ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện sớm và phòng tránh kê các đơn có tương tác thuốc bất lợi đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trên người bệnh. Ở người bệnh điều trị ngoại trú khi thực hiện kê đơn có xuất hiện tương tác thuốc chống chỉ định (TTT CCĐ) càng cấp thiết phải phòng tránh triệt để do người bệnh thực hiện đơn thuốc ngoài bệnh viện, không thể giám sát được các nguy cơ tiềm tàng do tương tác thuốc TTT CCĐ gây ra, do đó có thể dẫn đến nhiều tai biến nguy hiểm, thậm chí là tử vong cho người bệnh trước khi vào viện [1], [3]. Các giải pháp phòng tránh TTT CCĐ khi kê đơn cho người bệnh tại nhiều Bệnh viện Việt Nam đã được công bố gần đây như xây dựng riêng danh mục các cặp tương tác thuốc bất lợi tại mỗi Bệnh viện, sau đó cung cấp thông tin chủ động (theo bảng tin, tập huấn…) cho các bác sĩ kê đơn hoặc tích hợp trên phần mềm kê đơn nhằm cảnh báo cho các bác sĩ nguy cơ khi phối hợp, từ đó có thể ngăn ngừa được các hậu quả xảy ra do TTT CCĐ. Cùng với sự ra đời của QĐ: 5948/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc “Ban hành danh mục 633 cặp tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”, từ đó giúp các bệnh viện có thể cập nhật, bổ sung thêm các cặp TTT CCĐ vào danh mục bệnh viện đang quản lý.
Mặc dù vậy, với số lượng danh mục tương tác thuốc này thường rất nhiều thông tin, số lượng cặp TTT bất lợi rất lớn, việc bác sĩ phải nhớ tất cả thông tin trong danh mục là việc khá khó khăn, từ đó có thể dẫn đến quên, vẫn vi phạm kê các đơn TTT CCĐ trong đơn/y lệnh. Trong những năm gần đây, chuyển đổi số Y tế tại Việt Nam càng được chú trọng, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 54/TT-BYT ngày 27/12/2017, trong đó có khuyến khích các bệnh viện ứng dụng hệ thống cảnh báo kê đơn (CDSS) cho kiểm tra tương tác thuốc trên phần mềm kê đơn HIS tại Bệnh viện [6]. Đây là mục tiêu quan trọng của các bệnh viện đưa ra giải pháp triệt để nhằm phòng tránh các cặp TTT CCĐ tại bệnh viện có hiệu quả cao. Trung tâm y tế huyện Thanh Thủy là một trung tâm y tế được xếp loại bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y Tế tỉnh Phú Thọ, mỗi ngày trung tâm tiếp đón hàng 1 trăm lượt người bệnh đến khám và điều trị với mô hình và mức độ bệnh tật vô cùng đa dạng và phong phú.
Do đó, TTT là vấn đề rất được quan tâm trong điều trị cho người bệnh. Năm 2020, Bệnh viện đã ban hành danh mục TTT bất lợi trong điều trị và đã được cập nhật, bổ sung vào năm 2021 bao gồm 111 cặp TTT bất lợi. Bộ phận Dược lâm sàng của Trung tâm cũng đã thực hiện nhiều biện pháp nhắm quản lý TTT. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào chỉ ra thực trạng về TTT bất lợi cũng như hiệu quả trong quản lý TTT CCĐ khi kê đơn trên người bệnh điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy.
Xuất phát từ các lý do trên, nhóm nghiên cứu tiến hành triển khai đề tài: “Đánh giá hiệu quả trong quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên người bệnh điều trị tại Trung tâm y tế huyện Thanh Thủy” với 2 mục tiêu: 1. Tầm soát tương tác thuốc bất lợi trên người bệnh khám và điều trị từ 1/1/2021 đến 30/8/2021 dựa trên danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy năm 2021. Đánh giá hiệu quả của can thiệp hệ thống hỗ trợ cảnh báo kê đơn trong phòng tránh tương tác thuốc chống chỉ định trên người bệnh khám và điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Thanh Thủy. Tổng quan về tƣơng tác thuốc bất lợi 1.
Định nghĩa tương tác thuốc bất lợi Tương tác thuốc (TTT) là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thực phẩm, hóa chất khác). Kết quả có thể là thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho người bệnh hoặc làm giảm hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét nghiệm, đôi khi còn tạo ra những tác dụng dược lý mới [1], [3], [28]. Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc (là tương tác xảy ra khi sử dụng đồng thời nhiều thuốc) gây ra các kết quả không mong muốn trong điều trị. Ví dụ, phối hợp clarithromycin với simvastatin là TTT chống chỉ định do làm tăng nồng độ simvastatin trong máu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh cơ và hội chứng tiêu cơ vân cấp [20], [28].
Phân loại tương tác thuốc TTT được chia thành 2 nhóm dựa trên cơ chế: tương tác dược động học và tương tác dược lực học Tương tác dược động học: Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [3], [4]. Tương tác dược lực học: Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau.
Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [3], [4]. Tương tác dược lực học có thể do: - Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh. 3 - Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý. Dịch tễ học của tương tác thuốc TTT là một vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug-related Problems – DRP).
Theo định nghĩa của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE), DRP là “tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự gây cản trở hoặc tiềm ẩn nguy cơ có hại đến sức khỏe của người bệnh” [18]. Một nghiên cứu thực hiện tại Úc cho thấy TTT là DRP phổ biến nhất trong số 332 DRP phát hiện được, chiếm 13. Trong một tổng quan hệ thống về các sai sót liên quan đến thuốc (Medication Errors) thực hiện năm 2015 bởi M.Karrthikeyan cũng cho thấy TTT chiếm tỷ lệ cao nhất trong sai sót khi kê đơn (68,2%) [30]. Tỷ lệ và tần suất xuất hiện TTT được báo cáo trong các nghiên cứu thường khác nhau.
Sự khác biệt này có thể do phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), quần thể nghiên cứu (người bệnh nội trú hay ngoại trú; người bệnh cao tuổi hay trẻ tuổi). Một tổng quan thực hiện bởi Ehsan Nabovati và các cộng sự cho thấy tỷ lệ trung bình xuất hiện TTT tiềm tàng ở người bệnh điều trị ngoại trú là 8,5% [37]. Nghiên cứu của Mohammad Ismail và các cộng sự đã phân tích 2400 đơn thuốc ngoại trú tại một bệnh viện ở Pakistan, có 22,3% đơn có TTT, trong đó đơn có TTT nghiêm trọng và trung bình chiếm lần lượt 9,4% và 15,7% [53]. Một nghiên cứu khác tiến hành rà soát 15.979 đơn thuốc ngoại trú tại Slovenia cho thấy 15,6% đơn kê có TTT, dự đoán có 1% TTT có ảnh hưởng xấu đến sức khỏe của người bệnh [27].
Trong khi đó, nghiên cứu của Malkesh và cộng sự thực hiên trên dữ liệu kê đơn ngoại trú điện tử online của 300 người bệnh nhi tại một bệnh viện ở Ân Độ phát hiện 96 lượt TTT (16%) trong đó có 7,29% TTT có mức độ nặng [32]. Tại một bệnh viện đại học ở Trung Quốc, Weifang Ren và các cộng sự đã đánh giá TTT trên 16.120 người bệnh điều trị ngoại trú và ghi nhận được 30,29% đơn thuốc có tương tác, trong đó có 8,49% là TTT cần xem xét thay đổi phối hợp thuốc và 0,7% là TTT tránh phối hợp [43]. Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc. Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu 4 tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc.
Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn đã xây dựng được 25 cặp TTT cần chú ý và cho thấy tần suất gặp 25 cặp TTT này trong điều trị ngoại trú là 0,059% [9]. Nguyễn Trọng Dự (2020) đã xây dựng được 27 cặp tương tác chống chỉ định trên người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện E Trung ương dựa trên sự đồng thuận của 3 cơ sở dữ liệu là MM, DIF và tờ hướng dẫn sử dụng [8]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huế năm 2020 cho thấy tần suất xuất hiện TTT CCĐ và nghiêm trọng tại Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai lần lượt là 1,03/1000 đơn và 37,31/1000 đơn [11]. Đa số TTT gây ra hậu quả bất lợi.
Ảnh hưởng của TTT trên người bệnh rất đa dạng, TTT có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của thuốc (ADR) hoặc làm giảm hiệu quả điều trị. Có rất nhiều sự cố y khoa xảy ra liên quan đến kê đơn thuốc có TTT bất lợi. Trong 1209 báo cáo ADR có từ 2 thuốc trở lên (3/2005 – 12/2008) tại Croatia, có 53 báo cáo ADR (4,4%) ghi nhận hậu quả nghiêm trọng gây ra bởi TTT bất lợi. Nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên người bệnh cao tuổi điều trị ngoại trú tại Brazil cho thấy ADR gây ra bởi TTT bất lợi chiếm 6,5% với các ADR xuất hiện phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hóa, tăng kali máu, bệnh cơ và loạn nhịp tim [38].
Ước tính TTT bất lợi là nguyên nhân dẫn tới 0,57% người bệnh nhập viện, 0,12% người bệnh tái nhập viện, 0,054% người bệnh nhập khoa Cấp cứu. Với người bệnh cao tuổi thì tỷ lệ nhập viện do TTT bất lợi tăng lên 4,8% [19].