CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. Giải phẫu, sinh lý đại trực tràng 1. Giải phẫu đại trực tràng Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa người, có chiều dài từ 1,4m đến 1,8m chiếm 1/5 tổng chiều dài cả ruột non và ruột già.
Đường kính của đại tràng to nhất ở manh tràng 6 đến 7cm, giảm dần đến đoạn đại tràng sigma, ở trực tràng có đoạn phình to gọi là bóng trực tràng.1: Các đoạn của đại tràng và trực tràng (nguồn: Adam.com) [18] Cấu tạo của thành đại tràng nhìn chung có 4 lớp: - Lớp thanh mạc tạo bởi lá tạng của phúc mạc có túi thừa mạc nối. - Lớp dưới thanh mạc: Lớp ngoài là cơ dọc tập chung thành 3 dải cơ. Phần giữa các dải cơ dọc thành đại tràng rất mỏng. Lớp trong là cơ vòng.
Nằm giữa lớp cơ vòng và cơ dọc là mạng thần kinh Auerbach. - Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh. Nằm trong lớp dưới niêm mạc là mạng thần kinh Meissner. - Lớp niêm mạc: Niêm mạc đại tràng không có nhung mao như ruột non.
Bề mặt của lòng đại tràng phẳng có nhiều hốc dạng ống thẳng. Các hốc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ^4 này chạy dài đến lớp mô đệm, được lót bởi các tế bào bài tiết chế nhầy và đôi khi có tế bào nội tiết. Trong lớp niêm mạc có mô lympho.2: Niêm mạc đại tràng bình thường (nguồn: Gulwani, 2013) [19] Trực tràng được phúc mạc che phủ phần trên, phần dưới không có phúc mạc che phủ. Lớp cơ trực tràng gồm có hai lớp, lớp cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong.
Bên trong trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang hình lưỡi liềm trên, giữa và dưới. Đại trực tràng được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch mạc treo tràng dưới có các nhánh bên: Động mạch đại tràng trái đi lên trên và chia làm hai nhánh. Nhánh lên nối với động mạch đại tràng giữa, nhánh xuống nối với động mạch đại tràng sigma.
Các động mạch đại tràng sigma có từ 2 đến 4 nhánh nối với nhau. Động mạch trực tràng trên nối với động mạch sigma và động mạch trực tràng giữa. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ các nhánh của đại tràng lên. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu từ các nhánh của đại tràng xuống và đại tràng sigma.
Đại tràng phải có 4 nhóm bạch huyết đại tràng: nhóm nằm sát đại tràng, nhóm nằm dọc theo cung động mạch, nhóm trung gian dọc theo các động mạch và nhóm chính nằm ở gốc các động mạch. Đại tràng trái có 2 nhóm bạch huyết: Nhóm trên theo động mạch đại tràng trái đi về chuỗi hạch chính LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ^5 gần gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Nhóm dưới đi theo tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và đi về các hạch sau tụy. Đại tràng được chi phối bởi các nhánh thần kinh tự động và thần kinh cảm giác.
Các sợi thần kinh này xuất phát từ các đám rối thân tạng, mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. Phần xa của đại tràng được chi phối bởi các sợi thần kinh xuất phát từ đám rối hạ vị. Sinh lý đại trực tràng Vai trò của đại tràng trong việc giữ cân bằng nước và điện giải là rất quan trọng đối với cơ thể. Các tế bào biểu mô bề mặt niêm mạc đại tràng chịu trách nhiệm chính cho việc hấp thụ.
Các tế bào tuyến Lieberkuhn tham gia quá trình tiết dịch nhưng cũng có đóng góp vào sự hấp thu [20]. Nước được hấp thụ chủ yếu bằng con đường thụ động theo cơ chế thẩm thấu phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ Na+ trong các tế bào biểu mô niêm mạc đại tràng và lòng ruột [21]. Quá trình hấp thu nước được thúc đẩy bởi các hormon chống bài niệu. Khi quá trình hấp thu nước bị ảnh hưởng dẫn đến bị tiêu chảy.
Sự hấp thu natri diễn ra ở đại tràng rất cần thiết để phục hồi lượng natri cho cơ thể. Trong điều kiện bình thường, đại tràng chủ yếu hấp thu natri và clorua nhưng tiết bicarbonat và kali [20]. Khoảng 95% natri vận chuyển vào ruột già được hấp thu. Sự hấp thu chất điện giải natri trong đại tràng và trực tràng là điều kiện cho quá trình làm khô phân.
Quá trình trao đổi natri bị ảnh hưởng bởi Aldosterone, một mineralocorticoid tiết bởi tuyến thượng thận để đáp ứng với tình trạng natri cạn kiệt, mất nước và hormon somatostatin [20]. Khoảng 0,4g đến 1g urê từ ruột non vào đại tràng hàng ngày. Urê được chuyển đổi bởi các vi sinh vật trong đại tràng sau đó là hấp thụ thụ động bởi các tế bào biểu mô bề mặt [22]. Phần lớn các amoniac hấp thu ở đại tràng thông qua chu trình ruột - gan, tại gan nó được chuyển hóa thành urê [21].
Không giống như ruột non, đại tràng phân giải các chất dinh dưỡng từ các sản phẩm trong lòng ruột thông qua quá trình lên men. Quá trình lên men LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ^6 xảy ra nhờ các vi khuẩn phân giải carbohydrate và phân giải protein hiện diện trong đại tràng. Có hơn 400 loài vi khuẩn sống trong đại tràng, phần lớn trong số đó là vi khuẩn yếm khí [20]. Sản phẩm cuối cùng quá trình lên men carbohydrate của vi khuẩn chủ yếu là các axit béo chuỗi ngắn như butyrate (15%), propionate (25%), và acetate (60%) [23],[24].
Các axit béo chuỗi ngắn, butyrate thúc đẩy tốt hấp thu nước, natri, clorua từ đại tràng giúp chống lại quá trình tiêu chảy. Acid béo chuỗi ngắn này cũng thúc đẩy quá trình sinh trưởng, biệt hóa tế bào niêm mạc ruột và tế bào có chức năng miễn dịch. Butyrate đã được chứng minh ảnh hưởng đến ung thư đại tràng [25]. Các yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng 1.
Tiền sử gia đình Khoảng 20% những người ung thư đại trực tràng có ít nhất một người thân trong gia đình cũng bị ung thư đại trực tràng. Nếu một người có người thân bị ung thư đại trực tràng thì nguy cơ bị bệnh tăng lên gấp hai lần [26]. Đối với người có tuổi dưới 45 nếu có từ hai người thân bị bệnh ung thư đại trực tràng thì nguy cơ tăng lên gấp năm lần [27]. Chế độ ăn uống Chế độ ăn uống nhiều các loại thịt đỏ làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng.
Một trong những giả thuyết về cơ chế thịt đỏ liên quan đến ung thư đại trực tràng là do thịt đỏ chứa nhiều sắt làm tăng sắt huyết thanh khi ăn nhiều [28]. Chế độ ăn có nhiều chất xơ và ít chất béo bão hòa có thể giúp giảm nguy cơ ung thư ruột. Nghiện thuốc lá Nghiện thuốc lá làm tăng 25% nguy cơ ung thư nói chung trong đó có ung thư đại trực tràng và các bệnh tim mạch so với người không hút thuốc. Một nghiên cứu bệnh chứng tại Nhật Bản cho thấy hút thuốc trong 10 năm có liên quan đáng kể với nguy cơ ung thư biểu mô tuyến đại tràng sigma và trực tràng [29].
Ảnh hưởng của hút thuốc đến ung thư đại trực tràng đã được quan LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ^7 sát có liên quan đến số lượng thuốc lá tiêu thụ và độ tuổi bắt đầu hút thuốc [30]. Nghiện rượu Các nghiên cứu cho thấy rượu có liên quan đến ung thư đại trực tràng. Ngay cả một lượng rượu nhỏ có thể làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng, nếu một người uống rượu trên một ly trong ngày làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng [31]. Béo phì Nhiều nghiên cứu đã chứng minh béo phì có liên quan đến ung thư đại trực tràng.
Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng là 1,41 ở nam giới so với 1,08 ở nữ giới, nếu chỉ số khối cơ thể BMI (Body mass index) tăng 2 kg/m2 thì nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng 7%, nếu tăng 2 cm chu vi vòng eo thì nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng 4% [32]. Lối sống ít vận động Nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng lên ở những người có lối sống ít vận động so với những người có lối sống vận động thường xuyên. Nguy cơ ung thư đại trực tràng giảm đi 1% ở những người tập thể dục mạnh mẽ mỗi một giờ/ngày hoặc mỗi hai giờ thể dục vừa phải/ngày [33]. Bệnh viêm loét đại trực tràng Một số bệnh viêm loét đại trực tràng làm tăng cơ ung thư đại trực tràng [34].
Những người bị hội chứng viêm loét đại trực tràng chảy máu có cơ ung thư đại trực tràng cao gấp 2 đến 4 lần so với người không bị [35]. Nguy cơ bị ung thư ở người mắc hội chứng viêm loét đại trực tràng chảy máu có kèm theo dò hậu môn trực tràng cao hơn so với người không có lỗ dò [36]. Yếu tố di truyền Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial adenomatous polyposis - FAP) là bệnh di truyền do đột biến gen APC gây ra. Người bị bệnh có rất nhiều polyp hình thành từ lớp biểu mô của đại trực tràng.
Những polyp này ban đầu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ^8 lành tính nếu không được loại bỏ sẽ chuyển thành ác tính và bệnh chuyển thành ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ đột biến gen APC gây bệnh FAP từ 1/10. Hầu hết số người bệnh sẽ chuyển thành ung thư đại trực tràng nếu polyp không được loại bỏ ở tuổi 40 vì vậy phẫu thuật dự phòng trước tuổi 25 được khuyến cáo cho người bị FAP [37]. Hội chứng Lynch (HNPCC - hereditary nonpolyposis colorectal cancer) là bệnh di truyền nhiễm sắc thể xảy ra do sai sót quá trình sửa chữa DNA được Henry T.
Lynch phát hiện vào năm 1966 [38]. Khoảng 2-5% trường hợp ung thư đại trực tràng là do HNPCC. Khoảng 90% nam giới và 70% phụ nữ có đột biến HNPCC sẽ phát triển ung thư đại trực tràng trước tuổi 70 [39]. Đặc điểm lâm sàng 1.
Tuổi và giới Ung thư đại trực tràng gặp nhiều nhất ở tuổi từ 50 đến 70, tuổi trung bình trong các nghiên cứu thường trên 60 tuổi [40]. Tỷ lệ người bệnh nam giới thường cao hơn nữ giới [40],[41]. Thay đổi thói quen đi ngoài Thay đổi thói quen đi ngoài như phân lúc táo, lúc lỏng mà không rõ nguyên nhân, đi ngoài cảm giác không hết phân, khuôn phân thu nhỏ, thay đổi hình dạng khuôn [42],[43]. Thay đổi thói quen đi ngoài thường gặp ở ung thư đại tràng trái nhiều hơn bên phải [44].
Thay đổi thói quen đi ngoài phổ biến hơn ở người bệnh nam giới, người bệnh dưới 60 tuổi [40].