ĐẶT VẤN ĐỀ Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trƣớc mổ từng đƣợc xem nhƣ một chuẩn mực không thể thiếu trong phẫu thuật đại trực tràng chƣơng trình trong suốt hơn một thế kỷ qua. Ngƣời ta cho rằng việc làm sạch phân trong lòng ruột sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vùng mổ hay xì miệng nối đại tràng[27]. Từ năm 1972, Hughes đã tỏ ý nghi ngờ về vai trò của CBĐT trƣớc mổ, và bằng nghiên cứu có đối chứng của mình, tác giả đã kết luận CBĐT trƣớc mổ là không cần thiết, vì không tìm thấy lợi ích của việc chuẩn bị ruột cơ học đối với nhiễm trùng vết thƣơng, viêm phúc mạc hoặc tử vong khi phẫu thuật đại trực tràng chƣơng trình [45]. Một khía cạnh khác, Jung đã nghiên cứu chi tiết về phản hồi của bệnh nhân phẫu thuật đại tràng đƣợc CBĐT hay không CBĐT trƣớc mổ.
Tác giả kết luận CBĐT gây khó chịu cho bệnh nhân và làm chậm quá trình trở lại hoạt động bình thƣờng của ruột sau mổ so với không CBĐT[46]. Tổng quan cập nhật của Cochrane năm 2009 kết luận rằng việc chuẩn bị ruột cơ học trƣớc mổ là không có lợi ích đã đƣợc chứng minh và nên bị loại bỏ trong hầu hết c c trƣờng hợp[16]. Hƣớng dẫn của Hiệp hội ERAS (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) về chăm sóc chu phẫu bệnh nhân phẫu thuật cũng khuyến cáo không nên sử dụng phƣơng ph p chuẩn bị ruột trƣớc khi phẫu thuật một c ch thƣờng quy [17]. Trong phẫu thuật phụ khoa lành tính, việc cắt bỏ đại tràng là không có kế hoạch, thƣờng do hậu quả của tổn thƣơng đại tràng vô ý hoặc phát hiện bất thƣờng trong lúc phẫu thuật.
Tổn thƣơng ruột là một biến chứng hiếm gặp của nội soi ổ bụng, tỷ lệ mắc bệnh đã đƣợc báo cáo là 0,13% theo một tổng quan tài liệu năm 2004 [32]. Kết hợp thực tế này là chỉ có một số ít trƣờng hợp phẫu thuật phụ khoa dẫn đến chấn thƣơng ruột, dữ liệu từ phẫu thuật đại trực. tràng ủng hộ việc bỏ chuẩn bị ruột cơ học một c ch thƣờng quy trong phẫu thuật sản phụ khoa. Mặc dù có một lƣợng lớn dữ liệu ủng hộ việc nên bỏ chuẩn bị ruột cơ học và c c hƣớng dẫn thay đổi đã đƣợc ban hành, thực hành lâm sàng vẫn chậm thay đổi.
Một cuộc khảo s t năm 2005 với c c b c sĩ phẫu thuật ở Bắc Âu cho thấy từ 50% đến 95% tiếp tục sử dụng phƣơng ph p chuẩn bị ruột trƣớc khi phẫu thuật [23]. Việt Nam cũng không nằm ngoài c c xu hƣớng thực hành lâm sàng trên thế giới. Phẫu thuật viên khi chuẩn bị bệnh nhân mổ đại trực tràng hầu hết vẫn cho CBĐT trƣớc mổ nhƣ một tiêu chuẩn bắt buộc. Và hiện nay, các nghiên cứu về không CBĐT trƣớc mổ vẫn còn rất ít để tham khảo và áp dụng trong nƣớc.
Từ năm 2009 đến năm 2013, một nghiên cứu đƣợc tiến hành tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, kết quả đƣợc báo cáo là cắt đại tràng chƣơng trình có thể thực hiện an toàn mà không nhất thiết phải CBĐT trƣớc mổ. Không CBĐT không làm tăng biến chứng xì miệng nối và nhiễm khuẩn vùng mổ, áp xe trong ổ bụng so với nhóm có CBĐT trong phẫu thuật cắt đại tràng chƣơng trình. Tuy nhiên trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung, việc chuẩn bị đại tràng trƣớc mổ vẫn đƣợc thực hiện thƣờng quy. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Đ nh gi ảnh hƣởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung" nhằm đánh giá sự thuận lợi và an toàn của cuộc.
phẫu thuật, cũng nhƣ sự hài lòng của phẫu thuật viên và bệnh nhân về việc không chuẩn bị đại tràng trƣớc mổ. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Không chuẩn bị đại tràng trƣớc phẫu thuật nội soi cắt tử cung có ảnh hƣởng nhƣ thế nào đối với sự thuận tiện cũng nhƣ tính an toàn phẫu thuật, sự hài lòng của PTV và sự hài lòng của bệnh nhân? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính: Đ nh gi ảnh hƣởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu thuật nội soi cắt tử cung. Mục tiêu cụ thể: 1. Đ nh gi sự hài lòng của phẫu thuật viên, khả năng quan s t phẫu trƣờng khi phẫu thuật nội soi cắt tử cung mà không chuẩn bị đại tràng.
Đ nh gi sự an toàn cho bệnh nhân khi phẫu thuật nội soi cắt tử cung không chuẩn bị đại tràng trƣớc phẫu thuật. Đ nh gi sự hài lòng của bệnh nhân về c ch không CBĐT trƣớc phẫu thuật. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CÁC PHƢƠNG PHÁP CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG 1.
Tƣới rửa toàn bộ đại tràng Phƣơng ph p này thực hiện tƣới rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch điện giải qua ống thông mũi dạ dày trƣớc ngày phẫu thuật đến khi thấy dịch trong ra ở hậu môn. Đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó đƣợc điều chỉnh lại để CBĐT từ năm 1973. Phƣơng ph p này từng đƣợc nhìn nhận nhƣ một cách CBĐT rất sạch trong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối loạn nƣớc điện giải. Chống chỉ định của phƣơng ph p này là tắc ruột, nghi thủng ruột và phình đại tràng nhiễm độc, chống chỉ định tƣơng đối ở ngƣời suy thận, suy tim, bán tắc ruột.
Chuẩn bị đại tràng bằng thuốc hay CBĐT cơ học Mặc dù tƣới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhƣng vấn đề giữ nƣớc, đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những nhƣợc điểm còn phải cân nhắc. Đến cuối những năm 70, giải ph p đƣờng uống để làm sạch đại tràng trƣớc mổ đƣợc giới thiệu. Phƣơng ph p này hiện nay đƣợc gọi nhƣ CBĐT cơ học, từ đây đƣợc gọi đơn giản là ―chuẩn bị đại tràng‖. C c chế phẩm dùng để uống trong CBĐT cơ học gồm: Mannitol Là chất đầu tiên đƣợc sử dụng.
Mannitol là một oligosaccharide không hấp thụ và với một dung dịch tỉ lệ 5%, 10% hoặc 20%, mannitol rút chất dịch vào lòng ruột bằng t c động thẩm thấu. Tuy nhiên, mannitol đƣợc lên men bởi những sinh vật đƣờng ruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ nhƣ nhiễm khuẩn và cháy nổ khi mở ruột [37]. Polyethylene glycol Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng thẩm thấu đã đƣợc thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng. Goldman và cộng sự giới thiệu polyethylene glycol nhƣ một phƣơng tiện làm sạch đại tràng.
Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trƣơng có chứa chất siêu thẩm thấu macrogol và sulphate đƣợc hấp thụ và tạo ra bài tiết nƣớc 60 ml/giờ và chuyển điện giải qua thành ruột [14]. Những năm sau đó, nó đã đƣợc sử dụng nhƣ là một giải pháp không gây rối loạn điện giải để CBĐT trƣớc phẫu thuật. Phƣơng ph p này thƣờng khuyến cáo bệnh nhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù việc bổ sung bisacodyl có thể làm giảm số lƣợng nƣớc phải uống. Nhƣng thuốc này khó uống do vị mặn của sulphate.
Khuyết điểm này đã đƣợc cải thiện một phần bằng thêm hƣơng liệu vào dung dịch uống. Tuy bệnh nhân còn khó chịu do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn, nhƣng polyethylene glycol vẫn là một trong những chất phổ biến dùng để CBĐT [31]. Sodium picosulphate Các chất kh c cũng đƣợc sử dụng là natri picosulphate, đƣợc thủy hoá ở đại tràng và gây ra rút nƣớc vào đại tràng và hấp thu điện giải. Citrate magiê đƣợc thêm vào để gây tiêu chảy thẩm thấu.
Nhƣợc điểm của thuốc là có thể gây mất nƣớc và có thể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng hình thành các khí gây nổ [38] Sodium phosphate Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm giảm tiết chất điện giải vào lòng ruột và giảm hấp thu nƣớc. Lợi thế của chất này là chỉ dùng số lƣợng ít nhƣng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT trƣớc phẫu thuật. Tỷ lệ rối loạn điện giải không đƣợc ghi nhận dù có thể gây mất kali. Áp lực thẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn nôn.
Điều này có thể đƣợc ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate với nƣớc [34]. Chế độ ăn ít chất xơ Chế độ ăn sao cho thức ăn đƣợc hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp giảm lƣợng phân tối thiểu trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói. Tuy nhiên, phƣơng ph p này không thực sự giảm lƣợng phân cũng nhƣ lƣợng vi khuẩn trong đại tràng. Phƣơng ph p này đòi hỏi bệnh nhân phải nằm viện lâu và tuân thủ chế độ ăn riêng biệt, nghiêm ngặt hơn [13].
Rửa đại tràng trong phẫu thuật Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT nhƣ tắc ruột do u đại tràng, khi phẫu thuật viên (PTV) cần quyết định xem nối một thì khả thi hay không dựa vào các khía cạnh nhƣ m u nuôi đại tràng, tình trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa, thì một trong những tiêu chí cũng ảnh hƣởng đến quyết định này là số lƣợng phân trong đại tràng lúc đó. Nếu số lƣợng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối một thì, thì rửa đại tràng trong mổ có thể đƣợc thực hiện. Đầu tiên đƣợc Windberg giới thiệu năm 1958, phƣơng ph p này đã đƣợc sửa đổi trong những năm qua bởi nhiều tác giả khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên. Nguyên tắc chung là rửa sạch phân khỏi đại tràng gần đến miệng nối.
C c phƣơng ph p hiện tại đôi khi đòi hỏi phải di động đại tràng góc gan và góc lách, sử dụng một ống rửa đƣờng kính bằng đoạn đại tràng xa và một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa. Phƣơng ph p này kéo dài thời gian mổ nhƣng nó đƣợc cho là giúp tr nh đƣợc phẫu thuật hai, ba thì [28]. Cách CBĐT đang đƣợc áp dụng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định Tại khoa Phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định hàng năm có khoảng 100 trƣờng hợp mổ nội soi cắt tử cung vì các lý do lành tính, phẫu thuật đƣợc thực hiện nhiều nhất là cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ, hoặc cắt tử cung toàn phần và 2 vòi trứng. Trƣớc mổ bệnh nhân vẫn đƣợc chuẩn bị đại tràng thƣờng quy theo cách tiêu chuẩn.
Ngày trƣớc mổ: Bệnh nhân đƣợc chuẩn bị ruột với 90 mL Sodium Phosphate (2 chai Fleet Phosphosoda) mỗi chai pha trong 1 lít nƣớc uống, liều đầu tiên lúc 10 giờ, liều thứ 2 lúc 20 giờ. Ngày mổ: 5 giờ sáng ngày phẫu thuật, bệnh nhân đƣợc bơm hậu môn Sodium Phosphate Enema (Fleet Enema 133 ml. ẢNH HƢỞNG CỦA CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRÊN MÔ ĐẠI TRÀNG Hình 1.1: Niêm mạc đại tràng bình thƣờng Nguồn: sciencephoto.