Nghiên Cứu Đáp Ứng Xơ Hóa Gan Ở Bệnh Nhân Viêm Gan Virus C Mạn Kiểu Gen 1, 6

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá đáp ứng xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính điều trị bằng phác đồ… 188 trang · Đại học Huế · 2021.

• Tác giả: Trần Nguyễn Ái Thanh
• Người hướng dẫn: GS.BS Trần Văn Huy
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đáp Ứng Xơ Hóa Gan Ở Bệnh Nhân Viêm Gan Virus C Mạn Điều Trị Bằng Sofosbuvir Phối Hợp Ledipasvir
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm dịch tễ, virus và chẩn đoán viêm gan virus C mạn
• 1.2. Điều trị viêm gan virus C mạn
• 1.3. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan không xâm lấn trong nghiên cứu
• 1.4. Phác đồ điều trị dùng trong nghiên cứu
• 1.5. Đáp ứng xơ hóa gan sau điều trị kháng virus
• 1.6. Nghiên cứu liên quan đề tài
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Đánh giá đáp ứng lâm sàng, huyết học, sinh hóa và virus ở bệnh nhân nghiên cứu sau điều trị
• 3.3. Đánh giá cải thiện xơ hóa gan sau điều trị và các yếu tố liên quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đánh giá đáp ứng lâm sàng, huyết học, sinh hóa và virus
• 4.3. Đánh giá mức độ cải thiện xơ hóa sau điều trị đo bằng fibroscan và fib-4 và các yếu tố liên quan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đáp Ứng Xơ Hóa Gan Ở Bệnh Nhân Viêm Gan Virus C

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá đáp ứng xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính điều trị bằng phác đồ sofosbuvir phối hợp ledipasvir. Viêm gan virus C là một trong những nguyên nhân chính gây xơ gan và ung thư gan. Việc điều trị hiệu quả không chỉ giúp loại bỏ virus mà còn cải thiện tình trạng xơ hóa gan, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Đặc Điểm Dịch Tễ Viêm Gan Virus C Tại Việt Nam

Viêm gan virus C mạn tính (VGCM) có tỷ lệ nhiễm khá cao tại Việt Nam, ước tính khoảng 1-4%. Đặc biệt, kiểu gen 1 và 6 là hai kiểu gen phổ biến nhất, với kiểu gen 6 chiếm tỷ lệ cao hơn. Sự đa dạng di truyền của virus này làm cho việc điều trị trở nên phức tạp.

1.2. Tác Động Của Viêm Gan Virus C Đến Sức Khỏe

VGCM có thể dẫn đến xơ gan và ung thư gan nếu không được điều trị kịp thời. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn tác động đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Viêm Gan Virus C Mạn Tính

Điều trị viêm gan virus C mạn tính gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Các phác đồ truyền thống như interferon có nhiều tác dụng phụ và hiệu quả thấp. Việc phát triển các thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) như sofosbuvir và ledipasvir đã mở ra hướng đi mới trong điều trị.

2.1. Hạn Chế Của Phác Đồ Điều Trị Truyền Thống

Phác đồ điều trị truyền thống thường có tỷ lệ tiệt trừ virus thấp và nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng. Điều này dẫn đến sự không tuân thủ điều trị từ phía bệnh nhân.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Đánh Giá Đáp Ứng Điều Trị

Việc đánh giá đáp ứng điều trị không chỉ dựa vào các chỉ số sinh hóa mà còn cần xem xét đến tình trạng xơ hóa gan. Điều này đòi hỏi các phương pháp đánh giá không xâm lấn như Fibroscan.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đánh Giá Đáp Ứng Xơ Hóa Gan

Nghiên cứu sử dụng phương pháp đánh giá không xâm lấn để đo độ đàn hồi gan và chỉ số FIB-4. Các bệnh nhân được theo dõi trong suốt quá trình điều trị 12 tuần và sau đó là 12 tuần và 24 tuần sau điều trị để đánh giá sự cải thiện xơ hóa gan.

3.1. Đối Tượng Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính kiểu gen 1 và 6. Các bệnh nhân được chọn lọc dựa trên tiêu chí lâm sàng và sinh hóa.

3.2. Phương Pháp Đánh Giá Xơ Hóa Gan

Phương pháp Fibroscan được sử dụng để đo độ đàn hồi gan, trong khi chỉ số FIB-4 được tính toán dựa trên các chỉ số huyết học và sinh hóa. Cả hai phương pháp này đều không xâm lấn và có độ chính xác cao.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đáp Ứng Xơ Hóa Gan

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt đáp ứng virus bền vững (SVR) cao với phác đồ sofosbuvir phối hợp ledipasvir. Sự cải thiện xơ hóa gan được ghi nhận rõ rệt qua các chỉ số đo được sau điều trị.

4.1. Tỷ Lệ Đáp Ứng Virus Bền Vững

Tỷ lệ bệnh nhân đạt SVR với phác đồ SOF/LDV lên đến 97-99% cho kiểu gen 1 và 95,4% cho bệnh nhân xơ gan. Điều này cho thấy hiệu quả cao của phác đồ này trong điều trị VGCM.

4.2. Cải Thiện Xơ Hóa Gan Sau Điều Trị

Sự cải thiện xơ hóa gan được ghi nhận ở 32,4% - 65,1% bệnh nhân đạt SVR. Điều này cho thấy phác đồ điều trị không chỉ giúp loại bỏ virus mà còn cải thiện tình trạng xơ hóa gan.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Đáp Ứng Xơ Hóa Gan

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phác đồ sofosbuvir phối hợp ledipasvir không chỉ hiệu quả trong việc điều trị viêm gan virus C mà còn có tác dụng tích cực trong việc cải thiện xơ hóa gan. Điều này mở ra hướng đi mới trong điều trị VGCM.

5.1. Ý Nghĩa Khoa Học Của Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn của phác đồ SOF/LDV. Điều này có thể giúp cải thiện quy trình điều trị cho bệnh nhân viêm gan virus C mạn tính.

5.2. Hướng Đi Tương Lai Trong Điều Trị Viêm Gan Virus C

Nghiên cứu mở ra cơ hội cho các nghiên cứu tiếp theo về hiệu quả của các phác đồ điều trị mới và vai trò của các phương pháp đánh giá không xâm lấn trong theo dõi bệnh nhân viêm gan virus C.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm gan virus C mạn (VGCM) là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến xơ gan, suy gan mất bù và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trên phạm vi toàn cầu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2019, toàn cầu có khoảng 71 triệu người nhiễm virus viêm gan C (HCV), gây ra khoảng 1,34 triệu ca tử vong mỗi năm, trong đó nguyên nhân do HCV chiếm 30%. Nếu không được điều trị, sau khoảng 20 đến 25 năm có từ 15% đến 35% người bệnh VGCM tiến triển thành xơ gan; bệnh nhân xơ gan còn bù có tỷ lệ sống còn sau 10 năm là 80%, nhưng mang nguy cơ tử vong 2-6%/năm, mất bù 4-5%/năm và xuất hiện HCC 1-4%/năm. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HCV trong quần thể dân cư ước tính từ 1% đến 4%, đặc biệt tăng cao ở các nhóm nguy cơ như người tiêm chích ma túy (62%), phụ nữ mại dâm (7%) và bệnh nhân lọc máu chu kỳ (26,6%).

Virus viêm gan C có 8 kiểu gen được ghi nhận trên thế giới. Trong đó, kiểu gen 1 và 6 chiếm ưu thế tại Việt Nam (kiểu gen 6 chiếm khoảng 52,7% - 87,6% và kiểu gen 1 chiếm 6,7% - 30,4%). Kiểu gen 6 có tính đa dạng di truyền lớn với 29 kiểu gen phụ đã xác định (6a đến 6xf) cùng 21 kiểu phụ chưa phân loại, đồng thời mang tỷ lệ đột biến kháng thuốc tự nhiên cao. Dù vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn trên thế giới về các phác đồ thuốc kháng virus trực tiếp (DAA) chủ yếu tập trung vào kiểu gen 1 đến 4, rất hiếm dữ liệu chuyên sâu trên kiểu gen 6. Trước đây, phác đồ điều trị dựa trên interferon (IFN) phối hợp ribavirin cho hiệu quả ức chế virus thấp (34% - 56%) kèm nhiều độc tính huyết học nghiêm trọng. Sự ra đời của DAA phối hợp sofosbuvir và ledipasvir (SOF/LDV) đã nâng tỷ lệ đạt đáp ứng virus bền vững (SVR) lên 97% - 99%.

Khoảng trống nghiên cứu lớn hiện nay nằm ở chỗ: khi hiệu quả tiệt trừ virus đã đạt mức rất cao, mục tiêu lâm sàng trọng tâm dịch chuyển sang việc theo dõi sự thoái triển của xơ hóa gan (XHG). Sinh thiết gan tuy là tiêu chuẩn vàng nhưng có tỷ lệ biến chứng 6%, nguy cơ đe dọa tính mạng 0,04% - 0,11% và sai số mẫu lên đến 25%, khiến việc thực hiện lặp lại để theo dõi đáp ứng là không khả thi. Các kỹ thuật không xâm lấn như đo độ đàn hồi gan thoáng qua (Fibroscan) và chỉ số sinh học FIB-4 đã được quốc tế công nhận, song các dữ liệu theo dõi động học xơ hóa gan sau điều trị SOF/LDV tại các thời điểm 12 tuần và 24 tuần sau điều trị trên bệnh nhân nhiễm kiểu gen 1 và đặc biệt là kiểu gen 6 tại Việt Nam vẫn còn thiếu hụt.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số theo văn bản:

1. Đánh giá đáp ứng lâm sàng, sinh hóa và virus ở bệnh nhân viêm gan virus C mạn kiểu gen 1 và 6 được điều trị bằng phác đồ sofosbuvir phối hợp ledipasvir 12 tuần.
2. Đánh giá mức độ cải thiện xơ hóa gan bằng đo độ đàn hồi gan thoáng qua và FIB-4 tại các thời điểm: kết thúc điều trị, 12 tuần và 24 tuần sau kết thúc điều trị với phác đồ trên và các yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán VGCM nhiễm HCV kiểu gen 1 hoặc kiểu gen 6, có chỉ định điều trị bằng viên phối hợp SOF/LDV trong 12 tuần, bao gồm cả nhóm không xơ gan và xơ gan còn bù (Child-Pugh A).
• Không gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Thành phố Thủ Đức (thông qua Khoa Nội tổng hợp, Khoa Sinh hóa và Khoa Vi sinh) phối hợp với Bộ môn Nội, Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế.
• Thời gian theo dõi: Thu thập dữ liệu trước điều trị, tuần thứ 4 trong điều trị, thời điểm kết thúc điều trị (EOT), 12 tuần sau kết thúc điều trị (SVR12) và 24 tuần sau kết thúc điều trị (SVR24).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến dịch tễ, điều trị và đánh giá xơ hóa gan:

• Dịch tễ học và phân bố kiểu gen: Phạm Hùng Vân (2011) giải trình tự vùng NS5B trên 842 bệnh nhân VGCM ghi nhận kiểu gen 6 chiếm 54,4% và kiểu gen 1 chiếm 30,4%; Cao Minh Nga và cộng sự (2014) ghi nhận tỷ lệ kiểu gen 6 là 52,7%, kiểu gen 1 là 26,9%; Phạm Bá Chung (2015) khảo sát tại Trà Vinh ghi nhận kiểu gen 6 chiếm 87,6% và kiểu gen 1 chiếm 6,7%. Về diễn tiến tự nhiên và biến chứng, Trần Văn Huy và cộng sự khảo sát 100 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Huế ghi nhận 19% bệnh nhân có HCV RNA dương tính.
• Hiệu quả điều trị DAA và tiên lượng: Thử nghiệm ION-1 (Afdhal N và cộng sự, 2014) trên 865 bệnh nhân điều trị SOF/LDV ghi nhận tỷ lệ SVR đạt 97% - 99%; ION-3 (Kowdley KV và cộng sự, 2014) trên 647 bệnh nhân không xơ gan đạt SVR 93% - 95%. Dang H và cộng sự (2020) chứng minh SVR sau điều trị DAA giúp giảm 60% - 70% tử vong liên quan đến gan; Simmons B (2015) phân tích tổng hợp trên 33.000 bệnh nhân chỉ ra tỷ lệ xuất hiện HCC sau 5 năm ở nhóm xơ gan là 5,3% so với 2,9% ở nhóm không xơ gan; Singer AW và cộng sự (2018) ghi nhận phác đồ DAA giúp giảm nguy cơ HCC với tỷ số nguy cơ HR = 0,69 (KTC 95%: 0,59 - 0,81).
• Giá trị chẩn đoán xơ hóa gan không xâm lấn: Castera L và cộng sự (2005, 2010, 2012) xác định giá trị ngưỡng cắt và diện tích dưới đường cong ROC của Fibroscan; Ziol M (2005), Arena U (2008), Lupsor M (2008), Degos F (2010), Zarski JP (2012) kiểm định độ nhạy và độ đặc hiệu của Fibroscan trên các phân độ Metavir. Chỉ số FIB-4 được Sterling RK và cộng sự (2006) thiết lập từ dữ liệu nghiên cứu Apricot và Vallet-Pichard A cùng cộng sự (2007) kiểm chứng trên 847 bệnh nhân VGCM. Tại Việt Nam, Trần Bảo Nghi xác định tương quan giữa Fibroscan và sinh thiết gan đạt r = 0,79; Ngô Thị Thanh Quýt (2010), Ngô Anh Thế (2014) và Trần Thị Khánh Tường (2015) xác lập giá trị của Fibroscan, ARFI và APRI trên người bệnh trong nước.

Vị trí của luận án: Luận án chọn giải quyết khoảng trống thực tiễn về tính đáp ứng và động học thoái triển xơ hóa của bệnh nhân VGCM kiểu gen 1 và 6 điều trị bằng SOF/LDV trong điều kiện lâm sàng thực tế tại Việt Nam. Bằng việc kết hợp song song một phương pháp vật lý (Fibroscan) và một phương pháp huyết thanh học (FIB-4), công trình cung cấp cơ sở dữ liệu định lượng về tốc độ suy giảm xơ hóa từ lúc kết thúc điều trị đến mốc 24 tuần sau điều trị.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Đặc tính phân tử và cơ chế tác động của thuốc: HCV thuộc họ Flaviviridae, bộ gen là RNA chuỗi đơn dương dài 9,4 kb với 9.600 nucleotide, mã hóa polyprotein gồm 3 protein cấu trúc (Core, E1, E2) và 7 protein không cấu trúc (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B). Phác đồ SOF/LDV kết hợp hai cơ chế: Ledipasvir ức chế phosphoprotein NS5A (trọng lượng 56 kDa), làm rối loạn phức hợp sao chép túi đa màng và ngăn cản quá trình lắp ráp virus; Sofosbuvir là tiền chất nucleotid ức chế men RNA polymerase phụ thuộc RNA NS5B (trọng lượng 66 kDa), sau khi chuyển hóa nội bào thành GS-461203 sẽ cạnh tranh với nucleoside tự nhiên để gắn vào chuỗi RNA đang tổng hợp, gây kết thúc sớm quá trình sao chép.
• Sinh bệnh học xơ hóa và cơ chế thoái triển: Xơ hóa gan là kết quả của phản ứng viêm mạn tính kích hoạt tế bào hình sao (HSC) thông qua các cytokine (TGF-β, PDGF, TNF-α, IL-1). HSC biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ tổng hợp collagen và chất nền ngoại bào (ECM). Khi HCV bị loại bỏ, phản ứng viêm chấm dứt, HSC thoái triển qua ba cơ chế: chết theo chương trình (apoptosis), lão hóa hoặc trở lại trạng thái yên lặng; đại thực bào giải phóng các enzym metalloproteinase (MMP-12, MMP-13) làm tiêu hủy sợi collagen và ECM, thúc đẩy tái tạo tế bào gan và phục hồi cấu trúc tiểu thùy.
• Khung phân loại: Sử dụng hệ thống điểm Metavir phân độ hoạt độ viêm (A0-A3) và giai đoạn xơ hóa (F0: không xơ; F1: xơ hóa khoảng cửa; F2: vài vách xơ bắc cầu; F3: nhiều vách xơ bắc cầu; F4: xơ gan). Phân loại chức năng gan dựa trên thang điểm Child-Pugh (Child A: 5-6 điểm).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi tiến cứu dọc trước điều trị, tuần 4, kết thúc điều trị (tuần 12), tuần 12 sau kết thúc điều trị và tuần 24 sau kết thúc điều trị.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, mắc VGCM trên 6 tháng, anti-HCV dương tính, nồng độ HCV RNA > 15 IU/mL, kiểu gen 1 hoặc kiểu gen 6, xơ gan Child-Pugh A hoặc chưa xơ gan, chấp thuận tuân thủ phác đồ SOF/LDV.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Đồng nhiễm viêm gan B (HBV) hoặc HIV; xơ gan mất bù (Child-Pugh B, C); có biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan hoặc các bệnh ác tính khác; nghiện rượu nặng; suy tim sung huyết hoặc suy thận nặng; phụ nữ mang thai hoặc cho con bú; có báng bụng hoặc béo phì không thực hiện được Fibroscan.
• Đo độ đàn hồi gan thoáng qua (Fibroscan): Sử dụng máy Fibroscan 502 (Echosens), phát xung rung cơ học tần số 50 Hz để tạo sóng biến dạng cắt, đo vận tốc truyền sóng để tính suất đàn hồi Young theo công thức $E = 3 \rho V^2$ (đơn vị kPa, thang đo từ 1,5 đến 75 kPa). Quy chuẩn đo hợp lệ: tối thiểu 10 lần đo thành công, tỷ lệ đo thành công $\ge 60%$, khoảng tứ phân vị trên trung vị (IQR/med) $\le 30%$.
• Chỉ số sinh học FIB-4: Tính toán dựa trên công thức của Sterling RK: $$\text{FIB-4} = \frac{\text{Tuổi (năm)} \times \text{AST (IU/L)}}{\text{Số lượng tiểu cầu } (10^9/\text{L}) \times \sqrt{\text{ALT (IU/L)}}}$$ Ngưỡng cắt: FIB-4 < 1,45 loại trừ xơ hóa tiến triển/nặng; FIB-4 > 3,25 xác định xơ hóa nặng (F3-F4).
• Xét nghiệm vi sinh và sinh hóa: Định lượng HCV RNA bằng kỹ thuật Real-time PCR với ngưỡng phát hiện $\le 15$ IU/mL; xác định kiểu gen bằng giải trình tự hoặc RT-PCR đặc hiệu; xét nghiệm nồng độ men gan AST, ALT, Bilirubin, Albumin, số lượng tiểu cầu và chỉ số đông máu INR trên máy sinh hóa - huyết học tự động.
• Can thiệp điều trị: Uống viên phối hợp cố định Sofosbuvir 400 mg và Ledipasvir 90 mg (1 viên/ngày) liên tục trong 12 tuần.
• Phân tích thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê y học; kiểm định t ghép cặp (Paired t-test) hoặc Wilcoxon để so sánh các chỉ số liên tục trước và sau điều trị; kiểm định Chi bình phương so sánh tỷ lệ; phân tích hồi quy logistic đa biến để tìm các yếu tố liên quan độc lập đến sự cải thiện xơ hóa gan.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở dịch tễ học, cấu trúc sinh học phân tử của HCV, cơ chế sinh bệnh học của xơ hóa gan và các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn. Tác giả chỉ ra rằng tại Việt Nam, sự phân bố kiểu gen tập trung chủ yếu ở kiểu gen 6 (52,7% - 87,6%) và kiểu gen 1 (6,7% - 30,4%). Phân tích chi tiết chu trình sao chép của virus, vai trò của protein NS5A trong việc hình thành bào quan sao chép và enzym NS5B trong tổng hợp RNA chuỗi âm.

Tổng quan các phương pháp đánh giá xơ hóa không xâm lấn được hệ thống hóa qua các công trình quốc tế được trích dẫn trong văn bản:

Phương pháp	Ngưỡng cắt	Giai đoạn Metavir	Diện tích dưới ROC (AUROC)	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)
Fibrotest	> 0,48	$F \ge 2$	0,87	75	85
Forns Index	< 4,2 đến > 6,9	$F \ge 2$	0,81	30 - 94	51 - 95
APRI	$\le 0,5$ đến > 1,5	$F \ge 2$	0,80	41 - 91	47 - 95
APRI	< 1,0 đến $\ge 2,0$	F4	0,89	57 - 89	75 - 93
ELF	0,102	$F \ge 2$	0,78	87	51
Hepascore	$\ge 0,5$	$F \ge 2$	0,82	63	89
Fibrometer	-	$F \ge 2$	0,89	80	84
Fibroindex	$\le 1,25$ đến $\ge 2,25$	$F \ge 2$	0,83	30 - 40	97
FIB-4	< 1,45 đến > 3,25	F4	0,85	38 - 74	81 - 98

Về kỹ thuật Fibroscan, chương tổng quan phân tích các dữ liệu chẩn đoán xơ gan (F4) và xơ hóa có ý nghĩa ($F \ge 2$) từ các nghiên cứu quốc tế: Castera (2005) ghi nhận ngưỡng 7,1 kPa cho $F \ge 2$ (AUROC 0,83) và 12,5 kPa cho F4 (AUROC 0,95); Ziol (2005) ghi nhận ngưỡng 8,6 kPa cho $F \ge 2$ và 14,6 kPa cho F4 (AUROC 0,87); Arena (2008) ghi nhận ngưỡng 7,8 kPa cho $F \ge 2$ và 14,8 kPa cho F4 (AUROC 0,98); Lupsor (2008) ghi nhận ngưỡng 7,4 kPa cho $F \ge 2$ và 11,9 kPa cho F4 (AUROC 0,94); Degos (2010) ghi nhận ngưỡng 5,2 kPa cho $F \ge 2$ và 12,9 kPa cho F4; Zarski (2012) ghi nhận ngưỡng 5,2 kPa cho $F \ge 2$ và 12,9 kPa cho F4.

Chương 1 cũng trình bày về các đột biến kháng thuốc liên quan đến nhóm ức chế NS5A (RAS) trên kiểu gen 1a (Q30H/R, L31M/V, Y93C/H/N), kiểu gen 1b (L31V, Y93H) và các dữ liệu liên quan ở kiểu gen 6.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm lâm sàng tại Bệnh viện Thành phố Thủ Đức:

• Cỡ mẫu và cách thức thu thập: Chọn mẫu thuận tiện gồm toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.
• Biến số nghiên cứu: Đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới), bệnh lý kèm theo (đái tháo đường, tăng huyết áp); triệu chứng lâm sàng; điểm chất lượng cuộc sống (CLCS) theo khía cạnh thể chất, tinh thần và chung; xét nghiệm huyết học (tiểu cầu), sinh hóa (AST, ALT, bilirubin, albumin, INR); vi sinh (tải lượng HCV RNA, kiểu gen 1 hoặc 6); mức độ xơ hóa đo bằng máy Fibroscan 502 (đơn vị kPa) và chỉ số FIB-4.
• Thời điểm thu thập chỉ số: T0 (trước điều trị), T4 (tuần 4 trong điều trị), EOT (tuần 12 kết thúc điều trị), SVR12 (tuần 12 sau EOT) và SVR24 (tuần 24 sau EOT).
• Tiêu chuẩn an toàn và ngưng điều trị: Được thiết lập chặt chẽ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và hiệp hội chuyên khoa (khi ALT tăng > 10 lần ở tuần 4 hoặc tăng kèm bilirubin toàn phần > 3 mg/dL, bilirubin trực tiếp > 1,5 mg/dL).
• Vấn đề y đức: Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bệnh nhân được thông tin đầy đủ và tự nguyện ký biên bản đồng thuận tham gia.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng cụ thể:

• Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Phân bố giới tính, phân nhóm tuổi và tỷ lệ kiểu gen 1 so với kiểu gen 6. Trước điều trị, bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu (mệt mỏi, chán ăn, đau hạ sườn phải), hoạt độ AST và ALT tăng cao hơn giới hạn trên bình thường.
• Đáp ứng virus và sinh hóa:
  • Tải lượng HCV RNA giảm nhanh dưới ngưỡng phát hiện ($\le 15$ IU/mL) từ tuần thứ 4, đạt tỷ lệ âm tính hóa tối đa tại thời điểm EOT và duy trì tỷ lệ đáp ứng virus bền vững cao tại SVR12 và SVR24 (phù hợp với các nghiên cứu công bố tỷ lệ SVR đạt từ 97% đến 99%).
  • Hoạt độ men gan AST và ALT giảm mạnh về mức bình thường ngay sau 4 tuần dùng thuốc và duy trì trị số ổn định tại EOT, SVR12 và SVR24.
  • Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cải thiện rõ rệt ở cả khía cạnh sức khỏe thể chất, sức khỏe tinh thần và điểm số chung sau khi sạch virus.
• Động học xơ hóa gan qua Fibroscan và FIB-4:
  • Trị số đo độ đàn hồi gan (kPa) bằng Fibroscan ghi nhận sự sụt giảm liên tục và có ý nghĩa thống kê giữa các mốc thời gian: giảm từ T0 xuống EOT, tiếp tục giảm tại thời điểm 12 tuần sau EOT và đạt mức giảm sâu hơn tại thời điểm 24 tuần sau EOT ($p < 0,05$).
  • Phân loại giai đoạn Metavir dựa trên Fibroscan cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm xơ hóa nặng và xơ gan (F3, F4) giảm dần, chuyển dịch sang các nhóm xơ hóa nhẹ hơn (F0, F1, F2).
  • Chỉ số FIB-4 giảm mạnh ngay tại thời điểm kết thúc điều trị (EOT) so với trước điều trị, sau đó tiếp tục giảm nhẹ và duy trì ổn định ở các tuần 12 và tuần 24 sau EOT.
  • Tỷ lệ đáp ứng cải thiện xơ hóa gan ghi nhận rõ rệt ở cả phân nhóm bệnh nhân xơ gan ban đầu (Child-Pugh A).
• Các yếu tố liên quan đến đáp ứng xơ hóa:
  • Phân tích đơn biến và hồi quy logistic đa biến chỉ ra mối liên quan giữa mức độ cải thiện độ đàn hồi gan với các biến số: mức độ xơ hóa gan ban đầu, hoạt độ men gan AST, ALT nền, số lượng tiểu cầu và tải lượng virus ban đầu. Những bệnh nhân có độ cứng gan ban đầu cao hơn ghi nhận mức sụt giảm trị số kPa tuyệt đối lớn hơn sau khi tiệt trừ virus.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải các phát hiện nghiên cứu đối chiếu với y văn:

• Hiệu lực kháng virus: Tỷ lệ SVR đạt được tương đồng với các thử nghiệm quốc tế như ION-1 và ION-3, khẳng định phác đồ SOF/LDV 12 tuần phát huy hiệu quả tiệt trừ virus cao trên bệnh nhân Việt Nam, đặc biệt là nhóm mang kiểu gen 6 vốn có đặc tính đề kháng phức tạp.
• Động học phục hồi men gan và sinh hóa: Sự suy giảm tức thì của AST và ALT phản ánh tình trạng hoại tử tế bào gan bị chặn đứng ngay khi sự sao chép của HCV bị ức chế.
• Cơ chế cải thiện độ đàn hồi gan:
  • Sự sụt giảm độ đàn hồi đo bằng Fibroscan tại thời điểm EOT phản ánh cả hai yếu tố: sự biến mất của phù nề viêm tế bào gan và bước đầu thoái lui của mạng lưới sợi xơ.
  • Sự giảm tiếp tục có ý nghĩa thống kê của trị số Fibroscan tại mốc 24 tuần sau kết thúc điều trị (so với thời điểm EOT) là bằng chứng phản ánh sự thoái triển thực sự của cấu trúc xơ hóa và chất nền ngoại bào (ECM) nhờ các men metalloproteinase, độc lập với hiện tượng viêm cấp tính ban đầu.
• So sánh Fibroscan và FIB-4: Chỉ số FIB-4 giảm rất nhanh ở giai đoạn đầu do công thức tính chịu ảnh hưởng lớn từ hoạt độ AST/ALT; trong khi đó, Fibroscan cung cấp đánh giá trực tiếp về độ cứng cơ học của mô gan, giúp theo dõi tiến trình tái cấu trúc nhu mô gan một cách đáng tin cậy hơn trong giai đoạn sau điều trị.
• Ý nghĩa các yếu tố liên quan: Phân tích ảnh hưởng của tuổi, giới tính, bệnh lý đồng mắc và độ xơ ban đầu đối với tốc độ phục hồi xơ hóa, cung cấp cơ sở cho việc cá thể hóa theo dõi bệnh nhân.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về lý luận và khoa học

• Cung cấp dữ liệu thực nghiệm về động học cải thiện xơ hóa gan ở bệnh nhân VGCM kiểu gen 1 và kiểu gen 6 điều trị bằng phác đồ SOF/LDV tại Việt Nam.
• Chứng minh rằng quá trình thoái triển xơ hóa tiếp tục diễn ra rõ rệt từ mốc kết thúc điều trị đến 24 tuần sau kết thúc điều trị, khẳng định khả năng tái cấu trúc mô học của gan sau khi loại bỏ hoàn toàn tác nhân virus.
• Xác định rõ sự khác biệt động học giữa chỉ số sinh học FIB-4 (phản ánh nhanh sự thoái lui của viêm hoại tử gan) và độ đàn hồi mô qua Fibroscan (phản ánh sự thoái lui thực chất của chất nền ngoại bào).

Đóng góp về thực tiễn và giải pháp đề xuất

• Đưa ra bằng chứng ủng hộ việc lựa chọn phác đồ SOF/LDV 12 tuần cho bệnh nhân VGCM kiểu gen 1 và kiểu gen 6, bao gồm cả nhóm xơ gan còn bù Child-Pugh A, nhờ hiệu quả tiệt trừ virus cao và độ an toàn tốt.
• Khuyến cáo ứng dụng kết hợp Fibroscan và FIB-4 trước điều trị để phân tầng nguy cơ, và thực hiện đo lại Fibroscan định kỳ mỗi 24 tuần sau khi kết thúc điều trị để theo dõi tiến trình thoái triển xơ hóa ở bệnh nhân có xơ hóa gan có ý nghĩa.
• Đề xuất kế hoạch quản lý chặt chẽ và can thiệp hỗ trợ đối với những bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng cải thiện xơ hóa chậm nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị lâu dài.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thời gian theo dõi dừng lại ở mốc 24 tuần sau kết thúc điều trị, chưa thu thập được dữ liệu dài hạn (từ 3 đến 5 năm) về nguy cơ xuất hiện HCC muộn hoặc các biến cố tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau SVR.
• Nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân kiểu gen 1 và 6 có chức năng gan còn bù (Child-Pugh A), chưa đánh giá trên nhóm bệnh nhân xơ gan mất bù (Child-Pugh B, C).
• Nghiên cứu không thực hiện sinh thiết gan đối chứng sau điều trị do tính chất xâm lấn và rào cản y đức, chỉ dựa hoàn toàn trên các phương pháp không xâm lấn.
• Kỹ thuật đo Fibroscan có thể gặp tỷ lệ thất bại hoặc độ tin cậy bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân có thành ngực dày hoặc thừa cân nếu không có sẵn đầu dò kích cỡ XL.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng thời gian theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân sau 48 tuần, 3 năm và 5 năm sau SVR nhằm đánh giá sự thoái triển xơ hóa lâu dài và tỷ lệ mắc mới HCC hàng năm.
• Thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn, đánh giá sâu hơn về các phân nhóm kiểu gen phụ của kiểu gen 6 (từ 6a đến 6xf) và các biến thể đề kháng thuốc liên quan (RASs).

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ lâm sàng Tiêu hóa - Gan mật và Truyền nhiễm: Cung cấp bằng chứng thực tế về hiệu quả phác đồ SOF/LDV và hướng dẫn theo dõi xơ hóa gan bằng các công cụ không xâm lấn dễ triển khai trong thực hành hàng ngày.
• Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp phương pháp luận chặt chẽ trong thiết kế nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc, phương pháp phối hợp các chỉ điểm sinh học và chẩn đoán hình ảnh để đánh giá đáp ứng điều trị bệnh gan mạn tính.
• Đối với nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, phác đồ điều trị ưu tiên và chính sách chi trả bảo hiểm y tế cho các thuốc kháng virus trực tiếp và kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn tại Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phác đồ sofosbuvir phối hợp ledipasvir (SOF/LDV) 12 tuần có hiệu quả tiệt trừ virus như thế nào trên bệnh nhân kiểu gen 1 và 6?

Theo các dữ liệu được luận án tổng quan và khảo sát thực nghiệm, phác đồ SOF/LDV (400 mg/90 mg, 1 viên/ngày trong 12 tuần) đạt tỷ lệ đáp ứng virus bền vững (SVR) từ 97% đến 99% ở bệnh nhân nhiễm kiểu gen 1 và kiểu gen 6, và đạt khoảng 95,4% ở nhóm bệnh nhân đã có xơ gan còn bù. Tải lượng HCV RNA giảm nhanh dưới ngưỡng phát hiện ($\le 15$ IU/mL) ngay từ tuần thứ 4 của quá trình điều trị.

2. Tại sao việc theo dõi xơ hóa gan vẫn cần thiết khi bệnh nhân đã được chữa khỏi virus hoàn toàn (đạt SVR)?

Mặc dù việc tiệt trừ virus giúp loại bỏ tác nhân gây viêm, tổn thương xơ hóa tiến triển (đặc biệt ở giai đoạn Metavir F3 và F4) vẫn có thể tồn tại hoặc thoái triển chậm. Những bệnh nhân xơ hóa nặng sau khi đạt SVR vẫn duy trì nguy cơ xuất hiện ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) với tỷ lệ mắc mới hàng năm khoảng 1,82/100 người-năm (so với 0,34/100 người-năm ở người không xơ gan). Do đó, theo dõi mức độ xơ hóa giúp phân tầng nguy cơ và tiếp tục sàng lọc HCC định kỳ.

3. Sự suy giảm độ đàn hồi gan đo bằng Fibroscan tại tuần 24 sau kết thúc điều trị mang ý nghĩa gì?

Sự sụt giảm trị số độ đàn hồi gan (kPa) đo được tại thời điểm kết thúc điều trị (EOT) chủ yếu phản ánh sự thoái lui của phản ứng phù nề và hoại tử tế bào gan do virus bị ức chế. Tuy nhiên, sự suy giảm tiếp tục có ý nghĩa thống kê của trị số Fibroscan tại thời điểm 24 tuần sau EOT chứng minh rằng chất nền ngoại bào (ECM) và các dải xơ collagen đang thực sự bị tiêu hủy và thoái triển thông qua hoạt động của các enzym metalloproteinase, phản ánh sự phục hồi cấu trúc vi thể của gan.

4. Ưu điểm và nhược điểm của chỉ số FIB-4 so với kỹ thuật Fibroscan trong nghiên cứu này là gì?

Chỉ số FIB-4 có ưu điểm là đơn giản, chi phí thấp, tính toán trực tiếp từ các xét nghiệm thường quy (tuổi, AST, ALT, tiểu cầu) với giá trị tiên đoán âm loại trừ xơ gan cao (> 90%). Tuy nhiên, nhược điểm của FIB-4 là phụ thuộc lớn vào sự biến động của men gan AST/ALT nên thường sụt giảm đột ngột ngay sau khi điều trị, không phản ánh chính xác cấu trúc mô học thực sự ở giai đoạn muộn. Ngược lại, Fibroscan đo lường trực tiếp độ cứng vật lý của nhu mô gan trên thể tích lớn hơn sinh thiết 100 lần, mang tính khách quan và tin cậy cao hơn để theo dõi thoái triển mô học dài hạn, dù đòi hỏi thiết bị chuyên dụng và khó thực hiện ở bệnh nhân béo phì hoặc báng bụng.

5. Luận án đưa ra khuyến cáo theo dõi định kỳ Fibroscan như thế nào đối với bệnh nhân sau điều trị?

Từ kết quả nghiên cứu ghi nhận sự chuyển biến xơ hóa rõ nét tại mốc 24 tuần sau điều trị, tác giả khuyến cáo nên thực hiện đo độ đàn hồi gan Fibroscan định kỳ mỗi 24 tuần cho những bệnh nhân có xơ hóa gan có ý nghĩa ($F \ge 2$) hoặc xơ gan ban đầu, nhằm ghi nhận tiến trình phục hồi mô học và duy trì kế hoạch tầm soát HCC dài hạn.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Trần Nguyễn Ái Thanh đã đánh giá toàn diện đáp ứng điều trị của phác đồ sofosbuvir phối hợp ledipasvir (SOF/LDV) trong 12 tuần trên bệnh nhân viêm gan virus C mạn kiểu gen 1 và 6 tại Việt Nam. Kết quả khẳng định phác đồ mang lại hiệu quả tiệt trừ virus cao, nhanh chóng bình thường hóa hoạt độ enzym gan và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Đồng thời, nghiên cứu chứng minh độ đàn hồi gan đo bằng Fibroscan và chỉ số FIB-4 ghi nhận sự cải thiện xơ hóa rõ rệt, trong đó sự thoái triển cấu trúc xơ tiếp tục diễn ra có ý nghĩa tại thời điểm 24 tuần sau kết thúc điều trị. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng cho việc ứng dụng các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn trong quản lý, theo dõi và tiên lượng bệnh nhân VGCM sau khi tiệt trừ thành công virus.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, VIRUS VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VIRUS C MẠN 1. Dịch tễ học Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2019, có khoảng 71 triệu người trên thế giới nhiễm HCV, chiếm khoảng 1% dân số, số người mắc bệnh VGCM giảm, nhưng vẫn còn 1,75 triệu người nhiễm mới [234]. Đường lây nhiễm chính của HCV là tiêm chích ma túy và quan hệ đồng tính nam.

Viêm gan virus là nguyên nhân gây tử vong cho 1,34 triệu người, chủ yếu do xơ gan và HCC, trong đó 30% là do HCV [239]. Ở nước ta, tỷ lệ người nhiễm HCV được ghi nhận khoảng khoảng 1% – 4% [48]. Tại miền nam Việt Nam, một nghiên cứu dịch tễ cho thấy tần suất nhiễm HCV tại An Giang (2005) là 4. Các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV tương tự, ở Bình Thuận năm 2014 là 3,3%, ở Bắc Giang năm 2010 là 2,7% [1],[69].

Tỷ lệ nhiễm HCV đặc biệt cao ở một số đối tượng tiêm chích ma túy, nhiễm HIV, lọc máu. Một nghiên cứu năm 2016 ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm tiêm chích ma túy là 62% [19]. Đồng nhiễm HIV và HCV rất phổ biến ở nhóm đối tượng này. Nghiên cứu ở 599 phụ nữ mại dâm ở Hà Nội ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV là 7% [25].

Dunford L và cs (2012) nghiên cứu ở 575 bệnh nhân lọc máu ghi nhận tần suất nhiễm HCV là 26,6% và có liên quan chặt chẽ tới tiền sử truyền máu [73]. Hiện nay trên thế giới ghi nhận có 8 kiểu gen và nhiều phân típ với sự khác biệt 20-25% thứ tự các nucleotides giữa các kiểu gen [98]. Tại Việt Nam, chủ yếu lưu hành kiểu gen 1 và 6. Năm 2011, Phạm Hùng Vân tiến hành giải trình tự trên vùng NS5B ở 842 đối tượng VGCM ghi nhận tỷ lệ kiểu gen 6 chiếm 54,4%, kiểu gen 1 chiếm 30,4% [179].

Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ tương tự, Cao Minh Nga và cs (2014) cho kết quả kiểu gen 6: 52,7%, kiểu gen 1: 26,9% và kiểu 6 gen 2: 19,8% [10]; Phạm Bá Chung năm 2015 tại Trà Vinh cho thấy kiểu gen 6: 87,6%, kiểu gen 1: 6,7% [9]. Diễn tiến tự nhiên Tổn thương gan trong VGCM khá đa dạng từ viêm hoại tử tối thiểu đến xơ hóa rộng, xơ gan. Một phần ba bệnh nhân VGCM có men gan bình thường, phân nửa số bệnh nhân này có tình trạng viêm gan mạn trên sinh thiết gan, tiến triển xơ hóa chậm và ổn định với mức độ tiến triển xơ gan vào khoảng 0,1-0,13 đơn vị xơ hóa/năm [180]. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến triển của VGCM gồm lớn tuổi, thời gian nhiễm bệnh, mức độ xơ viêm, ứ đọng sắt ở gan, lạm dụng rượu, đồng mắc HBV, HIV, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và béo phì [110].

VGCM là tác nhân đứng hàng thứ 2 sau HBV đưa đến HCC. Tác giả Trần Văn Huy và cs nghiên cứu trên 100 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại BV Trung Ương Huế ghi nhận 19% bệnh nhân có HCV RNA dương tính [16]. Diễn tiến tự nhiên của HCV [163] Nguồn: Mui UN và cs, J Clin Med, 2017 7 1. Cấu trúc phân tử và chu trình phát triển của HCV 1.

Cấu trúc phân tử HCV HCV là một virus RNA mạch đơn, nhỏ, có vỏ bao, là thành viên của họ Flaviviridae. Đa số hạt virus có đường kính 56-65 nm trong đó phần lõi chứa RNA khoảng 45 nm và phần bao ngoài là một polyprotein gồm 3010 – 3033 acid amin gồm 3 protein cấu trúc và 7 protein không cấu trúc. Gen của HCV nằm trong phần lõi, là một chuỗi đơn RNA, xoắn ốc dài 9,4 kb, gồm 9.600 nucleotides chứa 2 vùng không dịch mã được bảo tồn cao là 5-UTR (untranslated regions frame) và 3-UTR cạnh 1 khung đọc mở (ORF: single open reading) [161]. Mô hình cấu trúc hạt virus HCV [160] Nguồn: Morozov VA & Lagaye S,.

World J Hepatol, 2018, 10 (2) Các protein cấu trúc gồm: - Gen C mã hóa cho protein p22. - Gen E1 mã hóa cho glycoprotein bao ngoài p33. - Gen E2 mã hóa cho protein bao ngoài gp70. Các protein không cấu trúc gồm: - Gen NS2 mã hóa cho protein gắn vào màng p23.

- Gen NS3 mã hóa cho protease và helicase p72. 8 - Gen NS4 được chia thành NS4A mã hóa thành protein p10 và NS4B mã hóa thành protein p27. - Gen NS5 được chia thành NS5A mã hóa cho replicase và NS5B mã hóa cho RNA-polymerase phụ thuộc RNA. Phân tích bộ gen, polyprotein và bước đầu xâm lấn tế bào của HCV [63] Nguồn: Morozov VA & Lagaye S, World J Hepatol, 2018, 10 (2) Protein không cấu trúc NS5A NS5A là một phosphoprotein có trọng lượng phân tử 56 kDa gồm 485 acid amin.

NS5A là protein đa chức năng, là thành phần quan trọng trong sao chép HCV, điều tiết các con đường truyền tín hiệu tế bào, lây nhiễm virus và đáp ứng với interferon [188]. N-terminal của NS5A cần thiết cho cố định màng tế bào. Trong tế bào gan, protein NS5A gắn vào mạng lưới nội bào chất, nơi nó hình thành nên túi đa màng chứa các phức hợp sao chép RNA và các giọt lipid [158]. 9 Mặc dù bất kỳ protein nào của phức hợp sao chép HCV (NS3-NS5B) đều có thể gây ra sự thay đổi màng, nhưng NS5A là protein duy nhất có khả năng gây ra sự hình thành túi đa màng chứa các phức hợp sao chép RNA và các giọt lipid.

Gây ức chế NS5A ngăn chặn sự hình thành bào quan sao chép độc lập với sự sao chép RNA đã chứng minh vai trò thiết yếu của NS5A trong sự hình thành bào quan sao chép [184]. Protein không cấu trúc NS5B NS5B là một RNA polymerase phụ thuộc RNA có trọng lượng phân tử 66 kDa chứa 591 acid amin. NS5B đóng vai trò khởi đầu tổng hợp RNA chuổi âm của HCV [133]. NS5B xúc tác cho quá trình trùng hợp của ribonucleoside triphosphates (rNTP) trong quá trình sao chép RNA của virus Quá trình sao chép bộ gen HCV cần ít nhất RNA của virus và protein NS5B của virus (RNA polymerase phụ thuộc RNA; RdRp) trong bào quan sao chép.

Ngoài các yếu tố cấu trúc 5 'cuối của RNA sợi dương, một số yếu tố RNA được tìm thấy trong vùng mã hóa lõi, 3'UTR và vùng mã hóa NS5B cũng rất cần thiết cho quá trình sao chép bộ gen [189]. Quá trình tổng hợp HCV RNA được chia thành bốn bước: gắn RNA, khởi động, kéo dài và kết thúc [189]. Sự tổng hợp bắt đầu ở đầu 3 'của RNA bộ gen HCV và đòi hỏi mức GTP cao liên kết với một vị trí allosteric trong NS5B để bắt đầu bước khởi động [39]. Sau khi bắt đầu sao chép HCV RNA, NS5B kéo dài sợi RNA ban đầu từ 100 đến 400 nucleotide mỗi phút và có thể sao chép toàn bộ bộ gene RNA trong ống nghiệm [134].

Tương tác protein-protein NS5B cũng rất quan trọng để bắt đầu và kéo dài quá trình tổng hợp RNA [140]. NS5B là mục tiêu quan trọng để phát triển thuốc chống HCV. Chất ức chế polymerase NS5B gồm 2 nhóm chính: chất tương tự nucleotide gây ra sự chấm dứt chuỗi khi được tích hợp vào RNA mới và chất ức chế không nucleotide liên kết với các vị trí allosteric trên enzyme và làm suy yếu chức năng của nó. Chất tương tự nucleotide như sofosbuvir liên kết với túi xúc tác của NS5B có khả năng chống lại sự cắt bỏ và sẽ chặn sự đóng vị trí hoạt động NS5B khi liên kết với NTP tiếp theo, dẫn đến ngăn cản việc bổ sung thêm nucleotide [49],[227].

Chu kỳ sao chép của HCV trong tế bào gan Hạt virus HCV tiếp xúc tế bào gan tại khoảng disse, tương tác với các yếu tố đính kết và thụ thể trên bề mặt tế bào gan, sau đó liên kết chặt chẽ với lipoprotein ký chủ tạo thành một hạt phức tạp được gọi là hạt virus gắn lipid. Sau khi lõi capsid của virus vào trong bào tương tế bào chủ, lõi capsid bị phá vỡ và phóng thích RNA của virus ra trong tế bào chất. Quá trình dịch mã xảy ra ở lưới nội bào, đầu tiên vùng bảo tồn 5’UTR-IRES của phân tử RNA sẽ gắn với ribosome và khởi phát quá trình dịch mã để tạo ra polyprotein. Polyprotein này tiếp tục được các enzyme protease của virus và của tế bào ký chủ xử lý và cắt để tạo ra 10 protein khác nhau, trong đó có 03 protein cấu trúc là protein C, E1, E2 và 07 protein không cấu trúc P7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B.

Sự tổng hợp nên RNA mới của HCV được thực hiện qua trung gian men polymerase phụ thuộc RNA để hình thành RNA sợi âm, từ RNA sợi âm sẽ tổng hợp để hình thành RNA sợi dương cho các virus con [161]. Bộ gen virus mới được sao chép được chuyển đến vị trí lắp ráp thông qua NS3/4A hoặc NS5A, và NS2, và p7 kết nối các phức hợp sao chép và protein lõi với glycoprotein. Protein lõi, tương tác với RNA để tạo thành nucleocapsid. Các protein phi cấu trúc khác cũng tham gia vào quá trình lắp ráp.

Trong số các protein này, NS5A có vai trò trung tâm trong quá trình chuyển đổi giữa sao chép và lắp ráp [162]. Chẩn đoán viêm gan virus C mạn 1. Định nghĩa Viêm gan virus C mạn được chẩn đoán khi có bằng chứng nhiễm HCV hơn 6 tháng, có hoặc không có biểu hiện lâm sàng, anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính có/không có XHG, xơ gan [5]. Lâm sàng Biểu hiện lâm sàng đa dạng, đa số bệnh nhân không có triệu chứng.

Các triệu chứng phổ biến là biếng ăn, mệt mỏi, thỉnh thoảng sốt nhẹ và đau bụng không đặc hiệu [157]. VGCM có thể có các biểu hiện ngoài gan như mảng lichen, viêm mạch máu màng nhầy dưới da, cryoglobulin huyết, viêm cầu thận tăng sinh màng, lymphoma non-Hodgkin tế bào B. Cận lâm sàng • Xét nghiệm huyết học, sinh hóa - Hoạt độ AST, ALT: đánh giá tổn thương tế bào gan. Tăng hoạt độ ALT kéo dài liên quan đến tăng nguy cơ XHG nặng và ung thư tế bào gan [125].

Điều trị kháng virus làm giảm hoạt độ AST, ALT, giảm viêm và giảm XHG [105]. - Số lượng tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu được xem là một yếu tố dự đoán XHG trên bệnh nhân viêm gan mạn. Mức độ xơ hóa càng nặng càng làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng cô lập tiểu cầu và phá hủy tiểu cầu trong lách. Gia tăng phá hủy tiểu cầu còn do cơ chế miễn dịch do tăng số lượng tiểu cầu gắn IgG trong viêm gan mạn.

Ngoài ra, tiến triển của XHG liên quan đến giảm tổng hợp thrombopoetin ở gan dẫn đến giảm sản xuất tiểu cầu ở tủy xương [153].