Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm lâm sàng hàm mất răng toàn bộ Đặc điểm lâm sàng của hàm mất răng toàn bộ là đặc điểm các yếu tố giải phẫu thuận lợi và bất lợi, có liên quan đến sự giữ dính và vững ổn của phục hình. Hàm trên Hình 1. Giải phẫu định khu hàm trên mất răng toàn bộ Nguồn: tác giả Hình dáng và chiều cao sống hàm là yếu tố chính ảnh hưởng lớn đến sự giữ dính và ổn định của hàm giả.
Sống hàm phẳng gây kém bám dính, sống hàm quá cao giúp hàm giả bám dính tốt tuy nhiên gây thiếu khoảng khi lên răng. Hình dáng và chiều cao sóng hàm phụ thuộc vào mức độ tiêu của xương hàm. Theo Sangiuolo (1980) có 3 độ tiêu xương [5]: - Độ I: Tiêu xương ít, sống hàm cao: Thuận lợi - Độ II: Tiêu xương trung bình có một số vùng cần giảm nén - Độ III: Tiêu xương nhiều: Không thuận lợi. Các mức độ tiêu xương hàm trên A.
Độ III Nguồn: tác giả 1. Hàm dưới Hình 1. Giải phẫu định khu hàm dưới mất răng toàn bộ Nguồn: tác giả Hàm dưới thường có yếu tố bất lợi nhiều hơn hàm trên như: sàn miệng, lưỡi là các cấu trúc di động, gây bất ổn cho phục hình hàm dưới. Theo Sanguiolo (1980) chia làm 4 độ tiêu xương [5]: + Độ I: Tiêu xương ít, sóng hàm cao.
+ Độ II: Tiêu xương trung bình, sóng hàm cao. + Độ III: Tiêu xương nhiều, sóng hàm thấp. + Độ IV: Tiêu xương nặng, sóng hàm âm (tiêu chuẩn loại trừ). Các mức độ tiêu xương hàm dưới A.
Độ III Nguồn: tác giả 1. Các giai đoạn làm phục hình tháo lắp toàn bộ trên lâm sàng Để hoàn thành một phục hình tháo lắp toàn bộ, cần phải trải qua các giai đoạn trên lâm sàng đan xen với các giai đoạn trong labo. Lấy dấu sơ khởi Lấy dấu sơ khởi còn được gọi là lấy dấu nghiên cứu, bởi vì BS có nhiều thời gian làm việc với mẫu hàm thạch cao đổ ra từ dấu này, có thể nghiên cứu, phân tích các yếu tố giải phẫu thuân lợi và bất lợi để đưa ra kế hoạch điều trị chính xác. Chất lượng mẫu sơ khởi ảnh hưởng trực tiếp đến việc lấy dấu chức năng trong giai đoạn tiếp theo.
Lấy dấu chức năng Lấy dấu chức năng hay còn gọi là lấy dấu động, một khi đã điều chỉnh khay cá nhân đúng thì dấu lần hai mới được lấy chính xác. Vì dấu được lấy khi BN thực hiện các cử động mô phỏng cho các vận động diễn tả nét mặt, ăn, nói, nuốt; nên dấu lần hai này đảm bảo độ vững ổn ở mọi trạng thái, dấu này sẽ được đổ mẫu thạch cao để ép ra nền hàm giả sau cùng khít sát với nó. Mọi sự thay đổi tuần hoàn máu đều gây ra sự tiêu xương, dấu lần hai không được tạo bất kỳ lực gây nén niêm mạc (theo định luật tiêu xương và tạo xương của Jores [5]). Các giai đoạn làm PHTLTB Giai đoạn thực hiện Lâm sàng Labo Đổ mẫu thạch cao, Bước 1 Lấy dấu sơ khởi làm khay cá nhân Chạy vành khít Đổ mẫu thạch cao, Bước 2 Lấy dấu chức năng làm nền tạm gối sáp Xác định mặt phẳng nhai Lên giá khớp Bước 3 Ghi TQTT Lên 12 răng trước Thử răng trước Bước 4 Kiểm tra lại TQTT và thẩm Lên răng sau mỹ Thử răng hai hàm Bước 5 Kiểm tra lại TQTT và thẩm Ép hàm mỹ Kiểm tra lại TQTT Bước 6 Đánh bóng Thăng bằng khớp cắn Bước 7 Chỉnh khớp cắn, chữa đau Đánh bóng 1.
Xác định mặt phẳng nhai, kích thước dọc 1. Xác định mặt phẳng nhai Kỹ thuật cổ điển để định hướng mặt phẳng nhai phục hình là sử dụng bản nền tạm - gối cắn: 7 - Điều chỉnh phần phía trước của gối cắn theo thẩm mỹ và phát âm: làm mờ bớt rãnh nhân trung và rãnh mũi cằm khi đặt gối cắn trong miệng, thấy rõ được hình dạng của môi trên. Bờ của gối cắn được điều chỉnh mấp mé bờ môi (trên hoặc nằm dưới bờ môi trên từ 1- 2 mm) và song song với đường qua hai con ngươi. Các âm môi răng (như fe, ve,.) không thể hoàn hảo nếu bờ trên của môi dưới không tiếp xúc với bờ cắn răng của môi trên.
- Điều chỉnh phần phía sau của gối cắn bằng cách sử dụng thước Fox tiếp xúc với mặt gối cắn và điều chỉnh sao cho mặt gối cắn song song với mặt phẳng Camper. Kích thước dọc Giá trị của việc xác định kích thước dọc là góp phần vào sư xác định vị trí của hàm dưới trong mặt phẳng trán. Kích thước dọc là chiều cao tầng dưới mặt, hoặc đơn giản là khoảng cách phân chia điểm dưới mũi (Sous-nasal) và điểm nhô ra nhiều nhất vùng cằm (Gnathion).- Kích thước dọc ở tình trạng nghỉ sinh lý: Tư thế nghỉ sinh lý là tư thế thăng bằng của trương lực cơ, là tư thế bắt đầu của các cử động của hàm dưới. - Kích thước dọc cắn khớp: Đây là kích thước dọc được chuyển vào giá khớp.
Có thể biết được bằng cách lấy kích thước dọc ở tư thế nghỉ sinh lý trừ cho khoảng trống tự do không cắn khớp. - Khoảng trống tự do: Ở người còn răng, trong tư thế nghỉ sinh lý, răng ở vùng phía trước có một khoảng trống tự do, trung bình khoảng 2mm.4 Ghi tương quan trung tâm Trước khi ghi TQTT , BS cần phải chuẩn bị các bước sau: 8 - Chuẩn bị BN: BN phải ở tình trạng lý tưởng của sự cân bằng sinh lý và tâm lý để đạt được cân bằng của các phản xạ cơ sọ cổ móng hàm dưới, cho BN ngồi ở tư thế thoải mái, đầu thẳng, hai chân hơi dang ra, hai tay để thõng xuống. - Bản nền tạm gối cắn phải vững ổn trên mẫu hàm đổ ra từ dấu lần hai, áp lực tác động trên bản nển trong giai đoạn xác định và ghi TQTT phù hợp với áp lực tác động trong giai đoạn lấy dấu. Gối cắn điều chỉnh phù hợp với kích thước dọc đã xác định hoàn chỉnh.
Tùy theo đặc điểm lâm sàng của từng BN, tùy theo sở thích và thói quen của BS mà việc lựa chọn phương pháp ghi TQTT sẽ khác nhau. Tương quan ngoại tâm Tương quan ngoại tâm được ghi trong trường hợp có lên cung mặt và sử dụng giá khớp bán điều chỉnh. Việc làm này nhằm xác định góc độ lồi cầu để có thể điều chỉnh khớp cắn răng giả ở các vị trí trượt hàm sang bên và ra trước ở trên giá khớp. Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng giá khớp bản lề để lên răng lồng múi tối đa ở vị trí TQTT đã xác định trước đó.
Việc điều chỉnh khớp cắn ở tương quan ngoại tâm được thực hiện trực tiếp trên miệng BN, đây còn gọi là giai đoạn thăng bằng khớp cắn. Thử răng Kiểm soát lại thẩm mỹ, kích thước dọc, TQTT. Khi bệnh nhân phát âm “fe,ve”: bờ cắn răng cửa trên chạm đường ranh giới khô – ướt của môi dưới. Khi bệnh nhân phát âm “se, je” : răng cửa dưới gần chạm đối đầu răng cửa trên.
Khi bệnh nhân phát âm “le, pe” : răng không chạm nhau, nếu chạm nhau là do kích thước dọc cao. Giao hàm - Kiểm tra lại TQTT và kích thước dọc 9 - Điều chỉnh khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa và thăng bằng khớp cắn ở tiếp xúc lệch tâm. Chữa đau - Kiểm tra lại kích thước dọc và TQTT. - Giảm nén nền hàm sau chỉnh khớp 1.
Các phương pháp ghi tương quan trung tâm 1. Định nghĩa tương quan trung tâm TQTT là khái niệm được tranh cãi trong nhiều năm qua, định nghĩa về TQTT vẫn còn được tiếp tục chỉnh sửa, bổ sung và cập nhật trong cuốn thuật ngữ Academy of Prosthodontics ( Glossary of prosthodontic Term – GPT) [29] mỗi 6 năm từ năm 1956. Trong lần tái bản mới nhất lần thứ 9 – năm 2017, thuật ngữ “ tương quan trung tâm” được định nghĩa: là mối tương quan giữa xương hàm dưới với xương hàm trên, không có liên quan đến sự tiếp xúc của răng; khi đó lồi cầu trong hõm khớp ở vị trí trước nhất và trên nhất tiếp xúc sườn sau của lồi khớp xương thái dương thông qua đĩa khớp; ở vị trí này, hàm dưới chỉ giới hạn trong chuyển động xoay thuần túy; Ở tương quan hàm dưới và hàm trên sinh lý, không có bất kỳ áp lực nào, từ đó bệnh nhân có thể bắt đầu thực hiện vận động theo chiều dọc, chiều ngang và ra trước; đây là một vị trí tham chiếu rất có ích và có thể lặp lại trên lâm sàng. (2018) [59], ông khảo sát sự đồng quan điểm về định nghĩa TQTT, có sự nhất quán trong định nghĩa như sau: “TQTT được xác định trên lâm sàng là mối quan hệ hàm dưới với hàm trên, là vị trí có thể lặp lại, độc lập với tiếp xúc răng , là điểm xuất phát đối với di chuyển dọc, ngang hoặc đưa ra trước, có thể được xác định ở những bệnh nhân không bị đau hoặc rối loạn khớp thái dương 10 hàm, có thể không ghi lại được khi có rối loạn chức năng của hệ thống nhai hoặc rối loạn chức năng thần kinh cơ”.
Theo Trần Ngọc Quảng Phi (2018) [6], TQTT là một tương quan hai hàm, khi đó lồi cầu tiếp xúc với phần mỏng nhất của đĩa khớp và phức hợp đĩa – lồi cầu này nằm ở vị trí cao nhất và trước nhất trong hõm khớp, tựa vào sườn sau lồi khớp. Vị trí này không phụ thuộc trạng thái tiếp xúc nhai và vận động quay của hàm dưới ở vị trí này là vận động quay thuần túy của hàm dưới quanh trục ngang [6]. Theo Hoàng Tử Hùng (2005) [3], cần phân biệt vị trí hàm dưới với vị trí lồi cầu, hàm dưới có thể được hướng dẫn ( khi các cơ thư dãn) hoặc giữ ra sau; còn lồi cầu không ra sau mà hướng tới trước do các bó sợi của dây chằng. Ông khẳng định, TQTT là một tương quan 2 hàm (không liên quan đến răng) khi hàm dưới ở vị trí lui sau và cho phép hàm dưới thực hiện vận động bản lề.
Khi hàm dưới ở TQTT, vị trí lồi cầu ở trên nhất và trước nhất trong hõm khớp. Các phương pháp xác định tương quan trung tâm 1. Phương pháp ghi dấu cắn trực tiếp Đây là phương pháp lâu đời nhất, là phương pháp ghi TQTT sinh lý, với chức năng giác quan bình thường và đặc biệt là cảm giác xúc giác rất cần thết cho việc xác lập một tương quan đúng. BS có thể quan sát và can thiệp vào trong quá trình ghi này.