Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối tiếp với hồi tràng ở góc hồi manh tràng và đi tới hậu môn. Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược bao lấy tiểu tràng. Chiều dài trung bình của đại tràng từ 1,4 – 1,8m, bằng khoảng 1/4 chiều dài tiểu tràng, đường kính to nhất là ở manh tràng khoảng 7cm, sau đó giảm dần đến đại tràng sigma, tới trực tràng phình lên thành bóng trực tràng.
ĐTT được phân chia thành các đoạn gồm: Manh tràng và ruột thừa (trùng tràng); Đại tràng lên; Đại tràng ngang; Đại tràng xuống; Đại tràng sigma; Trực tràng và ống hậu môn. Thành ĐTT cấu tào gồm 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng * Nguồn: Frank H. ĐTT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, các nhánh động mạch nối tiếp với nhau bởi các cung mạch.
Máu tĩnh mạch từ ĐTT đều chạy qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới[9], [10], [11]. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Vai trò của nội soi đại trực tràng Năm 1898, Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức, năm 1919 Raoul Bensaude công bố giá trị của nội soi trực tràng. Đến năm 1946, ống soi cứng ra đời, năm 1953 cải tiến ống soi dài thêm tới 25cm với ánh sáng lạnh.
Năm 1957, Mutsugana1957 sử dụng ống soi mềm, đến năm 1966, tại Mỹ Overholt thực hiện soi đại tràng ống mềm vật kính. Đến những năm 80, ống nội soi mềm có gắn camera ra đời thay thế ống soi mềm vật kính cho phép nhiều người cùng đánh giá tổn thương một cách khách quan rõ ràng hơn và lưu lại được hình ảnh. Cho tới ngày nay có nhiều kỹ thuật nội soi đã phát triển, được thực hiện đó là hệ thống nội soi ánh sáng trắng (White light endoscopy), nội soi phóng đại, nội soi tăng cường màu sắc đa phổ linh hoạt (Flexible spectral Imaging colour enhancement - FICE), nội soi phóng đại có nhuộm màu, nội soi tế bào[12]. Do đó nội soi có thể chẩn đoán đến mức độ tế bào, đem lại giá trị vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý ĐTT, đặc biệt trong sàng lọc UTĐTT ở giai đoạn sớm [13].
Năm 2017, Corley và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 70124 BN có kết quả xét nghiệm dương tính máu ẩn trong phân đã cho thấy có mối liên quan giữa thời gian kiểm tra nội soi ĐTT với nguy cơ ung thư ĐTT và giai đoạn bệnh UTĐTT. Trong đó, nguy cơ UTĐTT và giai đoạn bệnh tiến triển cao hơn đáng kể ở những trường hợp trì hoãn nội soi ĐTT trên 10 tháng sau khi có kết quả xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính và nguy cơ này còn cao hơn ở những bệnh nhân trì hoãn nội soi ĐTT trên 12 tháng kể từ khi có kết quả máu ẩn trong phân dương tính (OR = 2,25 cho nguy cơ mắc ung thư ĐTT và OR = 3,22 cho nguy cơ tiến triển ung thư ĐTT) [14]. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, những người từ 45 tuổi trở lên được khuyến cao nên sàng lọc ung thư ĐTT bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hoặc các phương pháp thăm dò khác nhau, trong đó nội soi ĐTT được cho là 5 phương pháp tốt nhất để sàng lọc sớm UTĐTT [15]. Điều này cho thấy vai trò ngày nội soi ĐTT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm các bệnh lý ĐTT.
Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng Carcino Embryonic Antigen (CEA) là một glycoprotein chứa khoảng 60% carbohydrat và thấy trên màng tế bào của nhiều mô khác nhau. Năm 1966, Gold và Freedman, lần đầu tìm thấy CEA ở bệnh nhân UTĐTT và cho rằng CEA có mối liên quan đến ung thư biểu mô ĐTT [16], nhưng tăng không đặc hiệu trong UTĐTT. CEA huyết tương còn tăng cao trên các bệnh ung thư đường tiêu hóa khác như ung thư dạ dày, ung thư tụy. Trị số CEA huyết tương < 5 ng/ml là bình thường, nếu > 10 ng/ml thì được coi là bệnh lý.
Có khoảng 70% BN UTĐTT có mức CEA cao, nhưng ở những BN ung thư giai đoạn sớm (Dukes A) chỉ có dưới một nửa là có CEA dương tính. Các nghiên cứu trước cũng ghi nhận CEA có liên quan tới sự hiện diện của polyp ĐTT tân sinh, UTĐTT. Tiên lượng xấu khi CEA tăng cao, đặc biệt sau phẫu thuật cắt u nếu CEA không giảm xuống hoặc tăng dần theo thời gian đó là dấu hiệu tái phát hoặc di căn ở các vị trí khác [18], [19], [20], [21]. Nồng độ CEA cũng có mối liên quan đến sự tái phát của polyp ĐTT [22].
Trong nghiên cứu của Jing Tong (2015) ghi nhận nồng độ CEA cao hơn ở BN polyp ĐTT tái phát so với những BN không tái phát polyp ĐTT [23]. Mặc dù CEA huyết tương không đặc hiệu riêng cho các bệnh lý ĐTT, nhưng nó cũng có giá trị nhất định trong theo dõi tiên lượng, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm căn cứ và lựa chọn các phương chẩn đoán tiếp theo. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng Nội soi đại tràng là phương pháp chính xác để phát hiện và loại bỏ các tổn thương tiền căn, thông qua việc tầm soát và sàng lọc UTĐTT.
Nội soi đại tràng sẽ phân tích đặc điểm vị trí, số lượng, hình thái, kích thước, cấu trúc bề mặt và cấu trúc mạch máu của polyp [24]. 6 Nghiên cứu của Corley và cs (2104) đã ghi nhận trên 314.872 trường hợp nội soi ĐTT thấy tỷ lệ phát hiện polyp u tuyến trong khoảng 7,4 – 52,5% [25]. Polyp ĐTT được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề mặt niêm mạc ĐTT bình thường, polyp được coi là yếu tố nguy cơ báo trước của UTĐTT. Một số polyp ĐTT tích tụ đủ các đột biến dẫn đến các tế bào phát triển loạn sản và ung thư, cuối cùng là xâm nhập các tế bào loạn sản, ung thư xuống lớp dưới niêm mạc [4].
Về kích thước của polyp ĐTT: có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa nguy cơ ung thư và kích thước polyp. Kích thước khối polyp từ 1 – 5mm thì nguy cơ phát triển thành ung thư rất thấp với tỷ lệ là 0-0,1%; kích thước polyp từ 6 – 9mm thì có nguy cơ ung thư trong khoảng 0 đến 0,4%; polyp có kích thước từ 10mm – 20mm có nguy cơ ung thư là 2,4%; trong khi đó, tỷ lệ này tăng lên đến 19,4% đối với khối polyp có kích thước trên 20mm [26]. Về hình thái các tổn thương polyp khi nội soi ĐTT được xác định dựa theo phân loại Paris chia thành 3 dạng gồm tổn thương lồi (loại 0-I), tổn thương phẳng (loại 0-II) và tổn thương loét (loại 0-III). Tổn thương lồi được phân chia thành 2 dạng hình thái bao gồm hình thái có cuống (0-Ip) là khi chiều cao của tổn thương gấp 2 lần chiều dầy của lớp niêm mạc; hình thái không cuống (0-Is) là những tổn thương có chiều rộng của đáy và chiều cao tổn thương là như nhau và tổn thương lồi lên trên so với niêm mạc xung quanh lớn hơn 2,5mm tương đương với cái mũ của kìm sinh thiết; bên cạnh đó có một tổn thương dạng bán cuống (0-Isp) thì quản lý như tổn thương không cuống (0-Is).
Tổn thương phẳng (0-II) bao gồm 3 hình thái như sau: phẳng gồ (0-IIa), phẳng dẹt (0-IIb) và phẳng lõm (0-IIc), các tổn thương phẳng là những tổn thương lồi lên hoặc lõm xuống nhỏ hơn 2,5mm (tương đương với cái mũ của kìm sinh thiết) so với niêm mạc xung quanh. Các tổn thương phẳng hoặc lõm thường hiếm gặp, đặc biệt là tổn thương dạng loét (0-III) và rất dễ bỏ sót khi nội soi đại tràng, trong khi đó, các tổn thương lồi cao thường gặp hơn. Trên nội soi thường hay gặp tổn thương dạng kết hợp như IIa +IIc và IIa + Is [27], [28], [29], [30]. 7 0-Ip 0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc 0-III Hình 1.
Phân loại Paris hình thái polyp đại trực tràng * Nguồn: Shaukat (2020) [4]. Tổn thương phát triển theo chiều ngang (LST- Laterally speading tumor): Đây là một dạng đặc biệt của phân loại Paris, được mô tả khi các polyp ĐTT có kích thước lớn hơn 10mm, dạng phẳng (0-II) hoặc không cuống (0-Is) lan sang bên dọc theo thành đại tràng. Các tổn thương này được chia thành 2 kiểu hình riêng biệt gồm dạng hạt và dạng không hạt. Dạng hạt (LST-G: Laterally speading tumor – Granular type) có bề mặt nốt sần, căn cứ hình dạng nốt sần tổn tương LST-G được phân loại thành 2 dạng tiếp theo bao gồm các tổn thương với các nốt sần sùi đồng nhất và các tổn thương với các nốt có kích thước hỗn hợp.
Dạng không hạt (LST-NG: Laterally speading tumor – Nongranular type) là các tổn thương có bề mặt nhẵn, gồm các loại phẳng và giả polyp lõm [4]. Liên quan giữa phân loại LST và Paris polyp đại trực tràng Phân loại loại LST Liên quan phân loại Paris LST-NG Loại phẳng 0-IIa, 0-IIb Loại giả polyp lõm 0-IIa+IIc LST-G Loại đồng nhất 0-IIa Loại dạng nốt hỗn hợp 0-IIa, 0-IIa +Is Dự đoán khả năng ung thư hóa của các tổn thương LST không chỉ dựa vào kích thước mà còn căn cứ vào các cấu trúc hạt ở trên bề mặt LST, những tổn thương dạng không hạt có liên quan đến xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Trong khi đó, các tổn thương dạng không hạt biến đổi thành cứng và kích thước khối u lớn có sự xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc cao hơn ở tổn thương LST-NG [31]. 8 Những tổn thương LST-G nốt đồng nhất có xu hướng phát triển sang bên, đường kính lớn với nguy cơ dẫn đến xâm lấn dưới niêm mạc khoảng 2% cho bất cứ kích thước nào, trong khi đó các tổn thương LST-G nốt hỗn hợp có nguy cơ xâm lấn các tế bào ung thư xuống lớp dưới niêm mạc khoảng 7,1% cho tổn thương nhỏ hơn 20mm và 38% cho tổn thương lớn hơn 20mm [4], [32].
Các tổn thương LST-NG thể giả lõm có nguy cơ cao ung thư xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc: nguy cơ là 100% với kích thước từ 30 mm, với kích thước từ 20 đến 29mm nguy cơ ung thư khoảng 41,4%, so với kích thước 10- 19mm nguy cơ ung thư là 27,8%. Trong khi đó, những tổn thương LST-NG loại phẳng thì nguy cơ ung thư thấp hơn hẳn so với dạng LST-NG giả lõm.