Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, VIRUS VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VIRUS C MẠN 1. Dịch tễ học Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2019, có khoảng 71 triệu người trên thế giới nhiễm HCV, chiếm khoảng 1% dân số, số người mắc bệnh VGCM giảm, nhưng vẫn còn 1,75 triệu người nhiễm mới [234]. Đường lây nhiễm chính của HCV là tiêm chích ma túy và quan hệ đồng tính nam.
Viêm gan virus là nguyên nhân gây tử vong cho 1,34 triệu người, chủ yếu do xơ gan và HCC, trong đó 30% là do HCV [239]. Ở nước ta, tỷ lệ người nhiễm HCV được ghi nhận khoảng khoảng 1% – 4% [48]. Tại miền nam Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ cho thấy tần suất nhiễm HCV tại An Giang (2005) là 4. Các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV tương tự, ở Bình Thuận năm 2014 là 3,3%, ở Bắc Giang năm 2010 là 2,7% [1],[69].
Tỷ lệ nhiễm HCV đặc biệt cao ở một số đối tượng tiêm chích ma túy, nhiễm HIV, lọc máu. Một nghiên cứu năm 2016 ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm tiêm chích ma túy là 62% [19]. Đồng nhiễm HIV và HCV rất phổ biến ở nhóm đối tượng này. Nghiên cứu ở 599 phụ nữ mại dâm ở Hà Nội ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV là 7% [25].
Dunford L và cs (2012) nghiên cứu ở 575 bệnh nhân lọc máu ghi nhận tần suất nhiễm HCV là 26,6% và có liên quan chặt chẽ tới tiền sử truyền máu [73]. Hiện nay trên thế giới ghi nhận có 8 kiểu gen và nhiều phân típ với sự khác biệt 20-25% thứ tự các nucleotides giữa các kiểu gen [98]. Tại Việt Nam, chủ yếu lưu hành kiểu gen 1 và 6. Năm 2011, Phạm Hùng Vân tiến hành giải trình tự trên vùng NS5B ở 842 đối tượng VGCM ghi nhận tỷ lệ kiểu gen 6 chiếm 54,4%, kiểu gen 1 chiếm 30,4% [179].
Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ tương tự, Cao Minh Nga và cs (2014) cho kết quả kiểu gen 6: 52,7%, kiểu gen 1: 26,9% và kiểu 6 gen 2: 19,8% [10]; Phạm Bá Chung năm 2015 tại Trà Vinh cho thấy kiểu gen 6: 87,6%, kiểu gen 1: 6,7% [9]. Diễn tiến tự nhiên Tổn thương gan trong VGCM khá đa dạng từ viêm hoại tử tối thiểu đến xơ hóa rộng, xơ gan. Một phần ba bệnh nhân VGCM có men gan bình thường, phân nửa số bệnh nhân này có tình trạng viêm gan mạn trên sinh thiết gan, tiến triển xơ hóa chậm và ổn định với mức độ tiến triển xơ gan vào khoảng 0,1-0,13 đơn vị xơ hóa/năm [180]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển của VGCM gồm lớn tuổi, thời gian nhiễm bệnh, mức độ xơ viêm, ứ đọng sắt ở gan, lạm dụng rượu, đồng mắc HBV, HIV, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và béo phì [110].
VGCM là tác nhân đứng hàng thứ 2 sau HBV đưa đến HCC. Tác giả Trần Văn Huy và cs nghiên cứu trên 100 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại BV Trung Ương Huế ghi nhận 19% bệnh nhân có HCV RNA dương tính [16]. Diễn tiến tự nhiên của HCV [163] Nguồn: Mui UN và cs, J Clin Med, 2017 7 1. Cấu trúc phân tử và chu trình phát triển của HCV 1.
Cấu trúc phân tử HCV HCV là một virus RNA mạch đơn, nhỏ, có vỏ bao, là thành viên của họ Flaviviridae. Đa số hạt virus có đường kính 56-65 nm trong đó phần lõi chứa RNA khoảng 45 nm và phần bao ngoài là một polyprotein gồm 3010 – 3033 acid amin gồm 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc. Gen của HCV nằm trong phần lõi, là một chuỗi đơn RNA, xoắn ốc dài 9,4 kb, gồm 9.600 nucleotides chứa 2 vùng không dịch mã được bảo tồn cao là 5-UTR (untranslated regions frame) và 3-UTR cạnh 1 khung đọc mở (ORF: single open reading) [161]. Mô hình cấu trúc hạt virus HCV [160] Nguồn: Morozov VA & Lagaye S,.
World J Hepatol, 2018, 10 (2) Các protein cấu trúc gồm: - Gen C mã hóa cho protein p22. - Gen E1 mã hóa cho glycoprotein bao ngoài p33. - Gen E2 mã hóa cho protein bao ngoài gp70. Các protein không cấu trúc gồm: - Gen NS2 mã hóa cho protein gắn vào màng p23.
- Gen NS3 mã hóa cho protease và helicase p72. 8 - Gen NS4 được chia thành NS4A mã hóa thành protein p10 và NS4B mã hóa thành protein p27. - Gen NS5 được chia thành NS5A mã hóa cho replicase và NS5B mã hóa cho RNA-polymerase phụ thuộc RNA. Phân tích bộ gen, polyprotein và bước đầu xâm lấn tế bào của HCV [63] Nguồn: Morozov VA & Lagaye S, World J Hepatol, 2018, 10 (2) Protein không cấu trúc NS5A NS5A là một phosphoprotein có trọng lượng phân tử 56 kDa gồm 485 acid amin.
NS5A là protein đa chức năng, là thành phần quan trọng trong sao chép HCV, điều tiết các con đường truyền tín hiệu tế bào, lây nhiễm virus và đáp ứng với interferon [188]. N-terminal của NS5A cần thiết cho cố định màng tế bào. Trong tế bào gan, protein NS5A gắn vào mạng lưới nội bào chất, nơi nó hình thành nên túi đa màng chứa các phức hợp sao chép RNA và các giọt lipid [158]. 9 Mặc dù bất kỳ protein nào của phức hợp sao chép HCV (NS3-NS5B) đều có thể gây ra sự thay đổi màng, nhưng NS5A là protein duy nhất có khả năng gây ra sự hình thành túi đa màng chứa các phức hợp sao chép RNA và các giọt lipid.
Gây ức chế NS5A ngăn chặn sự hình thành bào quan sao chép độc lập với sự sao chép RNA đã chứng minh vai trò thiết yếu của NS5A trong sự hình thành bào quan sao chép [184]. Protein không cấu trúc NS5B NS5B là một RNA polymerase phụ thuộc RNA có trọng lượng phân tử 66 kDa chứa 591 acid amin. NS5B đóng vai trò khởi đầu tổng hợp RNA chuổi âm của HCV [133]. NS5B xúc tác cho quá trình trùng hợp của ribonucleoside triphosphates (rNTP) trong quá trình sao chép RNA của virus Quá trình sao chép bộ gen HCV cần ít nhất RNA của virus và protein NS5B của virus (RNA polymerase phụ thuộc RNA; RdRp) trong bào quan sao chép.
Ngoài các yếu tố cấu trúc 5 'cuối của RNA sợi dương, một số yếu tố RNA được tìm thấy trong vùng mã hóa lõi, 3'UTR và vùng mã hóa NS5B cũng rất cần thiết cho quá trình sao chép bộ gen [189]. Quá trình tổng hợp HCV RNA được chia thành bốn bước: gắn RNA, khởi động, kéo dài và kết thúc [189]. Sự tổng hợp bắt đầu ở đầu 3 'của RNA bộ gen HCV và đòi hỏi mức GTP cao liên kết với một vị trí allosteric trong NS5B để bắt đầu bước khởi động [39]. Sau khi bắt đầu sao chép HCV RNA, NS5B kéo dài sợi RNA ban đầu từ 100 đến 400 nucleotide mỗi phút và có thể sao chép toàn bộ bộ gene RNA trong ống nghiệm [134].
Tương tác protein-protein NS5B cũng rất quan trọng để bắt đầu và kéo dài quá trình tổng hợp RNA [140]. NS5B là mục tiêu quan trọng để phát triển thuốc chống HCV. Chất ức chế polymerase NS5B gồm 2 nhóm chính: chất tương tự nucleotide gây ra sự chấm dứt chuỗi khi được tích hợp vào RNA mới và chất ức chế không nucleotide liên kết với các vị trí allosteric trên enzyme và làm suy yếu chức năng của nó. Chất tương tự nucleotide như sofosbuvir liên kết với túi xúc tác của NS5B có khả năng chống lại sự cắt bỏ và sẽ chặn sự đóng vị trí hoạt động NS5B khi liên kết với NTP tiếp theo, dẫn đến ngăn cản việc bổ sung thêm nucleotide [49],[227].
Chu kỳ sao chép của HCV trong tế bào gan Hạt virus HCV tiếp xúc tế bào gan tại khoảng disse, tương tác với các yếu tố đính kết và thụ thể trên bề mặt tế bào gan, sau đó liên kết chặt chẽ với lipoprotein ký chủ tạo thành một hạt phức tạp được gọi là hạt virus gắn lipid. Sau khi lõi capsid của virus vào trong bào tương tế bào chủ, lõi capsid bị phá vỡ và phóng thích RNA của virus ra trong tế bào chất. Quá trình dịch mã xảy ra ở lưới nội bào, đầu tiên vùng bảo tồn 5’UTR-IRES của phân tử RNA sẽ gắn với ribosome và khởi phát quá trình dịch mã để tạo ra polyprotein. Polyprotein này tiếp tục được các enzyme protease của virus và của tế bào ký chủ xử lý và cắt để tạo ra 10 protein khác nhau, trong đó có 03 protein cấu trúc là protein C, E1, E2 và 07 protein không cấu trúc P7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B.
Sự tổng hợp nên RNA mới của HCV được thực hiện qua trung gian men polymerase phụ thuộc RNA để hình thành RNA sợi âm, từ RNA sợi âm sẽ tổng hợp để hình thành RNA sợi dương cho các virus con [161]. Bộ gen virus mới được sao chép được chuyển đến vị trí lắp ráp thông qua NS3/4A hoặc NS5A, và NS2, và p7 kết nối các phức hợp sao chép và protein lõi với glycoprotein. Protein lõi, tương tác với RNA để tạo thành nucleocapsid. Các protein phi cấu trúc khác cũng tham gia vào quá trình lắp ráp.
Trong số các protein này, NS5A có vai trò trung tâm trong quá trình chuyển đổi giữa sao chép và lắp ráp [162]. Chẩn đoán viêm gan virus C mạn 1. Định nghĩa Viêm gan virus C mạn được chẩn đoán khi có bằng chứng nhiễm HCV hơn 6 tháng, có hoặc không có biểu hiện lâm sàng, anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính có/không có XHG, xơ gan [5]. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng đa dạng, đa số bệnh nhân không có triệu chứng.
Các triệu chứng phổ biến là biếng ăn, mệt mỏi, thỉnh thoảng sốt nhẹ và đau bụng không đặc hiệu [157]. VGCM có thể có các biểu hiện ngoài gan như mảng lichen, viêm mạch máu màng nhầy dưới da, cryoglobulin huyết, viêm cầu thận tăng sinh màng, lymphoma non-Hodgkin tế bào B. Cận lâm sàng • Xét nghiệm huyết học, sinh hóa - Hoạt độ AST, ALT: đánh giá tổn thương tế bào gan. Tăng hoạt độ ALT kéo dài liên quan đến tăng nguy cơ XHG nặng và ung thư tế bào gan [125].
Điều trị kháng virus làm giảm hoạt độ AST, ALT, giảm viêm và giảm XHG [105]. - Số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu được xem là một yếu tố dự đoán XHG trên bệnh nhân viêm gan mạn. Mức độ xơ hóa càng nặng càng làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng cô lập tiểu cầu và phá hủy tiểu cầu trong lách. Gia tăng phá hủy tiểu cầu còn do cơ chế miễn dịch do tăng số lượng tiểu cầu gắn IgG trong viêm gan mạn.
Ngoài ra, tiến triển của XHG liên quan đến giảm tổng hợp thrombopoetin ở gan dẫn đến giảm sản xuất tiểu cầu ở tủy xương [153].