ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ gan nguyên phát trong đó ung thƣ biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm tỉ lệ từ 85 - 90% là bệnh khá phổ biến. Theo dữ liệu GLOBOCAN 2012, UTBMTBG đứng hàng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ trong số các bệnh lý ác tính. Hàng năm ƣớc tính có 782,000 trƣờng hợp mới mắc và 746,000 bệnh nhân (BN) tử vong do UTBMTBG. Tại Việt Nam, đây là loại ung thƣ đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong [1].
Bệnh diễn biến nhanh và có tiên lƣợng xấu nếu không đƣợc phát hiện và điều trị sớm. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị UTBMTBG. Chỉ định phƣơng pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Theo khuyến cáo của Hội Gan mật Hoa Kỳ (American Association for the Study of Liver Diseases - AASLD) và Hội Gan mật Châu Âu (European Association for the Study of the Liver - EASL), các khối UTBMTBG ở giai đoạn rất sớm (giai đoạn 0) và sớm (giai đoạn A) theo phân loại Barcelona (BCLC) sẽ đƣợc chỉ định các phƣơng pháp điều trị triệt để.
Ung thƣ ở giai đoạn trung bình (giai đoạn B) thích hợp với điều trị nút hóa chất động mạch và ở giai đoạn muộn (giai đoạn C) khi đã có xâm lấn mạch máu thích hợp với điều trị Sorafenib [2],[3]. Các phƣơng pháp điều trị triệt để nhƣ phẫu thuật, ghép gan hay đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT) có tỉ lệ sống sau 5 năm từ 40 - 70% tuy nhiên chỉ có 30 - 40% số bệnh nhân UTBMTBG đƣợc phát hiện bệnh ở giai đoạn có thể điều trị bằng các phƣơng pháp này [2]. Phẫu thuật đƣợc chỉ định cho giai đoạn rất sớm ở những BN có chức năng gan tốt, không có bệnh lý kèm theo tuy nhiên tỉ lệ các trƣờng hợp có khả năng phẫu thuật đƣợc thấp do BN thƣờng kèm theo các bệnh lý gan mạn tính, bệnh lý nội khoa phối hợp hoặc ở giai đoạn bệnh muộn. Ghép gan là phƣơng pháp điều trị giải quyết đƣợc cả ung thƣ gan và bệnh lý nền là gan xơ tuy nhiên tỉ lệ BN ghép gan hiện nay ở Việt Nam còn rất thấp do nguồn tạng ghép ít và chi phí điều trị cao.
Chính vì vậy hiện nay ĐNSCT đƣợc coi là một trong những phƣơng pháp điều trị UTBMTBG cơ bản đƣợc nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng do có các ƣu điểm: kết quả LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 điều trị tƣơng đối tốt, tỉ lệ tai biến thấp, giá thành hợp lý và có thể phát triển ra nhiều cơ sở y tế. Một phân tích gộp gồm 17 nghiên cứu với 3996 BN đã chứng minh đƣợc hiệu quả của ĐNSCT tƣơng đƣơng nhƣ phẫu thuật về thời gian sống thêm và chất lƣợng cuộc sống đặc biệt ở nhóm BN giai đoạn rất sớm hoặc có 2 - 3 khối ≤ 3cm [4]. Ngoài ra, ĐNSCT còn có thể kết hợp với các phƣơng pháp khác nhƣ tiêm cồn, nút mạch và hoặc để điều trị hạ bậc ở những BN chờ ghép gan. Tuy nhiên, hiệu quả của phƣơng pháp điều trị này phụ thuộc vào một số yếu tố trong đó quan trọng hất là cách thiết kế kim nhằm tăng hiệu quả điều trị.
Tại Việt Nam, ĐNSCT đƣợc áp dụng lần đầu từ năm 2002. Các kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108 cho thấy đây là phƣơng pháp thích hợp với những BN giai đoạn sớm không có chỉ định phẫu thuật với ƣu điểm là ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, sự hồi phục của BN nhanh [5],[6]. Tuy nhiên hiện hầu hết các cơ sở y tế trong cả nƣớc sử dụng kim đơn cực cho tất cả các khối u có kích thƣớc khác nhau. Từ tháng 10 năm 2011, tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai triển khai kĩ thuật điều trị UTBMTBG bằng ĐNSCT sử dụng các loại kim đƣợc thiết kế phù hợp với kích thƣớc khối u bao gồm cả kim đơn cực và kim chùm nhiều đầu đốt.
Theo hiểu biết của chúng tôi hiện nay ở Việt Nam hiện chƣa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ hiệu quả điều trị và đặc điểm kỹ thuật của phƣơng pháp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim đƣợc lựa chọn theo kích thƣớc khối u” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim được lựa chọn theo kích thước khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Xác định ưu nhược điểm và độ an toàn của phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim được lựa chọn theo kích thước khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1. Dịch tễ ung thƣ biểu mô tế bào gan trên thế giới UTBMTBG đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính thƣờng gặp trên thế giới. Hàng năm ƣớc tính có thêm 782,000 trƣờng hợp mới mắc và 746,000 BN tử vong do UTBMTBG [1].
Tỉ lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều trên thế giới. Hơn 80% số BN tập trung tại các nƣớc châu Á và châu Phi [1]. Ở khu vực này, nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm virus viêm gan B mạn tính chiếm tỉ lệ 40 - 90% các trƣờng hợp mắc UTBMTBG [7],[8]. Những năm gần đây, ở một số khu vực có tỉ lệ mắc cao nhƣ Hồng Kông, Trung Quốc, Nhật Bản đã xuất hiện xu hƣớng giảm tỉ lệ mắc do họ đã phát triển chƣơng trình tiêm chủng quốc gia cho tất cả trẻ sơ sinh và điều này đã tác động rõ rệt tới tỉ lệ mắc UTBMTBG [9],[10].
Ung thƣ gan nguyên phát chiếm 1% các ca tử vong trên toàn thế giới theo số liệu năm 2004 và là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh lý ung thƣ gây tử vong (chiếm 9,1% các ca tử vong do ung thƣ) [11]. Do tỉ lệ mắc bệnh ở các khu vực khác nhau nên cũng có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong của bệnh ở các khu vực [1]. Sự tƣơng đồng về tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc của UTBMTBG cho thấy đây là bệnh lý có tiên lƣợng sống kém. Thời gian sống trung bình của BN UTBMTBG thƣờng dƣới 1 năm.
Tuy nhiên nếu không đƣợc điều trị đúng và hiệu quả, thời gian sống trung bình là dƣới 5 tháng [11]. Dịch tễ ung thƣ biểu mô tế bào gan tại Việt Nam Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao (> 20/105) trong đó Việt Nam là nƣớc có tỉ lệ mắc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 UTBMTBG đứng hàng thứ 2 trong khu vực. Theo dữ liệu GLOBOCAN 2012, ung thƣ gan đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong trong các bệnh lý ác tính ở Việt Nam. Ở nam giới, đây là loại ung thƣ xếp hàng thứ 2 và ở nữ giới, xếp hàng thứ 3.
Tỉ lệ mắc ung thƣ gan hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 40,2/105 và ở nữ là 10,9/105 [1]. Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các ca ung thƣ trong đó ung thƣ gan xếp thứ nhất ở Thừa Thiên Huế và Cần Thơ. Tại Hà Nội, theo tác giả Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100. Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Dƣơng Anh Vƣơng và cs về xu hƣớng mắc ung thƣ của Việt Nam từ 1993 - 2007 ghi nhận ung thƣ gan đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý ung thƣ ở nam (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 21,98/105, số liệu 2006-2007) và nằm trong số 10 bệnh lý ung thƣ hay gặp nhất ở nữ (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 5,88/105) [13].
Có thể giải thích tỉ lệ mắc ung thƣ gan ở nƣớc ta cao là do tỉ lệ mắc HBV ở nƣớc ta cao. Theo một số nghiên cứu, tỉ lệ mắc HBV ở ngƣời Việt Nam trƣởng thành dao động từ 8,8 - 19% [14],[15]. Năm 2007, tác giả Lê Trần Ngoan và cs đã thống kê tỉ lệ tử vong do các bệnh lý ung thƣ tại 638/671 quận huyện trong 64 tỉnh thành cả nƣớc trong hai năm 2005 - 2006 ghi nhận ung thƣ gan chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở cả hai giới với tỉ lệ 31,04% ở nam và 19,91% ở nữ [16]. Theo ƣớc tính của cơ sở dữ liệu GLOBOCAN 2012, đến năm 2020, Việt Nam sẽ có 24633 trƣờng hợp mới mắc và 23503 trƣờng hợp tử vong do UTBMTBG [1].
Những số liệu này đã chứng minh bệnh thật sự là một gánh nặng đối với ngành y tế và toàn xã hội. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Các yếu tố nguy cơ chính của UTBMTBG là do nhiễm virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV), rƣợu và tiếp đến là bệnh lý gan thoái hóa mỡ không do rƣợu (Non alcoholic fatty liver disease - NAFLD). Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn bao gồm aflatoxin, gan nhiễm sắt, thiếu hụt alpha1- antitrypsin, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson.
Tùy từng khu vực địa lý và ở các chủng tộc khác nhau, nguyên nhân gây ung thƣ gan có sự khác biệt. Hầu hết các yếu tố nguy cơ sẽ dẫn đến sự hình thành và tiến triển của xơ gan, đây chính là bệnh lý nền trong phần lớn các trƣờng hợp ung thƣ gan (80 - 90%). Yếu tố nguy cơ cộng gộp tiến triển thành ung thƣ gan sau 5 năm ở BN xơ gan dao động từ 5 - 30%, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh (nguy cơ cao nhất ở BN nhiễm HCV), khu vực, chủng tộc (17% ở Hoa Kì, 30% ở Nhật Bản) và giai đoạn xơ gan (nguy cơ cao nhất ở nhóm BN xơ gan mất bù) [17]. Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã ghi nhận HBV là nguyên nhân gây ung thƣ đứng hàng thứ 2 chỉ sau thuốc lá [18].
Nhiều nghiên cứu về nguy cơ mắc UTBMTBG trên ngƣời mang HBV mạn đa ghi nhận tỉ lệ mắc UTBMTBG hàng năm tăng thêm 0,5% ở nhóm mang HbsAg không có triệu chứng và tăng thêm 0,8% ở nhóm ngƣời có viêm gan B mạn tính [19]. Một nghiên cứu thuần tập ở Đài Loan từ năm 1980 cho thấy tỉ lệ mắc ung thƣ gan ở nhóm mang HBV cao gấp 98,4 lần so với nhóm không mang virus [20].