Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đột biến gen kras braf ởbệnh nhân ung thư đại trực, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Nguyễn Kiến Dụ
• Người hướng dẫn: TS. Tạ Thành Văn
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về ung thư đại trực tràng
• 1.2. Các con đường tín hiệu và đột biến gen trong ung thư đại trực tràng
• 1.3. Một số kỹ thuật xét nghiệm gen KRAS và gen BRAF
• 1.4. Điều trị đích EGFR trong ung thư đại tràng
• 1.5. Tình hình nghiên cứu về đột biến gen KRAS, BRAF và điều trị đích
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, vật liệu nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng
• 3.3. Tần suất và các dạng đột biến gen KRAS, BRAF
• 3.4. Liên quan của đột biến gen KRAS, BRAF với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét bước đầu kết quả điều trị đích
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.3. Tỷ lệ và các dạng đột biến gen KRAS, BRAF
• 4.4. Liên quan của đột biến gen KRAS, BRAF với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét bước đầu kết quả điều trị đích
• MỤC LỤC BẢNG
• MỤC LỤC BIỂU ĐỒ
• MỤC LỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu đột biến gen KRAS BRAF ở ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Nghiên cứu về đột biến gen KRAS và BRAF đã trở thành một lĩnh vực quan trọng trong việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả. Đột biến gen KRAS và BRAF có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Việc xác định các đột biến này giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng

Bệnh nhân ung thư đại trực tràng thường có các triệu chứng như đau bụng, thay đổi thói quen đi tiêu, và có thể có máu trong phân. Những triệu chứng này thường không rõ ràng ở giai đoạn đầu, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Việc nắm rõ các đặc điểm lâm sàng giúp bác sĩ phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

1.2. Tình hình nghiên cứu đột biến gen KRAS BRAF tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu về đột biến gen KRAS và BRAF trong ung thư đại trực tràng còn hạn chế. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ đột biến gen KRAS dao động từ 30% đến 50%, trong khi tỷ lệ đột biến gen BRAF từ 5% đến 15%. Việc nghiên cứu sâu hơn về các đột biến này là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu đột biến gen KRAS BRAF

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về đột biến gen KRAS và BRAF, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc áp dụng các phát hiện này vào thực tiễn lâm sàng. Một trong những vấn đề lớn là sự đa dạng về kiểu đột biến và ảnh hưởng của chúng đến đáp ứng điều trị. Ngoài ra, việc thiếu các phương pháp xét nghiệm chính xác và nhanh chóng cũng là một rào cản lớn.

2.1. Đa dạng kiểu đột biến gen KRAS và BRAF

Đột biến gen KRAS và BRAF có nhiều kiểu khác nhau, từ đột biến điểm đến đột biến lớn. Sự đa dạng này có thể ảnh hưởng đến cách thức điều trị và tiên lượng của bệnh nhân. Việc hiểu rõ các kiểu đột biến này là rất quan trọng để phát triển các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu.

2.2. Thiếu hụt phương pháp xét nghiệm chính xác

Hiện nay, nhiều phương pháp xét nghiệm gen vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng. Điều này dẫn đến việc không phát hiện kịp thời các đột biến gen, ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Cần phát triển các phương pháp xét nghiệm nhanh chóng và chính xác hơn để cải thiện kết quả điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu đột biến gen KRAS BRAF hiệu quả

Để nghiên cứu đột biến gen KRAS và BRAF, các phương pháp như giải trình tự gen, PCR và các kỹ thuật sinh học phân tử khác được sử dụng. Những phương pháp này giúp xác định chính xác tình trạng đột biến và mối liên quan của chúng với các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Việc áp dụng các công nghệ mới trong nghiên cứu gen sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

3.1. Kỹ thuật giải trình tự gen trong nghiên cứu

Giải trình tự gen là một trong những phương pháp chính để xác định các đột biến gen KRAS và BRAF. Kỹ thuật này cho phép phát hiện các đột biến điểm và các biến thể gen khác, từ đó cung cấp thông tin quan trọng cho việc điều trị.

3.2. Phân tích dữ liệu gen và ứng dụng lâm sàng

Phân tích dữ liệu gen giúp xác định mối liên quan giữa các đột biến gen và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Thông qua việc phân tích này, các bác sĩ có thể đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, từ đó cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

IV. Ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu đột biến gen KRAS BRAF

Nghiên cứu về đột biến gen KRAS và BRAF không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh mà còn có ứng dụng thực tiễn trong điều trị ung thư đại trực tràng. Việc xác định tình trạng đột biến gen giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Điều trị nhắm mục tiêu dựa trên đột biến gen

Các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu như thuốc ức chế EGFR chỉ có hiệu quả đối với bệnh nhân không có đột biến gen KRAS. Việc xác định tình trạng đột biến gen giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

4.2. Kết quả điều trị và tiên lượng bệnh nhân

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có đột biến gen KRAS và BRAF thường có tiên lượng xấu hơn. Việc xác định các đột biến này giúp bác sĩ đưa ra các biện pháp điều trị kịp thời và phù hợp, từ đó cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu đột biến gen KRAS BRAF

Nghiên cứu về đột biến gen KRAS và BRAF trong ung thư đại trực tràng đang ngày càng trở nên quan trọng. Việc hiểu rõ các đột biến này không chỉ giúp cải thiện phương pháp điều trị mà còn mở ra hướng đi mới trong nghiên cứu ung thư. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong việc điều trị và quản lý bệnh nhân ung thư đại trực tràng.

5.1. Hướng nghiên cứu mới trong điều trị ung thư

Các nghiên cứu mới đang tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị nhắm mục tiêu mới, nhằm cải thiện hiệu quả điều trị cho bệnh nhân có đột biến gen KRAS và BRAF. Những tiến bộ này có thể mở ra cơ hội mới cho bệnh nhân.

5.2. Tầm quan trọng của việc phát triển công nghệ xét nghiệm

Việc phát triển các công nghệ xét nghiệm gen nhanh chóng và chính xác sẽ giúp nâng cao khả năng phát hiện sớm các đột biến gen. Điều này không chỉ cải thiện kết quả điều trị mà còn giúp giảm tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến trong hệ thống tiêu hóa, có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và giới tính. Theo các số liệu dịch tễ học được tổng hợp trong luận án, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại trực tràng là 10,1/100.000 dân, đứng hàng thứ sáu trong các bệnh ung thư ở cả hai giới. Trên bình diện quốc tế, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng nhanh tại các quốc gia châu Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc và Singapore. Tại Hoa Kỳ, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm về số ca mắc mới và đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong do ung thư (ước tính khoảng 50.830 ca tử vong). Đa số bệnh nhân ung thư đại trực tràng được phát hiện ở giai đoạn muộn do các triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm thường nghèo nàn và không đặc hiệu.

Về cơ chế bệnh sinh phân tử, ung thư đại trực tràng là kết quả của sự tích lũy nhiều biến đổi di truyền, bao gồm đột biến các gen sinh ung thư (oncogenes), gen ức chế khối u (tumor suppressor genes) và gen sửa chữa DNA. Trong đó, các đột biến tại gen KRAS (chiếm khoảng 30% đến 50%) và gen BRAF (chiếm khoảng 5% đến 15%) đóng vai trò then chốt trong việc kích hoạt liên tục con đường truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR), dẫn tới tình trạng tăng sinh không kiểm soát của tế bào u và gây kháng lại các thuốc kháng thể đơn dòng nhắm trúng đích thụ thể EGFR (như Cetuximab, Panitumumab). Do đó, việc xác định tình trạng đột biến gen KRAS và BRAF trở thành một chỉ định bắt buộc trước khi lựa chọn phác đồ điều trị đích.

Tại thời điểm nghiên cứu, ở Việt Nam chỉ mới có một số khảo sát bước đầu về đột biến gen KRAS đơn lẻ mà chưa có công trình nào đánh giá đồng thời đột biến của cả hai gen KRAS, BRAF, cũng như phân tích mối liên quan giữa các đột biến này với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đích. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Kiến Dụ được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen KRAS, BRAF ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng.
2. Mối liên quan giữa đột biến gen KRAS, BRAF với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét bước đầu kết quả điều trị đích ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng, có mẫu mô bệnh phẩm sinh thiết hoặc bệnh phẩm phẫu thuật được thu thập để làm xét nghiệm mô bệnh học và sinh học phân tử; nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn được chỉ định và theo dõi điều trị thuốc nhắm đích EGFR (Cetuximab).
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội phối hợp cùng các bệnh viện chuyên khoa và cơ sở điều trị lâm sàng liên quan.
• Phạm vi thời gian: Công trình hoàn thành và bảo vệ theo chương trình đào tạo nghiên cứu sinh khóa 30, chuyên ngành Nội tiêu hóa (mã số 62720143), văn bản cam đoan ký ngày 20 tháng 02 năm 2017.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các tài liệu khoa học trong nước và quốc tế liên quan đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cơ chế phân tử và phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng:

Các nghiên cứu quốc tế

• Thử nghiệm lâm sàng và điều trị đích: Nghiên cứu CRYSTAL của Van Cutsem E. và cộng sự trên 1.198 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm (Cetuximab kết hợp FOLFIRI so với FOLFIRI đơn thuần) cho thấy tỷ lệ đột biến gen KRAS là 37%. Ở nhóm KRAS thể hoang dại (không đột biến), việc bổ sung Cetuximab làm tăng đáng kể thời gian sống toàn bộ trung bình (OS) từ 20,0 tháng lên 23,5 tháng và thời gian sống không tiến triển bệnh (PFS) từ 8,4 tháng lên 9,9 tháng. Nghiên cứu của Bokemeyer C. và cộng sự trên 845 bệnh nhân khẳng định hiệu quả kéo dài OS và PFS của Cetuximab trên nhóm bệnh nhân KRAS không đột biến, đồng thời ghi nhận 70/800 khối u có đột biến BRAF. Nghiên cứu của Jonker D.J. và cộng sự trên 572 bệnh nhân ghi nhận Cetuximab giúp kéo dài OS trung bình lên 6,1 tháng so với 4,6 tháng ở nhóm chăm sóc hỗ trợ đơn thuần, tỷ lệ đáp ứng một phần đạt 8,0% so với 0% ($p < 0,001$).
• Tần suất và phân bố đột biến gen: Nghiên cứu của Neumann J. và cộng sự trên 1.018 mẫu ung thư đại trực tràng bằng phương pháp giải trình tự phát hiện 39,3% có đột biến KRAS tại codon 12 và codon 13 (trong đó G12D chiếm 36,0%, G12V chiếm 21,8%, G13D chiếm 18,8%). Nghiên cứu của Bisht S. và cộng sự tại Ấn Độ trên 204 mẫu ghi nhận tỷ lệ đột biến KRAS là 23,5% và BRAF là 9,8% (toàn bộ đột biến BRAF đều là dạng V600E); không phát hiện trường hợp nào đột biến đồng thời cả hai gen. Nghiên cứu của Arcila M. và cộng sự ghi nhận tỷ lệ đột biến KRAS là 36% và BRAF là 5%. Nghiên cứu của Wang và cộng sự ghi nhận tỷ lệ đột biến KRAS ở codon 12 là 25,3%, codon 13 là 6,8% và codon 61 là 2,1%. Nghiên cứu của Kalady và cộng sự phát hiện đột biến gen BRAF chiếm 12%.
• Phương pháp xét nghiệm gen: Bando H. và cộng sự so sánh kỹ thuật Scorpions ARMS và giải trình tự trực tiếp trên 159 mẫu, ghi nhận tỷ lệ phát hiện đột biến KRAS lần lượt là 44,0% và 37,0%. Franklin W.A. và cộng sự trên 59 mẫu ghi nhận Scorpions ARMS phát hiện 43% so với 36% của giải trình tự trực tiếp. Nghiên cứu của Krol và cộng sự cho thấy độ tương đồng về tình trạng đột biến gen KRAS giữa mẫu sinh thiết và mẫu phẫu thuật đạt 97,4%.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Nguyễn Phương Anh và cộng sự (2010) khảo sát đột biến dòng mầm exon 15 gen APC ở bệnh nhân mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP), phát hiện đột biến ở 100% bệnh nhân, trong đó đột biến dịch khung chiếm 70,7% và đột biến thay thế chiếm 29,3%.
• Lê Văn Thiệu và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 79 bệnh nhân ung thư đại trực tràng phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng bằng kỹ thuật giải trình tự trực tiếp, ghi nhận tỷ lệ đột biến gen KRAS là 58,2% (46/79), trong đó codon 12 chiếm 100% gồm hai dạng biến đổi: GGT thành GAT (93,5%) và GGT thành GTT (6,5%).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn

Các công trình tại Việt Nam trước đó chủ yếu khảo sát riêng rẽ gen APC hoặc đơn thuần gen KRAS bằng giải trình tự chuỗi với cỡ mẫu hạn chế. Luận án của Nguyễn Kiến Dụ tập trung giải quyết khoảng trống: đồng thời xác định tần suất, kiểu dạng đột biến của cả hai gen KRAS (codon 12, 13) và BRAF (codon 600 - V600E) bằng kỹ thuật có độ nhạy cao (Scorpions ARMS Real-time PCR kết hợp giải trình tự trực tiếp), khảo sát mối liên quan giữa đột biến gen với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng (nội soi, nồng độ CEA, CA 19-9, mô bệnh học, giai đoạn TNM) và đánh giá đáp ứng bước đầu của liệu pháp điều trị đích Cetuximab.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích phân tử

• Đặc điểm giải phẫu - sinh lý học đại trực tràng: Đại trực tràng dài từ 1,4m đến 1,8m, cấu tạo gồm 4 lớp (thanh mạc, dưới thanh mạc, dưới niêm mạc, niêm mạc phẳng không có nhung mao với các hốc Lieberkuhn). Sinh lý chủ yếu gồm hấp thu nước, tái hấp thu khoảng 95% natri, trao đổi clo, bài tiết kali và bicarbonat; phân giải dưỡng chất qua quá trình lên men yếm khí của hơn 400 loài vi khuẩn tạo các axit béo chuỗi ngắn (butyrate 15%, propionate 25%, acetate 60%).
• Các con đường truyền tín hiệu nội bào trong ung thư đại trực tràng:
  1. Con đường EGFR và RAS/MAPK (ERK): EGFR khi gắn phối tử sẽ tự phosphoryl hóa gốc tyrosine kinase nội bào, kích hoạt dòng thác tín hiệu qua Ras, Raf (BRAF), MEK và ERK, thúc đẩy phân chia tế bào.
  2. Con đường Wnt/$\beta$-catenin: Sự mất chức năng của các chất điều hòa âm tính như APC hoặc axin dẫn đến tích tụ $\beta$-catenin, kích hoạt biểu hiện gen sinh ung.
  3. Con đường Phosphoinositide 3-kinase (PI3K/Akt): Điều hòa sinh tổng hợp protein và ức chế quá trình chết theo chương trình (apoptosis), đối kháng bởi chất ức chế khối u PTEN.
  4. Con đường TGF-$\beta$: Giữ vai trò ức chế tăng sinh ở tế bào bình thường; khi bị đột biến (gặp trong khoảng 1/3 trường hợp ung thư đại trực tràng), con đường này mất chức năng và kích thích xâm lấn, di căn.
• Đặc tính cấu trúc và đột biến gen KRAS và BRAF:
  • Gen KRAS gồm 6 exon (kích thước 45.691 bp) nằm trên nhánh ngắn nhiễm sắc thể 12, mã hóa protein K-ras có hoạt tính GTPase. Ở trạng thái sinh lý, protein Ras luân chuyển giữa dạng hoạt hóa (Ras-GTP) và bất hoạt (Ras-GDP) dưới sự điều hòa của GEFs và GAPs. Đột biến điểm tại exon 2 (codon 12 và 13) làm mất khả năng thủy phân GTP của GAPs, duy trì Ras-GTP ở trạng thái hoạt hóa vĩnh viễn độc lập với EGFR.
  • Gen BRAF gồm 18 exon (kích thước 208.816 bp) nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể 7, mã hóa protein serine/threonine kinase truyền tín hiệu xuôi dòng từ KRAS. Đột biến điểm V600E (exon 15) làm tăng hoạt tính kinase kích hoạt MEK tự phát.
• Cơ chế tác dụng của kháng thể đơn dòng Cetuximab: Phân tử Cetuximab là kháng thể đơn dòng IgG1 cấu tạo từ 2 chuỗi nặng (449 axit amin) và 2 chuỗi nhẹ (214 axit amin), có ái lực liên kết đặc hiệu với phần ngoài màng của EGFR, ngăn chặn sự gắn kết của EGF và phong tỏa dòng tín hiệu nội bào. Cetuximab mất tác dụng điều trị khi có đột biến kích hoạt nội tại ở KRAS hoặc BRAF.

Gen	Vị trí nhiễm sắc thể	Kích thước gen (bp)	Vị trí đột biến chính	Dạng đột biến thường gặp
KRAS	Nhánh ngắn NST 12 (12p12.1)	45.691 bp	Exon 2 (Codon 12, Codon 13)	Codon 12: G12D, G12V, G12C, G12S, G12A, G12R, G12F, G12I Codon 13: G13D, G13C, G13R
BRAF	Nhánh dài NST 7 (7q34)	208.816 bp	Exon 15 (Codon 600)	V600E (chuyển đổi nucleotide làm thay thế Valin bằng Glutamate)

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên nhóm bệnh nhân điều trị đích.
• Phương pháp sinh học phân tử:
  • Tách chiết DNA: Thu thập từ khối mô ung thư đại trực tràng, kiểm tra nồng độ và độ tinh sạch của DNA bằng quang phổ kế.
  • Kỹ thuật Scorpions ARMS Real-time PCR: Sử dụng hệ mồi đặc hiệu alen đột biến (ARMS) kết hợp cấu trúc đầu dò huỳnh quang Scorpions để khuếch đại và phát hiện 7 dạng đột biến trên codon 12, 13 của KRAS (G12D, G12A, G12V, G12S, G12R, G12C, G13D) và đột biến V600E trên BRAF với độ nhạy phát hiện đột biến ở mức 1%.
  • Kỹ thuật giải trình tự chuỗi trực tiếp (Sanger Direct Sequencing): Khuếch đại PCR exon 2 gen KRAS và exon 15 gen BRAF, điện di kiểm tra với mồi nội kiểm GAPDH, sau đó tinh sạch và giải trình tự trên hệ thống điện di mao quản tự động để đối chiếu trình tự nucleotide.
• Phương pháp đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học:
  • Khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng: thời gian xuất hiện triệu chứng, đau bụng, thay đổi khuôn phân và thói quen đại tiện, đại tiện ra máu, thiếu máu, sờ thấy u bụng, tình trạng vào viện cấp cứu (tắc ruột, thủng ruột).
  • Chẩn đoán hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), PET/CT đánh giá xâm lấn thành ruột và di căn hạch/tạng.
  • Nội soi đại trực tràng: Phân loại hình thái tổn thương theo phân loại Paris 2002 (Type 0 đến Type 5) và đánh giá tỷ lệ chu vi lòng ruột bị khối u xâm lấn.
  • Dấu ấn sinh học huyết thanh: Định lượng nồng độ CEA và CA 19-9 trước điều trị.
  • Xét nghiệm mô bệnh học: Phân loại type mô học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010), phân độ mô học theo tỷ lệ hình thành cấu trúc tuyến (biệt hóa cao: >95%, biệt hóa vừa: 50-95%, biệt hóa kém: <50%, không biệt hóa); xếp giai đoạn theo phân loại TNM (AJCC phiên bản 7) và phân loại Dukes (A, B, C, D).
• Đánh giá kết quả điều trị đích và phân tích thống kê:
  • Đánh giá tỷ lệ đáp ứng khối u sau 3 tháng và 6 tháng điều trị bằng Cetuximab.
  • Phân tích thời gian sống không tiến triển bệnh (PFS) và thời gian sống toàn bộ (OS) bằng phương pháp Kaplan-Meier.
  • Phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy Cox đánh giá xác suất tích lũy sống còn liên quan nồng độ CEA, CA 19-9 có điều chỉnh theo giai đoạn bệnh.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống cơ sở lý luận về ung thư đại trực tràng từ giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý của đại trực tràng đến các yếu tố nguy cơ (tiền sử gia đình, chế độ ăn nhiều thịt đỏ và ít chất xơ, hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì, lối sống ít vận động, các bệnh viêm ruột mạn tính, hội chứng di truyền FAP do đột biến gen APC và hội chứng Lynch/HNPCC do sai sót hệ thống sửa chữa DNA bắt cặp lệch).

Chương này phân tích các con đường truyền tín hiệu nội bào chính (EGFR/RAS/MAPK, Wnt/$\beta$-catenin, PI3K/Akt, TGF-$\beta$) và tổng hợp chi tiết cấu trúc, vị trí trên nhiễm sắc thể, vai trò sinh học cũng như các dạng đột biến điểm của gen KRAS và BRAF. Tác giả luận giải nguyên lý của hai kỹ thuật xét nghiệm gen: giải trình tự trực tiếp (Sanger) và kỹ thuật Scorpions ARMS Real-time PCR.

Chương 1 cũng tổng quan về cơ chế phân tử của kháng thể đơn dòng Cetuximab gắn trên EGFR, các chỉ định điều trị được FDA phê duyệt từ năm 2009, và điểm lại các thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới (CRYSTAL, các nghiên cứu của Bokemeyer C., Jonker D.J., Arcila M., Neumann J., Bisht S.) cùng các nghiên cứu bước đầu tại Việt Nam (Nguyễn Phương Anh, Lê Văn Thiệu).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ung thư đại trực tràng tham gia nghiên cứu. Tác giả trình bày danh mục hóa chất, sinh phẩm, quy trình chuẩn bị mẫu mô đúc khối paraffin, kỹ thuật tách chiết DNA mô u, kiểm tra nồng độ và độ tinh sạch của DNA.

Chương này cung cấp danh mục các cặp mồi huỳnh quang, danh mục hóa chất thực hiện phản ứng Scorpions ARMS xác định đột biến gen KRAS (phát hiện 7 dạng đột biến tại codon 12 và codon 13) và gen BRAF (phát hiện đột biến V600E), chu trình nhiệt phản ứng Real-time PCR, cũng như điều kiện phản ứng giải trình tự gen Sanger đối chiếu với mồi nội kiểm GAPDH.

Chương 2 cũng chuẩn hóa các tiêu chí thu thập đặc điểm lâm sàng, quy trình nội soi đánh giá hình thái theo phân loại Paris 2002, tiêu chuẩn chụp CT, MRI, PET/CT, quy trình định lượng nồng độ CEA, CA 19-9, kỹ thuật nhuộm và phân loại mô bệnh học theo WHO 2010 và AJCC 7, phác đồ điều trị Cetuximab trên bệnh nhân di căn và các phương pháp thống kê y học áp dụng (mô hình Cox, Kaplan-Meier).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện nghiên cứu qua hệ thống bảng biểu, biểu đồ và hình ảnh:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính; vị trí khối u trên đại trực tràng (đại tràng phải, đại tràng trái, trực tràng); thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi phát hiện bệnh; tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì tình trạng cấp cứu (tắc ruột, thủng ruột); tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (đau bụng, đại tiện ra máu, thay đổi thói quen đại tiện, thiếu máu, sờ thấy u). Về cận lâm sàng, chương trình bày kết quả nội soi (kích thước khối u so với chu vi lòng ruột, dạng tổn thương theo phân loại Paris), phân độ mô bệnh học (tỷ lệ biệt hóa cao, vừa, kém, không biệt hóa), tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch và di căn xa trên chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, PET/CT), nồng độ trung bình của các chỉ dấu sinh học CEA và CA 19-9.
• Tần suất và các dạng đột biến gen KRAS, BRAF: Kết quả điện di sản phẩm PCR khuếch đại mồi GAPDH, exon 2 KRAS và exon 15 BRAF; nồng độ và độ tinh sạch của DNA tách chiết từ mẫu mô u. Tỷ lệ đột biến chung của gen KRAS và gen BRAF; tỷ lệ các dạng đột biến cụ thể tại exon 2 gen KRAS (G12D, G12V, G12S, G12A, G12C, G12R, G13D) và dạng đột biến V600E tại exon 15 gen BRAF.
• Mối liên quan giữa đột biến gen với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đích: Phân tích đối chiếu tỷ lệ và dạng đột biến gen KRAS, BRAF theo tuổi, giới tính, thời gian có triệu chứng, tình trạng cấp cứu, các triệu chứng lâm sàng, vị trí u, kích thước u trên nội soi, dạng tổn thương nội soi, phân độ mô học và nồng độ CEA, CA 19-9. Đánh giá xác suất tích lũy sống còn liên quan nồng độ CEA và CA 19-9 qua mô hình Cox. Đánh giá kết quả điều trị đích bằng Cetuximab: tỷ lệ đáp ứng khối u sau 3 tháng và 6 tháng, đường cong sống còn thời gian sống không tiến triển bệnh (PFS) và thời gian sống toàn bộ (OS) cùng khoảng tin cậy 95% (CI 95%).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành phân tích sâu và đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ, phân bố lứa tuổi, giới tính và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phát hiện muộn ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Việt Nam so với các nghiên cứu quốc tế.
• Bàn luận về tỷ lệ đột biến gen KRAS, BRAF thu được, so sánh độ nhạy và tính khả thi của kỹ thuật Scorpions ARMS Real-time PCR với phương pháp giải trình tự trực tiếp Sanger, lý giải sự vượt trội của Scorpions ARMS trong việc phát hiện các mẫu u có tỷ lệ tế bào đột biến thấp.
• Phân tích mối tương quan giữa tình trạng đột biến gen KRAS, BRAF với các yếu tố tiên lượng: vị trí giải phẫu của khối u (đại tràng phải so với đại tràng trái/trực tràng), mức độ biệt hóa mô bệnh học, giai đoạn di căn và nồng độ các kháng nguyên chỉ điểm ung thư (CEA, CA 19-9).
• Bàn luận về hiệu quả điều trị của thuốc kháng thể đơn dòng Cetuximab trên nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triển/di căn không mang gen đột biến (KRAS và BRAF wild-type), phân tích các chỉ số đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng, 6 tháng, thời gian PFS, OS thu được và so sánh đối chứng với kết quả của các thử nghiệm lâm sàng quốc tế như CRYSTAL hay nghiên cứu của Bokemeyer C.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Luận án đã chuẩn hóa và xác lập quy trình ứng dụng đồng thời kỹ thuật sinh học phân tử Scorpions ARMS Real-time PCR và giải trình tự Sanger để xác định chính xác các dạng đột biến điểm tại exon 2 (codon 12, 13) gen KRAS và exon 15 (codon 600 - V600E) gen BRAF trên mẫu mô ung thư đại trực tràng đúc khối paraffin tại Việt Nam.
• Cung cấp dữ liệu khoa học toàn diện về đặc tính sinh học phân tử của khối u đại trực tràng ở bệnh nhân Việt Nam, bổ sung bằng chứng về cơ chế kháng thuốc điều trị đích kháng EGFR do các đột biến kích hoạt nội bào độc lập.

Đóng góp về mặt thực tiễn y học

• Cung cấp bức tranh toàn diện về mối tương quan giữa tình trạng đột biến hai gen KRAS, BRAF với các đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới, triệu chứng khởi phát), cận lâm sàng (hình thái nội soi theo phân loại Paris, mức độ biệt hóa mô bệnh học, giai đoạn xâm lấn TNM) và các dấu ấn sinh học huyết thanh (CEA, CA 19-9).
• Đưa ra những nhận xét thực tế bước đầu về hiệu quả điều trị nhắm trúng đích bằng kháng thể đơn dòng Cetuximab (đánh giá tỷ lệ đáp ứng u tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng, thời gian PFS và OS) trên nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng mang gen thể hoang dại (wild-type).

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất triển khai thường quy xét nghiệm đột biến gen KRAS (codon 12, 13) và BRAF (V600E) trước khi đưa ra quyết định điều trị đích bằng các thuốc ức chế EGFR (như Cetuximab) cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn hoặc di căn.
• Khuyến cáo đẩy mạnh các biện pháp tầm soát phát hiện sớm ung thư đại trực tràng qua nội soi định kỳ và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (FOBT), kết hợp theo dõi chặt chẽ nồng độ CEA và CA 19-9 để đánh giá nguy cơ tái phát và tiên lượng sống còn.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Kỹ thuật Scorpions ARMS Real-time PCR được thiết kế để phát hiện tập trung 7 dạng đột biến phổ biến nhất trên codon 12, 13 của KRAS và đột biến V600E của BRAF, do đó chưa phát hiện được các đột biến hiếm gặp khác ở các vị trí codon 61, 146 của gen KRAS hoặc các dạng đột biến không phải V600E của gen BRAF.
• Số lượng bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn được tiếp cận và theo dõi đầy đủ phác đồ điều trị đích Cetuximab còn giới hạn bởi điều kiện kinh tế và chi phí điều trị tại thời điểm nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng phân tích toàn diện các đột biến mở rộng của gen KRAS, NRAS (các exon 2, 3, 4) và các đột biến hiếm của gen BRAF bằng kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS).
• Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá sâu hơn về thời gian sống còn dài hạn và các cơ chế kháng thuốc thứ phát phát sinh sau điều trị đích.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa và Ung bướu: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn trong việc chẩn đoán giai đoạn, đánh giá các yếu tố tiên lượng lâm sàng - cận lâm sàng và là căn cứ thực tế để chỉ định phác đồ điều trị đích kháng EGFR phù hợp với từng cá thể bệnh nhân dựa trên hồ sơ đột biến gen.
• Đối với chuyên viên Sinh học phân tử và Xét nghiệm y học: Công trình cung cấp quy trình chi tiết về xử lý mô đúc paraffin, tách chiết DNA đạt chuẩn và quy trình kỹ thuật Scorpions ARMS Real-time PCR phát hiện đột biến gen với độ nhạy cao.
• Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học y dược: Luận án là nguồn tài liệu tổng quan hệ thống về bệnh lý ung thư đại trực tràng, từ giải phẫu sinh lý học, bệnh sinh học phân tử đến phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng hiện đại.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao việc xét nghiệm đột biến gen KRAS và BRAF là bắt buộc trước khi điều trị thuốc đích Cetuximab?

Cetuximab là kháng thể đơn dòng gắn vào phần ngoài màng của thụ thể EGFR để ngăn chặn dòng tín hiệu tăng sinh tế bào truyền vào nội bào. Tuy nhiên, khi gen KRAS (tại codon 12, 13) hoặc gen BRAF (tại codon 600) bị đột biến, các protein nội bào này luôn duy trì ở trạng thái hoạt hóa liên tục (Ras-GTP hoặc BRAF kinase hoạt động) độc lập với thụ thể EGFR. Do đó, thuốc Cetuximab không thể ức chế được con đường truyền tín hiệu tăng sinh ở những khối u có mang đột biến KRAS hoặc BRAF, dẫn tới việc điều trị đích bị thất bại.

2. Kỹ thuật Scorpions ARMS Real-time PCR có ưu điểm gì so với phương pháp giải trình tự trực tiếp Sanger trong nghiên cứu này?

Phương pháp giải trình tự trực tiếp (Sanger) là tiêu chuẩn để đọc toàn bộ chuỗi nucleotide nhưng có độ nhạy thấp hơn, đòi hỏi tỷ lệ tế bào mang đột biến trong mẫu mô phải đạt từ 15-20% trở lên. Trong khi đó, kỹ thuật Scorpions ARMS kết hợp khuếch đại đặc hiệu alen đột biến với đầu dò phát tín hiệu huỳnh quang Scorpions trên máy Real-time PCR cho phép phát hiện chính xác các đột biến điểm đã thiết kế trước với độ nhạy rất cao, phát hiện được cả những mẫu chỉ có 1% tế bào mang đột biến.

3. Những dạng đột biến cụ thể nào của gen KRAS và BRAF được khảo sát trong luận án?

Luận án khảo sát 7 dạng đột biến phổ biến nhất tại exon 2 của gen KRAS gồm 6 dạng tại codon 12 (G12D, G12V, G12S, G12A, G12C, G12R) và 1 dạng tại codon 13 (G13D). Đối với gen BRAF, luận án khảo sát đột biến điểm phổ biến nhất tại exon 15 là đột biến V600E (chuyển đổi nucleotide dẫn tới thay thế axit amin Valin bằng Glutamate tại vị trí codon 600).

4. Ý nghĩa tiên lượng của các dấu ấn CEA và CA 19-9 trong ung thư đại trực tràng được ghi nhận ra sao?

Kháng nguyên CEA và CA 19-9 là các dấu ấn sinh học quan trọng trong huyết thanh. Nồng độ CEA ban đầu trước điều trị tăng cao có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ tái phát sớm và là chỉ số hữu ích để phát hiện di căn gan sau phẫu thuật. Xét nghiệm CA 19-9 có độ nhạy tăng dần theo giai đoạn tiến triển của bệnh theo phân loại Dukes/TNM, và nồng độ CA 19-9 trước phẫu thuật càng cao thì tiên lượng sống còn của bệnh nhân càng xấu.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Kiến Dụ là công trình nghiên cứu chuyên sâu thuộc chuyên ngành Nội tiêu hóa, tích hợp giữa nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và sinh học phân tử trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại Việt Nam. Công trình đã xác định đặc điểm lâm sàng, hình thái nội soi, phân độ mô bệnh học, nồng độ CEA, CA 19-9 cùng tỷ lệ và các dạng đột biến điểm của gen KRAS (codon 12, 13) và BRAF (V600E) bằng kỹ thuật Scorpions ARMS Real-time PCR và giải trình tự trực tiếp. Kết quả nghiên cứu làm sáng tỏ mối liên quan giữa đột biến gen với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đồng thời cung cấp các dẫn liệu thực tiễn về đáp ứng điều trị đích kháng EGFR (Cetuximab), đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho việc cá thể hóa phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Giải phẫu, sinh lý đại trực tràng 1. Giải phẫu đại trực tràng Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa người, có chiều dài từ 1,4m đến 1,8m chiếm 1/5 tổng chiều dài cả ruột non và ruột già.

Đường kính của đại tràng to nhất ở manh tràng 6 đến 7cm, giảm dần đến đoạn đại tràng sigma, ở trực tràng có đoạn phình to gọi là bóng trực tràng.1: Các đoạn của đại tràng và trực tràng (nguồn: Adam.com) [18] Cấu tạo của thành đại tràng nhìn chung có 4 lớp: - Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối. - Lớp dưới thanh mạc: Lớp ngoài là cơ dọc tập chung thành 3 dải cơ. Phần giữa các dải cơ dọc thành đại tràng rất mỏng. Lớp trong là cơ vòng.

Nằm giữa lớp cơ vòng và cơ dọc là mạng thần kinh Auerbach. - Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh. Nằm trong lớp dưới niêm mạc là mạng thần kinh Meissner. - Lớp niêm mạc: Niêm mạc đại tràng không có nhung mao như ruột non.

Bề mặt của lòng đại tràng phẳng có nhiều hốc dạng ống thẳng. Các hốc LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] ^4 này chạy dài đến lớp mô đệm, được lót bởi các tế bào bài tiết chế nhầy và đôi khi có tế bào nội tiết. Trong lớp niêm mạc có mô lympho.2: Niêm mạc đại tràng bình thường (nguồn: Gulwani, 2013) [19] Trực tràng được phúc mạc che phủ phần trên, phần dưới không có phúc mạc che phủ. Lớp cơ trực tràng gồm có hai lớp, lớp cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong.

Bên trong trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang hình lưỡi liềm trên, giữa và dưới. Đại trực tràng được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch mạc treo tràng dưới có các nhánh bên: Động mạch đại tràng trái đi lên trên và chia làm hai nhánh. Nhánh lên nối với động mạch đại tràng giữa, nhánh xuống nối với động mạch đại tràng sigma.

Các động mạch đại tràng sigma có từ 2 đến 4 nhánh nối với nhau. Động mạch trực tràng trên nối với động mạch sigma và động mạch trực tràng giữa. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các nhánh của đại tràng lên. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ các nhánh của đại tràng xuống và đại tràng sigma.

Đại tràng phải có 4 nhóm bạch huyết đại tràng: nhóm nằm sát đại tràng, nhóm nằm dọc theo cung động mạch, nhóm trung gian dọc theo các động mạch và nhóm chính nằm ở gốc các động mạch. Đại tràng trái có 2 nhóm bạch huyết: Nhóm trên theo động mạch đại tràng trái đi về chuỗi hạch chính LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] ^5 gần gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Nhóm dưới đi theo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đi về các hạch sau tụy. Đại tràng được chi phối bởi các nhánh thần kinh tự động và thần kinh cảm giác.

Các sợi thần kinh này xuất phát từ các đám rối thân tạng, mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. Phần xa của đại tràng được chi phối bởi các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối hạ vị. Sinh lý đại trực tràng Vai trò của đại tràng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải là rất quan trọng đối với cơ thể. Các tế bào biểu mô bề mặt niêm mạc đại tràng chịu trách nhiệm chính cho việc hấp thụ.

Các tế bào tuyến Lieberkuhn tham gia quá trình tiết dịch nhưng cũng có đóng góp vào sự hấp thu [20]. Nước được hấp thụ chủ yếu bằng con đường thụ động theo cơ chế thẩm thấu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ Na+ trong các tế bào biểu mô niêm mạc đại tràng và lòng ruột [21]. Quá trình hấp thu nước được thúc đẩy bởi các hormon chống bài niệu. Khi quá trình hấp thu nước bị ảnh hưởng dẫn đến bị tiêu chảy.

Sự hấp thu natri diễn ra ở đại tràng rất cần thiết để phục hồi lượng natri cho cơ thể. Trong điều kiện bình thường, đại tràng chủ yếu hấp thu natri và clorua nhưng tiết bicarbonat và kali [20]. Khoảng 95% natri vận chuyển vào ruột già được hấp thu. Sự hấp thu chất điện giải natri trong đại tràng và trực tràng là điều kiện cho quá trình làm khô phân.

Quá trình trao đổi natri bị ảnh hưởng bởi Aldosterone, một mineralocorticoid tiết bởi tuyến thượng thận để đáp ứng với tình trạng natri cạn kiệt, mất nước và hormon somatostatin [20]. Khoảng 0,4g đến 1g urê từ ruột non vào đại tràng hàng ngày. Urê được chuyển đổi bởi các vi sinh vật trong đại tràng sau đó là hấp thụ thụ động bởi các tế bào biểu mô bề mặt [22]. Phần lớn các amoniac hấp thu ở đại tràng thông qua chu trình ruột - gan, tại gan nó được chuyển hóa thành urê [21].

Không giống như ruột non, đại tràng phân giải các chất dinh dưỡng từ các sản phẩm trong lòng ruột thông qua quá trình lên men. Quá trình lên men LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] ^6 xảy ra nhờ các vi khuẩn phân giải carbohydrate và phân giải protein hiện diện trong đại tràng. Có hơn 400 loài vi khuẩn sống trong đại tràng, phần lớn trong số đó là vi khuẩn yếm khí [20]. Sản phẩm cuối cùng quá trình lên men carbohydrate của vi khuẩn chủ yếu là các axit béo chuỗi ngắn như butyrate (15%), propionate (25%), và acetate (60%) [23],[24].

Các axit béo chuỗi ngắn, butyrate thúc đẩy tốt hấp thu nước, natri, clorua từ đại tràng giúp chống lại quá trình tiêu chảy. Acid béo chuỗi ngắn này cũng thúc đẩy quá trình sinh trưởng, biệt hóa tế bào niêm mạc ruột và tế bào có chức năng miễn dịch. Butyrate đã được chứng minh ảnh hưởng đến ung thư đại tràng [25]. Các yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng 1.

Tiền sử gia đình Khoảng 20% những người ung thư đại trực tràng có ít nhất một người thân trong gia đình cũng bị ung thư đại trực tràng. Nếu một người có người thân bị ung thư đại trực tràng thì nguy cơ bị bệnh tăng lên gấp hai lần [26]. Đối với người có tuổi dưới 45 nếu có từ hai người thân bị bệnh ung thư đại trực tràng thì nguy cơ tăng lên gấp năm lần [27]. Chế độ ăn uống Chế độ ăn uống nhiều các loại thịt đỏ làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng.

Một trong những giả thuyết về cơ chế thịt đỏ liên quan đến ung thư đại trực tràng là do thịt đỏ chứa nhiều sắt làm tăng sắt huyết thanh khi ăn nhiều [28]. Chế độ ăn có nhiều chất xơ và ít chất béo bão hòa có thể giúp giảm nguy cơ ung thư ruột. Nghiện thuốc lá Nghiện thuốc lá làm tăng 25% nguy cơ ung thư nói chung trong đó có ung thư đại trực tràng và các bệnh tim mạch so với người không hút thuốc. Một nghiên cứu bệnh chứng tại Nhật Bản cho thấy hút thuốc trong 10 năm có liên quan đáng kể với nguy cơ ung thư biểu mô tuyến đại tràng sigma và trực tràng [29].

Ảnh hưởng của hút thuốc đến ung thư đại trực tràng đã được quan LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] ^7 sát có liên quan đến số lượng thuốc lá tiêu thụ và độ tuổi bắt đầu hút thuốc [30]. Nghiện rượu Các nghiên cứu cho thấy rượu có liên quan đến ung thư đại trực tràng. Ngay cả một lượng rượu nhỏ có thể làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng, nếu một người uống rượu trên một ly trong ngày làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng [31]. Béo phì Nhiều nghiên cứu đã chứng minh béo phì có liên quan đến ung thư đại trực tràng.

Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng là 1,41 ở nam giới so với 1,08 ở nữ giới, nếu chỉ số khối cơ thể BMI (Body mass index) tăng 2 kg/m2 thì nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng 7%, nếu tăng 2 cm chu vi vòng eo thì nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng 4% [32]. Lối sống ít vận động Nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng lên ở những người có lối sống ít vận động so với những người có lối sống vận động thường xuyên. Nguy cơ ung thư đại trực tràng giảm đi 1% ở những người tập thể dục mạnh mẽ mỗi một giờ/ngày hoặc mỗi hai giờ thể dục vừa phải/ngày [33]. Bệnh viêm loét đại trực tràng Một số bệnh viêm loét đại trực tràng làm tăng cơ ung thư đại trực tràng [34].

Những người bị hội chứng viêm loét đại trực tràng chảy máu có cơ ung thư đại trực tràng cao gấp 2 đến 4 lần so với người không bị [35]. Nguy cơ bị ung thư ở người mắc hội chứng viêm loét đại trực tràng chảy máu có kèm theo dò hậu môn trực tràng cao hơn so với người không có lỗ dò [36]. Yếu tố di truyền Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial adenomatous polyposis - FAP) là bệnh di truyền do đột biến gen APC gây ra. Người bị bệnh có rất nhiều polyp hình thành từ lớp biểu mô của đại trực tràng.

Những polyp này ban đầu LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] ^8 lành tính nếu không được loại bỏ sẽ chuyển thành ác tính và bệnh chuyển thành ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ đột biến gen APC gây bệnh FAP từ 1/10. Hầu hết số người bệnh sẽ chuyển thành ung thư đại trực tràng nếu polyp không được loại bỏ ở tuổi 40 vì vậy phẫu thuật dự phòng trước tuổi 25 được khuyến cáo cho người bị FAP [37]. Hội chứng Lynch (HNPCC - hereditary nonpolyposis colorectal cancer) là bệnh di truyền nhiễm sắc thể xảy ra do sai sót quá trình sửa chữa DNA được Henry T.

Lynch phát hiện vào năm 1966 [38]. Khoảng 2-5% trường hợp ung thư đại trực tràng là do HNPCC. Khoảng 90% nam giới và 70% phụ nữ có đột biến HNPCC sẽ phát triển ung thư đại trực tràng trước tuổi 70 [39]. Đặc điểm lâm sàng 1.

Tuổi và giới Ung thư đại trực tràng gặp nhiều nhất ở tuổi từ 50 đến 70, tuổi trung bình trong các nghiên cứu thường trên 60 tuổi [40]. Tỷ lệ người bệnh nam giới thường cao hơn nữ giới [40],[41]. Thay đổi thói quen đi ngoài Thay đổi thói quen đi ngoài như phân lúc táo, lúc lỏng mà không rõ nguyên nhân, đi ngoài cảm giác không hết phân, khuôn phân thu nhỏ, thay đổi hình dạng khuôn [42],[43]. Thay đổi thói quen đi ngoài thường gặp ở ung thư đại tràng trái nhiều hơn bên phải [44].

Thay đổi thói quen đi ngoài phổ biến hơn ở người bệnh nam giới, người bệnh dưới 60 tuổi [40].