CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Giới thiệu một số loại hình phòng khám trên thế giới Từ sau khi có Tuyên ngôn Alma-Ata, hầu hết hệ thống y tế cơ sở đã được thiết lập và được quan tâm đầu tư xây dựng. Đặc biệt trong giai đoạn hiện nay, tình trạng già hóa dân số gia tăng, cùng với đà kinh tế phát triển, đời sống được nâng cao kèm theo các yếu tố gây bệnh liên quan đến lối sống và dinh dưỡng không hợp vệ sinh làm gia tăng các bệnh không lây nhiễm cũng như các bệnh mới nổi (6). Tại Singapore, phòng khám đa khoa hoạt động theo nguyên tắc “1 điểm dừng”, người bệnh không cần đến cơ sở y tế khác để làm xét nghiệm, mua thuốc hoặc thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán.
Do các phòng khám đa khoa được chính phủ trợ giá nên thu hút đông bệnh nhân, trung bình khoảng 58 bệnh nhân mỗi ngày, dẫn đến thời gian chờ đợi lâu hơn. Tại các phòng khám đa khoa, tất cả các công dân Singapore khác được giảm 50%, riêng người dưới 18 tuổi và trên 65 tuổi được giảm giá tới 75% chi phí. Tuy nhiên, có sự mất cân đối trong quản lý bệnh không lây nhiễm: các phòng khám tư nhân chiếm khoảng 80% tổng số lượt khám nhưng chỉ quản lý 55% bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, trong khi phòng khám đa khoa phải quản lý 45% bệnh nhân mạn tính còn lại (7). Các phòng khám gần dân đang là một trong những xu hướng chung trong hệ thống y tế thế giới (6).
Bằng chứng chứng minh rằng một loạt các tình trạng y tế cấp tính có thể được điều trị an toàn mà không cần nhập viện, với chi phí thấp hơn, tác động từ trung tính đến tích cực đến hài lòng của bệnh nhân khi áp dụng các mô hình y tế gần dân (8). Tổng quan một số loại hình phòng khám trên thế giới TT Các loại phòng khám Quốc gia 1 Phòng khám cung cấp các dịch vụ CSSK tuyến Brazil (9), Yemen y tế cơ sở dựa vào các nhân viên y tế cộng đồng (10), Thái Lan (11), Bangladesh (12) 2 Phòng khám bán lẻ Hoa Kỳ (13),(14),(15) 3 Phòng khám Bác sỹ gia đình Anh (16),Hoa Kỳ (17), Phòng khám BSGĐ tư nhân CuBa, … Phòng khám BSGĐ phối hợp, lồng ghép chức năng trạm y tế xã Phòng khám BSGĐ tại khoa khám bệnh của các bệnh viện, thuộc quản lý của bệnh viện 4 Phòng khám vệ tinh Anh (18), Ấn Độ (19), - Phòng khám vệ tinh theo chuyên khoa Nhi Hoa Kỳ (20), Úc (21), - Phòng khám vệ tinh theo chuyên khoa Sản Alabama (Hoa Kỳ) - Phòng khám vệ tinh điều trị HIV (22), - Phòng khám vệ tinh hỗ trợ chạy thận nhân tạo - Phòng khám vệ tinh cho trẻ em mắc Hồng cầu hình liềm 1. Phòng khám cung cấp các dịch vụ CSSK tuyến y tế cơ sở dựa vào các nhân viên y tế cộng đồng Tại Brazil, phòng khám cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tuyến y tế cơ sở dựa vào các nhân viên y tế cộng đồng, với nguồn nhân lực bao gồm một BS, một điều dưỡng, một kỹ thuật viên và ít nhất 4 nhân viên Y tế cộng đồng, mỗi người sẽ phụ trách khoảng 750 người dân. Trong vòng 20 năm thực hiện mô hình này giúp nâng cao năng lực sàng lọc bệnh tật, cải thiện tình trạng chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em, các vấn đề về tâm thần và tiêm chủng (9).
Tại Thái Lan, các dịch vụ chăm sóc 6 sức khoẻ có sự cộng tác của các nhân viên y tế thôn bản đã đạt được những thành tựu đáng kể (11). Một hình thức cung cấp dịch vụ y tế khác là mô hình trung tâm y tế cộng đồng ở Yemen. Các trung tâm y tế bao gồm hướng dẫn viên y tế và các bà đỡ làm việc tại các thôn khoảng 200 - 5000 dân. Các hướng dẫn viên y tế được đào tạo khoảng 3 tuần đến 3 tháng.
Các hướng dẫn viên y tế trình độ rất khác nhau có người không biết chữ nhưng cũng có người tốt nghiệp đại học, khoảng 10% là giáo viên phổ thông. Họ được trả lương và làm việc tại các trung tâm y tế. Các hướng dẫn viên y tế bao quát khoảng 80,0% dân cư, nhưng rất khó đánh giá chất lượng hoạt động của các hướng dẫn viên y tế (10). Tại Bangladesh, kể từ năm 2009, việc thành lập 14.000 phòng khám cộng đồng cho mỗi 6.000 dân số trên cả nước (23).
Các phòng khám cung cấp dịch vụ tư vấn về sức khỏe sinh sản và hậu quả của việc kết hôn sớm, đồng thời cung cấp các biện pháp tránh thai cũng như chăm sóc cho phụ nữ mang thai. Theo đó, các thách thức bao gồm sửa chữa và bảo trì cơ sở hạ tầng, hệ thống xử lý chất thải ở một số phòng khám cộng đồng (23). Qua quá trình đánh giá mô hình chăm sóc sức khoẻ dựa vào cộng đồng cho thấy, các đối tượng tham gia công tác tình nguyện chăm sóc sức khoẻ còn hạn chế do trình độ học vấn thấp, vậy nên đối với những loại mô hình này nên huy động đội ngũ giáo viên tham gia là phù hợp. Bên cạnh đó, các mô hình chăm sóc sức khoẻ dựa vào cộng đồng có nhiều hạn chế về việc thiếu kinh phí, cơ sở hạ tầng thường chưa đáp ứng được khi nhu cầu chăm sóc y tế cao hơn.
Phòng khám bán lẻ Các phòng khám bán lẻ, được thành lập lần đầu tiên tại Hoa Kỳ vào năm 2000 đến năm 2017 đã mở rộng đến hơn 1960 địa điểm tại Hoa Kỳ (15). Phòng khám bán lẻ đại diện cho sự thay đổi từ việc cung cấp dịch vụ chăm sóc truyền thống, được nhân viên y tá và trợ lý bác sỹ cung cấp, nằm trong các cửa hàng bán lẻ (15). Phòng khám bán lẻ là một mô hình mới để cung cấp dịch vụ chăm sóc, với mô hình xe cứu thương, trọng tâm là đem đến sự thuận tiện cho bệnh nhân. Vị trí phòng khám bán lẻ nằm trong các hiệu thuốc, cửa hàng tạp hóa, hoặc các cửa hàng lớn, các phòng khám 7 bán lẻ tập trung vào việc điều trị một loạt các bệnh lý cấp tính đơn giản hoặc chăm sóc phòng ngừa, tiêm chủng (13),(14),(15).
Các nghiên cứu ban đầu cho thấy những người dùng đầu tiên của các phòng khám bán lẻ là những bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh, không có nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (14),(15). Theo nghiên cứu của N. Ogechi Abara cho thấy người cao tuổi lựa chọn sử dụng phòng khám bán lẻ thấp hơn người trẻ (15). Tuy nhiên, kết quả của tác giả cho thấy đối tượng sử dụng phòng khám bán lẻ đa phần là nữ, từ 65 đến 74 tuổi và không đủ điều kiện hưởng trợ cấp y tế, sống gần phòng khám bán lẻ (15).
Tại Hoa Kỳ, khoảng 44% trong số bệnh nhân đến với phòng khám bán lẻ khi các cơ sở y tế truyền thống hết giờ làm việc (15). Về phương thức chi trả, các phòng khám bán lẻ chấp nhận chi trả theo bảo hiểm y tế và chi phí các lượt khám, điều trị có thể ít hơn so với tại bệnh viện hoặc phòng khám truyền thống (15). Do đó, mô hình phòng khám bán lẻ đang phát triển nhanh chóng. Phòng khám bán lẻ tập trung vào sự thuận tiện của bệnh nhân bằng cách không đặt lịch hẹn, mà mô hình hoạt động cả ngày đêm (14).
Số lượng các phòng khám bán lẻ, hầu hết được vận hành vì lợi nhuận, đã tăng nhanh và có ba triệu lượt bệnh nhân đến các phòng khám bán lẻ vào năm 2008. Nghiên cứu của J.Cott Ashwood cho thấy lợi ích của mô hình phòng khám bán lẻ là thay vì giảm chi tiêu tổng thể, thì việc sử dụng một phòng khám bán lẻ tăng mức phí dịch vụ y tế cao hơn 21% so với mô hình chăm sóc liên tục (tăng 14 đô la mỗi người mỗi năm so với 66 đô la của những người sử dụng các mô hình chăm sóc liên tục) (14). Tuy nhiên, theo N.Ogenchi Abara nhìn nhận hạn chế của mô hình phòng khám bán lẻ là không đạt được sự chăm sóc toàn diện đối với các bệnh mạn tính (14), làm tăng mối lo ngại về phân mảnh chăm sóc và khả năng chẩn đoán bị bỏ sót do theo dõi xét nghiệm không đầy đủ, do đó để cải thiện thì cần yêu cầu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bổ sung, bao gồm liên kết chuyển viện cấp cứu và nhập viện (15). Phòng khám Bác sỹ gia đình Mô hình chăm sóc sức khoẻ toàn diện dựa trên cộng đồng và gia đình được Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra năm 2004.
Đây là hướng tiếp cận người bệnh là trung tâm, lấy sự thoả mãn nhu cầu của người bệnh là tiêu chí đánh giá chất lượng dịch vụ CSSK 8 (24). Hiện nay, mô hình phòng khám bác sỹ gia đình đã được phát triển rộng rãi không chỉ ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Pháp, Australia, Canada mà cả ở các nước đang phát triển như Philippines, Malaysia, đặc biệt Cu Ba là quốc gia được coi là một hình mẫu về phát triển mô hình bác sỹ gia đình ở các nước đang phát triển (25). Theo nghiên cứu của James E. Rohrer cho thấy các phòng khám bán lẻ làm giảm sự liên tục của dịch vụ chăm sóc tại các phòng khám bác sỹ gia đình, nguyên nhân có thể do việc không điều chỉnh cho giao tiếp điện tử giữa nhà cung cấp và bệnh nhân (26).
Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng thuốc bán lẻ ngày càng tăng có thể ảnh hưởng xấu đến tính liên tục trong chăm sóc sức khoẻ (26). Phòng khám vệ tinh Trong những năm gần đây, một loại mô hình mới xuất hiện nhằm đáp ứng nhu cầu giảm tải ở các bệnh viện lớn, tiết kiệm thời gian đi lại của người bệnh, đáp ứng theo tiêu chí về mô hình phòng khám gần dân, đó chính là mô hình phòng khám vệ tinh (22), (20), (21), (19), (18). Theo đó, phòng khám vệ tinh là một cơ sở có vị trí địa lý khác với cơ sở chính nhưng chịu sự quản lý hành chính (ví dụ: quyền sở hữu) (27). Theo chính sách quốc gia, bệnh viện chuyên khoa Nhi trong hệ thống Dịch vụ Y tế Quốc gia ở Anh đã triển khai các phòng khám “vệ tinh” hướng tới cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ ngoại trú nhi khoa.
Các phòng khám vệ tinh giúp tăng lượng người bệnh nhờ vào khoảng cách di chuyển ngắn hơn. Trẻ em sống ở vùng khó khăn, xa xôi nhất có nguy cơ bỏ điều trị cao gấp 1,8 lần so với những trẻ em ở vùng thành thị. Một trong hai phòng khám vệ tinh có hiệu quả so với hầu hết các phòng khám tại bệnh viện.