Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu liên quan 1.Giải phẫu mâm chày Hình 1. Mâm chày nhìn từ trên (Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2017 [18]) Mâm chày là vùng xương xốp của đầu trên xương chày. Mặt trên tiếp khớp với lồi cầu xương đùi gọi là diện khớp trên hình ổ chảo.
Diện khớp trong dài và trũng hơn diện khớp ngoài, diện khớp ngoài rộng hơn. Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhau bởi một diện gian lồi cầu. Vì hai lồi cầu đùi lồi hơn nên ở giữa hai lồi cầu đùi và mâm chày, có hai sụn chêm. Sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình chữ C [11], [19].
4 Nhìn từ trên xuống thấy hai mâm chày không cân xứng nhau cả về hình dáng và độ lõm. Ở giữa hai mâm chày có phần nhô lên gọi là gai chày trước và gai chày sau. Gai chày chia khoang giữa hai mâm chày thành diện trước gai chày, và diện sau gai chày. Diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bám và diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám.
Diện gai chày hay bị tổn thương trong chấn thương khớp gối, thường gặp nhất là bong điểm bám dây chằng chéo. Ở mặt trước mâm chày, dưới khe khớp gối khoảng 2,5 – 3 cm có chỗ gồ cao là lồi củ chày, là chỗ bám của gân bánh chè. Khớp chày – mác trên nằm ở phía sau – ngoài của mâm chày ngoài. Cấu tạo vi thể Đầu trên xương chày cấu tạo từ tổ chức xương xốp, có nhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt tạo thành những hốc nhỏ trông như bọt biển, làm cho trọng lượng của xương giảm nhưng khả năng chịu lực lại tăng.
Các bè xương được xếp theo những hướng nhất định thích nghi với chức năng của mâm chày. Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứng dọc, rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống dưới. Phần trên của mâm chày có các bè xương đan xen ngang. Do đó, khi có lực tác động lên mâm chày hoặc từ mâm chày lên các bè xương này dễ bị gãy và sập xuống làm thay đổi diện khớp mâm chày.
Cấu trúc xương của mâm chày trong chắc hơn mâm chày ngoài do đó tỉ lệ gãy mâm chày ngoài (55 – 70%) lớn hơn so với gãy mâm chày trong hoặc gãy hai mâm chày (10 – 30%) [28]. Trục của xương chày Theo mặt bình diện đứng ngang, khớp gối thường mở góc ra ngoài 2°- 6°. Đặc điểm này giải thích lý do mâm chày ngoài thường bị tổn thương hơn mâm chày trong [56]. Trục của đầu trên xương chày tạo với trục của thân xương chày một góc hướng ra sau từ 10°–25° (góc α), mặt khớp mâm chày 5 tạo với mặt phẳng ngang một góc hướng ra sau từ 0°-15° (góc β) trên mặt phẳng đứng dọc.
Vì vậy cần lưu ý các góc này khi nắn chỉnh đầu trên xương chày. Góc α và góc β “Nguồn: Dutton’s Orthopaedic Examination, Evaluation, And Intervention, 2012 [38]” 1. Giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, tiếp nối giữa đùi và cẳng chân. Khớp gối có 3 diện khớp là khớp giữa xương đùi và xương chày (khớp phẳng) gồm diện khớp giữa lồi cầu đùi trong và mâm chày trong, diện khớp giữa lồi cầu đùi ngoài và mâm chày ngoài, diện khớp giữa mặt sau xương bánh chè và lồi cầu đùi (khớp phẳng).
Hầu như toàn bộ khớp gối nằm ngay sát dưới da nên độ vững chắc chủ yếu dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và sụn chêm. Giải phẫu khớp gối “Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2017 [18]” 1. Phương tiện giữ khớp Khớp gối được giữ vững bởi bao khớp và các hệ thống dây chằng. - Bao khớp: là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày.
Ở xung quanh, bao khớp dính vào sụn chêm và chia ra làm 2 tầng: Tầng trên sụn chêm: rất rộng. Tầng dưới sụn chêm: rất hẹp. - Dây chằng gồm 4 hệ thống: * Các dây chằng bên: - Dây chằng bên chày đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chày. - Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác.
* Các dây chằng trước: - Dây chằng bánh chè. - Mạc hãm bánh chè trong và mạc hãm bánh chè ngoài. Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường. 7 * Các dây chằng sau: - Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi.
- Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chày và xương đùi. * Các dây chằng chéo: - Dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy chếch xuống dưới và ra trước tới diện liên lồi cầu phía trước của xương chày. - Dây chằng chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy chếch xuống dưới và ra sau tới diện liên lồi cầu phía sau của xương chày [1], [8], [9], [14]. khoeo chéo Hình 1.
Các dây chằng khớp gối “Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2017 [18]” 1. Động mạch, tĩnh mạch và thần kinh vùng gối - Hố khoeo: là toàn bộ cấu trúc ở phía sau khớp gối, được tạo bởi từ tam giác đùi và tam giác chày. Thành phần trong hố khoeo gồm: động mạch, tĩnh mạch và thần kinh xếp theo bậc thang từ sâu đến nông, từ trong ra ngoài. Tam giác đùi: cạnh ngoài là cơ nhị đầu đùi có dây thần kinh hông 8 khoeo ngoài chạy dọc bờ trong cơ.
Đỉnh tam giác ở phía trên, đáy ở phía dưới. Tam giác chày: do cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài đi từ trên lồi cầu xuống và tạo nên. Đỉnh tam giác ở phía dưới, đáy ở phía trên [19]. Giải phẫu hố khoeo “Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2017 [18]” - Động mạch khoeo: chạy trong hố khoeo, nằm ở trong và sâu nhất so với tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày.
Động mạch cho ra bảy nhánh bên, các ngành bên tiếp nối với các nhánh của các động mạch lân cận. Tuy nhiên, những nhánh nối phần nhiều là mảnh khảnh, tiếp nối ở nơi chủ yếu có xương và dây chằng nên khi tắc mạch khoeo khó tái lập được tuần hoàn, gây hoại tử [9]. Trong gãy mâm chày cũng có thể gặp tổn thương động mạch khoeo. - Tĩnh mạch khoeo: nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch khoeo.
Có một bao mạch chung bao bọc. Bóc tách động và tĩnh mạch khoeo rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép nhau và thành của tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm lẫn với động mạch [15]. - Thần kinh: Thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh trám khoeo tách thành hai nhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung. Dây thần kinh chày chạy trong trám khoeo.
Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi 9 ngoài và đi dọc theo bờ trong cơ bụng chân. Sinh cơ học khớp gối 1. Sinh cơ học khớp gối Khớp gối là một khớp lớn của cơ thể, chịu lực và chuyển trọng lượng cơ thể xuống khớp cổ chân thông qua xương chày. Khớp gối vững khi ở tư thế duỗi thẳng, khi đó các thành phần của khớp được khóa lại, chống được sự xoắn vặn và hạn chế được tổn thương.
Khớp gối có 2 cử động chính là gấp và duỗi. - Duỗi: bình thường 00, vận động quá duỗi có thể được 50-100. - Ở tư thế gấp gối 900 chân thả lỏng tự do có thể xoay trong 100 và xoay ngoài lên đến 250, bình thường duỗi không thể thực hiện được [23], [48]. Biên độ vận động của khớp gối “Nguồn: Clinical tests for the musculoskeletal system, 2008 [23]” 1.
Trục của chi dưới Trục giải phẫu: Là một đường nối từ gai chậu trước trên, đi qua giữa khớp gối, đến giữa nếp gấp cổ chân (kẽ ngón 1 và 2). Khớp gối mở ra ngoài một góc khoảng 7-100 [31]. 10 Trục cơ học: là đường thẳng nối từ tâm chỏm xương đùi đến điểm giữa khe khớp chày sên qua ngón II bàn chân. Khi đứng thì sức nặng cơ thể đè lên khớp gối theo trục cơ học.
Khi trục cơ học bị thay đổi do liền lệch sau gãy xương vùng gối thì sự phân bố lực lên mâm chày không đều, bên chịu tải lớn hơn sụn sẽ vỡ dần và gây thoái hóa khớp. Vì vậy, khi kết hợp xương mâm chày cần chú ý nắn chỉnh di lệch của xương chày để giữ đúng trục cơ học [56]. Chẩn đoán gãy mâm chày 1. Cơ chế gãy mâm chày Gãy mâm chày thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp vào mâm chày hoặc gián tiếp do lồi cầu đùi nén ép theo chiều dọc tác động trực tiếp lên bề mặt của mâm chày [3].
Tùy theo hướng tác động, mức độ va đập mà tạo nên những hình thái gãy khác nhau. Nguyên nhân hàng đầu của gãy mâm chày là tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn trong thể thao. Mâm chày ngoài thường bị tổn thương vỡ hoặc lún, còn mâm chày trong ít bị tổn thương hơn, gãy ít mảnh hơn và ít bị lún hơn do trục mở ra ngoài của cẳng chân và do chỗ nhô của lồi cầu ngoài tác động lên mâm chày ngoài [2], [29]. Gãy phía sau của mâm chày ngoài thường ở tư thế chân hơi dạng, lực ép dọc trục và gối ở tư thế gấp.
Gãy mâm chày sau trong thường do chân hơi khép, gối gấp, lực ép từ lồi cầu đùi trong xuống mâm chày [40]. Ngoài ra, mức độ tổn thương mâm chày phụ thuộc vào một số yếu tố khác như tuổi cao, chất lượng xương, tư thế chân khi bị chấn thương, cường độ và hướng lực ép tạo ra gãy xương [8]. Gãy mâm chày Schatzker V, VI với gãy hai mâm chày hay gãy hai mâm chày kèm theo gãy thân xương chày là loại gãy xương mâm chày phức tạp. Đây là loại gãy do lực chấn thương mạnh, loại gãy này thường có nhiều 11 mảnh, hay có tổn thương phần mềm kết hợp như: sụn chêm, dây chằng và đôi khi có tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo [3], [58].
Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân thấy đau chói ở đầu trên xương chày và không thể đứng lên được, mất vận động hoàn toàn. Nhìn thấy khớp gối sưng nề to mất các lõm tự nhiên. Đầu trên xương chày bè rộng ra so với bên lành, có trường hợp nhìn thấy biến dạng khớp gối vẹo hẳn vào trong hoặc ra ngoài.