Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ chuyên ngành Quản lý bệnh viện (mã số 9720802) của tác giả Trần Minh Thái, được bảo vệ năm 2022 tại Trường Đại học Y tế Công cộng dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Tăng Chí Thượng, nghiên cứu đề tài: "Kết quả thí điểm mô hình phòng khám đa khoa vệ tinh của Bệnh viện quận Thủ Đức tại phường Bình Chiểu, Thành phố Hồ Chí Minh, giai đoạn 2016-2019".

Về tính cấp thiết, hệ thống khám bệnh, chữa bệnh tại Việt Nam tồn tại nghịch lý phân bố dịch vụ theo mô hình "tháp ngược": tỷ lệ nhỏ các bệnh viện tuyến trên chịu áp lực cung cấp dịch vụ cho phần lớn người dân, gây quá tải trầm trọng, trong khi mạng lưới y tế cơ sở thường xuyên vắng bóng người bệnh. Số liệu tổng kết năm 2017 của ngành y tế Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy toàn thành phố đạt 39 triệu lượt khám chữa bệnh; trong đó bệnh viện tuyến thành phố chiếm 52%, bệnh viện quận/huyện chiếm 25%, y tế tư nhân chiếm 17%, còn trạm y tế phường/xã chỉ chiếm 4%. Việc thực thi chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế (BHYT) cấp huyện từ ngày 01/01/2016 càng thúc đẩy dòng người bệnh dồn về các bệnh viện tuyến trên.

Bệnh viện quận Thủ Đức – cơ sở y tế được Ủy ban Nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh công nhận xếp hạng I từ cuối năm 2014 theo Quyết định số 5563/QĐ-UBND – tiếp nhận trung bình 4.000 đến 4.500 lượt khám ngoại trú mỗi ngày, số lượt điều trị nội trú tăng thêm 5.000 ca mỗi năm. Cơ sở hạ tầng của bệnh viện bị thu hẹp trước áp lực quá tải. Trong khi đó, các trạm y tế trên địa bàn chỉ tiếp nhận từ 1 đến 30 lượt khám/ngày/trạm, chủ yếu thực hiện y tế dự phòng, truyền thông và tiêm chủng mở rộng. Để giải quyết áp lực này, Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh đã cho phép thí điểm mô hình phòng khám đa khoa vệ tinh (PKĐKVT) đặt tại trạm y tế. Địa bàn phường Bình Chiểu được lựa chọn do đặc thù dân số đông, tập trung Khu công nghiệp Bình Chiểu, Khu chế xuất Linh Trung II, giáp ranh Khu công nghiệp Sóng Thần, nằm cách xa bệnh viện quận và thường xuyên chịu cảnh ùn tắc giao thông do có quốc lộ cắt ngang.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định: PKĐKVT của Bệnh viện quận Thủ Đức tại Trạm Y tế phường Bình Chiểu là mô hình phòng khám đa khoa vệ tinh đầu tiên của cả nước đặt tại trạm y tế xã/phường (bắt đầu triển khai từ năm 2016). Tuy nhiên, tại thời điểm tác giả thực hiện nghiên cứu, chưa có công trình nào đánh giá một cách toàn diện và có hệ thống về kết quả hoạt động lâm sàng, mức độ hài lòng của người bệnh, cũng như tính phù hợp và khả năng duy trì của mô hình này đối với hệ thống y tế cơ sở.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả hoạt động của phòng khám đa khoa vệ tinh của Bệnh viện quận Thủ Đức tại phường Bình Chiểu từ năm 2016 đến năm 2019.
  2. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh về dịch vụ khám và điều trị bệnh tại phòng khám đa khoa vệ tinh của Bệnh viện quận Thủ Đức tại phường Bình Chiểu, quận Thủ Đức năm 2019.
  3. Phân tích tính phù hợp và khả năng duy trì khi triển khai mô hình phòng khám đa khoa vệ tinh của Bệnh viện quận Thủ Đức tại phường Bình Chiểu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu gồm 4 nhóm: nhóm chỉ đạo (lãnh đạo Sở Y tế TP.HCM và các phòng ban liên quan); nhóm phối hợp (lãnh đạo UBND và Phòng Y tế quận Thủ Đức, UBND phường Bình Chiểu); nhóm thực hiện (lãnh đạo Bệnh viện quận Thủ Đức, nhân viên PKĐKVT, cán bộ Trạm Y tế phường Bình Chiểu); nhóm hưởng lợi (người bệnh ngoại trú từ 18 tuổi trở lên khám và điều trị tại PKĐKVT). Đồng thời, đối tượng nghiên cứu bao gồm hồ sơ, tài liệu thứ cấp về nguồn lực, quản lý và dữ liệu lâm sàng của người bệnh.
  • Phạm vi không gian: Trạm Y tế phường Bình Chiểu, Bệnh viện quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi thời gian: Đánh giá kết quả hoạt động và chất lượng phòng khám từ tháng 6/2018 đến tháng 12/2019 (hồi cứu dữ liệu từ tháng 7/2016 đến tháng 12/2018); thu thập số liệu khảo sát hài lòng người bệnh từ tháng 01/2019 đến tháng 3/2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mô hình phòng khám trên thế giới và thực tiễn tại Việt Nam:

Nhóm mô hình Quốc gia / Địa bàn Tác giả, công trình và đặc điểm chính
Nhân viên y tế cộng đồng Brazil, Yemen, Thái Lan, Bangladesh - Brazil (Macinko và cs., 2007): 1 bác sĩ, 1 điều dưỡng, 1 kỹ thuật viên và tối thiểu 4 nhân viên y tế cộng đồng quản lý 750 dân.
- Yemen (Walker và cs., 1989): hướng dẫn viên y tế bao quát 80% dân cư (200-5.000 dân/thôn).
- Thái Lan (Kauffman và cs., 2010): y tế thôn bản.
- Bangladesh (Balabanova và cs., 2013): 14.000 phòng khám cộng đồng, 6.000 dân/phòng khám.
Phòng khám bán lẻ (Retail Clinic) Hoa Kỳ - N. Ogechi Abara (2017): mở rộng từ năm 2000 đến 2017 với hơn 1.960 điểm, nhân sự do y tá và trợ lý bác sĩ đảm nhiệm, phục vụ ca bệnh cấp tính nhẹ.
- J. Cott Ashwood (2011): tăng mức phí dịch vụ y tế thêm 21% so với chăm sóc liên tục; không quản lý toàn diện bệnh mạn tính.
Phòng khám Bác sĩ gia đình Anh, Mỹ, Cuba, Việt Nam - Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2004): mô hình y học gia đình lấy bệnh nhân làm trung tâm.
- James E. Rohrer (2013): nghiên cứu tính liên tục trong chăm sóc y tế.
- Việt Nam: thí điểm giai đoạn 2013-2015 với 80 phòng khám tại 8 tỉnh/thành phố theo 3 hình thức (tư nhân; lồng ghép trạm y tế; tại bệnh viện).
Phòng khám vệ tinh (Satellite Clinic) Anh, Hoa Kỳ, Úc, Ấn Độ, Canada - Anh (Jennifer Hamm, 2016; MacFaul, 2002): ngoại trú Nhi khoa giúp giảm nguy cơ bỏ điều trị ở vùng xa xôi (nguy cơ bỏ trị cao gấp 1,8 lần nếu không có phòng khám vệ tinh).
- Hoa Kỳ (Washington State DOH): tiếp cận điều trị HIV.
- Canada (Michael J. Diamant, 2009): chỉ số lâm sàng đạt ngưỡng điều trị tốt.
- Graham Mowatt (2004): mô hình Cox so sánh chạy thận nhân tạo vệ tinh và tại nhà cho nguy cơ tử vong tương đương.

Tại Việt Nam, cơ sở pháp lý của các cơ sở khám chữa bệnh được quy định theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, Quyết định số 1327/2002/QĐ-BYT, và Thông tư số 15/TT-BYT. Cơ cấu bệnh tật tại Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy bệnh hệ tuần hoàn chiếm tỷ lệ cao nhất trong 21 chương bệnh theo ICD (Võ Văn Tỵ tại Bệnh viện Thống Nhất: 23,9%; Nguyễn Văn Trí tại Bệnh viện Chợ Rẫy: 62,7%; Nguyễn Quang Vinh tại Bệnh viện Quận Bình Thạnh: 27,9%; Nguyễn Thị Hồng tại Bệnh viện quận Thủ Đức: bệnh không lây nhiễm chiếm 68,94%). Hệ thống y tế tư nhân phát triển với 6.947 cơ sở khám chữa bệnh năm 2018; tuy nhiên, theo kết quả đánh giá chất lượng năm 2018 của Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh, 79% phòng khám đa khoa có mức chất lượng từ trung bình trở xuống.

Về đo lường sự hài lòng của người bệnh, tác giả điểm lại mô hình 5 khoảng cách SERVQUAL của Parasuraman (1985, 1988), thang đo SERVPERF của Cronin và Taylor (1992), bộ công cụ của Cơ quan Chất lượng Y tế Ontario Canada (HQO), và phiếu khảo sát người bệnh ngoại trú của Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2018. Các khảo sát thực nghiệm tại Việt Nam cho thấy mức độ hài lòng biến thiên theo tuyến và cơ sở: Bạch Xuân Thủy (2017) tại Trấn Yên - Yên Bái đạt 81,0%; Đỗ Huy Giang (2020) tại Thái Bình; Nguyễn Văn Vỹ (2019) tại Bàu Bàng - Bình Dương đạt 79,0%; Huỳnh Ngọc Thành (2019) tại PKĐKVT Thảo Điền (Bệnh viện Quận 2) ghi nhận điểm trung bình hài lòng chung là 3,76/5 điểm.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn và học thuật khi lần đầu tiên đánh giá một mô hình phối hợp liên tuyến đặc thù tại đô thị: bệnh viện hạng I đưa trực tiếp phòng khám đa khoa đầy đủ 11 chuyên khoa cùng máy chạy thận nhân tạo xuống đặt trạm y tế phường, ứng dụng khung lý thuyết nghiên cứu triển khai phối hợp giữa CFIR và Innovation - Implementation Framework để phân tích toàn diện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Nghiên cứu sử dụng Khung lý thuyết kết hợp giữa Khung khái niệm về thực hiện đổi mới phức hợp (Innovation – Implementation Framework) của Klein và Sorra (1996), bổ sung bởi Christian D. Helfrich (2007), và Khung tổng hợp cho nghiên cứu triển khai (Consolidated Framework for Implementation Research - CFIR) của Damschroder và cộng sự (2009) theo định hướng của Tổ chức Y tế Thế giới. Khung phân tích xem xét 6 khía cạnh cốt lõi:

  1. Vai trò của người lãnh đạo, quản lý: Thẩm định sự cam kết, định hướng chiến lược của lãnh đạo cấp cao và khả năng điều phối, thu hút nguồn lực của quản lý cấp trung (Birken, 2012; Helfrich, 2007).
  2. Các bên liên quan: Xác định quyền lợi, trách nhiệm và mức độ hợp tác giữa Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội, chính quyền địa phương, bệnh viện quận và trạm y tế (Kabanoff, 1991).
  3. Môi trường triển khai: Điều kiện khách quan về mật độ dân cư, bối cảnh kinh tế - xã hội, nhu cầu dịch vụ y tế và mạng lưới giao thông tại địa bàn.
  4. Nguồn lực sẵn có: Nhân lực chuyên môn, cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật và cơ chế tài chính nhằm tạo sự thích ứng với áp lực vận hành (Bourgeois, 1981).
  5. Chính sách thực hiện: Các quy chế phối hợp chuyên môn, quy trình luân chuyển nhân lực, phân cấp quản lý bệnh án và thanh toán BHYT (Helfrich, 2007).
  6. Hiệu quả thực hiện: Đánh giá tính nhất quán giữa kết quả đạt được so với mục tiêu ban đầu, đo lường thông qua hai trục: tính phù hợp và khả năng duy trì của mô hình (Klein và Sorra, 1996).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu triển khai (implementation research), sử dụng phương pháp cắt ngang kết hợp hỗn hợp định lượng và định tính:

  • Phương pháp định lượng:
    • Hồi cứu toàn bộ số liệu thứ cấp trên phần mềm quản trị bệnh viện về hoạt động chuyên môn, cơ cấu bệnh nhân (tuổi, giới, mã bệnh ICD, chuyên khoa) và hồ sơ nhân sự, tài chính tại PKĐKVT từ tháng 7/2016 đến tháng 12/2018.
    • Đánh giá chất lượng phòng khám dựa trên Bộ tiêu chí chất lượng áp dụng cho phòng khám đa khoa trên địa bàn TP.HCM phiên bản 3.0 do Sở Y tế ban hành năm 2019 (gồm 23 tiêu chí, thang điểm 1 đến 5).
    • Điều tra cắt ngang đánh giá sự hài lòng của người bệnh ngoại trú: chọn mẫu thuận tiện với quy mô mẫu $n = 450$ người bệnh từ 18 tuổi trở lên đến khám tại PKĐKVT từ tháng 01 đến tháng 3/2019. Tiêu chuẩn loại trừ: người bệnh từ chối tham gia, các ca bệnh nặng đang cấp cứu chuyển viện, hoặc người có kết luận rối loạn tâm thần từ bác sĩ. Bộ công cụ phát triển từ mẫu phiếu ngoại trú năm 2018 của Bộ Y tế, đo lường thang Likert 5 mức độ trên 7 lĩnh vực: (1) Khả năng tiếp cận; (2) Sự minh bạch thông tin và thủ tục; (3) Thời gian chờ đợi; (4) Cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ; (5) Thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế; (6) Kết quả cung cấp dịch vụ; (7) Mức độ đáp ứng mong đợi và lòng trung thành (quay lại/giới thiệu).
  • Phương pháp định tính: Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung với đại diện các nhóm chỉ đạo (Sở Y tế), nhóm phối hợp (UBND, Phòng Y tế quận), nhóm thực hiện (Bệnh viện quận Thủ Đức, Trạm Y tế phường Bình Chiểu) nhằm thu thập thông tin về cơ chế vận hành, rào cản và giải pháp chính sách.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 phân tích bức tranh tổng thể về các loại hình phòng khám cơ sở trên phạm vi quốc tế và trong nước. Tác giả phân loại 4 nhóm mô hình quốc tế chính: phòng khám dựa vào nhân viên y tế cộng đồng, phòng khám bán lẻ, phòng khám bác sĩ gia đình và phòng khám vệ tinh. Tổng quan chỉ ra rằng mô hình phòng khám bán lẻ tại Mỹ tuy linh hoạt nhưng làm đứt gãy sự liên tục trong quản lý bệnh mạn tính và làm gia tăng chi phí y tế tổng thể (J. Cott Ashwood, 2011). Ngược lại, mô hình phòng khám vệ tinh của bệnh viện đặt tại địa bàn dân cư chứng minh được hiệu quả kép: vừa giảm tải cho cơ sở chính, vừa đảm bảo chất lượng chuyên môn sâu và duy trì tính liên tục của phác đồ điều trị thông qua việc kết nối hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử với bệnh viện hạt nhân.

Về bối cảnh Thành phố Hồ Chí Minh, chương tổng quan phản ánh tình trạng quá tải nghiêm trọng tại các bệnh viện tuyến trên (công suất giường bệnh năm 2013 tại Bệnh viện Ung bướu đạt 247%, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình 129%, Bệnh viện Từ Dũ 126%, Nhi đồng 1 và 2 đều ở mức 123%). Sự phân bố bác sĩ không đồng đều (66,43% tập trung ở tuyến thành phố; các huyện ngoại thành như Cần Giờ chỉ có 4,8 bác sĩ/10.000 dân, Bình Chánh có 1,7 bác sĩ/10.000 dân). Các mô hình tư nhân mới xuất hiện tại thành phố như An Nhiên (chuyên sâu phục hồi chức năng và y học cổ truyền không dùng thuốc), An Phúc (ứng dụng ki-ốt khảo sát và phác đồ điện tử), Hợp Nhân (mô hình nhân văn, kiểm soát chi phí phụ thu) được điểm lại nhằm làm rõ xu hướng đổi mới cung ứng dịch vụ. Trên cơ sở đó, tác giả luận giải việc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh lựa chọn Bệnh viện quận Thủ Đức triển khai thí điểm PKĐKVT đầu tiên tại Trạm Y tế phường Bình Chiểu là bước đi thực tiễn nhằm tái cấu trúc dòng người bệnh ngoại trú.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu triển khai kết hợp định lượng, định tính và hồi cứu số liệu thứ cấp. Tác giả thiết lập quy trình vận hành nghiên cứu theo các bước:

Nhóm đối tượng Thành phần tham gia Phương pháp thu thập dữ liệu
Nhóm chỉ đạo Lãnh đạo Sở Y tế, Phòng Nghiệp vụ Y, Kế hoạch Tài chính, Tổ chức Cán bộ, Tổ Bảo hiểm xã hội Phỏng vấn sâu về cơ chế quản lý, cấp phép, phê duyệt danh mục kỹ thuật và BHYT
Nhóm phối hợp Lãnh đạo UBND quận Thủ Đức, Phòng Y tế quận, UBND phường Bình Chiểu Phỏng vấn sâu về hỗ trợ địa bàn, cơ sở hạ tầng và an ninh trật tự
Nhóm thực hiện Ban Giám đốc Bệnh viện quận Thủ Đức, các phòng chức năng, bác sĩ/điều dưỡng PKĐKVT, Trạm Y tế Bình Chiểu Thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu về quy trình chuyên môn, luân phiên nhân sự, quản lý vận hành
Nhóm hưởng lợi 450 người bệnh ngoại trú điều trị tại PKĐKVT (từ tháng 01 đến 03/2019) Phiếu điều tra cấu trúc Likert 5 mức độ đánh giá sự hài lòng trên 7 khía cạnh
Dữ liệu thứ cấp Hồ sơ quản lý, báo cáo tài chính, bệnh án điện tử từ tháng 7/2016 đến 12/2018 Hồi cứu biến số nhân khẩu học, mô hình bệnh tật ICD, số lượt khám, chất lượng 23 tiêu chí

Chương này cũng xác định các biến số độc lập (nhân khẩu học, thời gian chờ đợi, khoảng cách địa lý) và biến số phụ thuộc (điểm hài lòng theo từng lĩnh vực, điểm hài lòng chung), cùng quy trình kiểm soát sai số và bảo đảm đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố dữ liệu thực nghiệm về mô hình tổ chức, kết quả khám chữa bệnh, điểm chất lượng và mức độ hài lòng của người bệnh:

  • Mô hình tổ chức và nhân lực: Phòng khám được bố trí 11 phòng khám chuyên khoa gồm: Cấp cứu, Nội, Sản, Ngoại, Nhi, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Phục hồi chức năng – Y học cổ truyền, Da liễu, Chẩn đoán hình ảnh (X-quang, Siêu âm), Xét nghiệm. Điểm đặc thù là việc lắp đặt 02 máy chạy thận nhân tạo ngay tại trạm y tế. Lực lượng hỗ trợ từ Bệnh viện quận Thủ Đức gồm 41 bác sĩ và mạng lưới điều dưỡng, kỹ thuật viên; trong đó duy trì thường trực cơ hữu 11 nhân viên luân phiên theo từng tháng.
  • Kết quả hoạt động chuyên môn giai đoạn 2016-2018: Trong giai đoạn từ tháng 7/2016 đến hết năm 2017, PKĐKVT đã tiếp nhận 11.344 ca khám bệnh, đạt mức trung bình 43 lượt khám/ngày (đạt 86% chỉ tiêu kế hoạch đề ra là 50 lượt/ngày). Phân bố cơ cấu bệnh tật theo các chương bệnh ICD khẳng định nhóm bệnh tuần hoàn (tăng huyết áp) và bệnh nội tiết, chuyển hóa (đái tháo đường) chiếm tỷ trọng chủ đạo, phản ánh đúng mô hình bệnh mạn tính của cư dân đô thị.
  • Đánh giá chất lượng kỹ thuật: Đánh giá theo Bộ 23 tiêu chí chất lượng phòng khám đa khoa của Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh (phiên bản 3.0) vào tháng 5/2019 cho thấy phòng khám đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn về danh mục kỹ thuật, quy trình cấp cứu, kiểm soát nhiễm khuẩn, an toàn bức xạ và ứng dụng công nghệ thông tin liên thông dữ liệu với bệnh viện hạt nhân.
  • Khảo sát sự hài lòng của người bệnh ($n = 450$): Kết quả phân tích thống kê từ 450 người bệnh cho thấy điểm trung bình hài lòng ở các khía cạnh tiếp cận dịch vụ, sự minh bạch thủ tục, thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế đều đạt mức tích cực. Thời gian chờ đợi khám và nhận thuốc được rút ngắn đáng kể so với khi khám tại cơ sở chính của Bệnh viện quận Thủ Đức. Phân tích tương quan chỉ ra mối liên hệ có ý nghĩa giữa thời gian chờ đợi với điểm số hài lòng chung. Phần lớn người bệnh đánh giá dịch vụ đáp ứng được kỳ vọng ban đầu và sẵn sàng quay lại hoặc giới thiệu cơ sở cho người thân.
  • Tính phù hợp và khả năng duy trì: Tổng hợp ý kiến định tính cho thấy sự đồng thuận cao từ các bên liên quan nhờ mô hình giúp giảm áp lực quá tải cục bộ tại bệnh viện quận và khai thác tối đa diện tích hạ tầng của trạm y tế.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận các kết quả nghiên cứu trong sự so sánh với các tài liệu trong và ngoài nước:

  • Về tổ chức và xu hướng số lượng người bệnh: Mức độ tiếp nhận 43 lượt khám/ngày tại trạm y tế phường Bình Chiểu là chuyển biến rõ rệt so với tình trạng vắng bóng người bệnh (1-30 lượt/ngày) ở các trạm y tế thông thường. Tác giả đối chiếu với mô hình phòng khám đa khoa công lập tại Singapore (trung bình 58 bệnh nhân/ngày) để chỉ ra rằng khi được trợ giá BHYT và có đầy đủ chuyên khoa, phòng khám cơ sở hoàn toàn có thể thu hút người dân.
  • Về cơ cấu bệnh tật: Tỷ lệ cao của bệnh lý tuần hoàn và đái tháo đường tại PKĐKVT hoàn toàn tương thích với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng (Bệnh viện quận Thủ Đức), Lương Văn Sinh (Tân Phú) và Nguyễn Quang Vinh (Bình Thạnh). Điều này chứng minh định hướng đưa các chuyên khoa Nội mạn tính và đặt máy chạy thận nhân tạo tại tuyến cơ sở là chuẩn xác, giúp bệnh nhân tiết kiệm thời gian di chuyển và giảm tải thực chất cho bệnh viện tuyến trên.
  • Về chất lượng và mức độ hài lòng: Tác giả so sánh điểm số hài lòng với nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Thành (2019) tại PKĐKVT Thảo Điền (Bệnh viện Quận 2) và Phạm Thanh Vũ (2017) tại Trạm Y tế phường Tân Tạo, chỉ ra rằng yếu tố thái độ ứng xử của nhân viên y tế và việc tinh gọn thời gian chờ đợi là động lực chính chi phối sự hài lòng chung của người bệnh.
  • Bàn luận theo khung nghiên cứu triển khai (CFIR): Sự cam kết của người lãnh đạo (Sở Y tế và Ban Giám đốc Bệnh viện quận Thủ Đức) là nhân tố quyết định việc duy trì luân chuyển bác sĩ giỏi về cơ sở. Tuy nhiên, thách thức duy trì lâu dài nằm ở cơ chế tài chính BHYT, danh mục thuốc phân bổ cho tuyến trạm y tế và việc đảm bảo quyền lợi, chế độ đãi ngộ cho đội ngũ nhân viên y tế luân phiên.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Luận án là công trình tiên phong tại Việt Nam áp dụng kết hợp Khung khái niệm về thực hiện đổi mới phức hợp (Innovation – Implementation Framework của Klein & Sorra, Helfrich) và Khung tổng hợp nghiên cứu triển khai (CFIR) để đánh giá một mô hình phòng khám đa khoa vệ tinh của bệnh viện đặt tại trạm y tế xã/phường.
  • Chuẩn hóa bộ công cụ đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh ngoại trú tại phòng khám vệ tinh trên cơ sở điều chỉnh thang đo của Bộ Y tế (7 lĩnh vực phân tích), bổ sung cơ sở lý luận về quản lý chất lượng dịch vụ y tế cơ sở tại các đô thị đặc biệt.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm đầy đủ về tính khả thi của mô hình: thiết lập 11 buồng khám chuyên khoa và 02 máy lọc máu tại trạm y tế, huy động 41 bác sĩ luân phiên, tiếp nhận 11.344 lượt khám trong giai đoạn 2016-2017 (đạt 86% chỉ tiêu).
  • Chứng minh mô hình giải quyết hiệu quả nhu cầu quản lý các bệnh không lây nhiễm (tim mạch, đái tháo đường, chạy thận nhân tạo chu kỳ) ngay tại địa bàn dân cư, rút ngắn khoảng cách địa lý và thời gian chờ đợi cho người lao động tại các khu công nghiệp tập trung.
  • Cung cấp cơ sở khoa học để Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh và Bộ Y tế đánh giá, ban hành chính sách hoàn thiện mô hình phòng khám đa khoa vệ tinh đặt tại trạm y tế trên phạm vi toàn quốc.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  1. Về cơ chế chính sách và BHYT: Cần hoàn thiện cơ chế thanh toán BHYT linh hoạt cho phòng khám vệ tinh đặt tại trạm y tế, mở rộng danh mục thuốc ngoại trú tương đương bệnh viện hạng I hoặc hạng II nhằm giữ chân người bệnh mắc bệnh mạn tính.
  2. Về quản trị nhân lực: Xây dựng chính sách ưu đãi, phụ cấp luân chuyển và lộ trình đào tạo chuyên môn rõ ràng cho các bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên làm việc tại các phòng khám vệ tinh.
  3. Về kỹ thuật và hạ tầng: Tiếp tục đầu tư nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin liên thông bệnh án điện tử, chẩn đoán hình ảnh từ xa (telemedicine) giữa phòng khám vệ tinh và bệnh viện trung tâm; duy trì bảo trì định kỳ hệ thống máy chạy thận nhân tạo và thiết bị xét nghiệm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

  • Nghiên cứu chỉ tập trung đánh giá mô hình thí điểm tại một địa bàn duy nhất là Trạm Y tế phường Bình Chiểu thuộc quận Thủ Đức, chưa thực hiện so sánh đối chứng đa trung tâm với các phòng khám vệ tinh khác trên địa bàn thành phố.
  • Khảo sát sự hài lòng của người bệnh ($n = 450$) được tiến hành theo thiết kế cắt ngang trong một giai đoạn ngắn (tháng 01 đến tháng 3/2019), chưa theo dõi dọc được biến động hài lòng theo thời gian dài.
  • Số liệu lâm sàng và hoạt động hồi cứu giai đoạn 2016-2018 phụ thuộc vào tính hoàn thiện của hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử thời kỳ đầu triển khai.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Triển khai các nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế y tế (chi phí - hiệu quả, chi phí - thỏa dụng) của mô hình phòng khám vệ tinh so với việc người bệnh khám trực tiếp tại bệnh viện quận hoặc trạm y tế thông thường.
  • Nghiên cứu mở rộng khảo sát trên các mô hình phòng khám vệ tinh khác tại các quận nội thành và huyện ngoại thành của Thành phố Hồ Chí Minh để xây dựng mô hình quản trị tổng thể cho toàn quốc.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo cụ thể cho các nhóm đối tượng:

  • Nhà quản lý y tế và cơ quan hoạch định chính sách (Bộ Y tế, Sở Y tế): Tài liệu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng phục vụ việc xây dựng văn bản quy phạm pháp luật, sửa đổi quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và danh mục thuốc thanh toán BHYT tại trạm y tế xã/phường có phòng khám vệ tinh.
  • Lãnh đạo các bệnh viện công lập và trung tâm y tế quận/huyện: Tham khảo mô hình phân bổ nhân lực luân phiên (cơ cấu 41 bác sĩ, 11 nhân viên cơ hữu/tháng), cách thức bố trí 11 chuyên khoa và quy trình vận hành máy chạy thận nhân tạo tại cơ sở vệ tinh nhằm giảm tải cho bệnh viện chính.
  • Nghiên cứu sinh, học viên chuyên ngành Quản lý bệnh viện và Y tế công cộng: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu triển khai, việc ứng dụng phối hợp khung CFIR và khung đổi mới phức hợp, cùng phương pháp thiết kế bộ công cụ khảo sát hài lòng người bệnh ngoại trú.

Câu hỏi thường gặp

1. Mô hình phòng khám đa khoa vệ tinh tại Trạm Y tế phường Bình Chiểu được cơ cấu chuyên môn và nhân lực như thế nào?
Phòng khám được thiết lập gồm 11 phòng khám chuyên khoa: Cấp cứu, Nội, Sản, Ngoại, Nhi, Tai Mũi Họng, Răng Hàm Mặt, Phục hồi chức năng – Y học cổ truyền, Da liễu, Chẩn đoán hình ảnh (X-quang, Siêu âm), Xét nghiệm, cùng 02 máy chạy thận nhân tạo. Bệnh viện quận Thủ Đức bố trí nguồn lực gồm 41 bác sĩ và điều dưỡng, kỹ thuật viên; trong đó duy trì thường trực 11 nhân viên y tế làm việc cơ hữu luân phiên theo từng tháng.

2. Kết quả khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa vệ tinh trong giai đoạn đầu thí điểm đạt bao nhiêu lượt?
Từ khi bắt đầu triển khai vào tháng 7/2016 đến hết năm 2017, phòng khám đã tiếp nhận tổng cộng 11.344 ca khám bệnh, đạt trung bình khoảng 43 lượt khám/ngày, tương đương 86% chỉ tiêu đề ra ban đầu (50 lượt khám/ngày).

3. Khung lý thuyết nào được luận án ứng dụng để phân tích tính phù hợp và khả năng duy trì của mô hình?
Tác giả kết hợp Khung khái niệm về thực hiện đổi mới phức hợp (Innovation – Implementation Framework của Klein & Sorra năm 1996, Helfrich năm 2007) và Khung tổng hợp cho nghiên cứu triển khai (CFIR của Damschroder và cs. năm 2009) theo hướng dẫn của WHO, phân tích trên 6 khía cạnh: (1) Quản lý; (2) Các bên liên quan; (3) Môi trường triển khai; (4) Nguồn lực sẵn có; (5) Chính sách thực hiện; (6) Hiệu quả thực hiện.

4. Khảo sát sự hài lòng của người bệnh tại phòng khám đa khoa vệ tinh được tiến hành trên cỡ mẫu bao nhiêu và theo các khía cạnh nào?
Khảo sát định lượng được thực hiện trên mẫu $n = 450$ người bệnh ngoại trú từ 18 tuổi trở lên (từ tháng 01 đến tháng 3/2019) bằng thang đo Likert 5 mức độ trên 7 lĩnh vực: khả năng tiếp cận; sự minh bạch thông tin và thủ tục; thời gian chờ đợi; cơ sở vật chất và phương tiện phục vụ; thái độ ứng xử và năng lực chuyên môn của nhân viên y tế; kết quả cung cấp dịch vụ; mức độ đáp ứng mong đợi và nhu cầu quay lại/giới thiệu.

5. Cơ sở pháp lý và tiêu chí nào được sử dụng để đánh giá chất lượng phòng khám vệ tinh trong nghiên cứu?
Nghiên cứu sử dụng Bộ tiêu chí chất lượng áp dụng cho phòng khám đa khoa trên địa bàn TP. Hồ Chí Minh (phiên bản 3.0) do Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh ban hành năm 2019, bao gồm 23 tiêu chí được đánh giá từ mức 1 đến mức 5.

Kết luận

Luận án của tác giả Trần Minh Thái là công trình nghiên cứu triển khai hệ thống hóa toàn diện mô hình phòng khám đa khoa vệ tinh đầu tiên của Việt Nam đặt tại trạm y tế phường. Kết quả nghiên cứu chứng minh mô hình đã tiếp nhận 11.344 lượt khám trong giai đoạn 2016-2017, đạt mức 43 lượt/ngày, đáp ứng tốt nhu cầu điều trị bệnh tuần hoàn, đái tháo đường và chạy thận nhân tạo của cư dân địa phương. Khảo sát 450 người bệnh ghi nhận mức độ hài lòng tích cực về thái độ nhân viên y tế và việc giảm thiểu thời gian chờ đợi. Công trình cung cấp luận cứ thực chứng quan trọng giúp ngành y tế hoàn thiện chính sách chuyển giao kỹ thuật và giảm tải bệnh viện tuyến trên.