Tổng quan luận án

Xuất huyết tiêu hoá là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp trên thực hành lâm sàng. Tại các nước phát triển như Hoa Kỳ và Vương quốc Anh, tỷ lệ nhập viện hàng năm do chảy máu đường tiêu hoá ước tính khoảng 150 trường hợp trên 100.000 dân, với tỷ lệ tử vong dao động từ 4% đến 10%. Xuất huyết tiêu hoá tại ruột non là nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ khoảng 5% trong tổng số các ca xuất huyết tiêu hoá nói chung. Với chiều dài giải phẫu từ 6 đến 7 mét nằm cuộn trong ổ phúc mạc, ruột non từng được coi là "vùng tối" đối với các bác sĩ nội soi tiêu hoá trong nhiều thập kỷ trước năm 2000 do không thể tiếp cận trực tiếp toàn bộ bề mặt niêm mạc bằng các ống soi thông thường ngoại trừ can thiệp phẫu thuật mở.

Sự phát triển của các kỹ thuật nội soi ruột non chuyên sâu từ sau năm 2000, tiêu biểu là nội soi viên nang và nội soi ruột non hỗ trợ bóng (bóng kép, bóng đơn), đã từng bước thay đổi khả năng thăm dò đoạn ống tiêu hoá này. Tại Bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép bắt đầu được triển khai từ năm 2014. Tuy nhiên, việc tổng kết, lượng giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị xuất huyết ruột non đại thể một cách toàn diện tại Việt Nam vẫn cần các công trình nghiên cứu chuyên sâu. Xuất phát từ thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Hoài Nam, chuyên ngành Nội tiêu hoá (mã số 9720107) tại Trường Đại học Y Hà Nội, được thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS. Đào Văn Long với đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật nội soi ruột non bóng kép trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non".

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh nội soi ruột non bóng kép và nguyên nhân ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non.
  2. Đánh giá kết quả của một số phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non.
  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non, đã loại trừ chảy máu đường tiêu hoá trên và đại trực tràng bằng nội soi dạ dày và nội soi đại tràng toàn bộ.
  • Phạm vi không gian: Trung tâm Tiêu hoá – Gan Mật, Bệnh viện Bạch Mai.
  • Phạm vi thời gian: Số liệu nghiên cứu được thu thập trong giai đoạn triển khai ứng dụng kỹ thuật tại Bệnh viện Bạch Mai và hoàn thành bảo vệ năm 2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp lịch sử phát triển của các phương pháp thăm dò ruột non từ giai đoạn nội soi đẩy (push enteroscopy) xuất hiện vào những năm 1980. Bằng dây soi đại tràng thông thường hoặc dây soi chuyên dụng dài 200 – 250 cm có hoặc không phối hợp ống trượt, phạm vi thăm khám dưới góc Treitz chỉ đạt mức hạn chế từ 25 – 63 cm và tối đa 46 – 80 cm. Đối với nội soi trong mổ, Bonnet và cộng sự ghi nhận khả năng xác định nguồn chảy máu đạt 80% (trong đó 61% là bất thường mạch máu và 19% là tổn thương loét), song số liệu từ các nghiên cứu tại Đức cho thấy phương pháp này gắn liền với 1,6% biến chứng nặng và 0,8% tỷ lệ tử vong.

Năm 2000 đánh dấu sự ra đời của nội soi viên nang được công bố trên tạp chí Nature, cho phép ghi hình toàn bộ ruột non với tỷ lệ hoàn thành khoảng 85% và khả năng phát hiện tổn thương chảy máu từ 35% đến 83% (trung bình 60%). Dù vậy, phương pháp này tồn tại nhược điểm: không thực hiện được sinh thiết hay can thiệp cầm máu, khó định vị chính xác vị trí cơ học, tỷ lệ bỏ sót u nhỏ đơn độc khoảng 10% và tỷ lệ tắc kẹt viên nang là 1,4% (lên tới 2,6% ở bệnh nhân Crohn).

Năm 2001, Hironori Yamamoto giới thiệu hệ thống nội soi ruột non bóng kép (Double-Balloon Enteroscopy - DBE), khắc phục hiện tượng cuộn xoắn dây soi bằng cơ chế "đẩy và kéo". May và cộng sự ghi nhận tỷ lệ soi hết toàn bộ ruột non của nội soi bóng kép đạt 66% so với 22% của nội soi bóng đơn. Messer và cộng sự chỉ ra tỷ lệ soi toàn bộ ruột non của nội soi bóng kép đạt 92% trong khi nội soi xoắn ốc chỉ đạt 8%. Khả năng chẩn đoán tổn thương ruột non của nội soi bóng kép trong các y văn thế giới dao động từ 60% đến 86%, khả năng can thiệp cầm máu đạt 40% đến 73%.

Về phân bố nguyên nhân xuất huyết ruột non, luận án đối chiếu các nghiên cứu dịch tễ học quốc tế:

  • Phân tích gộp của Xin và cộng sự chỉ ra sự khác biệt giữa phương Đông và phương Tây: tại các nước phương Đông, tổn thương viêm chiếm ưu thế (37,6%), tiếp theo là bất thường mạch máu (26,7%) và khối u (26,4%); ngược lại, ở phương Tây, bất thường mạch máu chiếm tới 65,9%, tổn thương viêm chiếm 15,7% và tổn thương u chiếm 14,4%.
  • Zhang và cộng sự nghiên cứu tại Trung Quốc ghi nhận phân bố căn nguyên thay đổi theo lứa tuổi: nhóm trên 65 tuổi chủ yếu gặp bất thường mạch máu (54,35%), loét (13,04%) và khối u (11,96%); nhóm trung niên gặp bất thường mạch máu (34,82%) và u (31,25%); nhóm dưới 40 tuổi có nguyên nhân hàng đầu là bệnh Crohn (34,55%) và u (23,64%).

Về chẩn đoán hình ảnh:

  • Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu ổ bụng có thể phát hiện điểm thoát thuốc với tốc độ chảy tối thiểu 0,3 – 0,5 ml/phút, nhưng tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân chỉ đạt khoảng 35,2% theo Tseng và cộng sự.
  • Phân tích gộp của Wang và cộng sự cho thấy khả năng chẩn đoán của CLVT ruột non đạt 34%, thấp hơn đáng kể so với nội soi viên nang (53%) và nội soi ruột non bóng kép (38% đến 78%).
  • Chụp mạch quy ước đòi hỏi tốc độ mất máu trên 0,5 ml/phút. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ruột non (với các chuỗi xung true-FISP, FFE, FIESTA, HASTE) và chụp xạ hình SPECT/CT với hồng cầu gắn $^{99m}\text{Tc}$ (theo Schillaci và cộng sự) có những giá trị riêng nhưng gặp rào cản về tính sẵn có và thời gian thao tác kéo dài.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá toàn diện giá trị chẩn đoán của nội soi ruột non bóng kép, phân loại hình thái vi thể và đại thể các tổn thương gây xuất huyết ruột non đại thể tại một trung tâm tiêu hoá tuyến cuối ở Việt Nam, đồng thời lượng hóa kết quả điều trị cầm máu nội soi, can thiệp ngoại khoa và điều trị nội khoa bảo tồn cùng tỷ lệ tái chảy máu sau điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên phân loại xuất huyết tiêu hoá cập nhật của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ: chia ống tiêu hoá thành ba vùng tiếp cận gồm xuất huyết tiêu hoá cao (từ thực quản đến nhú tá tràng, chiếm khoảng 80%), xuất huyết tiêu hoá giữa hay xuất huyết ruột non (từ dưới nhú tá tràng đến van hồi manh tràng, chiếm khoảng 5%) và xuất huyết tiêu hoá thấp (từ đại tràng đến hậu môn, chiếm khoảng 15%). Tình trạng xuất huyết tại thời điểm nội soi được phân định thành:

  • Chảy máu tiến triển: bệnh nhân còn đại tiện phân máu hoặc phân đen trong vòng 24 giờ trước khi nội soi.
  • Chảy máu đã cầm: bệnh nhân đại tiện phân máu hoặc phân đen lần cuối cùng cách thời điểm nội soi trên 24 giờ.

Khung phân loại và đánh giá tổn thương trong nghiên cứu:

  • Đánh giá tổn thương đã ngừng chảy máu là nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá dựa theo tiêu chuẩn của Shinozaki, Tanaka và cộng sự.
  • Phân loại tổn thương mạch máu ruột non theo hệ thống 4 nhóm của Yano và cộng sự:
Nhóm tổn thương theo Yano Đặc điểm nhận diện nội soi Đặc tính huyết động và mô học
Loại 1 (Loạn sản mạch) Dạng mạng lưới mao - tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo ở niêm mạc; Loại 1A (< 1 mm), Loại 1B (vài mm). Chảy máu không thành nhịp đập động mạch; không có lớp cơ thành mạch, dễ vỡ.
Loại 2 (Tổn thương Dieulafoy) Động mạch nhô dưới niêm mạc; Loại 2A (< 1 mm), Loại 2B (kích thước lớn hơn). Máu chảy hoặc đập theo nhịp động mạch; thành mạch dày, giãn gấp 10 lần bình thường.
Loại 3 (Thông động tĩnh mạch) Khối búi mạch hỗn hợp, kích thước lớn. Dị dạng bẩm sinh, lưu lượng dòng chảy cao, không phù hợp can thiệp nội soi đơn thuần.
Loại 4 (Bất thường mạch khác) Các tổn thương dị dạng mạch không xếp vào ba nhóm trên. Kích thước thay đổi, tính chất phức tạp.

Về phương pháp thực tế:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá đại thể tại ruột non.
  • Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống máy nội soi ruột non bóng kép EN-450T hoặc 580T (Fujifilm), ống trượt mềm TS-12140/13140 dài 1450 mm, bóng cao su ở đầu dây soi và đầu ống trượt, bộ vi xử lý bơm xả khí kiểm soát áp suất tự động duy trì ở mức 5,6 kPa. Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu; các thiết bị can thiệp cầm máu chuyên dụng: kim tiêm cầm máu, kẹp clip kim loại, hệ thống đông điện argon plasma (APC).
  • Quy trình kỹ thuật: Lựa chọn đường vào nội soi (đường miệng hoặc đường hậu môn) dựa trên tính chất phân (phân đen ưu tiên đường miệng, phân máu tươi/máu đỏ ưu tiên đường hậu môn) và hình ảnh gợi ý trên phim CLVT. Quá trình nội soi được tiến hành dưới gây mê tĩnh mạch hoặc tiền mê, thực hiện chu trình bơm bóng cố định - kéo rút xếp ngắn quai ruột tuần tự. Khi phát hiện tổn thương, tác giả đánh giá hình thái, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học (khi không có nguy cơ chảy máu ồ ạt), can thiệp cầm máu hoặc tiêm mực son (tattooing) đánh dấu vị trí thành ruột để định hướng phẫu thuật.
  • Xử lý số liệu: Thu thập và quản lý các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái nội soi, biến số can thiệp và theo dõi sau can thiệp. Phân tích thống kê bằng phần mềm chuyên dụng; phân tích tỷ lệ tái chảy máu tích lũy theo thời gian được tính toán và biểu thị qua đường cong sống còn Kaplan-Meier.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hoá kiến thức giải phẫu và sinh lý ruột non: chiều dài trung bình 6 – 7 m, chia làm tá tràng (25 cm), hỗng tràng (chiếm 40% chiều dài) và hồi tràng (chiếm 60% chiều dài). Thành ruột non gồm 4 lớp: niêm mạc, hạ niêm mạc, cơ và thanh mạc; hệ thống cấp máu xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên tạo thành các cung mạch và mạch thẳng xuyên thành. Luận án phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh của 5 nhóm nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non:

  1. Tổn thương tân sinh: Chiếm dưới 2% các u ống tiêu hoá; gồm u biểu mô (u tuyến, ung thư biểu mô tuyến) và u mô đệm (GIST, u mỡ, u cơ, u mạch, u lympho, carcinoid). Tỷ lệ gây xuất huyết là 36,3% ở u ác tính và 75,0% ở u lành tính (Zhang và cộng sự).
  2. Bất thường mạch máu: Loạn sản mạch gặp nhiều nhất ở đoạn cao ruột non (57 – 80%), xuất hiện trên nền xơ vữa, hẹp van động mạch chủ (hội chứng Heyde), suy thận mạn; tổn thương Dieulafoy chiếm khoảng 3,5% tại ruột non; thông động tĩnh mạch chủ yếu ở đại tràng phải, tại hỗng tràng chỉ chiếm 10,5% và hồi tràng 8,5%.
  3. Túi thừa ruột non: Túi thừa Meckel chiếm 2 – 4% dân số, nằm ở hồi tràng cách van Bauhin 80 – 100 cm, chứa niêm mạc dạ dày hoặc mô tụy lạc chỗ (chiếm 63% các túi thừa chảy máu theo Park và cộng sự). Túi thừa không phải Meckel là tổn thương mắc phải, tỷ lệ 0,002 – 0,7% trên phim X-quang, thường ở tá - hỗng tràng.
  4. Loét ruột non: Căn nguyên do bệnh Crohn, bệnh Behcet, viêm mạch hệ thống, nhiễm lao, loét do thuốc NSAIDs hoặc thiếu máu cục bộ.
  5. Các tổn thương khác: Nhiễm ký sinh trùng (giun móc), giãn mạch bạch huyết, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, rò động mạch chủ - ruột.

Chương này cũng tổng quan toàn diện các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật nội soi ruột non, làm rõ nguyên lý khí động học duy trì áp lực bóng 5,6 kPa của Yamamoto giúp dây soi truyền lực đẩy mà không làm căng giãn mạc treo hay thủng ruột.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực hành lâm sàng tại Trung tâm Tiêu hoá – Gan Mật, Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá nghi tại ruột non, các bước đánh giá huyết động, mức độ mất máu cấp (dựa trên mạch, huyết áp, tri giác, lượng nước tiểu) và phương thức hồi sức truyền khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh trước thủ thuật.

Chương này quy chuẩn hoá các kỹ thuật can thiệp:

  • Kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép đường miệng và đường hậu môn, chỉ tiêu kỹ thuật phối hợp hai đường để soi toàn bộ ruột non.
  • Quy trình can thiệp nội soi cầm máu bằng kẹp clip cơ học, tiêm dung dịch cầm máu và đốt đông điện argon plasma (APC).
  • Chỉ định phẫu thuật đối với các khối u ruột non, túi thừa Meckel chảy máu hoặc can thiệp nội soi thất bại; vai trò của kỹ thuật xăm mực son niêm mạc ruột non định vị trước mổ.
  • Quy chuẩn điều trị nội khoa cho các tổn thương viêm loét hoặc bệnh lý toàn thân.
  • Danh mục biến số theo dõi: biến số nhân khẩu học, tiền sử dùng thuốc NSAIDs/chống đông, chỉ số huyết học (hồng cầu, huyết sắc tố), sinh hoá (ure máu, BUN/creatinin), hình ảnh CLVT, đặc điểm nội soi (vị trí, phân loại Yano, kích thước u), biến chứng thủ thuật và biến cố tái chảy máu sau ra viện.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu thập được trong nghiên cứu thông qua hệ thống bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Phân tích phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính; tiền sử số lần xuất huyết tiêu hoá không rõ nguyên nhân trước khi nhập viện; tiền sử sử dụng thuốc chống đông, thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs). Đánh giá mức độ thiếu máu qua số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, số lượng khối hồng cầu và chế phẩm máu cần truyền. Khảo sát giá trị định hướng của tính chất phân (phân đen hay phân máu tươi) và tỷ lệ tăng ure máu, tỷ lệ BUN/creatinin tương ứng với vị trí tổn thương ở hỗng tràng hay hồi tràng. Phân tích các dấu hiệu bất thường phát hiện được trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu ổ bụng.
  • Đặc điểm nội soi và căn nguyên tổn thương: Tỷ lệ phát hiện tổn thương của kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép; phân loại các nhóm nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá ruột non đại thể (tân sinh, túi thừa, dị dạng mạch máu, loét). Phân loại tổn thương u theo kích thước, hình thái nội soi (dạng polyp hoặc không polyp) và kết quả mô bệnh học (u GIST, ung thư biểu mô tuyến, u cơ, u mỡ...). Phân loại tổn thương dị dạng mạch theo bảng phân loại Yano (tỷ lệ các loại 1A, 1B, 2A, 2B, 3). Thống kê vị trí giải phẫu của tổn thương (đoạn III-IV tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng).
  • Kết quả điều trị và theo dõi tái chảy máu: Thống kê tỷ lệ bệnh nhân được phân bổ vào ba nhánh điều trị: nội soi can thiệp cầm máu, can thiệp phẫu thuật và điều trị nội khoa bảo tồn. Đánh giá tỷ lệ cầm máu thành công ban đầu của can thiệp nội soi (kẹp clip, tiêm cầm máu, APC). Phân tích tỷ lệ tái chảy máu giữa các nhánh điều trị và giữa các nhóm nguyên nhân gây bệnh qua đường cong phân tích sống còn Kaplan-Meier. Ghi nhận các biến chứng và tác dụng không mong muốn liên quan đến thủ thuật nội soi ruột non bóng kép.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện luận chuyên sâu về các kết quả thu được:

  • Biện luận về mối liên quan giữa lâm sàng, tiền sử bệnh và cận lâm sàng với chẩn đoán xuất huyết ruột non. Phân tích giá trị của xét nghiệm huyết học và tỷ lệ BUN/creatinin trong việc phân biệt vị trí chảy máu tại đoạn cao (hỗng tràng) hay đoạn thấp (hồi tràng) của ruột non.
  • So sánh tỷ lệ chẩn đoán nguyên nhân của nội soi ruột non bóng kép với các nghiên cứu trong và ngoài nước, khẳng định vai trò của kỹ thuật trong việc phát hiện các tổn thương khó như u GIST dưới niêm mạc, túi thừa Meckel và tổn thương Dieulafoy.
  • Bàn luận về hiệu quả và tính khả thi của các kỹ thuật cầm máu nội soi qua dây soi ruột non bóng kép; phân tích cơ chế tái phát chảy máu dựa trên các biểu đồ sống còn Kaplan-Meier ở từng nhóm nguyên nhân (đặc biệt là nhóm dị dạng mạch máu Yano loại 1 rải rác hoặc u mạch).
  • Đánh giá sự phối hợp liên chuyên khoa giữa nội soi can thiệp và ngoại khoa, nhấn mạnh vai trò của thủ thuật tiêm mực xăm chỉ điểm giúp phẫu thuật viên định vị chính xác tổn thương trong mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật và hạn chế cắt bỏ đoạn ruột thừa thãi.
  • Phân tích độ an toàn của thủ thuật, thảo luận về các nguy cơ biến chứng như viêm tụy cấp, thủng ruột hoặc tụt huyết áp do an thần kéo dài. Đưa ra các phân tích về những hạn chế nội tại của nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu rõ các đóng góp mới về mặt khoa học lý luận và thực tiễn lâm sàng:

  • Về lý luận: Cung cấp số liệu dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng và phân bố bệnh học có hệ thống về xuất huyết tiêu hoá ruột non đại thể tại Việt Nam. Khẳng định tính tương thích và giá trị thực tiễn của bảng phân loại Yano trong việc phân tầng tổn thương mạch máu ruột non, cũng như áp dụng tiêu chuẩn Shinozaki và Tanaka trong việc xác định các tổn thương đã cầm máu trên thực tế lâm sàng. Chứng minh mối liên quan có ý nghĩa giữa tính chất phân, chỉ số BUN/creatinin với vị trí giải phẫu của tổn thương trong lòng ruột non.
  • Về thực tiễn:
    • Khẳng định giá trị của nội soi ruột non bóng kép như một công cụ chẩn đoán xác định căn nguyên xuất huyết ruột non với độ chính xác cao tại các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương.
    • Chứng minh hiệu quả can thiệp cầm máu tại chỗ qua nội soi bằng các kỹ thuật cơ học (kẹp clip) và nhiệt học (đông điện argon plasma), giúp nhiều bệnh nhân tránh được các cuộc phẫu thuật mở nặng nề.
    • Ứng dụng kỹ thuật xăm mực định vị tổn thương qua nội soi ruột non bóng kép, tạo cầu nối trực tiếp hỗ trợ phẫu thuật viên ngoại khoa định vị chính xác các tổn thương nằm sâu trong lòng ruột non (như u GIST kích thước nhỏ hoặc túi thừa Meckel) trong mổ.
    • Xây dựng dữ liệu sống còn không biến cố tái chảy máu bằng phương pháp Kaplan-Meier, cung cấp căn cứ tiên lượng cho các bác sĩ lâm sàng trong việc theo dõi bệnh nhân sau xuất viện.

Luận án đề xuất kiến nghị và giải pháp:

  • Cần đưa nội soi ruột non bóng kép vào quy trình chẩn đoán chuẩn cho các trường hợp xuất huyết tiêu hoá đại thể nghi ngờ tại ruột non sau khi nội soi dạ dày và đại tràng âm tính.
  • Ưu tiên phối hợp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu trước khi tiến hành nội soi ruột non bóng kép để định hướng đường vào (đường miệng hay đường hậu môn).
  • Thiết lập quy trình phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Nội tiêu hoá, Chẩn đoán hình ảnh và Ngoại tiêu hoá trong xử trí các ca bệnh xuất huyết ruột non phức tạp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án chỉ rõ các hạn chế trong quá trình thực hiện:

  • Nội soi ruột non bóng kép là một kỹ thuật can thiệp chuyên sâu, đòi hỏi trang thiết bị đồng bộ, chi phí đầu tư cao và thời gian thao tác kéo dài (thường cần gây mê toàn thân hoặc tiền mê sâu), do đó khó triển khai phổ cập ở các cơ sở y tế tuyến dưới.
  • Tỷ lệ nội soi khảo sát được toàn bộ chiều dài ruột non (kết hợp cả hai đường miệng và hậu môn) còn phụ thuộc vào tình trạng dính ruột sau mổ cũ hoặc sự dung nạp của bệnh nhân.
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Bạch Mai), do đó việc tổng quát hoá số liệu cho toàn bộ các mô hình bệnh tật ở các vùng địa lý khác nhau tại Việt Nam cần thêm thời gian tích lũy dữ liệu.
  • Thời gian theo dõi dọc sau điều trị ở một số nhóm bệnh nhân còn gặp khó khăn do tính chất di chuyển và tái khám của người bệnh.

Hướng nghiên cứu tiếp theo được đề xuất:

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá sâu hơn các yếu tố nguy cơ độc lập gây tái chảy máu sau can thiệp nội soi.
  • Nghiên cứu phối hợp tuần tự giữa nội soi viên nang định hướng trước và nội soi ruột non bóng kép can thiệp sau nhằm tối ưu hoá thời gian thủ thuật và hiệu quả kinh tế y tế.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn đối với nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hoá và Nội soi can thiệp: Tham khảo chi tiết quy trình kỹ thuật vận hành hệ thống bóng kép, cách kiểm soát áp suất bóng 5,6 kPa, các thao tác đẩy - kéo rút ngắn ruột non, kỹ năng tiếp cận và xử trí tổn thương dị dạng mạch theo phân loại Yano, kỹ thuật tiêm xơ, kẹp clip và đốt điện APC an toàn trong lòng ruột non.
  • Bác sĩ Ngoại tiêu hoá: Ứng dụng kết quả định vị tổn thương bằng xăm mực qua nội soi để thực hiện phẫu thuật cắt đoạn ruột chính xác, hạn chế can thiệp xâm lấn không cần thiết hoặc nội soi ruột non mở trong mổ.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo giá trị đối chiếu giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu ổ bụng với hình ảnh tổn thương thực tế trên nội soi và chẩn đoán mô bệnh học.
  • Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Học hỏi phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp theo dõi dọc, phương pháp xây dựng hệ thống biến số nghiên cứu tiêu hoá chuyên sâu và kỹ thuật phân tích tái chảy máu bằng mô hình sống còn Kaplan-Meier.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại bất thường mạch máu ruột non của Yano gồm những dạng tổn thương nào và hình thái nội soi của chúng ra sao?
Phân loại Yano chia bất thường mạch máu thành 4 nhóm:

  • Loại 1 (Loạn sản mạch): Gồm các mao - tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo ở niêm mạc, máu chảy không theo nhịp đập động mạch; chia thành Loại 1A (< 1 mm) và Loại 1B (vài mm).
  • Loại 2 (Tổn thương Dieulafoy): Động mạch lồi lên dưới niêm mạc, có tính chất đập hoặc phun máu theo nhịp động mạch; chia thành Loại 2A (< 1 mm) và Loại 2B (kích thước lớn hơn).
  • Loại 3 (Thông động tĩnh mạch): Khối dị dạng mạch bẩm sinh, lưu lượng cao, kích thước lớn.
  • Loại 4: Các bất thường mạch máu khác không xếp được vào ba nhóm trên.

2. Tỷ lệ soi hết toàn bộ ruột non của nội soi bóng kép so với các phương pháp nội soi khác được ghi nhận như thế nào trong y văn?
Nội soi ruột non bóng kép có ưu thế vượt trội về khả năng đi hết toàn bộ chiều dài ruột non. Nghiên cứu của May và cộng sự ghi nhận tỷ lệ soi hết ruột non của bóng kép đạt 66%, trong khi bóng đơn chỉ đạt 22%. Nghiên cứu của Messer và cộng sự cho thấy tỷ lệ soi hết ruột non của nội soi bóng kép đạt tới 92%, trong khi nội soi xoắn ốc chỉ đạt 8%.

3. Vai trò và giới hạn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong chẩn đoán xuất huyết ruột non được trình bày ra sao?
CLVT mạch máu ổ bụng có ưu điểm thực hiện nhanh, không cần chuẩn bị phức tạp, giúp phát hiện điểm thoát thuốc với tốc độ chảy tối thiểu từ 0,3 – 0,5 ml/phút và hiển thị tốt các khối u giàu mạch máu. Tuy nhiên, khả năng chẩn đoán xác định nguyên nhân chỉ đạt 35,2% (theo Tseng và cộng sự). Đối với kỹ thuật chụp CLVT ruột non có chuẩn bị căng lòng ruột, phân tích gộp của Wang và cộng sự chỉ ra tỷ lệ chẩn đoán đạt 34%, thấp hơn đáng kể so với nội soi viên nang (53%) và nội soi bóng kép (38% và 78%).

4. Kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép vượt qua rào cản kỹ thuật của nội soi đẩy bằng cơ chế nào?
Nội soi đẩy thông thường thất bại khi đi sâu do dây soi bị cuộn xoắn, lực đẩy tác động vào quai ruột và kéo căng mạc treo thay vì truyền đến đầu dây soi. Hệ thống nội soi bóng kép của Yamamoto giải quyết vấn đề này nhờ sự phối hợp giữa ống trượt và hai bóng (một ở đầu dây soi, một ở đầu ống trượt) được duy trì liên tục ở áp suất an toàn 5,6 kPa. Khi hai bóng bơm căng cố định vào thành ruột, động tác kéo lùi đồng thời cả dây soi và ống trượt sẽ rút ngắn và xếp nếp các quai ruột lại bên ngoài ống trượt (tương tự thao tác luồn dây chun), giúp mở thẳng các góc gập và truyền toàn bộ lực đẩy để đầu dây soi tiếp tục tiến sâu vào lòng ruột non.

5. Vì sao tổn thương Dieulafoy và loạn sản mạch phù hợp với can thiệp nội soi hơn tổn thương thông động tĩnh mạch (loại 3 theo Yano)?
Tổn thương loạn sản mạch (loại 1) và Dieulafoy (loại 2) là các tổn thương khu trú nông ở lớp niêm mạc và hạ niêm mạc, kích thước nhỏ (thường dưới 1 cm), thuận lợi cho việc kiểm soát bằng kẹp clip cơ học hoặc đốt điện đông bề mặt APC mà không gây tổn thương xuyên thành. Ngược lại, thông động tĩnh mạch (loại 3) là các dị dạng mạch máu lớn, nằm sâu, có lưu lượng dòng chảy cao; can thiệp nội soi đơn thuần tiềm ẩn nguy cơ chảy máu ồ ạt hoặc thủng thành ruột, do đó không thích hợp cho nội soi can thiệp cầm máu tại chỗ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Nguyễn Hoài Nam là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, giải quyết vấn đề chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hoá tại ruột non thông qua ứng dụng kỹ thuật nội soi ruột non bóng kép tại Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả đã mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đối chiếu hình ảnh nội soi theo các phân loại chuẩn mực quốc tế và lượng giá khách quan hiệu quả của các biện pháp điều trị can thiệp nội soi, phẫu thuật cũng như theo dõi tái phát bằng mô hình Kaplan-Meier. Công trình cung cấp cơ sở dữ liệu y học thực chứng giá trị, góp phần chuẩn hóa quy trình tiếp cận bệnh lý ruột non trong chuyên ngành Nội tiêu hoá tại Việt Nam.