CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về Hội chứng tiền đình theo Y học hiện đại 1. Cấu tạo giải phẫu và chức năng của cơ quan tiền đình 1. Cấu tạo giải phẫu và chức năng * Cơ quan tiền đình gồm có [9],[10]: - Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch.
Bao gồm: Ốc tai, xoang nang, cầu nang và các ống bán khuyên. - Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên: bên, trước và sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi là bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi quay đầu. - Xoang nang, cầu nang: có các thụ thể cho cảm giác về trọng lực và gia tốc thẳng. Cấu tạo cơ quan tiền đình Luan van 4 - Cơ quan nhận cảm: + Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía trên các tế bào phủ phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm trong đài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn đáy của tế bào tiếp xúc với noron của nhánh tiền đình.
+ Vết: ở trên xoang nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào lông, phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otoliths). * Nhân tiền đình [9],[10]: - Các bộ phận nhận cảm của tiền đình ngoại biên nằm ở mê đạo màng, thân tế bào ở hạch tiền đình, nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây VIII) đi đến nhân tiền đình nằm giữa cầu não và hành não. - Chức năng nhân tiền đình: + Đồng nhất các thông tin đến từ mỗi bên của đầu + Nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới tiểu não + Nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức về giác quan vị trí và vận động + Gửi mệnh lệnh đến các nhân vận động nằm ở thân não và tủy sống, các lệnh được đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi phối trương lực cơ ngoại biên và bổ sung vận động đầu và cổ. * Đường dẫn truyền [11]: Thân tế bào của khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất phát từ mào và vết mỗi bên tập trung ở hạch tiền đình và chấm dứt ở nhân tiền đình (ranh giới hành-cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não.
Các neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần kinh sọ điều khiển cử động mắt. Chức năng của hệ thống tiền đình Hệ thống tiền đình nằm ở phía sau ốc tai, đóng vai trò quan trọng trong duy trì tư thế thăng bằng, dáng bộ, phối hợp cử động mắt, đầu và thân mình, đảm bảo cho các hoạt động của cơ thể được vững vàng khi bạn di chuyển, cúi xuống, xoay người, nằm, đứng. Dịch tễ học, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh HCTĐ 1. Dịch tễ học Theo khảo sát về sức khỏe quốc gia của Mỹ, có khoảng 14,8% người trưởng thành bị chóng mặt hoặc rối loạn thăng bằng [12].
Trong số những người cao tuổi, 19,6% có các vấn đề chóng mặt hoặc rối loạn thăng bằng liên tục hoặc ngắt quãng tới 12 tháng [13]. Theo một báo cáo mới nhất, mỗi năm có khoảng 26 triệu người phải vào khoa cấp cứu vì chóng mặt và mất thăng bằng [14]. Sự suy giảm trong chất lượng cuộc sống từ HCTĐ gần đây được tính tương đương với 64,929 đô la trong mỗi đời người bệnh nhân, hoặc tổng số 227 triệu đô la cho dân số trên 60 tuổi ở Mỹ [15]. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra HCTĐ rất phổ biến trong cộng đồng người châu Á với con số ngày càng gia tăng [16].
Tại Việt Nam, mặc dù chưa có khảo sát trên diện rộng, nhưng số lượng bệnh nhân mắc HCTĐ ngoại biên cần được điều trị là rất lớn. Nguyên nhân HCTĐ ngoại biên chủ yếu là tình trạng tổn thương dây thần kinh số VIII do nhiều nguyên nhân khác nhau khiến thông tin dẫn truyền bị sai lệch làm cho cơ thể mất khả năng kiểm soát thăng bằng, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, buồn nôn… Nguyên nhân được chia làm 2 loại gồm: nguyên nhân tác động từ bên ngoài và từ bên trong cơ thể. Nguyên nhân bên trong: • Tai ngoài và tai giữa: + Nhọt ống tai ngoài: viêm tấy, kích ứng tai ngoài gây chóng mặt. Luan van 6 + Viêm tai giữa cấp tính.
+ Viêm tai thanh dịch. + Viêm tai giữa cấp do Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) và Haemophilus influenzae. • Tai trong: + Viêm tai trong tiết dịch gây chóng mặt ghê gớm kèm ù tai, nghe kém. + Viêm thần kinh tiền đình (Vestibularis Neuronitis) do virus hoặc nhiễm khuẩn gây chóng mặt, quay cuồng, chóng mặt tư thế rõ nhưng khi đo thính lực lại bình thường.
+ Viêm tai trong nhiễm độc, viêm mê nhĩ cấp, mạn tính. + Bệnh Mérière: Tổn thương do sũng nước mê nhĩ. Bệnh gây điếc tiếp nhận, ù tai, chóng mặt từng cơn. • Các bệnh lý sau mê nhĩ: + U thần kinh số VIII.
+ U các dây thần kinh V, VII, u màng não hay viêm màng não khu trú, các tổn thương tiền đình và ốc tai. Nguyên nhân bên ngoài: + Ảnh hưởng của tuổi tác + Stress (căng thẳng, lo lắng, mất ngủ.) + Ảnh hưởng của bệnh lý + Những chấn thương + Môi trường làm việc + Môi trường sống + Ảnh hưởng từ thói quen sinh hoạt Rối loạn tiền đình là bệnh lý gây ra trạng thái mất cân bằng về tư thế, khiến người bệnh thường xuyên bị chóng mặt, hoa mắt, ù tai, buồn nôn, đi đứng lảo đảo. Bệnh rất hay tái phát, làm ảnh hưởng tới công việc và chất lượng cuộc sống. Luan van 7 Ngoài ra, tình trạng tắc nghẽn mạch máu nuôi não hoặc thiếu máu cũng khiến cho hệ thống tiền đình tiếp nhận thông tin chậm hoặc sai lệch từ não bộ, gây hội chứng rối loạn tiền đình.
Chẩn đoán xác định HCTĐ ngoại biên Triệu chứng chủ quan - Chóng mặt là triệu chứng chủ yếu. Người bệnh có cảm giác bị dịch chuyển, mọi vật xung quanh xoay tròn, hoặc chính bản thân người bệnh xoay tròn so với những vật xung quanh. Trong những trường hợp rõ ràng, cảm giác bị dịch chuyển rất rõ, có thể xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc hoặc mặt phẳng đứng ngang. Tuy nhiên trong một vài trường hợp chóng mặt không rõ ràng, người bệnh chỉ có cảm giác dịch chuyển hoặc lắc lư thân mình, hoặc cảm giác bay lên, rớt xuống hoặc cảm giác mất thăng bằng.
- Các dấu hiệu đi kèm thường hằng định [17],[21],[18]: + Người bệnh thường có cảm giác khó chịu, thường là sợ hãi, mất thăng bằng. + Té ngã có thể xảy ra lúc chóng mặt, lúc này người bệnh không thể đứng được. + Đau đầu không rõ vị trí, đau có tính chất liên tục. + Rối loạn giấc ngủ.
+ Buồn nôn, ói mửa xuất hiện khi làm những cử động nhẹ nhàng. + Ngoài ra người bệnh có thể có rối loạn dáng đi. - Chúng ta cần lưu ý tất cả những đặc điểm của chóng mặt: + Kiểu xuất hiện của chóng mặt: Có thể xuất hiện đột ngột và có tính chất xoay tròn, hoặc có thể xuất hiện từ từ với những cơn chóng mặt nhỏ nối tiếp nhau hoặc chỉ mất thăng bằng nhẹ lúc đi lại và sau đó triệu chứng này trở thành mạn tính. Chóng mặt xảy ra lúc thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi không, chóng mặt có lệch về một bên nào không.
Luan van 8 + Các dấu hiệu đi kèm: quan trọng nhất là các dấu hiệu về thính lực (giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), kế đến là các dấu hiệu về thần kinh thực vật (buồn nôn, nôn ói, lo lắng). Lưu ý là bệnh nhân hoàn toàn không mất ý thức. + Tiền sử của bệnh nhân về tai mũi họng (viêm tai kéo dài), về thần kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), về ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc biệt là các khgáng sinh độc với tai), về mạch máu, về dị ứng. + Đặc điểm diễn tiến và tần số cơn chóng mặt: Khác với chóng mặt sinh lý xảy ra khi não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ thăng bằng (hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ cảm giác sâu), Chóng mặt bệnh lý do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể hoặc hệ tiền đình.
* Chóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh không thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo song thị; trong trường hợp này hệ thần kinh trung ương sẽ nhanh chóng bù trừ tình trạng chóng mặt này. * Chóng mặt do rối loạn cảm giác sâu hiếm khi là triệu chứng đơn độc. Chóng mặt lúc này thường do bệnh lý thần kinh ngoại biên (có rối loạn cảm giác sâu) làm giảm những xung động cảm giác cần thiết đến hệ thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc hệ thị giác. * Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu, thất điều dáng đi.
Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh, bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích. Triệu chứng khách quan Rung giật nhãn cầu (nystagmus): - Rung giật nhãn cầu nhãn cầu do nguyên nhân tiền đình thường đánh theo nhịp. Đó là cử động của nhãn cầu theo nhịp gồm sự nối tiếp nhau giữa Luan van 9 hai pha: pha chậm đưa nhãn cầu sang một phía (do tác động của hệ tiền đình), kế đến là pha nhanh đưa nhãn cầu theo chiều ngược lại, đưa mắt về vị trí nghỉ ngơi (do tác động của chất lưới cầu não). - Khi có triệu chứng rung giật nhãn cầu, chúng ta cần xác định hướng, chiều và mức độ của nó để xác định loại tổn thương.
Rối loạn thăng bằng - Các rối loạn tĩnh trạng: chú ý đến sự di lệch của thân, trục cơ thể: sự di lệch này đi theo hướng của dòng nội dịch. + Dấu Romberg: khi bệnh nhân đứng, hai chân khép lại, ta sẽ thấy thân mình bệnh nhân nghiêng về một bên, hiếm hơn là nghiêng ra phía trước hoặc phía sau nhưng thuờng là cùng một phía. Rối loạn này tăng lên khi người bệnh nhắm mắt (dấu Romberg tiền đình). Nếu nặng hơn, bệnh nhân có thể bị té ngã, đôi khi xảy ra đột ngột, lúc này đứng và đi không thể thực hiện được.
+ Nghiệm pháp đi bộ (Unterberger test), nghiệm pháp giơ thẳng tay. - Rối loạn động trạng: Sự di lệch của các chi theo hướng của dòng nội dịch.