Nghiên cứu hình ảnh nội soi mô bệnh học và đột biến gen kras braf trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng

Chuyên khảo phân tích Nghiên cứu hình ảnh nội soi mô bệnh học và đột biến gen kras braf trên bệnh nhân polyp tuyến và ung, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên

• Tác giả: Ngô Thị Hoài
• Người hướng dẫn: GS. Mai Hồng Bàng
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• TRANG PHỤ BÌA
• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 1.2. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 1.2.1. Vai trò của nội soi đại trực tràng
• 1.2.2. Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng
• 1.3. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 1.3.1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng
• 1.3.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng
• 1.4. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 1.4.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi ung thư đại trực tràng
• 1.4.2. Mô bệnh học ung thư đại trực tràng
• 1.5. CON ĐƯỜNG TÍN HIỆU VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRONG POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 1.5.1. Các con đường tín hiệu trong polyp và ung thư đại trực tràng
• 1.5.2. Đột biến gen trong polyp và ung thư đại trực tràng
• 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS VÀ BRAF TRÊN POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 1.6.1. Trên thế giới
• 1.6.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.1.3. Vật liệu, phương tiện nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.2.3. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 3.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng
• 3.2.2. Mối liên quan giữa vi thể với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng
• 3.2.3. Mối liên quan giữa vị trí với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng
• 3.2.4. Mối liên quan giữa phân loại polyp ĐTT với đặc điểm nội soi, mô bệnh học
• 3.2.5. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng
• 3.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 3.3.1. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng
• 3.3.2. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 4.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng
• 4.2.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng
• 4.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 4.3.1. Đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng
• 4.3.2. Đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về đột biến gen KRAS và BRAF trong ung thư đại trực tràng

Đột biến gen KRAS và BRAF đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Các nghiên cứu cho thấy rằng những đột biến này xảy ra sớm trong quá trình chuyển đổi từ niêm mạc bình thường sang polyp và sau đó là UTĐTT. Việc hiểu rõ về các đột biến này không chỉ giúp trong việc chẩn đoán mà còn trong việc điều trị và tiên lượng bệnh. Theo tài liệu nghiên cứu, tỷ lệ đột biến gen KRAS và BRAF trong các trường hợp UTĐTT có thể lên đến 40-50%.

1.1. Đột biến gen KRAS và vai trò của nó trong ung thư

Gen KRAS là một trong những gen điều khiển chính trong sự phát triển của UTĐTT. Đột biến KRAS thường dẫn đến sự tăng sinh tế bào không kiểm soát, tạo điều kiện cho sự hình thành polyp và ung thư. Nghiên cứu cho thấy rằng đột biến này có thể thúc đẩy sự phát triển của các khối u nhung mao, làm tăng nguy cơ loạn sản và xâm lấn.

1.2. Đột biến gen BRAF và ảnh hưởng của nó đến bệnh lý

Đột biến gen BRAF cũng có vai trò quan trọng trong sự phát triển của UTĐTT. Đặc biệt, đột biến BRAF thường liên quan đến các polyp răng cưa, có nguy cơ cao trở thành UTĐTT. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự hiện diện của đột biến BRAF có thể làm tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh và ảnh hưởng đến phương pháp điều trị.

II. Thách thức trong việc phát hiện đột biến gen KRAS và BRAF

Việc phát hiện đột biến gen KRAS và BRAF trong polyp và UTĐTT gặp nhiều thách thức. Các phương pháp hiện tại như xét nghiệm gen và nội soi có thể không đủ nhạy để phát hiện tất cả các đột biến. Hơn nữa, sự đa dạng trong các kiểu đột biến cũng làm cho việc chẩn đoán trở nên phức tạp. Theo nghiên cứu, có khoảng 30% trường hợp không thể xác định được đột biến gen mặc dù có dấu hiệu lâm sàng rõ ràng.

2.1. Các phương pháp phát hiện đột biến gen hiện tại

Các phương pháp như PCR và giải trình tự gen đang được sử dụng để phát hiện đột biến gen KRAS và BRAF. Tuy nhiên, những phương pháp này có thể gặp khó khăn trong việc phát hiện các đột biến hiếm gặp hoặc ở nồng độ thấp. Do đó, cần phát triển các kỹ thuật mới để cải thiện độ nhạy và độ chính xác.

2.2. Khó khăn trong việc chẩn đoán sớm UTĐTT

Chẩn đoán sớm UTĐTT là rất quan trọng nhưng thường bị bỏ lỡ do thiếu các triệu chứng rõ ràng. Nhiều bệnh nhân chỉ được phát hiện khi bệnh đã tiến triển. Việc kết hợp giữa xét nghiệm gen và nội soi có thể giúp nâng cao khả năng phát hiện sớm, nhưng vẫn cần nhiều nghiên cứu hơn để tối ưu hóa quy trình.

III. Phương pháp nghiên cứu đột biến gen KRAS và BRAF

Nghiên cứu về đột biến gen KRAS và BRAF trong polyp và UTĐTT thường sử dụng các phương pháp sinh học phân tử. Các nghiên cứu này không chỉ giúp xác định tỷ lệ đột biến mà còn phân tích mối liên quan giữa đột biến và các đặc điểm lâm sàng. Theo tài liệu, việc sử dụng các kỹ thuật như giải trình tự thế hệ mới (NGS) đang trở thành xu hướng trong nghiên cứu gen.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Thiết kế nghiên cứu thường bao gồm việc thu thập mẫu từ bệnh nhân có polyp và UTĐTT. Cỡ mẫu cần đủ lớn để đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả. Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng cỡ mẫu tối ưu là từ 100 đến 200 bệnh nhân để có thể phân tích chính xác tỷ lệ đột biến.

3.2. Phân tích dữ liệu và kết quả

Phân tích dữ liệu từ các mẫu gen thường sử dụng phần mềm thống kê để xác định mối liên quan giữa đột biến và các yếu tố lâm sàng. Kết quả cho thấy rằng có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân có và không có đột biến, từ đó giúp định hướng điều trị hiệu quả hơn.

IV. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu đột biến gen trong điều trị

Nghiên cứu về đột biến gen KRAS và BRAF không chỉ có giá trị trong việc chẩn đoán mà còn trong điều trị UTĐTT. Các liệu pháp nhắm mục tiêu đang được phát triển dựa trên sự hiện diện của các đột biến này. Theo tài liệu, việc xác định đột biến gen có thể giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp hơn, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Liệu pháp nhắm mục tiêu cho bệnh nhân có đột biến

Các liệu pháp nhắm mục tiêu như cetuximab và panitumumab đã được chứng minh là hiệu quả đối với bệnh nhân có đột biến KRAS. Những liệu pháp này giúp cải thiện tiên lượng và giảm thiểu tác dụng phụ so với các phương pháp điều trị truyền thống.

4.2. Tương lai của điều trị ung thư đại trực tràng

Tương lai của điều trị UTĐTT sẽ phụ thuộc vào việc phát triển các liệu pháp mới dựa trên hiểu biết sâu sắc về cơ chế sinh học của bệnh. Nghiên cứu về đột biến gen sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển các phương pháp điều trị cá nhân hóa, giúp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu về đột biến gen KRAS và BRAF trong polyp và UTĐTT đang mở ra nhiều cơ hội mới trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Việc hiểu rõ hơn về các đột biến này sẽ giúp cải thiện tiên lượng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tương lai của nghiên cứu sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp mới và tối ưu hóa quy trình chẩn đoán.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định các đột biến hiếm gặp và mối liên quan của chúng với các yếu tố lâm sàng. Điều này sẽ giúp mở rộng hiểu biết về cơ chế bệnh và phát triển các liệu pháp điều trị mới.

5.2. Hướng đi mới trong điều trị ung thư

Hướng đi mới trong điều trị UTĐTT sẽ dựa trên việc cá nhân hóa liệu pháp điều trị dựa trên đặc điểm di truyền của từng bệnh nhân. Việc áp dụng các công nghệ mới trong nghiên cứu gen sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác dụng phụ.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu với gánh nặng bệnh tật ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu thống kê từ GLOBOCAN 2020, UTĐTT đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc mới (chiếm 10% tổng số ca ung thư với hơn 1,9 triệu ca) và xếp thứ 2 về tỷ lệ tử vong (chiếm 9,4% tương đương hơn 935.000 ca tử vong). Tại Việt Nam, ghi nhận năm 2020 cho thấy tỷ lệ mắc mới UTĐTT chiếm 9% tổng số ca ung thư mới (16.426 ca), đứng hàng thứ 5 trong các bệnh lý ác tính phổ biến nhất. Đại đa số UTĐTT khởi phát từ các tổn thương tiền ung thư là polyp đại trực tràng thông qua chuỗi tích lũy các biến đổi di truyền và biểu sinh kéo dài từ 10 đến 15 năm.

Khoảng trống nghiên cứu (Research gap) then chốt hiện nay trong y văn trong nước là sự thiếu hụt các phân tích tích hợp đa tầng giữa hình thái tổn thương trên nội soi quang học độ phân giải cao (sử dụng các hệ thống phân loại chuẩn hóa quốc tế như Paris, Kudo Pit Pattern, NICE, JNET), phân loại mô bệnh học chuyên sâu theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2019, cập nhật hệ thống Haggitt và Kikuchi) và hồ sơ đột biến gen điều khiển (driver genes) giai đoạn sớm, đặc biệt là gen KRAS và BRAF. Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam phần lớn chỉ tiếp cận đơn lẻ trên nhóm bệnh nhân UTĐTT giai đoạn tiến triển, thiếu dữ liệu đối sánh trực tiếp trên phổ bệnh học liên tục từ polyp u tuyến có loạn sản đến polyp ung thư hóa và ung thư biểu mô xâm lấn.

Luận án xác lập 2 câu hỏi nghiên cứu và 2 giả thuyết khoa học tương ứng:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Mối tương quan giữa các đặc điểm hình thái nội soi nâng cao (phân loại Paris, Kudo, NICE) với mức độ loạn sản vi thể và độ sâu xâm lấn mô học theo phân loại WHO 2019, Kikuchi và Haggitt trên bệnh nhân polyp và ung thư đại trực tràng được biểu hiện như thế nào?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Tần suất, vị trí codon và đặc điểm phân bố của đột biến gen KRAS và BRAF biến đổi ra sao dọc theo tiến trình chuyển dạng từ polyp tuyến loạn sản sang polyp ung thư và UTĐTT xâm lấn?
• Giả thuyết nghiên cứu 1 (H1): Hình thái bề mặt lỗ tuyến Kudo type IV-V và cấu trúc mạch máu/bề mặt NICE type 2-3 tương quan thuận có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$) với tình trạng loạn sản độ cao và mức độ xâm lấn sâu qua lớp cơ niêm xuống hạ niêm mạc.
• Giả thuyết nghiên cứu 2 (H2): Đột biến hoạt hóa gen sinh ung KRAS xuất hiện sớm ngay từ giai đoạn polyp tuyến và tăng dần tần suất theo độ nặng mô bệnh học, trong khi đột biến BRAF V600E có tần suất thấp hơn, gắn liền với phân nhóm tổn thương răng cưa và con đường methyl hóa đảo CpG.

Khung lý thuyết của công trình dựa trên Mô hình sinh ung đa bước Vogelstein (Vogelgram), Thuyết mất ổn định nhiễm sắc thể (CIN), Thuyết mất ổn định vi vệ tinh (MSI), Con đường tân sinh răng cưa (CIMP) và Động học thác tín hiệu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR-MAPK/ERK). Nghiên cứu được triển khai tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 và Trung tâm Nghiên cứu Y học Việt - Đức (VG-CARE), đem lại đóng góp định lượng quan trọng cho chiến lược sàng lọc sớm, chỉ định cắt tách hạ niêm mạc qua nội soi (ESD/EMR) và cá thể hóa điều trị đích kháng EGFR.

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu cơ chế bệnh sinh UTĐTT đã định hình 3 dòng lý thuyết chính. Dòng thứ nhất là mô hình kinh điển của Fearon và Vogelstein (1990), được bổ sung bởi Markowitz và Bertagnolli (2009) cùng Kuipers và cộng sự (2016), mô tả con đường mất ổn định nhiễm sắc thể (CIN) chiếm 70-85% trường hợp, khởi đầu từ đột biến gen APC trên nhiễm sắc thể 5q gây tích tụ $\beta$-catenin, tiếp nối bởi đột biến hoạt hóa KRAS trên nhiễm sắc thể 12p và bất hoạt TP53 trên 17p, SMAD4 trên 18q. Dòng thứ hai là con đường mất ổn định vi vệ tinh (MSI) do khiếm khuyết hệ thống sửa chữa bắt cặp DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), chiếm 15% UTĐTT (Lynch syndrome hoặc bất hoạt biểu sinh do hypermethylation). Dòng thứ ba là con đường tân sinh răng cưa (Serrated pathway / CIMP) được Kambara và cộng sự (2004) làm sáng tỏ, gắn liền với đột biến BRAF V600E và sự bất hoạt gen p16, IGFBP7.

Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh quang học, sự phát triển từ nội soi ánh sáng trắng sang nội soi nhuộm màu phóng đại (Chromoendoscopy) và nội soi dải ánh sáng hẹp (NBI) đã hình thành các hệ thống phân loại cấu trúc lỗ tuyến Pit pattern của Kudo và cộng sự (1996), phân loại bề mặt vi mạch NICE của Hayashi và cộng sự (2013), và phân loại JNET của Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa Nhật Bản (2016).

Y văn quốc tế ghi nhận hai cuộc tranh luận học thuật nổi bật. Thứ nhất là mức độ chính xác của sinh thiết quang học trong việc phân định ranh giới giữa polyp loạn sản độ cao và ung thư xâm lấn hạ niêm mạc sớm: nhóm nghiên cứu của Hayashi bảo vệ tính ứng dụng đơn giản của NICE, trong khi trường phái Nhật Bản (JNET) chứng minh NICE type 2 quá rộng, cần tách thành JNET 2A (loạn sản thấp) và 2B (loạn sản cao/ung thư sớm) bằng nội soi phóng đại để tránh chỉ định can thiệp sai lầm. Thứ hai là vai trò tiên lượng độc lập của đột biến KRAS: một số tác giả cho rằng đột biến KRAS chỉ mang giá trị dự báo kháng kháng thể đơn dòng (Cetuximab, Panitumumab), trong khi phân tích gộp quốc tế quy mô 39.313 bệnh nhân của Huang và cộng sự (2018) chứng minh đột biến KRAS tương quan chặt chẽ với nguy cơ di căn hạch và di căn xa độc lập.

Công trình của nghiên cứu sinh Ngô Thị Hoài định vị tại điểm giao thoa giữa chẩn đoán hình thái can thiệp và sinh học phân tử lâm sàng. Đối chiếu với nghiên cứu tầm soát của Corley và cộng sự (2014, 2017) trên 314.872 ca nội soi tại Hoa Kỳ (chứng minh tỷ lệ phát hiện polyp u tuyến dao động 7,4 - 52,5% và việc trì hoãn nội soi trên 10-12 tháng làm tăng nguy cơ ung thư với OR = 2,25 và nguy cơ tiến triển với OR = 3,22), luận án cung cấp dữ liệu đối sánh trực tiếp trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, làm rõ mối liên hệ giữa các chỉ số đại thể, vi thể và đột biến phân tử giai đoạn khởi phát.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng mô hình sinh ung Vogelstein bằng việc xác lập bằng chứng thực nghiệm về tính tương thích của chuỗi đột biến soma KRAS và BRAF ngay từ các phân nhóm polyp tiền ung thư tại Việt Nam. Công trình chứng minh đột biến gen KRAS (đặc biệt tại codon 12 và 13 thuộc exon 2) là biến cố phân tử sớm, xuất hiện đồng thời với sự biến đổi cấu trúc tuyến từ loạn sản độ thấp sang loạn sản độ cao, củng cố giả thuyết rằng đột biến KRAS thúc đẩy sự tiến triển về mặt mô học của u tuyến sang dạng nhung mao và tổn thương lan rộng sang bên (LST).

Đối với con đường tân sinh răng cưa, công trình kiểm chứng sự hiện diện độc lập giữa đột biến BRAF và KRAS, khẳng định đột biến BRAF V600E là chỉ điểm đặc thù cho các tổn thương răng cưa có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến răng cưa thông qua cơ chế methyl hóa CIMP.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đồng thời 3 hệ thống lý thuyết và thang đo chuẩn hóa quốc tế:

1. Khung nội soi hình thái và quang học nâng cao: Tích hợp phân loại Paris (tổn thương lồi 0-Ip, 0-Is, 0-Isp; tổn thương phẳng 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc; tổn thương loét 0-III; tổn thương LST-G và LST-NG), phân loại Kudo Pit Pattern (Type I đến V) và phân loại NICE (Type 1, 2, 3).
2. Khung mô bệnh học và phân tầng độ sâu xâm lấn: Áp dụng tiêu chuẩn WHO 2019, phân loại Vienna về mức độ loạn sản biểu mô kết hợp hệ thống phân chia độ sâu xâm lấn hạ niêm mạc Haggitt (Độ 0 đến 4 cho polyp có cuống) và Kikuchi (Sm1, Sm2, Sm3 cho polyp không cuống), cùng hệ thống phân loại giai đoạn TNM theo AJCC tái bản lần thứ 8.
3. Khung động học phân tử thác tín hiệu EGFR-MAPK/ERK: Đánh giá các đột biến hoạt hóa tại các điểm nóng (hotspots) của gen sinh ung KRAS (codon 12, 13) và BRAF (V600E).

Điều kiện biên (Boundary conditions) của khung phân tích được xác định rõ: áp dụng cho các tổn thương biểu mô nguyên phát của đại trực tràng từ giai đoạn tiền ung thư (polyp u tuyến, polyp răng cưa) đến ung thư biểu mô xâm lấn, không bao gồm các khối u thứ phát di căn đến đại tràng hoặc bệnh nhân đã qua hóa xạ trị tiền phẫu làm biến đổi cấu trúc mô học và đột biến gen.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ triết lý thực chứng (Positivism), sử dụng thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp cắt ngang mô tả phân tích. Cấu trúc thiết kế được tổ chức theo mô hình đa tầng (Multi-level design):

• Tầng 1 (Hình thái quang học): Đánh giá tổn thương đại thể trực tiếp trong lòng ruột thông qua nội soi ánh sáng trắng kết hợp nội soi nhuộm màu và dải ánh sáng hẹp NBI phóng đại.
• Tầng 2 (Mô bệnh học vi thể): Đánh giá cấu trúc biểu mô, mức độ biệt hóa, phân độ loạn sản, mức độ xâm nhập mạch máu, thần kinh và độ sâu xâm lấn hạ niêm mạc trên các mảnh sinh thiết hoặc bệnh phẩm cắt trọn khối qua nội soi (EMR/ESD) hoặc phẫu thuật triệt căn.
• Tầng 3 (Di truyền phân tử): Định lượng nồng độ chất chỉ điểm khối u CEA huyết tương và xác định các đột biến điểm soma trên DNA tách chiết từ mô đúc khối parafin (FFPE).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Cỡ mẫu được lựa chọn theo tiêu chuẩn chọn mẫu thuận tiện có chủ đích nhưng tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thu nạp và loại trừ:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được nội soi đại trực tràng phát hiện tổn thương polyp có loạn sản, polyp ung thư hóa hoặc ung thư biểu mô đại trực tràng nguyên phát; có đầy đủ hồ sơ bệnh án lâm sàng, hình ảnh nội soi đạt chuẩn, kết quả mô bệnh học và mẫu bệnh phẩm mô đáp ứng tiêu chuẩn phân tích sinh học phân tử.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt đoạn đại tràng do ung thư trước đó; ung thư đại trực tràng tái phát; mắc các hội chứng đa polyp có tính chất gia đình (FAP) hoặc hội chứng Lynch đã chẩn đoán xác định; bệnh nhân viêm ruột mạn tính (viêm loét đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn); khối u không rõ nguồn gốc nguyên phát hoặc mẫu mô hoại tử không đủ chất lượng tách chiết DNA.

Quy trình thu thập và xử lý bệnh phẩm:

1. Quy trình nội soi: Bệnh nhân được chuẩn bị sạch ruột; sử dụng hệ thống máy nội soi Olympus có chức năng phóng đại và dải tần ánh sáng hẹp NBI; đánh giá vị trí, số lượng, kích thước bằng kìm sinh thiết chuẩn (đường kính mở 2,5mm), phân loại Paris, LST, Kudo Pit pattern và NICE.
2. Quy trình giải phẫu bệnh: Bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formalin đệm trung tính 10% từ 18-24 giờ, chuyển đúc parafin, cắt lát dày 3-4 $\mu$m và nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE). Các lát cắt được đánh giá độc lập bởi 2 bác sĩ giải phẫu bệnh chuyên khoa.
3. Quy trình sinh học phân tử: Lựa chọn vùng mô giàu tế bào u/loạn sản (tỷ lệ tế bào tân sinh $>50%$) trên tiêu bản HE đối chiếu với khối nến. Tách chiết DNA bằng bộ kit thương mại chuyên dụng; đo độ tinh sạch và nồng độ DNA trên máy quang phổ Nanophotometer (độ tinh sạch $A_{260}/A_{280}$ đạt ngưỡng 1,8 - 2,0).

Data và phân tích

Phát hiện đột biến gen KRAS và BRAF được thực hiện bằng kỹ thuật Real-time PCR kết hợp công nghệ kẹp acid nucleic peptide (PNA clamp / PNA probe). Đầu dò PNA liên kết đặc hiệu với trình tự gen kiểu dại (wild-type) ức chế quá trình khuếch đại không đặc hiệu, cho phép khuếch đại chọn lọc các alen đột biến với độ nhạy phân tích vượt trội. Chu kỳ ngưỡng ($C_t$) được chuẩn hóa dựa trên các mẫu đối chứng dương tính chuẩn và đối chứng âm tính.

Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn. Mối tương quan giữa các đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học với tình trạng đột biến gen được kiểm định bằng nghiệm pháp Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher’s exact test khi có ô có tần số kỳ vọng $< 5$. Tỷ số chênh Odds Ratio (OR) và khoảng tin cậy 95% (95% CI) được sử dụng để lượng hóa mức độ liên kết; ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Tương quan chặt chẽ giữa hình thái quang học nội soi và mức độ xâm lấn mô học: Kết quả đối chiếu phân loại Kudo và NICE trên nội soi với tiêu bản mô bệnh học chứng minh hình ảnh Kudo type V (mất cấu trúc lỗ tuyến) và NICE type 3 (mạch máu đứt gãy, bề mặt mất cấu trúc) có độ đặc hiệu trên 90% trong dự báo ung thư biểu mô xâm lấn hạ niêm mạc sâu ($p < 0,001$). Các tổn thương dạng phẳng LST-NG (Laterally spreading tumor - Nongranular type) thể giả lõm (0-IIa+IIc) có nguy cơ xâm lấn hạ niêm mạc cao vượt trội so với dạng hạt đồng nhất LST-G.
2. Quy luật tiến triển của đột biến gen sinh ung KRAS: Tỷ lệ đột biến gen KRAS phân bố theo xu hướng tăng dần rõ rệt từ nhóm polyp u tuyến có loạn sản sang nhóm polyp ung thư và đạt đỉnh ở nhóm UTĐTT (tỷ lệ đột biến chung ở UTĐTT dao động 35-42%). Các dạng đột biến tập trung chủ yếu tại exon 2 gồm codon 12 (phổ biến nhất là G12D - chuyển vị 35G>A, G12V - 35G>T, G12C - 34G>T) và codon 13 (chủ yếu là G13D - 38G>A), phù hợp với phổ đột biến theo công bố của Neumann và cộng sự (2009).
3. Đặc trưng dịch tễ phân tử của đột biến BRAF V600E tại Việt Nam: Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E trên quần thể nghiên cứu duy trì ở mức thấp ($<5%$), xuất hiện ưu thế ở các tổn thương polyp răng cưa định vị tại đại tràng phải. Phát hiện này cung cấp bằng chứng cho thấy con đường CIN phụ thuộc KRAS là cơ chế bệnh sinh áp đảo trên bệnh nhân Việt Nam, trong khi con đường răng cưa phụ thuộc BRAF chiếm tỷ lệ thiểu số tương tự dịch tễ các nước Đông Á.
4. Mối liên hệ giữa kích thước tổn thương, CEA huyết tương và bất thường phân tử: Nguy cơ ung thư hóa và đột biến KRAS tỷ lệ thuận chặt chẽ với kích thước polyp: polyp kích thước $<5$mm có tỷ lệ ung thư $<0,1%$, trong khi polyp $>20$mm có tỷ lệ ung thư hóa lên tới 19,4% và nồng độ CEA huyết tương tăng cao có ý nghĩa thống kê ($p < 0,01$).

Implications đa chiều

• Về lý thuyết y học: Cung cấp mô hình tham chiếu hoàn chỉnh về động học phân tử kết hợp hình thái học trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, khẳng định sự đồng pha giữa rối loạn biệt hóa biểu mô vi thể và đột biến hoạt hóa thác tín hiệu MAPK.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán tích hợp "Tam giác hóa lâm sàng": Nội soi phóng đại có nhuộm màu $\rightarrow$ Giải phẫu bệnh vi thể theo Kikuchi/Haggitt $\rightarrow$ Real-time PCR PNA clamp, tạo tiền đề phương pháp luận cho các nghiên cứu đa trung tâm.
• Về thực hành lâm sàng: Hướng dẫn bác sĩ nội soi đưa ra quyết định can thiệp chính xác ngay trong quá trình thăm khám: các tổn thương Kudo III-IV, NICE 2, Haggitt 1-3 hoặc Kikuchi Sm1 được chỉ định cắt hớt/cắt tách hạ niêm mạc qua nội soi (EMR/ESD) an toàn với tỷ lệ di căn hạch $<1%$; các tổn thương Kudo V, NICE 3, Kikuchi Sm3 hoặc Haggitt 4 có nguy cơ di căn hạch 12-25% được chuyển phẫu thuật triệt căn kèm vét hạch.
• Về điều trị ung bướu đích: Xét nghiệm đột biến KRAS và BRAF đóng vai trò là xét nghiệm bắt buộc (companion diagnostic) trước khi chỉ định kháng thể đơn dòng kháng EGFR (Cetuximab, Panitumumab), ngăn ngừa việc sử dụng thuốc kém hiệu quả và giảm thiểu gánh nặng tài chính điều trị.

Limitations và Future Research

Luận án ghi nhận một số hạn chế nội tại:

1. Thiết kế đơn trung tâm: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, mặc dù là trung tâm y khoa tuyến cuối quy mô lớn nhưng mẫu bệnh nhân có thể chịu thiên lệch lựa chọn nhất định so với mặt bằng dân số chung.
2. Giới hạn kỹ thuật sinh học phân tử: Kỹ thuật Real-time PCR PNA clamp tập trung vào các điểm đột biến phổ biến của gen KRAS (codons 12, 13) và BRAF (V600E), chưa bao phủ toàn bộ các đột biến hiếm tại exon 3 (codon 61), exon 4 (codon 146) hoặc các gen điều khiển khác như NRAS, PIK3CA.
3. Số lượng mẫu polyp răng cưa còn hạn chế: Do đặc điểm dịch tễ và tỷ lệ phát hiện polyp răng cưa trong thực hành lâm sàng còn thấp, kích thước mẫu nhóm này chưa đủ lớn để thực hiện các phân tích phân nhóm sâu.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda):

• Ứng dụng giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) dạng panel đa gen (khảo sát đồng thời APC, KRAS, NRAS, BRAF, PIK3CA, SMAD4, TP53 và tình trạng MSI).
• Triển khai nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi dọc (Longitudinal Cohort Study) đánh giá tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS), sống thêm toàn bộ (OS) và tỷ lệ tái phát sau can thiệp EMR/ESD theo hồ sơ đột biến gen.
• Khảo sát DNA tế bào khối u lưu hành trong máu (ctDNA / Liquid Biopsy) kết hợp nồng độ CEA động học để theo dõi tồn dư tối thiểu của khối u sau phẫu thuật.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình tạo ra tác động học thuật sâu sắc thông qua việc xây dựng bộ dữ liệu phân tử - hình thái chuẩn mực đầu tiên tại Việt Nam trên đối tượng polyp và ung thư đại trực tràng, cung cấp tài liệu tham khảo có giá trị trích dẫn cao cho các công trình nghiên cứu ung thư học đường tiêu hóa trong nước và khu vực.

Về mặt chuyển giao thực tiễn y tế, kết quả nghiên cứu góp phần trực tiếp vào việc chuẩn hóa quy trình chẩn đoán và điều trị tại các trung tâm nội soi tiêu hóa và ung bướu trên toàn quốc. Việc ứng dụng phân loại quang học giúp giảm thiểu các cuộc phẫu thuật mở không cần thiết cho bệnh nhân polyp giai đoạn sớm, đồng thời tối ưu hóa chi phí điều trị thuốc đích hàng trăm triệu đồng cho mỗi bệnh nhân mang đột biến KRAS đề kháng thuốc. Về mặt chính sách y tế công cộng, công trình cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc để các nhà hoạch định chính sách xây dựng hướng dẫn quốc gia về tầm soát ung thư đại trực tràng định kỳ bằng nội soi đại tràng cho đối tượng từ 45 tuổi trở lên.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ Nội soi Tiêu hóa: Nắm vững tiêu chí chẩn đoán Paris, Kudo, NICE, JNET để đánh giá chính xác tổn thương tại chỗ, nâng cao tỷ lệ phát hiện u tuyến (Adenoma Detection Rate - ADR) và lựa chọn kỹ thuật can thiệp EMR/ESD chuẩn xác.
• Bác sĩ Giải phẫu bệnh & Sinh học phân tử: Áp dụng quy trình chuẩn về phân loại mô bệnh học WHO 2019, đo lường độ sâu xâm lấn Haggitt/Kikuchi và quy trình Real-time PCR PNA clamp chuẩn hóa.
• Bác sĩ Ung thư & Ngoại Tiêu hóa: Có căn cứ khoa học vững chắc để xây dựng phác đồ điều trị đa mô thức, quyết định phạm vi phẫu thuật vét hạch và chỉ định điều trị đích cá thể hóa.
• Nghiên cứu sinh, Học viên Sau đại học: Tài liệu học thuật chuyên sâu, phương pháp luận nghiên cứu y học thực chứng chuẩn mực và nguồn tham chiếu tin cậy cho các đề tài phát triển tiếp theo.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng rằng đột biến hoạt hóa gen sinh ung KRAS (đặc biệt là các đột biến chuyển vị tại codon 12 và 13 thuộc exon 2) là biến cố phân tử xuất hiện rất sớm trong chuỗi tiến triển mô học, đi kèm với sự suy giảm tính biệt hóa của các hốc tuyến Lieberkühn và gia tăng độ loạn sản biểu mô, củng cố mô hình Vogelgram trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.

2. Điểm mới về phương pháp luận nghiên cứu so với các công trình trước đây? Khác với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chỉ khảo sát đơn lẻ hình ảnh nội soi hoặc mô bệnh học ung thư muộn, luận án đã thiết lập quy trình đối chiếu "mù ba bên" (triple-blinded protocol) đồng thời giữa 3 cấp độ: Hình ảnh quang học phóng đại NBI (Paris, Kudo, NICE) $\leftrightarrow$ Giải phẫu bệnh vi học cắt lớp (Haggitt, Kikuchi, WHO 2019) $\leftrightarrow$ Phân tích đột biến gen độ nhạy cao bằng Real-time PCR PNA clamp.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong số liệu nghiên cứu là gì? Tần suất đột biến gen BRAF V600E ở bệnh nhân polyp và ung thư đại trực tràng tại Việt Nam rất thấp ($<5%$), thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ 8-15% ở các quần thể người da trắng Âu - Mỹ, cho thấy con đường tân sinh răng cưa (CIMP/BRAF) ít phổ biến hơn và con đường CIN phụ thuộc KRAS đóng vai trò chủ đạo tuyệt đối trong cơ chế bệnh sinh tại Việt Nam.

4. Luận án có cung cấp đầy đủ giao thức lặp lại (Replication Protocol) không? Công trình cung cấp chi tiết toàn bộ chu kỳ nhiệt phản ứng Real-time PCR, nồng độ mồi/đầu dò PNA clamp, ngưỡng chu kỳ $C_t$, nồng độ hóa chất tách chiết DNA, quy trình cố định mô đúc khối parafin và tiêu chuẩn phân loại tổn thương theo hình ảnh giải phẫu bệnh có độ phân giải cao.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm được định hình như thế nào? Lộ trình 10 năm tập trung vào 3 trụ cột: (1) Tích hợp trí tuệ nhân tạo (AI) học sâu vào hệ thống nội soi để tự động hóa nhận diện phân loại Kudo/NICE thời gian thực; (2) Ứng dụng NGS khảo sát toàn diện hệ gen ung thư đại trực tràng Việt Nam; (3) Triển khai thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá hiệu quả phối hợp thuốc đích dựa trên hồ sơ đột biến gen hoàn chỉnh.

Kết luận

Công trình luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Thị Hoài đã đạt được 5 đóng góp học thuật và thực tiễn mang tính then chốt:

1. Xác lập hệ thống tương quan có giá trị chẩn đoán cao giữa hình ảnh nội soi tăng cường độ tương phản (Paris, Kudo Pit pattern, NICE) với mức độ loạn sản vi thể và độ sâu xâm lấn mô học, chứng minh Kudo type V và NICE type 3 là chỉ điểm tin cậy của ung thư biểu mô xâm lấn hạ niêm mạc sâu.
2. Làm sáng tỏ đặc điểm dịch tễ học phân tử của gen KRAS, khẳng định đột biến KRAS (chủ yếu tại codon 12 và 13) xuất hiện từ giai đoạn sớm của polyp u tuyến và tăng dần tần suất trong ung thư đại trực tràng, liên quan chặt chẽ với kích thước khối u $\ge 20$mm và nồng độ CEA huyết tương.
3. Xác định tỷ lệ đột biến BRAF V600E ở mức thấp ($<5%$) trên bệnh nhân Việt Nam, định vị rõ ranh giới phân tử giữa con đường mất ổn định nhiễm sắc thể cổ điển và con đường tân sinh răng cưa tại quần thể nghiên cứu.
4. Chuẩn hóa quy trình ứng dụng hệ thống phân loại Kikuchi và Haggitt trong thực hành nội soi can thiệp, cung cấp cơ sở khoa học vững chắc cho chỉ định cắt hớt niêm mạc (EMR) và cắt tách hạ niêm mạc (ESD), bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
5. Thiết lập quy chuẩn phân tích đột biến gen KRAS phục vụ định hướng điều trị đích kháng thể đơn dòng kháng EGFR, tạo bước tiến quan trọng trong cá thể hóa điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam.

Công trình là minh chứng xuất sắc cho sự kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh can thiệp, giải phẫu bệnh học và y học phân tử, để lại giá trị khoa học bền vững và mở ra những hướng nghiên cứu chuyên sâu mới cho nền y học nước nhà.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, nối tiếp với hồi tràng ở góc hồi manh tràng và đi tới hậu môn. Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược bao lấy tiểu tràng. Chiều dài trung bình của đại tràng từ 1,4 – 1,8m, bằng khoảng 1/4 chiều dài tiểu tràng, đường kính to nhất là ở manh tràng khoảng 7cm, sau đó giảm dần đến đại tràng sigma, tới trực tràng phình lên thành bóng trực tràng.

ĐTT được phân chia thành các đoạn gồm: Manh tràng và ruột thừa (trùng tràng); Đại tràng lên; Đại tràng ngang; Đại tràng xuống; Đại tràng sigma; Trực tràng và ống hậu môn. Thành ĐTT cấu tào gồm 4 lớp: Lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng * Nguồn: Frank H. ĐTT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, các nhánh động mạch nối tiếp với nhau bởi các cung mạch.

Máu tĩnh mạch từ ĐTT đều chạy qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới[9], [10], [11]. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Vai trò của nội soi đại trực tràng Năm 1898, Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức, năm 1919 Raoul Bensaude công bố giá trị của nội soi trực tràng. Đến năm 1946, ống soi cứng ra đời, năm 1953 cải tiến ống soi dài thêm tới 25cm với ánh sáng lạnh.

Năm 1957, Mutsugana1957 sử dụng ống soi mềm, đến năm 1966, tại Mỹ Overholt thực hiện soi đại tràng ống mềm vật kính. Đến những năm 80, ống nội soi mềm có gắn camera ra đời thay thế ống soi mềm vật kính cho phép nhiều người cùng đánh giá tổn thương một cách khách quan rõ ràng hơn và lưu lại được hình ảnh. Cho tới ngày nay có nhiều kỹ thuật nội soi đã phát triển, được thực hiện đó là hệ thống nội soi ánh sáng trắng (White light endoscopy), nội soi phóng đại, nội soi tăng cường màu sắc đa phổ linh hoạt (Flexible spectral Imaging colour enhancement - FICE), nội soi phóng đại có nhuộm màu, nội soi tế bào[12]. Do đó nội soi có thể chẩn đoán đến mức độ tế bào, đem lại giá trị vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý ĐTT, đặc biệt trong sàng lọc UTĐTT ở giai đoạn sớm [13].

Năm 2017, Corley và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 70124 BN có kết quả xét nghiệm dương tính máu ẩn trong phân đã cho thấy có mối liên quan giữa thời gian kiểm tra nội soi ĐTT với nguy cơ ung thư ĐTT và giai đoạn bệnh UTĐTT. Trong đó, nguy cơ UTĐTT và giai đoạn bệnh tiến triển cao hơn đáng kể ở những trường hợp trì hoãn nội soi ĐTT trên 10 tháng sau khi có kết quả xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính và nguy cơ này còn cao hơn ở những bệnh nhân trì hoãn nội soi ĐTT trên 12 tháng kể từ khi có kết quả máu ẩn trong phân dương tính (OR = 2,25 cho nguy cơ mắc ung thư ĐTT và OR = 3,22 cho nguy cơ tiến triển ung thư ĐTT) [14]. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, những người từ 45 tuổi trở lên được khuyến cao nên sàng lọc ung thư ĐTT bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hoặc các phương pháp thăm dò khác nhau, trong đó nội soi ĐTT được cho là 5 phương pháp tốt nhất để sàng lọc sớm UTĐTT [15]. Điều này cho thấy vai trò ngày nội soi ĐTT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm các bệnh lý ĐTT.

Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng Carcino Embryonic Antigen (CEA) là một glycoprotein chứa khoảng 60% carbohydrat và thấy trên màng tế bào của nhiều mô khác nhau. Năm 1966, Gold và Freedman, lần đầu tìm thấy CEA ở bệnh nhân UTĐTT và cho rằng CEA có mối liên quan đến ung thư biểu mô ĐTT [16], nhưng tăng không đặc hiệu trong UTĐTT. CEA huyết tương còn tăng cao trên các bệnh ung thư đường tiêu hóa khác như ung thư dạ dày, ung thư tụy. Trị số CEA huyết tương < 5 ng/ml là bình thường, nếu > 10 ng/ml thì được coi là bệnh lý.

Có khoảng 70% BN UTĐTT có mức CEA cao, nhưng ở những BN ung thư giai đoạn sớm (Dukes A) chỉ có dưới một nửa là có CEA dương tính. Các nghiên cứu trước cũng ghi nhận CEA có liên quan tới sự hiện diện của polyp ĐTT tân sinh, UTĐTT. Tiên lượng xấu khi CEA tăng cao, đặc biệt sau phẫu thuật cắt u nếu CEA không giảm xuống hoặc tăng dần theo thời gian đó là dấu hiệu tái phát hoặc di căn ở các vị trí khác [18], [19], [20], [21]. Nồng độ CEA cũng có mối liên quan đến sự tái phát của polyp ĐTT [22].

Trong nghiên cứu của Jing Tong (2015) ghi nhận nồng độ CEA cao hơn ở BN polyp ĐTT tái phát so với những BN không tái phát polyp ĐTT [23]. Mặc dù CEA huyết tương không đặc hiệu riêng cho các bệnh lý ĐTT, nhưng nó cũng có giá trị nhất định trong theo dõi tiên lượng, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm căn cứ và lựa chọn các phương chẩn đoán tiếp theo. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng Nội soi đại tràng là phương pháp chính xác để phát hiện và loại bỏ các tổn thương tiền căn, thông qua việc tầm soát và sàng lọc UTĐTT.

Nội soi đại tràng sẽ phân tích đặc điểm vị trí, số lượng, hình thái, kích thước, cấu trúc bề mặt và cấu trúc mạch máu của polyp [24]. 6 Nghiên cứu của Corley và cs (2104) đã ghi nhận trên 314.872 trường hợp nội soi ĐTT thấy tỷ lệ phát hiện polyp u tuyến trong khoảng 7,4 – 52,5% [25]. Polyp ĐTT được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề mặt niêm mạc ĐTT bình thường, polyp được coi là yếu tố nguy cơ báo trước của UTĐTT. Một số polyp ĐTT tích tụ đủ các đột biến dẫn đến các tế bào phát triển loạn sản và ung thư, cuối cùng là xâm nhập các tế bào loạn sản, ung thư xuống lớp dưới niêm mạc [4].

Về kích thước của polyp ĐTT: có mối liên quan tỷ lệ thuận giữa nguy cơ ung thư và kích thước polyp. Kích thước khối polyp từ 1 – 5mm thì nguy cơ phát triển thành ung thư rất thấp với tỷ lệ là 0-0,1%; kích thước polyp từ 6 – 9mm thì có nguy cơ ung thư trong khoảng 0 đến 0,4%; polyp có kích thước từ 10mm – 20mm có nguy cơ ung thư là 2,4%; trong khi đó, tỷ lệ này tăng lên đến 19,4% đối với khối polyp có kích thước trên 20mm [26]. Về hình thái các tổn thương polyp khi nội soi ĐTT được xác định dựa theo phân loại Paris chia thành 3 dạng gồm tổn thương lồi (loại 0-I), tổn thương phẳng (loại 0-II) và tổn thương loét (loại 0-III). Tổn thương lồi được phân chia thành 2 dạng hình thái bao gồm hình thái có cuống (0-Ip) là khi chiều cao của tổn thương gấp 2 lần chiều dầy của lớp niêm mạc; hình thái không cuống (0-Is) là những tổn thương có chiều rộng của đáy và chiều cao tổn thương là như nhau và tổn thương lồi lên trên so với niêm mạc xung quanh lớn hơn 2,5mm tương đương với cái mũ của kìm sinh thiết; bên cạnh đó có một tổn thương dạng bán cuống (0-Isp) thì quản lý như tổn thương không cuống (0-Is).

Tổn thương phẳng (0-II) bao gồm 3 hình thái như sau: phẳng gồ (0-IIa), phẳng dẹt (0-IIb) và phẳng lõm (0-IIc), các tổn thương phẳng là những tổn thương lồi lên hoặc lõm xuống nhỏ hơn 2,5mm (tương đương với cái mũ của kìm sinh thiết) so với niêm mạc xung quanh. Các tổn thương phẳng hoặc lõm thường hiếm gặp, đặc biệt là tổn thương dạng loét (0-III) và rất dễ bỏ sót khi nội soi đại tràng, trong khi đó, các tổn thương lồi cao thường gặp hơn. Trên nội soi thường hay gặp tổn thương dạng kết hợp như IIa +IIc và IIa + Is [27], [28], [29], [30]. 7 0-Ip 0-Is 0-IIa 0-IIb 0-IIc 0-III Hình 1.

Phân loại Paris hình thái polyp đại trực tràng * Nguồn: Shaukat (2020) [4]. Tổn thương phát triển theo chiều ngang (LST- Laterally speading tumor): Đây là một dạng đặc biệt của phân loại Paris, được mô tả khi các polyp ĐTT có kích thước lớn hơn 10mm, dạng phẳng (0-II) hoặc không cuống (0-Is) lan sang bên dọc theo thành đại tràng. Các tổn thương này được chia thành 2 kiểu hình riêng biệt gồm dạng hạt và dạng không hạt. Dạng hạt (LST-G: Laterally speading tumor – Granular type) có bề mặt nốt sần, căn cứ hình dạng nốt sần tổn tương LST-G được phân loại thành 2 dạng tiếp theo bao gồm các tổn thương với các nốt sần sùi đồng nhất và các tổn thương với các nốt có kích thước hỗn hợp.

Dạng không hạt (LST-NG: Laterally speading tumor – Nongranular type) là các tổn thương có bề mặt nhẵn, gồm các loại phẳng và giả polyp lõm [4]. Liên quan giữa phân loại LST và Paris polyp đại trực tràng Phân loại loại LST Liên quan phân loại Paris LST-NG Loại phẳng 0-IIa, 0-IIb Loại giả polyp lõm 0-IIa+IIc LST-G Loại đồng nhất 0-IIa Loại dạng nốt hỗn hợp 0-IIa, 0-IIa +Is Dự đoán khả năng ung thư hóa của các tổn thương LST không chỉ dựa vào kích thước mà còn căn cứ vào các cấu trúc hạt ở trên bề mặt LST, những tổn thương dạng không hạt có liên quan đến xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Trong khi đó, các tổn thương dạng không hạt biến đổi thành cứng và kích thước khối u lớn có sự xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc cao hơn ở tổn thương LST-NG [31]. 8 Những tổn thương LST-G nốt đồng nhất có xu hướng phát triển sang bên, đường kính lớn với nguy cơ dẫn đến xâm lấn dưới niêm mạc khoảng 2% cho bất cứ kích thước nào, trong khi đó các tổn thương LST-G nốt hỗn hợp có nguy cơ xâm lấn các tế bào ung thư xuống lớp dưới niêm mạc khoảng 7,1% cho tổn thương nhỏ hơn 20mm và 38% cho tổn thương lớn hơn 20mm [4], [32].

Các tổn thương LST-NG thể giả lõm có nguy cơ cao ung thư xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc: nguy cơ là 100% với kích thước từ 30 mm, với kích thước từ 20 đến 29mm nguy cơ ung thư khoảng 41,4%, so với kích thước 10- 19mm nguy cơ ung thư là 27,8%. Trong khi đó, những tổn thương LST-NG loại phẳng thì nguy cơ ung thư thấp hơn hẳn so với dạng LST-NG giả lõm.