhiều cách phân loại thuốc điều trị đích nhưng phân loại theo cơ chế tác động vào bên trong và bên ngoài màng tế bào hay được sử dụng nhất. Với cách phân loại này, thuốc được chia làm hai loại kháng thể đơn dòng và thuốc có phân tử nhỏ.