CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 1. Tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Trước kia, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc khác.
Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [4]. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, điều dưỡng. Đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và cũng là cơ sở cho việc chỉ định và theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh.
Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp. Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng (SDD) là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa) về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật.
Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu đã đề xuất định nghĩa SDD cho người bệnh như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình trạng cung cấp thiếu, không đầy đủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể, làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảm kết quả điều trị bệnh” [4]. Ngoài ra, để sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếu và thừa dinh dưỡng, SDD được định nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mãn tính, trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến sự thay đổi về thành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [4]. Can thiệp dinh dưỡng Can thiệp dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và can thiệp dinh dưỡng cần thiết của n gười bệnh. Quá trình can thiệp dinh dưỡng bao gồm những bước sau: (1) Đánh giá TTDD và phân tích số liệu/thông tin để nhận biết các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng.
(2) Chẩn đoán dinh dưỡng. (3) Can thiệp dinh dưỡng: Lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên các can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng. (4) Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình can thiệp dinh dưỡng. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như chỉ số nhân trắc, giảm cân, đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA), 5 điểm số nguy cơ dinh dưỡng (nutritional risk score-NRS), giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn, các chỉ số sinh hóa (như albumin, prealbumin.), chỉ số huyết học, miễn dịch.
Nhân trắc dinh dưỡng Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về TTDD. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: Trọng lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ thể…Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng. Giảm cân không chủ ý trong vòng 2-6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong đánh giá TTDD. Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI) là chỉ số tiên đoán quan trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện.
BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng và tử vong ở người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong nhiều hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đang điều trị hồi sức tích cực. Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [4], [11]. Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment - SGA) Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng; là phương pháp phân loại chủ quan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày-ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng.
SGA lần đầu tiên được Baker, Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982. Tác giả đã nhận thấy SGA là công cụ sàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi tiên đoán biến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật. Từ đó nó được phát triển 6 và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau [4], [12]. SGA là một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với những phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vong liên quan.
Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử y học của người bệnh và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổi cân nặng trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự suy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù [4]. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm - Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh giá dự trữ protein nội tạng. Albumin có ý nghĩa lớn trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính.5g/dl được coi là bất thường. Chỉ tiêu này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng Protein do thời gian bán huỷ từ 14 đến 20 ngày; Albumin huyết thanh đều được bù rất lớn để giảm dị hoá; Có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vào nội bào [4].
- Prealbumin (transthyretin): Chu kỳ của protein này nhanh với thời gian bán huỷ là 2-3 ngày. Prealbumin được tổng hợp tại gan và thoái hoá một phần ở thận. Khi người bệnh suy dinh dưỡng protein năng lượng, mức độ prealbumin và dự trữ nuôi dưỡng giảm. Nồng độ prealbumin phản ánh chế độ ăn uống gần đây hơn là tình trạng dinh dưỡng tổng thể.
Tuy nhiên, prealbumin còn giảm trong nhiễm trùng và đáp ứng với cytokine và hocmon. Tổn thương thận gây tăng prealbumin, trong khi tổn thương gan lại gây giảm. Mặc dù prealbumin đáp ứng với sự thay đổi về dinh dưỡng nhưng nó còn bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nặng của bệnh [4], [13]. - Một số xét nghiệm khác: Xét nghiệm về chỉ số huyết học, enzyme gan, creatinin, ure và điện giải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi chất dinh dưỡng, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính, đánh giá chức năng miễn 7 dịch … có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của người bệnh [4].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi, lưỡi…. có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chất khoáng [4]. Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.
Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm và tập quán ăn uống từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [14]. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện 1. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện SDD ở người bệnh nằm viện là một vấn đề phổ biến toàn cầu ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Cho dù tại một số nước phát triển, suy dinh dưỡng thường bị che mờ bởi bệnh béo phì trong các chính sách quốc gia nhưng các bệnh liên quan đến SDD cũng khá phổ biến.
Một nghiên cứu đã cho thấy, chi phí cho SDD ở Anh năm 2007 ít nhất là 14,3 tỷ Euro. Những chi phí này là do hậu quả lâm sàng bất lợi của SDD làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện, tăng gánh nặng cho hệ thống điều trị và chăm sóc chung. Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý (bổ sung dinh dưỡng đường miệng, dinh dưỡng qua ống thông và dinh dưỡng tĩnh mạch) giúp cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chi phí điều trị bệnh mặc dù chi phí cho hỗ trợ dinh dưỡng người bệnh nằm viện lại chỉ chiếm một phần rất nhỏ trong tổng chi phí chung (< 2%) [15]. Theo các cách đánh giá, phân loại SDD khác nhau, các nghiên cứu trong và ngoài nước trong mấy thập kỷ qua đều cho một nhận định thống nhất là tình 8 trạng SDD người bệnh trong bệnh viện là một vấn đề phổ biến ở các quốc gia đã và đang phát triển trên thế giới với tỷ lệ từ 20-50%.
Tỷ lệ này tăng cao hơn ở một số nhóm đối tượng như người cao tuổi, người bệnh chăm sóc tích cực, mắc bệnh ung thư, bệnh đường tiêu hóa, người bệnh đại phẫu.