ĐẶT VẤN ĐỀ Tâm vị không giãn (TVKG) là một dạng rối loạn vận động thực quản nguyên phát có đặc điểm là mất nhu động thực quản và rối loạn đáp ứng giãn cơ thắt thực quản dưới (vốn đã tăng trương lực) đối với động tác nuốt. Những bất thường này gây ra hiện tượng tắc nghẽn chức năng tại điểm nối tâm vị thực quản. TVKG là bệnh lý phổ biến và quan trọng nhất trong các rối loạn vận động thực quản nhưng là mặt bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mới mắc khoảng 1,6/100.000 người mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc là khoảng 10,8/100. Các triệu chứng phổ biến bao gồm nuốt nghẹn với cả chất rắn và chất lỏng, nôn trớ, khó thở, đau ngực và sụt cân [2].
Mặc dù là bệnh lý lành tính nhưng TVKG có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống và sinh hoạt của BN do triệu chứng nuốt nghẹn khiến các bữa ăn kéo dài. Hiện tượng ứ đọng thức ăn có thể dẫn đến tình trạng trào ngược khi ngủ, đau ngực, viêm thực quản hoặc trầm trọng hơn là viêm phổi hít hoặc suy hô hấp cấp tính. Vì bệnh có tỷ lệ mắc thấp và các triệu chứng trong giai đoạn đầu giống với trào ngược dạ dày thực quản nên thường bị chẩn đoán muộn hoặc nhầm với trào ngược dạ dày thực quản. Khi nghi ngờ bệnh nhân bị bệnh tâm vị không giãn, các thăm dò cần thiết như nội soi dạ dày thực quản, vừa giúp chẩn đoán và loại trừ các bệnh ác tính có triệu chứng giống achalasia (pseudoachalasia).
Tuy nhiên các nghiên cứu về nội soi dạ dày thực quản và X-Quang thực quản cản quang đơn độc chỉ có thể xác định được 50% chẩn đoán achalasia [3],[4]. Việc chẩn đoán bệnh achalasia được xác định bằng đo áp lực và vận động thực quản có độ phân giải cao (HRM), đây là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán TVKG. Hiện nay, những phương pháp chính để điều trị bệnh TVKG bao gồm dùng thuốc giãn cơ trơn (Nhóm chẹn kênh canxi hoặc Nitrate), tiêm độc tố Botulinium vào vùng cơ thắt thực quản dưới, nong bóng hơi và phẫu thuật cắt cơ thắt thực quản dưới. Trong khi hai phương pháp đầu tiên ít được sử dụng do kết quả không tốt và tỷ lệ tái phát cao thì nong bóng hơi và phẫu thuật cắt cơ qua nội soi là những lựa chọn hàng đầu trong điều trị vì tính hiệu quả, an toàn và ít xâm nhập.
Điều trị bằng tiêm độc tố cho tỷ lệ thành công khi theo dõi 12 tháng từ 35-41%. Mặc dù tỷ lệ đáp ứng trong tháng đầu tiên khá cao (trên 75%) nhưng n 2 tác dụng này mất dần và khoảng 50% BN tái phát triệu chứng trong vòng 6- 24 tháng và cần phải điều trị lại [5],[6],[7],[8]. Phẫu thuật cắt cơ cho tỉ lệ cải thiện triệu chứng tới 80 – 85%, nhưng nguy cơ có biến chứng trào ngược dạ dày thực quản cũng có thể lên tới 50% [9], và tỷ lệ tử vong tới 5,4% [10]. Nong bóng hơi nhằm mục đích làm rách cơ thắt thực quản dưới hiện được coi là một phương pháp tiêu chuẩn, an toàn và có hiệu quả cao trong điều trị bệnh TVKG.
Ban đầu kỹ thuật này được tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng sáng có hoặc không sử dụng dây dẫn để đặt bóng đúng điểm nối tâm vị thực quản trước khi bơm căng đột ngột làm rách các thớ cơ vòng. Năm 1987 lần đầu tiên Levine ML và cộng sự nong bóng dưới hướng dẫn của nội soi mà không dùng màn huỳnh quang [3]. Tác giả cho thấy hiệu quả điều trị và các biến chứng tương đương với phương pháp dùng màn huỳnh quang nhưng bệnh nhân và người điều trị không phải phơi nhiễm với tia X. Sau đó nhiều tác giả trên thế giới đã thực hiện và cũng cho kết quả tương tự.
Phương pháp này có một số ưu điểm như có tính chính xác cao, tiết kiệm thời gian và nhân lực và nhất là tránh được tình trạng phơi nhiễm với tia X của BN cũng như nhân viên y tế. Tại Việt Nam, mặc dù các tác giả Nguyễn Thúy Oanh [11] và Nguyễn Khôi [12] đánh giá hiệu quả sử dụng phương pháp điều trị TVKG bằng nong bóng hơi nhưng làm dưới màn huỳnh quang. Hiện nay kỹ thuật này vẫn không phổ cập và chỉ mới áp dụng tại một số ít các bệnh viện tuyến trung ương do kỹ thuật còn mới và vẫn có các nguy cơ biến chứng thủng thực quản. Bên cạnh đó, việc đánh giá hiệu quả điều trị bằng phương pháp này chưa được nghiên cứu một cách hệ thống.
Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học góp phần chứng minh hiệu quả điều trị và phổ biến rộng rãi phương pháp điều trị này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị bệnh tâm vị không giãn bằng phƣơng pháp nong bóng hơi qua nội soi” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tâm vị không giãn. Đánh giá tính an toàn và kết quả điều trị bệnh tâm vị không giãn bằng phương pháp nong bóng hơi qua nội soi. n 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Khái niệm và phân loại bệnh tâm vị không giãn 1. Khái niệm TVKG Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ ấn hành vào năm 1999 định nghĩa về bệnh TVKG như sau: “TVKG (Achalasia) là một rối loạn vận động thực quản nguyên phát không rõ căn nguyên có đặc điểm trên thăm dò áp lực thực quản là giãn cơ thắt thực quản dưới không đầy đủ và mất nhu động thực quản, trên XQ thực quản cản quang có đặc điểm mất nhu động thực quản, giãn thực quản, mở cơ thắt thực quản dưới ở mức tối thiểu với hình ảnh “mỏ chim” và ứ đọng thuốc cản quang”. X-Quang thực quản có barium ở BN TVKG [5] 1. Phân loại TVKG Theo phân loại Chicago 3.
n 4 Loại 2 là phổ biến nhất với khoảng 50% - 70% các trường hợp TVKG ; tiếp đến là loại 1 với 20%-40%. Loại 3 ít phổ biến nhất với chỉ khoảng 5% các trường hợp [14]. Ngoài ra, nếu dựa vào cơ chế bệnh sinh có thể có 2 loại TVKG nguyên phát và thứ phát [15]: - TVKG nguyên phát thường vô căn và đặc trưng bởi sự thoái hóa các tế bào hạch ức chế trong đám rối thần kinh thực quản. - TVKG thứ phát còn gọi là co thắt giả thường liên quan tới bệnh ác tính của ngã ba dạ dày thực quản.
Các nguyên nhân phổ biến liên quan tới ung thư biểu mô dạ dày, thực quản, bệnh di căn và rối loạn nhiễm trùng như Chagas, bệnh tự miễn hoặc sau phẫu thuật cắt dạ dày, tiêm xơ thực quản… 1. Dịch tễ học tâm vị không giãn TVKG là một tình trạng tương đối hiếm. Các nghiên cứu hiện nay báo cáo các tỷ lệ mắc chứng này từ 0,03/100.000 dân mỗi năm ở Zimbawe [16] đến 1,63/100.000 dân mỗi năm ở Canada [1]. Tỷ lệ mắc bệnh dường như đang tăng dần theo thời gian, từ khoảng 0,8/100.
Tuy vậy, hiện tại chưa có bằng chứng để kết luận sự gia tăng tỷ lệ trong các báo cáo là do số lượng ca mắc tăng lên hay do sự cải thiện về nhận thức và năng lực chẩn đoán bệnh. Không có mô hình cụ thể về tỷ lệ mắc bệnh TVKG liên quan tới tuổi và giới tính. Một vài nghiên cứu lại cho thấy bệnh phổ biến ở nhóm 30 – 60 tuổi, trong khi những nghiên cứu khác chỉ ra rằng nguy cơ mắc bệnh TVKG càng tăng khi tuổi càng cao. Hầu hết các nghiên cứu báo cáo TVKG gặp ở nam giới và nữ giới với tần suất tương đương.
Một số cuộc điều tra đã phát hiện tỷ lệ cao hơn một chút ở nữ giới [18]. Nhưng cũng có nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam giới [1]. Một nghiên cứu xem xét tỷ lệ mắc bệnh TVKG ở New Zealand cho thấy tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các nhóm dân tộc. Những người dân đảo Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc bệnh là 1,3/100.000 mỗi năm so với những n 5 người gốc Maori có tỷ lệ mắc bệnh là 0,2/100.
Điều này có thể phản ánh ảnh hưởng của các yếu tố di truyền trong bệnh TVKG. Giải phẫu thực quản Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá. Đó là một ống cơ dài 25– 40cm, đường kính ngang khoảng 2,2cm, đi từ miệng thực quản đến tâm vị. Miệng thực quản còn gọi là miệng Killian được bao bọc bởi cơ co thắt hầu nên tạo thành khe, hai đầu khe là những xoang lê của hầu.
Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2 – 4cm cuối nằm dưới cơ hoành. Cơ thắt thực quản trên ngăn không cho không khí vào thực quản và ngăn dịch từ thực quản trào ngược vào nga ba hầu họng. Sự đóng kín của thực quản dạ dày phụ thuộc vào co thắt thực quản dưới (Lower esophageal sphincter), Van Gubarobb, góc Hiss chống lại sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản. Giải phẫu đoạn thực quản – tâm vị [19] Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng với: Sụn nhẫn, quai động mạch chủ, phế quản trái, cơ hoành.
Các nhà giải phẫu học chia thực qản ra làm 4 đoạn: - Đoạn cổ: Từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, có chiều dài 5 – 6cm n 6 + Phía trước có phế quản và thần kinh quặt ngược, Các thành phần này được bao bọc trong bao tạng. + Phía sau có cân cổ sau + Hai bên có thuỳ phải, thuỳ trái của tuyến giáp và bó mạch thần kinh cổ. - Đoạn ngực: Dài từ 16 – 25cm, tiếp theo đoạn cổ đến ngang cơ hoành. + Phía trước: Là chỗ chia đôi của khí quản, phía dưới phế quản trái, áp sát tâm nhĩ trái.
+ Phía sau: Có động mạch chủ ngực ở bên trái, tĩnh mạch đơn lót ở bên phải. + Hai bên: Là màng phổi và phổi, dây thần kinh X chạy ở hai bên và xuống dưới. - Đoạn hoành: Dài 1 – 1,5cm tiếp theo đoạn ngực, Thực quản chui qua lỗ thực quản của cơ hoành, được gắn chặt vào cơ hoành bởi mô liên kết. - Đoạn bụng: Dài 2- 3cm từ lỗ hoành đến lỗ tâm vị + Phía trước có mạc nối nhỏ và mặt sau gan.
+ Phía sau áp sát vào trụ trái cơ hoành và liên quan đến động mạch chủ bụng. + Hai bên: Bờ trái dính vào dây chằng tam giác của gan, bờ phải dính vào mạc nối nhỏ. Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 1/3 trên và thuộc loại cơ trơn ở 2/3 dưới. Thành Thực quản đuợc chia làm 4 lớp tính từ trong ra: Hình 1.