ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là giai đoạn cuối của nhiều loại bệnh gan mạn khác nhau. Xơ gan là một căn nguyên quan trọng gây bệnh tật và tử vong. Về mô bệnh học, xơ gan được định nghĩa là một tình trạng bệnh lan tỏa khắp gan được đặc trưng bởi xơ hóa và thay đổi cấu trúc gan bình thường thành các nốt có cấu trúc bất thường. Xơ hóa làm thay đổi cấu trúc gan, cản trở dòng máu trong gan và ảnh hưởng đến chức năng gan, gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan.
Bệnh nhân bị xơ gan mất bù là đối tượng thường xuyên nhập viện và có nguy cơ tử vong cao do các biến chứng của tình trạng suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hội chứng gan thận là một dạng suy thận chức năng xảy ra trên bệnh nhân bị bệnh gan giai đoạn cuối, trong bệnh cảnh xơ gan báng bụng do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. HCGT không những là biến chứng nặng nhất của xơ gan mà còn là một trong những biến chứng chết người thường gặp nhất của xơ gan, đã được biết đến từ rất lâu và rất nhiều trong y văn. Thời gian sống còn trung vị của bệnh nhân bị HCGT týp 1 là 2-3 tuần , và thời gian sống còn trung vị sau đợt khởi phát HCGT týp 2 là 6 tháng.
Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa HCGT mang lại hy vọng cải thiện tiên lượng bệnh, nhưng đáp ứng của HCGT với điều trị nội khoa tương đối kém và cho đến nay điều trị duy nhất có thể kéo dài sống còn của bệnh nhân là ghép gan. Vì vậy các nhà lâm sàng trong lĩnh vực gan mật đã áp dụng khái niệm tổn thương thận cấp là khái niệm được phát triển trong lĩnh vực hồi sức trong theo dõi, đánh giá bệnh nhân vào trong lĩnh vực điều trị xơ gan với mong muốn phát hiện sớm các tổn thương về chức năng và cấu trúc của thận nhằm can thiệp sớm, cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan. Các nghiên cứu cho thấy tổn thương thận cấp mặc dù với triệu chứng lâm sàng kín đáo, 2 nhưng khá phổ biến ở bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện. Mặc dù TTTC không có biểu hiện rầm rộ nhưng nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ giữa tổn thương thận cấp và tiên lượng ngắn hạn (tử vong trong bệnh viện, tử vong 30 ngày) ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
Những đồng thuận và nghiên cứu nêu trên cho thấy chỉ với một xét nghiệm thường quy, đơn giản, rẻ tiền là creatinine huyết thanh có thể có chẩn đoán sớm và can thiệp sớm nhằm thay đổi tiên lượng bệnh nhân. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng của nhiều cơ sở điều trị ở các quốc gia đang phát triển trên thế giới chỉ quan tâm đến hội chứng gan thận mà chưa chú ý nhiều đến phòng ngừa và phát hiện sớm tổn thương thận cấp nói chung ; Ngoài lí do hạn chế về nguồn lực, sự khác biệt về dịch tễ học của tổn thương thận cấp ở quốc gia đang phát triển là yếu tố cản trở sự ứng dụng khái niệm suy thận cấp trong thực hành lâm sàng. Vì vậy cần có nghiên cứu để xác định quy mô của vấn đề tổn thương thận cấp cũng như các tác động của tổn thương thận cấp lên tử vong ngắn hạn (tử vong trong bệnh viện và tử vong 30 ngày) ở Việt Nam nhằm đẩy mạnh áp dụng các kiến thức mới trong chăm sóc bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện. Gần đây nhiều nghiên cứu đã cho thấy TTTC không chỉ tác động đến tử vong ngắn hạn mà còn tác động đến tử vong trung hạn và dài hạn ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
Tuy nhiên, số các nghiên cứu về vấn đề này vẫn chưa nhiều nên vẫn cần các đóng góp thêm các nghiên cứu khác, đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển. Do vậy, các câu hỏi nghiên cứu đặt ra cho các nhà khoa học Việt Nam trong lĩnh vực gan mật là (1) Tổn thương thận cấp có phổ biến ở bệnh nhân xơ gan mất bù nhập viện hay không? (2) Yếu tố nguy cơ thường gặp của tổn thương thận cấp là gì? và (3) Tổn thương thận cấp có làm tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân xơ gan mất bù hay không? 3 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tỉ lệ tổn thương thận cấp và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù” với ba mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ TTTC và tỉ lệ các giai đoạn TTTC theo KDIGO ở bệnh nhân XGMB nhập Bệnh viện Chợ Rẫy. Xác định các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm liên quan TTTC ở bệnh nhân XGMB nhập Bệnh viện Chợ Rẫy.
Xác định mối liên quan giữa TTTC và tử vong ở bệnh nhân XGMB nhập viện. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. XƠ GAN CÒN BÙ VÀ XƠ GAN MẤT BÙ 1. Nguyên nhân và diễn tiến tự nhiên của xơ gan Xơ gan là bệnh phổ biến và gây tử vong đáng kể.000 trường hợp bệnh gan mạn và xơ gan tử vong, chiếm tỉ lệ 1,5% các trường hợp tử vong ở Hoa Kỳ và bệnh gan mạn và xơ gan là nguyên nhân đứng hàng thứ mười một gây tử vong ở Hoa Kỳ năm 2014.
Bệnh gan mạn và xơ gan là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư sau ung thư, bệnh tim mạch và chấn thương trong lứa tuổi từ 45 đến 64 tuổi ở Hoa Kỳ. Nguyên nhân gây tử vong tuổi 45-64 Xơ gan được đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa gan tiến triển. Về hình thái học, xơ gan là tình trạng thay đổi lan tỏa cấu trúc gan do sự hiện diện của hoại tử, xơ hóa gan tiến triển và tân sinh nốt. Những thay đổi về cấu trúc dẫn đến thay đổi mạch máu trong gan và làm giảm chức năng gan, gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy chức năng gan.
Xơ gan là con đường chung, cuối cùng của các bệnh gan mạn khác nhau. Xơ hóa gan Xơ gan có thể là hậu quả của một tác nhân ngoại sinh do độc chất, nhiễm khuẩn, miễn dịch dị ứng hoặc bệnh lí mạch máu hoặc khiếm khuyết chuyển hóa. Những nguyên nhân gây xơ gan thường gặp là bệnh gan nhiễm mỡ do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan virus (B, C). Trong đó, phổ biến nhất là bệnh gan nhiễm mỡ do rượu.
Một nghiên cứu trên khám nghiệm tử thi cho thấy 70% những người thừa cân bị bệnh gan nhiễm mỡ và 35% những người có cân nặng bình thường bị bệnh gan nhiễm mỡ và 18,5% người đái tháo đường thừa cân bị xơ gan. Những nguyên nhân thường gặp gây xơ hóa gan và xơ gan được trình bày bên dưới (Bảng 1. Nguyên nhân gây xơ hóa gan và xơ gan Thuốc và độc chất Rượu bia Methotrexate Amiodarone Vitamin A Viêm gan virus Virus viêm gan B (±) virus viêm gan D Virus viêm gan C Bệnh do chuyển hóa/di truyền Nhiễm sắt Bệnh Wilson Thiếu alpha1-antitrypsin Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu Đa nang đường mật bẩm sinh Teo hẹp đường mật Bệnh xơ hóa nang Bệnh tự miễn Viêm gan tự miễn Xơ gan ứ mật tiên phát Viêm đường mật xơ hóa tiên phát Bất thường về mạch máu Hội chứng Budd-Chiari Suy tim phải Hội chứng tắc nghẽn xoang Giãn mạch máu xuất huyết di truyền Nguyên nhân khác Bệnh gan thoái hóa hạt Xơ hóa tĩnh mạch cửa vô căn 7 Do tổn thương gan tiến triển, bệnh nhân xơ gan có thể có những hậu quả của suy chức năng gan, như vàng da, rối loạn đông máu và giảm albumin máu. Sẹo gan và thay đổi cấu trúc trong gan dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây báng bụng, giãn tĩnh mạch, bệnh não gan, giảm tiểu cầu và suy thận, làm tăng tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong.
Diễn tiến của bệnh gan mạn Diễn tiến tự nhiên của xơ gan liên quan nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ gây tổn thương gan mạn. Tổn thương gan mạn có thể do nhiều nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ khác nhau, thường gặp là do rượu và viêm gan virus B và C. Viêm gan virus C mạn 50% tiến triển thành xơ gan và ung thư gan. 15% số người bị bệnh gan mạn phát triển thành xơ gan trong vòng 20 năm.
Thời gian diễn tiến từ bệnh gan mạn đến xơ gan và thời gian diễn tiến của xơ gan có thể khác nhau ở từng người tùy theo nguyên nhân hoặc yếu tố 8 nguy cơ gây tổn thương gan mạn, yếu tố nguy cơ xảy ra khi đã chẩn đoán xơ gan và các trị liệu áp dụng. Xơ gan là giai đoạn tiến triển cuối cùng của các bệnh gan mạn (Sơ đồ 1. Khi xơ gan đã xảy ra, bên cạnh việc xác định bệnh gan mạn, vấn đề quan trọng là phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ của các biến chứng để phòng ngừa và xử trí sớm sẽ giúp cải thiện tiên lượng của người bệnh. Xơ gan mất bù Gan có khả năng dự trữ dồi dào về chức năng và tái tạo, việc chuyển từ xơ gan còn bù sang XGMB có triệu chứng là một quá trình liên tục về lâm sàng và sinh hóa.
Triệu chứng của xơ gan xuất hiện khi tiến trình bệnh lấn át các cơ chế bù trừ do bệnh tiến triển hoặc do có tổn thương cấp chồng lên. Xơ gan là giai đoạn cuối của bệnh gan mạn. Nhiều căn nguyên gây tổn thương gan mạn và xơ hóa gan, nếu không điều trị sẽ tiến triển đến xơ gan. Về mặt lâm sàng, xơ gan được phân thành hai giai đoạn, giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù.
Giai đoạn không có triệu chứng được gọi là xơ gan còn bù, tiếp theo là giai đoạn xuất hiện các biến chứng do tăng áp tĩnh mạch cửa hoặc do suy chức năng gan, được gọi là xơ gan mất bù. Sau khi chẩn đoán mười năm, xơ gan còn bù có khả năng phát triển thành XGMB. Phân loại xơ gan thành giai đoạn còn bù và mất bù nhằm xác định bệnh nhân có xuất độ tiến triển bệnh và sống còn tương tự. Xơ gan còn bù là tình trạng bệnh được đặc trưng bởi không có các triệu chứng: chảy máu, báng bụng, bệnh não gan và vàng da.
XGMB được xác định bởi sự hiện diện của báng bụng, chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc tâm phình vị, bệnh não gan và/hoặc vàng da. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là điều kiện tiên quyết hình thành báng bụng và báng bụng là dấu hiệu đầu tiên hầu như thường gặp ; do đó, báng bụng thường được xem là dấu hiệu bước ngoặc của XGMB.