CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP: Hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC – Acute Coronary Syndrome) là từ thông dụng dùng cho các triệu chứng lâm sàng tương ứng với thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim cấp tính (hình 1) [9]. Hội chứng này bao gồm NMCT (có ST chênh lên hay không có ST chênh lên, có sóng Q hay không có sóng Q) và cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKOĐ). Một bệnh nhân nhập viện vào phòng cấp cứu vì triệu chứng đau ngực cần phải được đánh giá những hướng chẩn đoán sau: 1) HCĐMVC (hình 1), sau đó có thể phân loại thành: a) NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI: ST Elevation Myoacardial Infarction) b) NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI: Non-ST Elevation Myoacardial Infarction) c) CĐTNKOĐ (chắc chắn, nhiều khả năng, có thể) 2) Tình trạng tim mạch không phải HCĐMVC (chẳng hạn như viêm màng ngoài tim cấp) 3) Tình trạng không phải do tim đi kèm với những bệnh lý đặc hiệu khác (chẳng hạn như đau ngực do co thắt thực quản) 4) Tình trạng không phải do tim chưa xác định rõ.1: Hội chứng động mạch vành cấp. Nửa trên của hình minh họa diễn tiến theo thời gian và mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng với tiến triển của việc hình thành mảng xơ vữa, khởi phát, và biến chứng của CĐTNKOĐ/ NSTEMI cùng với các hướng điều trị tương ứng trong từng giai đoạn bệnh.
Mặt cắt dọc động mạch cho thấy diễn tiến theo thời gian của mảng xơ vữa từ (1) động mạch bình thường đến (2) khởi đầu sang thương và tích tụ lipid ngoại bào ở nội mạc, đến (3) tiến triển sang giai doạn xơ mỡ (fibrofatty stage), đến (4) tiến triển sang thương kèm biểu hiện tiền đông máu và bào mòn mũ xơ. HCĐMVC phát triển khi mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao bị rạn vỡ mũ xơ (5); vỡ mảng xơ vữa là yếu tố kích thích sự tạo huyết khối. Sau đó sẽ có hiện tượng hấp thụ huyết khối và tích tụ collagen cùng với tăng sinh tế bào cơ trơn (6). Sau khi vỡ mảng xơ vữa dễ bị tổn thương hay mảng xơ vữa nguy cơ cao, bệnh nhân sẽ có biểu hiện khó chịu do TMCB do giảm lưu lượng máu đi qua động mạch thượng tâm mạc bị tổn thương.
Lưu lượng máu bị giảm có thể do huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn động mạch (nửa dưới, bên phải) hay do huyết khối gây bán tắc (nửa dưới, bên trái). Bệnh nhân bị TMCB có thể kèm/ hay không kèm ST chênh lên trên ECG. Trong số những bệnh nhân có kèm ST chênh lên, đa số (mũi tên trắng dày ở phần dưới hình) sẽ phát triển thành NMCT có sóng Q, mặc dù có một số ít (mũi tên trắng mỏng) phát triển thành NMCT không có sóng Q. Những bệnh nhân không có ST chênh lên sẽ phát triển thành hoặc là CĐTNKOĐ, hoặc là NSTEMI (mũi tên đỏ dày), phân biệt được về sau dựa vào có hay không có tăng men tim trong máu (CK-MB hay troponin tim).
Đa số bệnh nhân có NSTEMI về sau sẽ phát triển thành NMCT không sóng Q trên ECG, chỉ có một số ít phát triển thành NMCT có sóng Q (mũi tên đỏ mỏng). Phổ biểu hiện lâm sàng từ CĐTNKOĐ sang NSTEMI hay STEMI được gọi HCĐMVC. [9] (Nguồn: Circulation, 123, e426-459) 6 Các biểu hiện của CĐTNKOĐ bao gồm: CĐTN xuất hiện lúc nghỉ (Rest angina): CĐTN xảy ra lúc nghỉ và kéo dài, thường > 20 phút. Thường gặp trong NSTEMI.
CĐTN mới khởi phát (New-onset angina): CĐTN mới xảy ra (<1 tháng) với độ nặng ít nhất là CCS III (theo phân độ CĐTN của Hội tim mạch Canada, sẽ được đề cập rõ hơn trong phần 1. CĐTN tăng dần (Increasing angina): CĐTN đã được chẩn đoán trước đó tiến triển tăng dần nặng hơn (crescendo) với đau nhiều hơn, giảm ngưỡng gây đau hay tăng độ nặng cơn đau (tăng 1 độ nặng CCS đến tối thiểu là CCS III), đau kéo dài hơn, tăng tần suất cơn đau. [9] CĐTN tái phát trong vòng 4-6 tuần sau NMCT cấp. Biểu hiện khác: CĐTN tái phát trong vòng 4-6 tuần sau phẫu thuật bắc cầu hay CTĐMVQD; phù phổi cấp tái phát.
Chẩn đoán xác định HCĐMVC không ST chênh lên dựa vào hai tiêu chuẩn sau: (a) ST chênh xuống hay có bất thường sóng T (b) Có triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm hay không cảm giác khó chịu ở ngực. Triệu chứng thiếu máu cơ tim có thể bao gồm (1) Buồn ói và ói hay vã mồ hôi không giải thích được (2) Cảm giác khó thở liên tục do suy tim trái (3)Cảm giác yếu ớt, chóng mặt, nặng đầu hay ngất không giải thích được. CĐTNKOĐ và NSTEMI có sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng khác nhau về độ trầm trọng và sự tăng men tim. NSTEMI được xác định khi có sự tăng các men tim (CK-MB hay Troponin) mà không có ST chênh lên liên tục [9].
Đối với STEMI, trước đây người ta thường chẩn đoán xác định NMCT dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển của Tổ chức Y tế thế giới (WHO – World Health Organisation), khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 7 (1) Lâm sàng : cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành (2) Điện tâm đồ (ECG): thay đổi động học kiểu NMCT (3) Xét nghiệm : thay đổi động học men tim. Tuy nhiên, hiện nay với sự phát triển các dấu ấn sinh học tim nhạy hơn và đặc hiệu cho mô cơ tim cùng với các kỹ thuật hình ảnh nhạy hơn đã cho phép phát hiện các tổn thương hay hoại tử cơ tim diện rất nhỏ. Hơn nữa, thực tế đã nảy sinh nhu cầu phân biệt các tình huống khác nhau có thể gây NMCT như NMCT “tự phát” và NMCT “liên quan thủ thuật”. Do đó, đã hình thành định nghĩa mới cho NMCT được thống nhất toàn cầu lần đầu tiên vào năm 2000, và sau đó là năm 2007 rồi gần đây nhất (2012) đã có sự đồng thuận lần thứ 3 giữa Hội Tim châu Âu (ESC - European Society of Cardiology), Trường môn Tim Mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Liên đoàn Tim thế giới (WHF – World Heart Federation) cũng như được WHO chấp nhận [66].
Theo định nghĩa này, từ NMCT cấp nên được sử dụng khi có bằng chứng của hoại tử cơ tim trong một bệnh cảnh lâm sàng của TMCB cơ tim cấp. Trong bệnh cảnh này, nếu có 1 trong bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ được chẩn đoán là NMCT cấp: (1) Phát hiện có tăng và/hoặc giảm các giá trị dấu ấn sinh học tim (tốt nhất là troponin tim – cTn) với ít nhất một giá trị trên 99% giới hạn trên trị bình thường (URL – upper reference limit) và kèm ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Thay đổi ST – T đáng kể, mới xuất hiện hay được cho là mới hoặc blốc nhánh trái mới. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.
Bằng chứng hình ảnh học của mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động vùng mới xuất hiện Nhận diện có huyết khối trong ĐMV trên chụp ĐMV cản quang hay trên tử thiết. 8 (2) Tử vong do tim kèm triệu chứng gợi ý TMCB cơ tim và có thay đổi kiểu TMCB trên ECG được cho là mới xuất hiện hay có blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong đã xảy ra trước khi xét nghiệm dấu ấn sinh học, hay trước khi dấu ấn sinh học kịp tăng. Thêm vào đó, cần phải có 1 trong các yếu tố sau: Triệu chứng gợi ý TMCB cơ tim, hay Thay đổi ECG kiểu TMCB mới xuất hiện, hay Có dấu hiệu biến chứng thủ thuật trên chụp ĐMV cản quang, hay Có hình ảnh mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động vùng mới xuất hiện. (4) Huyết khối stent kết hợp với NMCT khi được phát hiện trên chụp ĐMV cản quang hay trên tử thiết trong bệnh cảnh TMCB cơ tim và kèm tăng và/hoặc giảm các giá trị dấu ấn sinh học tim (tốt nhất là troponin tim – cTn) với ít nhất một giá trị trên 99% URL.
(5) NMCT liên quan phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG - Coronary Artery Bypass Grafting) được định nghĩa khi tăng cTn gấp 10 lần URL ở bệnh nhân có giá trị căn bản bình thường. Thêm vào đó, cần phải có 1 trong các yếu tố sau: Sóng Q bệnh lý mới hay blốc nhánh trái mới, hay Có bằng chứng trên chụp ĐMV cản quang có tắc nghẽn mới ở cầu nối hay ở ĐMV tự nhiên, hay Có hình ảnh mới mất cơ tim còn sống hay có bất thường vận động vùng mới xuất hiện.2 SƠ LƯỢC VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VÀ HIỆU QUẢ CỦA CTĐMVQD TRONG HCĐMVC: 1.1 Sơ lược về CTĐMVQD: [64] CTĐMVQD bao gồm các kỹ thuật can thiệp qua da làm giảm hẹp lòng ĐMV, điều trị xơ vữa ĐMV qua ống thông. Có nhiều kỹ thuật CTĐMVQD: nong mạch vành bằng bóng đơn thuần, đặt stent (stent kim loại thường hoặc stent có phủ thuốc) vào trong động mạch vành, cắt hút mảng xơ vữa (extraction atherectomy), cắt mảng xơ vữa mạch vành có định hướng (DCA = Directional coronary Atherectomy), khoan phá mảng xơ vữa (rotational atherectomy), ống thông lấy bỏ huyết khối theo dòng lưu biến (rheolytic thrombectomy catheter), các dụng cụ bảo vệ chống thuyên tắc gần và xa (proximal and distal embolic protection devices), cắt bỏ mảng xơ vữa bằng dao cắt laser (excimer laser coronary atherectomy), và các dụng cụ xạ trị tại chỗ nhằm giảm tái hẹp trong stent. Tại Việt Nam, CTĐMVQD gần như đồng nghĩa với nong và/hoặc đặt stent động mạch vành, có kèm hút huyết khối hay không (các kỹ thuật khác chưa được phổ biến rộng rãi do đòi hỏi các dụng cụ phức tạp hơn).
Nong mạch vành được Andreas Gruentzig giới thiệu đầu tiên vào năm 1977 như là một phương pháp điều trị tái thông mạch vành không bằng phẫu thuật. Về cơ bản kỹ thuật này đưa một ống thông có gắn bóng ở đầu vào chỗ động mạch vành bị hẹp, bơm bóng lên và sau đó xả bóng xuống, lấy ống thông ra. Những báo cáo ban đầu đã cho thấy nong mạch vành bằng bóng có thể làm giảm mức độ hẹp động mạch vành và làm giảm hay làm mất các biểu hiện khách quan và chủ quan của thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim. Các báo cáo quan sát trên số lượng lớn bệnh nhân đã khẳng định nong mạch vành có thể được áp dụng cho những nhóm bệnh nhân khác nhau với tỉ lệ thành công cao hơn, tỉ lệ biến chứng thấp hơn khi so sánh với những kinh nghiệm ban đầu.
Giá trị của nong mạch vành càng được khẳng định khi so sánh kết quả của nong mạch vành với các phuơng pháp điều trị thay thế khác.
