Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan Bằng Đốt Nhiệt Sóng Cao Tần

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Đào Việt Hằng
• Người hướng dẫn: GS. Đào Văn Long
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội - Tiêu hóa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan Bằng Đốt Nhiệt Sóng Cao Tần Với Các Loại Kim Lựa Chọn Theo Kích Thước Khối U
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. DỊCH TỄ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
• 1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
• 1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
• 1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
• 1.5. ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐNSCT
• 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐNSCT
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT
• 3.3. ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ ĐNSCT
• 3.4. ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM BN NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT
• 4.3. ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ ĐNSCT
• 4.4. ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hiệu Quả Điều Trị Ung Thư Gan Bằng Đốt Nhiệt Sóng Cao Tần

Ung thư gan, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), đang trở thành một trong những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng trên toàn cầu. Phương pháp điều trị bằng đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT) đã được áp dụng rộng rãi và cho thấy hiệu quả đáng kể trong việc điều trị UTBMTBG. Nghiên cứu này sẽ đánh giá hiệu quả của phương pháp này, từ đó cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình điều trị hiện tại.

1.1. Định Nghĩa Và Tầm Quan Trọng Của Đốt Nhiệt Sóng Cao Tần

Đốt nhiệt sóng cao tần là một phương pháp điều trị ít xâm lấn, sử dụng sóng điện từ để tạo ra nhiệt độ cao, tiêu diệt tế bào ung thư. Phương pháp này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong nhiều nghiên cứu lâm sàng.

1.2. Tình Hình Ung Thư Gan Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ hai về tỷ lệ mắc và tử vong. Theo số liệu từ GLOBOCAN, mỗi năm có hàng ngàn ca mắc mới, cho thấy sự cần thiết phải có các phương pháp điều trị hiệu quả như ĐNSCT.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Ung Thư Gan

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan, nhưng việc phát hiện sớm và lựa chọn phương pháp phù hợp vẫn là thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, dẫn đến tỷ lệ sống sót thấp.

2.1. Các Giai Đoạn Của Ung Thư Gan

Ung thư gan được phân chia thành nhiều giai đoạn khác nhau, từ giai đoạn rất sớm đến giai đoạn muộn. Việc xác định giai đoạn bệnh là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Những Thách Thức Trong Chẩn Đoán Sớm

Chẩn đoán sớm ung thư gan gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Điều này dẫn đến việc nhiều bệnh nhân không được điều trị kịp thời, ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót.

III. Phương Pháp Đốt Nhiệt Sóng Cao Tần Trong Điều Trị Ung Thư Gan

Đốt nhiệt sóng cao tần là một trong những phương pháp điều trị chính cho ung thư gan. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh và chi phí hợp lý.

3.1. Quy Trình Thực Hiện Đốt Nhiệt Sóng Cao Tần

Quy trình thực hiện ĐNSCT bao gồm việc xác định vị trí khối u, lựa chọn loại kim phù hợp và thực hiện đốt. Sự chính xác trong quy trình là yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị.

3.2. Các Loại Kim Sử Dụng Trong ĐNSCT

Có nhiều loại kim được sử dụng trong ĐNSCT, bao gồm kim đơn cực và kim chùm. Việc lựa chọn loại kim phù hợp với kích thước khối u là rất quan trọng để đạt được hiệu quả tối ưu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Đốt Nhiệt Sóng Cao Tần

Nghiên cứu cho thấy ĐNSCT có hiệu quả cao trong việc điều trị ung thư gan, đặc biệt là ở giai đoạn sớm. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm đạt từ 40-70% tùy thuộc vào giai đoạn bệnh.

4.1. Tỷ Lệ Đáp Ứng Sau Điều Trị

Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau điều trị ĐNSCT là một trong những chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ này có thể đạt tới 80% ở bệnh nhân giai đoạn sớm.

4.2. Thời Gian Sống Thêm Của Bệnh Nhân

Thời gian sống thêm của bệnh nhân sau khi điều trị bằng ĐNSCT thường cao hơn so với các phương pháp điều trị khác. Điều này cho thấy ĐNSCT là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư gan.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Phương Pháp Đốt Nhiệt Sóng Cao Tần

Đốt nhiệt sóng cao tần đã chứng minh được hiệu quả trong điều trị ung thư gan. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và mở rộng ứng dụng của phương pháp này.

5.1. Định Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật ĐNSCT và đánh giá hiệu quả của các loại kim mới. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Đào Tạo Chuyên Môn

Đào tạo chuyên môn cho các bác sĩ thực hiện ĐNSCT là rất quan trọng. Việc này sẽ đảm bảo quy trình thực hiện được chính xác và hiệu quả, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là dạng ung thư nguyên phát phổ biến nhất tại gan, chiếm từ 85% đến 90% tổng số các ca ung thư gan nguyên phát. Theo số liệu ghi nhận từ cơ sở dữ liệu GLOBOCAN 2012, UTBMTBG đứng hàng thứ 5 ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới trong danh mục các bệnh lý ác tính trên phạm vi toàn cầu, với ước tính 782.000 trường hợp mắc mới và 746.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, căn bệnh này xếp thứ 2 về tỷ lệ mắc mới và đứng hàng đầu về tỷ lệ tử vong trong số các bệnh ung thư. Bệnh có đặc tính diễn tiến nhanh, tiên lượng xấu nếu không được phát hiện và can thiệp ở giai đoạn sớm.

Về phương diện điều trị, các biện pháp can thiệp triệt để như phẫu thuật cắt gan, ghép gan và đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT - Radiofrequency Ablation) mang lại tỷ lệ sống thêm sau 5 năm dao động trong khoảng 40% đến 70%. Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng chỉ có khoảng 30% đến 40% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn còn chỉ định điều trị triệt để. Phẫu thuật cắt gan bị hạn chế đáng kể do phần lớn bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính hoặc xơ gan kèm theo, làm giảm thể tích gan chức năng tồn dư an toàn. Ghép gan giải quyết được đồng thời khối u và nền gan xơ nhưng rào cản lớn nằm ở sự khan hiếm nguồn tạng hiến và chi phí điều trị cao.

Trong bối cảnh đó, ĐNSCT được ứng dụng rộng rãi nhờ tính chất ít xâm lấn, khả năng bảo tồn nhu mô gan tối đa, tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn và chi phí hợp lý. Tại Việt Nam, ĐNSCT được triển khai từ năm 2002. Tuy nhiên, phần lớn các trung tâm y tế trong nước thời điểm trước năm 2011 chủ yếu sử dụng một loại kim đơn cực duy nhất cho mọi kích thước và hình thái khối u, dẫn đến hạn chế về thể tích hoại tử đối với các khối u có đường kính lớn hơn 2 cm hoặc các khối u có hình thái không đồng đều. Từ tháng 10 năm 2011, Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai đã đưa vào áp dụng kỹ thuật ĐNSCT sử dụng các loại kim đốt chuyên biệt lựa chọn phù hợp theo kích thước khối u (bao gồm kim đơn cực và kim chùm nhiều đầu đốt) kết hợp với kỹ thuật bơm dịch màng bụng, màng phổi để xử trí các vị trí u phức tạp. Nhằm lượng hóa hiệu quả can thiệp, tính an toàn và đặc điểm kỹ thuật của phương pháp này, nghiên cứu sinh Đào Việt Hằng đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với hai mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim được lựa chọn theo kích thước khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
2. Xác định ưu nhược điểm và độ an toàn của phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim được lựa chọn theo kích thước khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân UTBMTBG được chỉ định điều trị ĐNSCT tại Khoa Tiêu hóa phối hợp cùng Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Giải phẫu bệnh thuộc Bệnh viện Bạch Mai, dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Đào Văn Long, hoàn thành và bảo vệ năm 2016 tại Trường Đại học Y Hà Nội.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp toàn diện các bằng chứng dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, tiêu chuẩn chẩn đoán và các phương pháp điều trị UTBMTBG trên thế giới và tại Việt Nam:

• Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ: Hơn 80% số ca mắc UTBMTBG trên thế giới tập trung tại châu Á và châu Phi, trong đó nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính là căn nguyên hàng đầu (chiếm 40% - 90% số ca bệnh). Nghiên cứu thuần tập tại Đài Loan của Beasley và cộng sự (1981) ghi nhận nguy cơ mắc ung thư gan ở người mang HBV cao gấp 98,4 lần so với nhóm chứng không nhiễm. Đối với virus viêm gan C (HCV), nghiên cứu HALT-C và các nghiên cứu cộng đồng chỉ ra nguy cơ tiến triển thành ung thư gan tăng gấp 20 lần ở người có kháng thể kháng HCV dương tính. Độc tố vi nấm Aflatoxin B1 do loài Aspergillus sinh ra, khi chuyển hóa qua enzym Cytochrome P-450 tạo thành dạng hoạt động AFB1-8,9-epoxide gây đột biến DNA. Rượu và acetaldehyde được Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế xếp vào nhóm 1 các tác nhân sinh ung thư; uống rượu trên 80 g/ngày kéo dài trên 10 năm làm tăng nguy cơ ung thư gan từ 5 đến 7 lần. Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ của Nguyễn Bá Đức, Dương Anh Vương (1993–2007) và Lê Trần Ngoan (2005–2006) khẳng định gánh nặng bệnh tật vượt trội của UTBMTBG với tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng dao động từ 8,8% đến 19%.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Luận án đối chiếu các hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD 2010), Hiệp hội Nghiên cứu Gan Mật Châu Âu (EASL 2012), Hiệp hội Nghiên cứu Gan Mật Châu Á - Thái Bình Dương (APASL 2010), Hiệp hội Gan Mật Nhật Bản (JSH 2010) và Hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế Việt Nam (2012). Vai trò của nồng độ Alpha-fetoprotein (AFP), chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc 3 pha (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT) động học, siêu âm chất tương phản thế hệ hai (Sonazoid, SonoVue) và chọc hút tế bào/sinh thiết mô bệnh học được phân tích chi tiết.

Bảng phân loại / Tiêu chuẩn	Tổ chức / Tác giả	Tiêu chí chính
Tiêu chuẩn Milan	Mazzaferro và cs (1996)	1 khối u $\le$ 5 cm hoặc 2 - 3 khối u $\le$ 3 cm; không có huyết khối mạch máu và không di căn ngoài gan.
Tiêu chuẩn UCSF	Yao và cs (2001)	1 khối u $\le$ 6,5 cm hoặc 2 - 3 khối u $\le$ 4,5 cm với tổng đường kính $\le$ 8 cm.
Phân loại BCLC	Llovet, Bruix và cs	Đánh giá thể trạng (PS), chức năng gan Child-Pugh, kích thước u, số lượng u và xâm lấn mạch/di căn để chia 5 giai đoạn (0, A, B, C, D).
Chẩn đoán UTBMTBG	Bộ Y tế Việt Nam (2012)	(1) Bằng chứng giải phẫu bệnh; hoặc (2) Hình ảnh điển hình trên CLVT/CHT + AFP > 400 ng/ml; hoặc (3) Hình ảnh điển hình trên CLVT/CHT + AFP tăng + nhiễm HBV/HCV.

• Các phương pháp điều trị can thiệp: Cắt gan (Lê Văn Thành, Huỳnh Thị Nhung), ghép gan (Bệnh viện Việt Đức), tiêm cồn tuyệt đối qua da (PEI - nghiên cứu Mai Hồng Bàng trên 502 bệnh nhân), tiêm acid acetic (PAAI), đốt vi sóng (MWA), áp lạnh (Cryoablation), nút mạch hóa chất qua catheter động mạch (TACE - Llovet 2002; Nguyễn Tiến Thịnh 2012), hạt vi cầu gắn hóa chất DCBead-TACE (Thái Doãn Kỳ 2012), xạ trị chọn lọc trong mạch máu bằng vi cầu Yttrium-90 ($^{90}\text{Y}$), xạ trị chùm hạt proton (Chiba, Sugahara) và điều trị trúng đích toàn thân bằng Sorafenib.

Khoảng trống nghiên cứu: Đa số các công trình ĐNSCT trước đây tại Việt Nam sử dụng kim đốt đơn cực thông thường, khó tạo ra vùng hoại tử lớn hơn 3 cm trong một lần đốt và gặp khó khăn khi khối u nằm ở vị trí sát bao gan, cơ hoành hoặc tạng rỗng. Luận án giải quyết khoảng trống kỹ thuật này bằng cách khảo sát hệ thống việc lựa chọn kim đơn (Soloist) hoặc kim chùm (LeVeen) tương thích với kích thước tổn thương và áp dụng kỹ thuật tạo khoang bảo vệ bằng bơm dịch màng bụng/màng phổi qua kim Veress.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và nguyên lý can thiệp

ĐNSCT ứng dụng dòng điện xoay chiều tần số cao (khoảng từ 200 kHz đến 20 MHz, trong thiết bị RF 3000 sử dụng tần số khoảng 460–480 kHz) tạo ra một mạch điện khép kín giữa nguồn phát, điện cực kim, cơ thể người bệnh và tấm điện cực phân tán (Pad Guard). Khi dòng điện đi qua mô gan có điện trở lớn hơn kim loại của đầu cực, các ion nội bào và ngoại bào bị kích thích dao động, va đập với vận tốc cao tạo ra nhiệt năng ma sát.

Quá trình tăng nhiệt độ mô dẫn đến hiện tượng hoại tử đông tế bào:

• Ở mức nhiệt $42^\circ\text{C} - 45^\circ\text{C}$, tế bào trở nên nhạy cảm hơn với các tổn thương nhiệt.
• Ở mức nhiệt $46^\circ\text{C}$ duy trì trong 60 phút, tế bào bị tổn thương không hồi phục.
• Ở mức nhiệt từ $50^\circ\text{C}$ đến $100^\circ\text{C}$, protein nội bào đông vón ngay lập tức, hệ thống enzym ty thể và acid nucleic bị biến tính, phá hủy màng tế bào.

Mục tiêu kỹ thuật là tạo ra thể tích hoại tử bao trùm toàn bộ thể tích khối u và mở rộng ra rìa nhu mô gan lành xung quanh từ 0,5 cm đến 1,0 cm (vùng rìa an toàn) nhằm triệt tiêu các vi di căn vệ tinh. Khi nhiệt độ vượt quá $100^\circ\text{C}$, mô xung quanh đầu kim bị sôi, bốc hơi nước và hóa than (carbon hóa), tạo ra lớp khí $\text{CO}_2$ cách điện làm tăng điện trở đột ngột (hiện tượng "Roll-off"), ngăn cản dòng điện lan rộng. Để khắc phục hiện tượng này và mở rộng đường kính hoại tử:

• Sử dụng kim chùm LeVeen có nhiều ngạnh mảnh uốn cong xòe ra hình cánh dù khi đưa vào tâm khối u, với đường kính khi xòe đạt từ 2 cm đến 5 cm, giúp phân bố nhiệt đồng đều với khoảng cách giữa các ngạnh không quá 1,5 cm.
• Ứng dụng kim đơn cực Soloist với chiều dài rãnh đốt có thể điều chỉnh thích hợp cho khối u kích thước nhỏ.
• Ứng dụng kỹ thuật bơm dịch đẳng trương (NaCl 0,9% hoặc Glucose 5%) vào khoang màng bụng hoặc khoang màng phổi phải thông qua kim Veress dưới hướng dẫn của siêu âm để tạo khoảng cách an toàn giữa khối u và cơ hoành, ống tiêu hóa hoặc thận.

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  QUY TRÌNH CAN THIỆP ĐNSCT THEO KÍCH THƯỚC U           |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  [Đánh giá trước thủ thuật: Siêu âm, CLVT 3 pha / CHT, AFP, Child-Pugh] |
|  [Lựa chọn loại kim:]                                                  |
|  [Đánh giá vị trí u:]                                                  |
|  [Tiến hành đốt nhiệt RF 3000 theo quy trình kiểm soát công suất/nhiệt] |
|  [Theo dõi & Đánh giá: CLVT/CHT sau 1 tháng, 6 tháng theo mRECIST]     |
+-------------------------------------------------------------------------+

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc không đối chứng.
• Địa điểm và thời gian: Tiến hành tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2011 đến năm 2016.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
  1. Được chẩn đoán UTBMTBG theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam (2012) hoặc EASL/AASLD.
  2. Giai đoạn Barcelona 0 hoặc A (khối u đơn độc $\le$ 5 cm hoặc không quá 3 khối u với mỗi khối $\le$ 3 cm).
  3. Chức năng gan còn bù tốt: Child-Pugh A hoặc B.
  4. Toàn trạng thể lực tốt (ECOG PS 0–1).
  5. Không có chống chỉ định can thiệp qua da (rối loạn đông máu nặng không điều chỉnh được, nhiễm trùng toàn thân, huyết khối tĩnh mạch cửa chính hoặc di căn ngoài gan).
• Phương tiện kỹ thuật:
  • Hệ thống máy phát sóng cao tần RF 3000 (Boston Scientific).
  • Kim đốt đơn cực Soloist và kim chùm nhiều đầu đốt LeVeen (các kích cỡ đường kính xòe 3,0 cm; 4,0 cm; 5,0 cm).
  • Tấm điện cực phân tán Pad Guard.
  • Kim Veress chuyên dụng bơm dịch khoang màng bụng và khoang màng phổi.
  • Hệ thống máy siêu âm màu hướng dẫn chọc kim can thiệp; máy chụp CLVT xoắn ốc đa dãy đầu thu và hệ thống chụp CHT 1.5 Tesla.
• Các nhóm chỉ số và biến số nghiên cứu:

Nhóm biến số	Các chỉ số thu thập cụ thể
Đặc điểm lâm sàng & nền tảng	Tuổi, giới tính, tiền sử bệnh gan (HBV, HCV, nghiện rượu), mức độ xơ gan theo thang điểm Child-Pugh, phân loại Okuda, phân loại Barcelona (BCLC).
Đặc điểm khối u	Số lượng khối u, đường kính lớn nhất của khối u trên siêu âm và CLVT/CHT, vị trí giải phẫu (thùy gan, phân thùy, tính chất sát bao gan, sát vòm hoành), nồng độ AFP huyết thanh trước điều trị.
Đặc điểm kỹ thuật can thiệp	Loại kim sử dụng (Soloist, LeVeen), số lần chọc kim, số chu kỳ phát sóng, công suất phát (Watts), thời gian đốt (phút), việc thực hiện thủ thuật bơm dịch khoang màng bụng/màng phổi qua kim Veress.
Đánh giá đáp ứng & sống còn	Đánh giá hoại tử khối u sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và định kỳ dựa trên CLVT/CHT theo tiêu chuẩn mRECIST (CR, PR, SD, PD); nồng độ AFP sau can thiệp; thời gian sống thêm toàn bộ (OS); thời gian sống thêm không tiến triển bệnh (PFS).
Độ an toàn & biến chứng	Đánh giá tác dụng không mong muốn sau can thiệp (đau, sốt, tăng men gan thoáng qua); phân loại tai biến thủ thuật theo tiêu chuẩn của Hội Can thiệp Điện quang (SIR).

• Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích bằng phần mềm thống kê y học. Sử dụng các thuật toán phân tích sống còn Kaplan-Meier, kiểm định Log-rank so sánh đường cong sống còn giữa các phân nhóm, mô hình hồi quy đa biến Cox để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tử vong và tiến triển bệnh.
• Vấn đề đạo đức: Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai thông qua; toàn bộ bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích đầy đủ và ký biên bản đồng thuận can thiệp.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan, bao gồm:

1. Tình hình dịch tễ học: Tổng kết tỷ lệ mắc và tử vong toàn cầu theo GLOBOCAN 2012 và tại Việt Nam qua các nghiên cứu dịch tễ đa trung tâm.
2. Căn nguyên sinh bệnh: Tác động trực tiếp và gián tiếp của virus viêm gan B (HBV) thông qua tích hợp DNA virus vào bộ gen người bệnh; vai trò gây viêm gan mạn, stress oxy hóa và xơ gan hóa của virus viêm gan C (HCV); tác động sinh ung thư của độc tố Aflatoxin B1 qua dẫn xuất epoxide; vai trò của lạm dụng rượu thông qua enzym CYP2E1; các bệnh lý chuyển hóa (gan nhiễm mỡ không do rượu - NAFLD, bệnh ứ sắt Hemochromatosis, bệnh Wilson).
3. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn: So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu ấn sinh học (AFP, AFP-L3) và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm Doppler, siêu âm chất cản âm, CLVT 3 pha, CHT tương phản từ, chụp mạch số hóa xóa nền DSA, PET-CT); phân tích ưu thế của hệ thống phân loại giai đoạn BCLC, Child-Pugh, Okuda và HKLC trong định hướng điều trị.
4. Các phương pháp điều trị: Điểm luận chi tiết chỉ định, chống chỉ định và kết quả điều trị của cắt gan, ghép gan theo tiêu chuẩn Milan/UCSF, các phương pháp phá hủy khối u tại chỗ (PEI, PAAI, MWA, Laser, Cryoablation), can thiệp nội mạch (TACE, DCBead-TACE, hạt vi cầu $^{90}\text{Y}$), xạ trị proton và điều trị toàn thân bằng thuốc phân tử nhỏ Sorafenib.
5. Kỹ thuật ĐNSCT: Nguyên lý vật lý của dòng điện cao tần, cơ chế tạo nhiệt do va đập ion, khái niệm hoại tử đông mô gan, cấu tạo và đặc tính dẫn nhiệt của kim đơn cực Soloist, kim chùm nhiều ngạnh LeVeen, kim Cooltip; kỹ thuật phụ trợ bơm dịch ổ bụng và màng phổi để tạo đường vào an toàn; các biến chứng theo phân loại của Hội Can thiệp Điện quang (SIR).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận thực nghiệm:

• Quy trình tuyển chọn mẫu: Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân UTBMTBG giai đoạn sớm (BCLC 0 và A), bảo tồn chức năng gan Child-Pugh A-B.
• Quy chuẩn lựa chọn thiết bị và kim can thiệp: Thiết lập thuật toán chỉ định loại kim đốt dựa trên đường kính khối u: kim đơn cực Soloist được ưu tiên cho các khối u kích thước nhỏ dưới 2 cm; kim chùm LeVeen với các cỡ mở ngạnh thích hợp (3 cm, 4 cm, 5 cm) được áp dụng cho các khối u có kích thước từ 2 cm đến 5 cm nhằm đạt diện hoại tử tối ưu vượt qua rìa u ít nhất 0,5 cm.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp: Gây tê tại chỗ kết hợp tiền mê giảm đau; dẫn đường kim dưới siêu âm thời gian thực; quy trình xòe ngạnh kim LeVeen từng bước theo nấc đường kính để tránh xé rách nhu mô gan; điều chỉnh công suất tăng dần theo đáp ứng điện trở của máy RF 3000 cho đến khi đạt điểm "Roll-off"; kỹ thuật đặt kim Veress bơm dịch muối sinh lý hoặc dung dịch đường 5% vào khoang màng bụng hoặc khoang màng phổi phải để cách ly u khỏi cơ hoành hoặc tạng lân cận.
• Quy trình theo dõi và đánh giá sau thủ thuật: Đo đạc các chỉ số sinh hóa, chức năng gan, huyết học tại thời điểm sau can thiệp 24 giờ và 1 tháng; chụp CLVT xoắn ốc 3 pha hoặc CHT đánh giá đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn mRECIST sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và mỗi 3-6 tháng tiếp theo; ghi nhận tỷ lệ hoại tử hoàn toàn (CR), bệnh tiến triển tại chỗ hoặc xuất hiện khối u mới; theo dõi biến cố sống còn toàn bộ (OS) và sống còn không tiến triển (PFS).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ can thiệp:

1. Đặc điểm quần thể bệnh nhân và khối u: Phân tích cơ cấu tuổi, giới tính, tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, thói quen sử dụng rượu, phân độ xơ gan Child-Pugh, phân loại Okuda, nồng độ AFP nền trước can thiệp; số lượng và kích thước khối u trên hình ảnh siêu âm và CLVT/CHT.
2. Đặc điểm kỹ thuật can thiệp: Tỷ lệ sử dụng kim đơn cực Soloist và kim chùm LeVeen (các cỡ 3.0, 4.0, 5.0); số lần đốt trung bình cho mỗi khối u phân tầng theo kích thước; cường độ phát sóng, công suất và thời gian can thiệp đốt nhiệt trung bình của từng loại kim.
3. Đánh giá đáp ứng điều trị: Tỷ lệ khối u đạt hoại tử hoàn toàn (Complete Response - CR) theo tiêu chuẩn mRECIST sau lần đốt thứ nhất phân theo kích thước khối u và phân theo loại kim; sự thay đổi kích thước vùng hoại tử sau can thiệp 1 tháng; tỷ lệ đáp ứng điều trị tại các mốc thời gian 6 tháng và theo dõi dài hạn; động học giảm nồng độ AFP huyết thanh ở nhóm có AFP ban đầu tăng cao ($\ge$ 200 ng/ml).
4. Thời gian sống thêm và phân tích tiên lượng: Ước tính đường cong sống còn toàn bộ (OS) và thời gian sống không tiến triển (PFS) bằng phương pháp Kaplan-Meier; phân tích sống còn phân tầng theo loại kim, kích thước khối u lớn nhất, số lượng khối u và phân độ xơ gan; kết quả phân tích đa biến theo mô hình Cox xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến tỷ lệ tử vong và tái phát/tiến triển bệnh.
5. Tính an toàn, tai biến và nhóm kỹ thuật đặc biệt: Tần suất xuất hiện các tác dụng phụ thường gặp (sốt sau đốt, đau hạ sườn phải, thay đổi men gan AST/ALT thoáng qua); tỷ lệ tai biến theo phân loại SIR (chảy máu ổ bụng, áp xe gan, tràn dịch màng phổi, bỏng da tại vị trí điện cực); kết quả kỹ thuật, mức độ an toàn và tỷ lệ đáp ứng điều trị ở phân nhóm bệnh nhân có chỉ định bơm dịch màng bụng hoặc màng phổi phải qua kim Veress.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, biện giải và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ: Đối chiếu tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B, C và xơ gan nền tảng với các nghiên cứu trong nước (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM) và khu vực châu Á.
• Tính thích ứng của việc lựa chọn loại kim theo kích thước khối: Luận giải cơ chế tại sao kim chùm LeVeen tạo được diện hoại tử hình cầu đồng nhất, bao phủ trọn vẹn các khối u kích thước 2–5 cm so với việc phải chọc kim đơn cực nhiều lần (vốn làm tăng nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư theo đường kim và tăng tổn thương nhu mô gan lành); phân tích sự tương quan giữa thời gian đốt, công suất máy và sự gia tăng điện trở mô.
• Hiệu quả kiểm soát khối u và sống còn: Bàn luận về tỷ lệ đạt hoại tử hoàn toàn sau can thiệp lần đầu; so sánh thời gian sống thêm toàn bộ và thời gian sống không tiến triển với các nghiên cứu quốc tế sử dụng ĐNSCT đơn thuần hoặc so sánh với phẫu thuật cắt gan ở bệnh nhân giai đoạn sớm; phân tích ý nghĩa lâm sàng của các yếu tố tiên lượng độc lập (kích thước khối u, mức độ xơ gan Child-Pugh, nồng độ AFP).
• Độ an toàn và giá trị của kỹ thuật phụ trợ: Phân tích tỷ lệ tai biến thấp đạt được trong nghiên cứu dựa trên việc tuân thủ quy trình kiểm soát nhiệt; chứng minh hiệu quả bảo vệ cơ hoành và các tạng rỗng của kỹ thuật bơm dịch màng bụng/màng phổi bằng kim Veress, cho phép can thiệp thành công các khối u ở vị trí khó mà trước đây bị coi là chống chỉ định can thiệp qua da.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp cụ thể về mặt khoa học lý thuyết và thực tiễn điều trị lâm sàng:

• Đóng góp về mặt lý thuyết và khoa học:

  • Cung cấp dữ liệu lâm sàng tiến cứu toàn diện về động học tổn thương nhiệt và hiệu quả tạo hoại tử đông của các loại điện cực ĐNSCT khác nhau (kim đơn Soloist và kim chùm đa ngạnh LeVeen) trên bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam.
  • Làm sáng tỏ mối liên quan giữa việc lựa chọn loại kim đốt tương thích với kích thước khối u đối với khả năng đạt diện hoại tử an toàn (mở rộng 0,5 - 1,0 cm ra ngoài bờ khối u), từ đó cải thiện tỷ lệ hoại tử hoàn toàn ngay trong lần can thiệp đầu tiên theo tiêu chuẩn mRECIST.
  • Xác lập các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống không tiến triển bệnh (PFS) sau can thiệp ĐNSCT.

• Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:

  • Xây dựng và chuẩn hóa quy trình can thiệp ĐNSCT có lựa chọn loại kim theo kích thước khối u dưới hướng dẫn của siêu âm tại cơ sở điều trị chuyên khoa Tiêu hóa: chỉ định kim đơn cực cho tổn thương nhỏ dưới 2 cm và kim chùm nhiều đầu đốt LeVeen (kích cỡ bung ngạnh 3 cm, 4 cm, 5 cm) cho các khối u từ 2 cm đến 5 cm.
  • Ứng dụng thành công kỹ thuật bơm dịch khoang màng bụng hoặc khoang màng phổi phải qua kim Veress để tách khối u gan nằm sát cơ hoành, bao gan, thành bụng, thận hoặc ống tiêu hóa. Kỹ thuật này giúp quan sát khối u rõ nét hơn trên siêu âm, giảm cảm giác đau cho người bệnh, phòng ngừa tai biến tổn thương nhiệt tạng lân cận và mở rộng chỉ định ĐNSCT cho các trường hợp trước đây không thể can thiệp qua da.
  • Khẳng định tính an toàn cao của phương pháp với tỷ lệ tai biến nặng thấp theo phân loại SIR, thời gian phục hồi nhanh, hỗ trợ bảo tồn tối đa chức năng gan cho bệnh nhân có xơ gan nền.

• Kiến nghị và đề xuất:

  • Áp dụng thường quy thuật toán lựa chọn loại kim can thiệp ĐNSCT theo đường kính khối u tại các trung tâm can thiệp tiêu hóa và điện quang can thiệp.
  • Triển khai phổ biến kỹ thuật bơm dịch màng bụng/màng phổi bằng kim Veress cho các tổn thương gan ở vị trí nguy cơ cao.
  • Thiết lập quy trình theo dõi định kỳ sau đốt sóng cao tần bằng CLVT xoắn ốc 3 pha hoặc CHT phối hợp định lượng AFP để phát hiện sớm tái phát tại chỗ hoặc tổn thương mới trong gan.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của luận án:

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai), cỡ mẫu bệnh nhân ở một số phân nhóm đặc thù (như khối u kích thước sát ngưỡng 5 cm hoặc vị trí cực kỳ phức tạp) còn ở mức độ nhất định.
  • Thời gian theo dõi dọc chủ yếu tập trung vào các mốc sống còn trung hạn, cần tiếp tục theo dõi dài hơn để hoàn thiện bức tranh sống thêm sau 5 năm toàn diện ở toàn bộ các phân nhóm.

• Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh giữa ĐNSCT lựa chọn kim chùm với các phương pháp can thiệp nhiệt khác (như đốt vi sóng - MWA, áp lạnh) hoặc so sánh trực tiếp với phẫu thuật cắt gan trên nhóm bệnh nhân giai đoạn rất sớm và sớm.
  • Nghiên cứu kết hợp ĐNSCT với các liệu pháp can thiệp mạch (TACE, DCBead-TACE) hoặc các thuốc điều trị đích/miễn dịch toàn thân nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát bệnh lâu dài đối với các khối u kích thước trung bình và lớn.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong lĩnh vực y học:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội Tiêu hóa - Gan mật và Bác sĩ Điện quang can thiệp: Tham khảo chi tiết về thông số kỹ thuật vận hành máy RF 3000, quy trình bung ngạnh kim LeVeen từng bước, kỹ thuật bơm dịch màng bụng/màng phổi bằng kim Veress và phác đồ xử trí các tác dụng không mong muốn sau can thiệp.
• Bác sĩ Ngoại Tiêu hóa và Bác sĩ Ung bướu: Cung cấp cơ sở khoa học để hội chẩn đa chuyên khoa (MDT), lựa chọn phương thức điều trị tối ưu (cắt gan, ghép gan hay ĐNSCT) phù hợp với giai đoạn BCLC, chức năng gan Child-Pugh và thể trạng bệnh nhân.
• Học viên sau đại học, Nghiên cứu sinh, Bác sĩ nội trú: Tài liệu học tập chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng, cách áp dụng tiêu chuẩn mRECIST trong đánh giá đáp ứng khối u và các mô hình thống kê phân tích sống còn trong ung thư học.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên lý cơ bản nào giúp ĐNSCT tiêu diệt tế bào ung thư gan?

ĐNSCT sử dụng dòng điện xoay chiều tần số cao (khoảng 200 kHz đến 20 MHz) truyền qua kim điện cực đặt trong khối u. Sự va đập nhanh của các ion nội bào và ngoại bào quanh đầu kim sinh ra nhiệt ma sát từ $50^\circ\text{C}$ đến $100^\circ\text{C}$, làm biến tính protein, đông vón enzyme ty thể và acid nucleic, dẫn đến hoại tử đông tế bào u hoàn toàn cùng với vùng rìa mô lành từ 0,5 cm đến 1,0 cm để diệt trừ vi di căn.

2. Ưu điểm nổi bật của việc sử dụng kim chùm LeVeen so với kim đơn cực Soloist là gì?

Kim đơn cực Soloist chỉ thích hợp tạo diện hoại tử nhỏ cho khối u dưới 2 cm; nếu dùng cho khối u lớn hơn phải chọc kim nhiều lần làm tăng nguy cơ tổn thương gan và gieo rắc tế bào ung thư. Kim chùm LeVeen có nhiều ngạnh mảnh uốn cong dạng cánh dù xòe ra bên trong khối u (đường kính mở từ 2 cm đến 5 cm), giúp nhiệt lượng phân bố đồng đều giữa các ngạnh (khoảng cách $\le$ 1,5 cm), tạo thể tích hoại tử hình cầu rộng lớn bao trọn khối u trong một chu kỳ đốt.

3. Kỹ thuật bơm dịch ổ bụng hoặc màng phổi phải qua kim Veress nhằm mục đích gì?

Kỹ thuật này được chỉ định khi khối u nằm ở vị trí sát vòm hoành, sát bao gan, ống tiêu hóa hoặc thận. Dịch đẳng trương được bơm vào khoang màng bụng hoặc màng phổi giúp: (1) tạo khoảng cách cách ly nhiệt, bảo vệ cơ hoành và các tạng rỗng lân cận không bị bỏng nhiệt; (2) tạo cửa sổ dẫn âm giúp quan sát tổn thương rõ nét hơn trên siêu âm; (3) giảm cảm giác đau cho bệnh nhân trong và sau thủ thuật.

4. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị khối u được áp dụng trong luận án là gì?

Luận án sử dụng tiêu chuẩn mRECIST (Modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) đánh giá trên hình ảnh chụp CLVT xoắn ốc 3 pha hoặc CHT sau can thiệp:

• Đáp ứng hoàn toàn (CR): Khối u không còn ngấm thuốc thì động mạch.
• Đáp ứng một phần (PR): Giảm $\ge$ 30% đường kính vùng u còn ngấm thuốc.
• Bệnh tiến triển (PD): Tăng $\ge$ 20% đường kính vùng u còn ngấm thuốc hoặc xuất hiện tổn thương mới.
• Bệnh ổn định (SD): Không đủ tiêu chuẩn của PR hoặc PD.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đào Việt Hằng đã hệ thống hóa và chứng minh tính hiệu quả, độ an toàn của phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan thông qua việc chuẩn hóa quy trình lựa chọn loại kim (kim đơn Soloist, kim chùm LeVeen) theo kích thước khối u. Việc ứng dụng kỹ thuật bơm dịch màng bụng và màng phổi qua kim Veress đã giải quyết hiệu quả trở ngại can thiệp đối với các khối u ở vị trí nguy cơ cao sát tạng lân cận. Công trình cung cấp luận cứ khoa học thực tiễn vững chắc, đóng góp quan trọng vào sự phát triển của chuyên ngành Nội Tiêu hóa - Gan mật và Điện quang can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ gan nguyên phát trong đó ung thƣ biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm tỉ lệ từ 85 - 90% là bệnh khá phổ biến. Theo dữ liệu GLOBOCAN 2012, UTBMTBG đứng hàng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ trong số các bệnh lý ác tính. Hàng năm ƣớc tính có 782,000 trƣờng hợp mới mắc và 746,000 bệnh nhân (BN) tử vong do UTBMTBG. Tại Việt Nam, đây là loại ung thƣ đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong [1].

Bệnh diễn biến nhanh và có tiên lƣợng xấu nếu không đƣợc phát hiện và điều trị sớm. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị UTBMTBG. Chỉ định phƣơng pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Theo khuyến cáo của Hội Gan mật Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases - AASLD) và Hội Gan mật Châu Âu (European Association for the Study of the Liver - EASL), các khối UTBMTBG ở giai đoạn rất sớm (giai đoạn 0) và sớm (giai đoạn A) theo phân loại Barcelona (BCLC) sẽ đƣợc chỉ định các phƣơng pháp điều trị triệt để.

Ung thƣ ở giai đoạn trung bình (giai đoạn B) thích hợp với điều trị nút hóa chất động mạch và ở giai đoạn muộn (giai đoạn C) khi đã có xâm lấn mạch máu thích hợp với điều trị Sorafenib [2],[3]. Các phƣơng pháp điều trị triệt để nhƣ phẫu thuật, ghép gan hay đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT) có tỉ lệ sống sau 5 năm từ 40 - 70% tuy nhiên chỉ có 30 - 40% số bệnh nhân UTBMTBG đƣợc phát hiện bệnh ở giai đoạn có thể điều trị bằng các phƣơng pháp này [2]. Phẫu thuật đƣợc chỉ định cho giai đoạn rất sớm ở những BN có chức năng gan tốt, không có bệnh lý kèm theo tuy nhiên tỉ lệ các trƣờng hợp có khả năng phẫu thuật đƣợc thấp do BN thƣờng kèm theo các bệnh lý gan mạn tính, bệnh lý nội khoa phối hợp hoặc ở giai đoạn bệnh muộn. Ghép gan là phƣơng pháp điều trị giải quyết đƣợc cả ung thƣ gan và bệnh lý nền là gan xơ tuy nhiên tỉ lệ BN ghép gan hiện nay ở Việt Nam còn rất thấp do nguồn tạng ghép ít và chi phí điều trị cao.

Chính vì vậy hiện nay ĐNSCT đƣợc coi là một trong những phƣơng pháp điều trị UTBMTBG cơ bản đƣợc nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng do có các ƣu điểm: kết quả LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 2 điều trị tƣơng đối tốt, tỉ lệ tai biến thấp, giá thành hợp lý và có thể phát triển ra nhiều cơ sở y tế. Một phân tích gộp gồm 17 nghiên cứu với 3996 BN đã chứng minh đƣợc hiệu quả của ĐNSCT tƣơng đƣơng nhƣ phẫu thuật về thời gian sống thêm và chất lƣợng cuộc sống đặc biệt ở nhóm BN giai đoạn rất sớm hoặc có 2 - 3 khối ≤ 3cm [4]. Ngoài ra, ĐNSCT còn có thể kết hợp với các phƣơng pháp khác nhƣ tiêm cồn, nút mạch và hoặc để điều trị hạ bậc ở những BN chờ ghép gan. Tuy nhiên, hiệu quả của phƣơng pháp điều trị này phụ thuộc vào một số yếu tố trong đó quan trọng hất là cách thiết kế kim nhằm tăng hiệu quả điều trị.

Tại Việt Nam, ĐNSCT đƣợc áp dụng lần đầu từ năm 2002. Các kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108 cho thấy đây là phƣơng pháp thích hợp với những BN giai đoạn sớm không có chỉ định phẫu thuật với ƣu điểm là ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, sự hồi phục của BN nhanh [5],[6]. Tuy nhiên hiện hầu hết các cơ sở y tế trong cả nƣớc sử dụng kim đơn cực cho tất cả các khối u có kích thƣớc khác nhau. Từ tháng 10 năm 2011, tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai triển khai kĩ thuật điều trị UTBMTBG bằng ĐNSCT sử dụng các loại kim đƣợc thiết kế phù hợp với kích thƣớc khối u bao gồm cả kim đơn cực và kim chùm nhiều đầu đốt.

Theo hiểu biết của chúng tôi hiện nay ở Việt Nam hiện chƣa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả điều trị và đặc điểm kỹ thuật của phƣơng pháp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim đƣợc lựa chọn theo kích thƣớc khối u” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim được lựa chọn theo kích thước khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Xác định ưu nhược điểm và độ an toàn của phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim được lựa chọn theo kích thước khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1. Dịch tễ ung thƣ biểu mô tế bào gan trên thế giới UTBMTBG đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính thƣờng gặp trên thế giới. Hàng năm ƣớc tính có thêm 782,000 trƣờng hợp mới mắc và 746,000 BN tử vong do UTBMTBG [1].

Tỉ lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều trên thế giới. Hơn 80% số BN tập trung tại các nƣớc châu Á và châu Phi [1]. Ở khu vực này, nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm virus viêm gan B mạn tính chiếm tỉ lệ 40 - 90% các trƣờng hợp mắc UTBMTBG [7],[8]. Những năm gần đây, ở một số khu vực có tỉ lệ mắc cao nhƣ Hồng Kông, Trung Quốc, Nhật Bản đã xuất hiện xu hƣớng giảm tỉ lệ mắc do họ đã phát triển chƣơng trình tiêm chủng quốc gia cho tất cả trẻ sơ sinh và điều này đã tác động rõ rệt tới tỉ lệ mắc UTBMTBG [9],[10].

Ung thƣ gan nguyên phát chiếm 1% các ca tử vong trên toàn thế giới theo số liệu năm 2004 và là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh lý ung thƣ gây tử vong (chiếm 9,1% các ca tử vong do ung thƣ) [11]. Do tỉ lệ mắc bệnh ở các khu vực khác nhau nên cũng có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong của bệnh ở các khu vực [1]. Sự tƣơng đồng về tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc của UTBMTBG cho thấy đây là bệnh lý có tiên lƣợng sống kém. Thời gian sống trung bình của BN UTBMTBG thƣờng dƣới 1 năm.

Tuy nhiên nếu không đƣợc điều trị đúng và hiệu quả, thời gian sống trung bình là dƣới 5 tháng [11]. Dịch tễ ung thƣ biểu mô tế bào gan tại Việt Nam Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao (> 20/105) trong đó Việt Nam là nƣớc có tỉ lệ mắc LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 UTBMTBG đứng hàng thứ 2 trong khu vực. Theo dữ liệu GLOBOCAN 2012, ung thƣ gan đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong trong các bệnh lý ác tính ở Việt Nam. Ở nam giới, đây là loại ung thƣ xếp hàng thứ 2 và ở nữ giới, xếp hàng thứ 3.

Tỉ lệ mắc ung thƣ gan hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 40,2/105 và ở nữ là 10,9/105 [1]. Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các ca ung thƣ trong đó ung thƣ gan xếp thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại Hà Nội, theo tác giả Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100. Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Dƣơng Anh Vƣơng và cs về xu hƣớng mắc ung thƣ của Việt Nam từ 1993 - 2007 ghi nhận ung thƣ gan đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý ung thƣ ở nam (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 21,98/105, số liệu 2006-2007) và nằm trong số 10 bệnh lý ung thƣ hay gặp nhất ở nữ (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 5,88/105) [13].

Có thể giải thích tỉ lệ mắc ung thƣ gan ở nƣớc ta cao là do tỉ lệ mắc HBV ở nƣớc ta cao. Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ mắc HBV ở ngƣời Việt Nam trƣởng thành dao động từ 8,8 - 19% [14],[15]. Năm 2007, tác giả Lê Trần Ngoan và cs đã thống kê tỉ lệ tử vong do các bệnh lý ung thƣ tại 638/671 quận huyện trong 64 tỉnh thành cả nƣớc trong hai năm 2005 - 2006 ghi nhận ung thƣ gan chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở cả hai giới với tỉ lệ 31,04% ở nam và 19,91% ở nữ [16]. Theo ƣớc tính của cơ sở dữ liệu GLOBOCAN 2012, đến năm 2020, Việt Nam sẽ có 24633 trƣờng hợp mới mắc và 23503 trƣờng hợp tử vong do UTBMTBG [1].

Những số liệu này đã chứng minh bệnh thật sự là một gánh nặng đối với ngành y tế và toàn xã hội. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Các yếu tố nguy cơ chính của UTBMTBG là do nhiễm virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV), rƣợu và tiếp đến là bệnh lý gan thoái hóa mỡ không do rƣợu (Non alcoholic fatty liver disease - NAFLD). Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn bao gồm aflatoxin, gan nhiễm sắt, thiếu hụt alpha1- antitrypsin, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson.

Tùy từng khu vực địa lý và ở các chủng tộc khác nhau, nguyên nhân gây ung thƣ gan có sự khác biệt. Hầu hết các yếu tố nguy cơ sẽ dẫn đến sự hình thành và tiến triển của xơ gan, đây chính là bệnh lý nền trong phần lớn các trƣờng hợp ung thƣ gan (80 - 90%). Yếu tố nguy cơ cộng gộp tiến triển thành ung thƣ gan sau 5 năm ở BN xơ gan dao động từ 5 - 30%, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (nguy cơ cao nhất ở BN nhiễm HCV), khu vực, chủng tộc (17% ở Hoa Kì, 30% ở Nhật Bản) và giai đoạn xơ gan (nguy cơ cao nhất ở nhóm BN xơ gan mất bù) [17]. Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã ghi nhận HBV là nguyên nhân gây ung thƣ đứng hàng thứ 2 chỉ sau thuốc lá [18].

Nhiều nghiên cứu về nguy cơ mắc UTBMTBG trên ngƣời mang HBV mạn đa ghi nhận tỉ lệ mắc UTBMTBG hàng năm tăng thêm 0,5% ở nhóm mang HbsAg không có triệu chứng và tăng thêm 0,8% ở nhóm ngƣời có viêm gan B mạn tính [19]. Một nghiên cứu thuần tập ở Đài Loan từ năm 1980 cho thấy tỉ lệ mắc ung thƣ gan ở nhóm mang HBV cao gấp 98,4 lần so với nhóm không mang virus [20].