CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bảo hiểm y tế 1. Một số thuật ngữ liên quan Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do nhà nước hoặc các tổ chức tư nhân tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. Thẻ bảo hiểm y tế: được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy định của Luật BHYT.
Mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT. Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận. Chữa bệnh: là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh. Cơ sở khám, chữa bệnh: là cơ sở y tế cố định hoặc lưu động đã được cấp phép hoạt động và cung cấp dịch vụ KCB (bao gồm bệnh viện, phòng khám, trạm y tế xã).
Sử dụng dịch vụ y tế: là những người khi có tình trạng sức khoẻ bất thường hoặc khi có nhu cầu đến KCB, mua thuốc hay sử dụng bất cứ hình thức cung cấp dịch vụ KCB tại các cơ sở y tế. Sử dụng thẻ BHYT trong KCB: khi người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT , giấy tờ tùy thân chứng minh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán trong các trường hợp Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. 5 Chi phí cho khám, chữa bệnh chi phí khám chữa bệnh bao gồm mọi chi phí cho việc KCB bao gồm tiền công khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, tiền giường, tiền phẫu thuật, thủ thuật, chi phí đi lại, ăn ở. liên quan đến khám chữa bệnh của người ốm [44].
Nguyên tắc bảo hiểm Y tế Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. Nguyên tắc bảo hiểm y tế bao gồm 5 điểm: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (BHYT bắt buộc); hoặc mức đóng theo cơ quan BHYT qui định (BHYT tự nguyện). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được nhà nước quản lý theo Luật BHYT [44]. Tổng quan về một số loại hình BHYT Trên thế giới căn cứ vào loại hình BHYT, người ta có thể chia ra các loại bảo hiểm sau [114]. BHYT bắt buộc: được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia, thường áp dụng cho người lao động được trả lương trong khu vực nhà nước hoặc tư nhân.
BHYT tự nguyện: thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia, thường áp dụng cho những người lao động hoặc người dân tự đóng góp theo qui định của 6 cơ quan BHYT. BHYT xã hội: là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt động không vì mục đích kinh doanh, trong đó có BHYT. BHYT xã hội chỉ là một trong các cơ chế tài chính mà còn các cơ chế tài chính khác nữa. BHYT kinh doanh: là loại hình bao hiểm hoạt động mang tính kinh doanh BHYT người nghèo/người có công: là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt động không vì mục đích kinh doanh, dành cho người nghèo hoặc người có công.
Tại nước Lào, cho đến nay có một số loại BHYT sau: Bảo hiểm Y tế bắt buộc: là chương trình BHYT trong đó mức phí bảo hiểm thường được tính theo mức thu nhập của người lao động. Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và một phần được hỗ trợ từ ngân sách nhà nước. Tỷ lệ bao phủ của loại hình này phụ thuộc vào từng quốc gia, tại Lào chiếm 17,9%. Bảo hiểm Y tế cộng đồng: là loại hình BHYT được thực hiện ở Lào trên nguyên tắc tự nguyện tham gia, đối tượng tham gia loại hình này không nằm trong diện bắt buộc.
Tỷ lệ bao phủ của loại hình này phụ thuộc vào từng quốc gia, tại Lào chiếm 2,6%. Bảo hiểm Y tế cho bà mẹ và trẻ em: là loại hình BHYT do các tổ chức kinh tế kinh doanh vì mục đích lợi nhuận, các tổ chức, công ty nước ngoài hỗ trợ mua thẻ BHYT cho bà mẹ trong độ tuổi sinh đẻ và trẻ em dưới 5 tuổi. Tỷ lệ bao phủ của loại hình này là 39,9%. Bảo hiểm Y tế cho người nghèo: là loại hình BHYT dành cho người nghèo và người dân tộc ở các vùng sâu vùng xa.
Kinh phí dùng để mua thẻ BHYT phát cho người nghèo được trích từ ngân sách nhà nước. Tỷ lệ bao phủ của loại hình này phụ thuộc vào từng quốc gia, tại Lào chiếm 6,5% [115]. Ý nghĩa và vai trò của bảo hiểm y tế BHYT là nguồn hỗ trợ về tài chính cho người tham gia, đáp ứng nhu cầu KCB khi người tham gia BHYT gặp ốm đau và bệnh tật. Tham gia BHYT người bệnh sẽ được BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí KCB dựa trên 7 nguyên tắc san sẻ rủi ro, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình.
BHYT là một phạm trù tất yếu của xã hội phát triển đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bao hiểm, các cơ sở y tế mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiển chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân. BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, bởi quỹ BHYT cũng như BHXH được hình thành từ sự đóng góp của người tham gia BHYT, từ sự hảo tâm của các tổ chức- cá nhân. Hiện nay BHYT được hình thành và có vai trò chủ yếu như sau: Phục vụ xã hội: Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội, thiết yếu BHYT được sử dụng để phục vụ xã hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người có hoàn cảnh khó khăn, tương thân tương ái lẫn nhau, chia sẻ lợi ích từ việc tham gia BHYT. Bảo vệ sức khỏe cộng đồng: BHYT là một chính sách an sinh xã hội (ASXH), góp phần bảo vệ sức khỏe cho nhân dân.
BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật để chữa trị và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh tật. Góp phần thực hiện chính sách an sinh: Khi đề ra chính sách nào đó, Nhà nước sẽ thông qua nó để thực hiện những mục đích chính trị tùy theo điều kiện từng quốc gia. Vì vậy, chính sách KCB cho nhân dân hay chính sách BHYT là một chính sách mà thông qua đó nhà nước thực hiện mục tiêu ASXH của mình. Thông qua chính sách BHYT, các đối tượng người lao động, người nghèo, thương bệnh binh, người có công sẽ được hưởng lợi trong việc CSSK.
Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế: Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách ASXH, BHYT còn góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế, đồng thời phát triên đa dạng các thành phần tham gia 8 KCB. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở KCB, không phần biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương. Điều tiết thu nhập: Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT.
Do vậy, BHYT không có khoản thu lợi nhận và hoạt động không vì mục đích lợi nhuận. Phương thức đoàn kết, tương trợ chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng xã hội. Đối tượng tham gia BHYT không ngừng mở rộng phát triển và định hướng cho những đối tượng khác nhau, không phân biệt giữa người lao động (NLĐ) có thu nhập cao với NLĐ có thu nhập thấp, giữa người hiện đang làm việc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ hưu. BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế: Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%).
Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Hiện nay ngoài cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, các cơ sở y tế tư nhân cũng đã bắt đầu tham gia. Tổng quan về hệ thống bảo hiểm y tế của một số quốc gia 1. Trên thế giới Bảo hiểm y tế tại Cộng hòa Liên bang Đức Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT.
Có hai loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát triển. BHYT công là h́ ình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, trong khi BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân [115]. Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp-xã hội.