CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về Adenomyosis - Năm 1690, Daniel Shroen lần đầu tiên mô tả về lạc nội mạc tử cung ở phụ nữ trưởng thành [34]. - Năm 1860, Carl von Rokitansky, người đầu tiên dùng thuật ngữ "adenomyoma-u cơ tuyến" để mô tả lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung. - Cuối thế kỷ 19, Thomas Stephen Cullen đã xác định có sự xâm nhập của nội mạc vào trong cơ và xác định cơ chế mà nội mạc xâm nhập vào trong cơ.
- Năm 1923, Frankl đã mô tả hình ảnh giải phẫu và đặt tên cho xâm nhập nội mạc trong cơ tử cung là "adenomyosis uteri". - Năm 1925, Sampson đã đặt tên cho lạc nội mạc tử cung là endometriosis. - Năm 1972, Bird là người đã đưa ra định nghĩa adenomyosis như hiện nay vẫn sử dụng [9]. - Từ những năm 72 đến nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật thì việc chẩn đoán và điều trị adenomyosis ngày càng được nghiên cứu thêm: chẩn đoán dựa vào cộng hưởng từ, điều trị bằng gây tắc động mạch tử cung.
- Tại Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu về Adenomyosis. Định nghĩa, phân loại và nguyên nhân của Adenomyosis 1. Định nghĩa: Adenomyosis hay còn gọi là lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung là bệnh lành tính của vùng chuyển tiếp cơ-nội mạc tử cung, được xác định về mặt tế bào học bởi sự hiện diện của nội mạc và tổ chức đệm trong cơ tử cung cùng với sự tăng sản của cơ tử cung lân cận [17].1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, chia ra: - Adenomyosis không có triệu chứng. - Adenomyosis có triệu chứng: đau bụng kinh, rong kinh.2 Dựa vào đặc điểm phân bố trên cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh học có thể chia ra: - Adenomyois lan toả: dày lan toả của vùng chuyển tiếp.
- Adenomyosis khu trú (adenomyoma): tạo thành khối trong cơ, có hình bầu dục/tròn, ranh giới không rõ, kích thước thay đổi [11]. Dịch tễ học: - Tần suất chính xác của adenomyosis trong quần thể là chưa được biết nhưng hay gặp ở phụ nữ trong độ tuối hoạt động sinh dục (20-40), thường là phụ nữ >30 đã đẻ nhiều con. - Tỷ lệ của Adenomyosis thay đổi từ 5-70% tử cung cắt bỏ tùy thuộc vào nghiên cứu (trung bình là 39%) [37]. - Lewinsky[23] đã tìm thấy trên hàng loạt tử thi có khoảng 51% adenomyosis đối với phụ nữ trong độ tuổi 40-50.
- Năm 2004, Panganamamula [27] đã tìm thấy 47% adenomyosis ở những phụ nữ được phẫu thuật vì bệnh lành tính của tử cung. - Có sự phối hợp với Endometriosis trong 36-40%. - Có một vài yếu tố nguy cơ trong Adenomyosis: + Có yếu tố gen ở những trường hợp xảy ra có tính chất gia đình. + Adenomyosis được phối hợp trong 69-79% trường hợp endometriosis có triệu chứng [22].
Trong khi đó chỉ quan sát thấy 6-20% endometriosis trong trường hợp adenomyosis ưu thế [6]. + Chấn thương tử cung trong đẻ và viêm nhiễm sau đẻ cũng được gợi ý như là nguyên nhân của Adenomyosis 5 + Thuốc lá là một yếu tố làm giảm Adenomyosis vì có khả năng làm giảm nồng độ của estrogen huyết thanh. + Adenomyosis thường được phối hợp với các bệnh lý khác như: phì đại nội mạc đơn thuần hoặc không điển hình, polyp nội mạc tử cung, u xơ hoặc endometriosis [38]. + Thuốc tránh thai không phải là yếu tố nguy cơ cho adenomyosis.
Giải phẫu bệnh học và cơ chế bệnh sinh: - Siegler [32] đã đưa ra 4 thông số để mô tả Adenomyosis trên giải phẫu bệnh học: + Sự hiện diện của Adenomyosis hơn 2.5 mm trong vùng chuyển tiếp. + Xâm nhập sâu. + Mức độ xâm lấn được xác định bởi số lượng ổ trong trường phân tích. + Gồm dạng tổn thương lan tỏa và/hoặc khu trú với nốt u cơ tuyến.
- Cơ chế sinh bệnh học hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ một cách đầy đủ. Đã có rất nhiều giả thiết được đưa ra, nhưng chưa có một giả thiết nào đủ làm sáng tỏ bệnh lý bí ẩn ấy. Từ nghiên cứu đầu tiên của Von Rokitanski năm 1860 nhiều giả thuyết được đưa ra[2], tuy nhiên hiện nay có 3 giả thuyết lớn đề giải thích khả năng của adenomyosis: + Giả thuyết thứ nhất: Adenomyosis xuất hiện do sự xâm nhập vào cơ của nội mạc khi có sự phá vỡ của màng đáy (chúng bị phá hủy bởi các enzyme đặc hiệu, cụ thể là sự tăng của estrone sulfatase và aromatase [13], [35]. Ota và cộng sự [26] đã chỉ ra sự tồn tại của đáp ứng miễn dịch quá mức với kháng thể bề mặt type HLA II.
Sự tụ tập của đại thực bào gây ra phản ứng của tế bào lympho B qua trung gian hóa học tế bào lympho T help, dẫn đến tổng hợp globulin miễn dịch chống lại màng phospholipid. + Giả thuyết thứ hai: sự xâm nhập qua màng đáy gây ra sự tắc nghẽn 6 của hệ thống bạch huyết trong cơ [30]. + Giả thuyết thứ ba: dị sản tế bào do các tế bào phôi còn tồn tại biệt hoá thành tổ chức của ống Muller. Adenomyosis và vô sinh: - Adenomyosis được xem như là một nguyên nhân có khả năng của vô sinh qua việc tác động lên các cơ chế của làm tổ của phôi.
- Môi trường cường estrogen khu trú của adenomyosis được phối hợp với tăng tiết của oxy tự do gây ức chế sự phát triển của tinh trùng và phôi [25]. - Tuy nhiên, các nghiên cứu về mối liên hệ giữa vô sinh và adenomyosis còn hạn chế. - Tỷ lệ cao nhất của adenomyosis là cao nhất trong nhóm phụ nữ tuổi 40-50, nhóm tuổi đã có nhiều con, vì vậy những yếu tố nhiễu để xác định nguyên nhân vô sinh là nhiều. Adenomyosis và thai nghén: - Mối liên hệ giữa adenomyosis và biến chứng chảy máu do bánh rau, đờ tử cung hoặc vỡ tử cung là khó để chứng minh và khả năng biến chứng của thai nghén do adenomyosis là rất thấp, có thể nói không thể chứng minh [38].
Adenomyosis và ung thư: - Phải phân biệt được adenocarcinoma trên nền adenomyosis của tử cung với adenocarcinoma bắt nguồn từ tuyến lạc chỗ. - Những ung thư tại chỗ trên nền adenomyosisở những bệnh nhân còn trẻ có khả năng điều trị tốt [21]. - Trong tất cả các trường hợp chẩn đoán là khó trên hình ảnh [4]. Giải phẫu tử cung và mạch máu cấp máu cho tử cung[3] 1.
Tử cung: - Tử cung là cơ quan chứa thai và tống thai ra ngoài khi sinh, tử cung nằm trong chậu hông, ngay trên đường giữa, phía sau bàng quang, trước trực 7 tràng và dưới các quai ruột non, đại tràng sigma và trên âm đạo. Kích thước dầy 2cm, cao 6cm, bề ngang chổ rộng nhất là 4cm. Tử cung gồm: đáy, thân và cổ tử cung.1 Thân tử cung: - Mặt bàng quang : có phúc mạc bao phủ tới eo và lật ngược lên bàng quang tạo túi cùng bàng quang tử cung. - Mặt ruột có phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo tạo túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc, dịch trong ổ phúc mạc rất dễ động tại đây.2 Đáy tử cung: góc bên có dây chằng tròn và dây chằng riêng buồng trứng.3 Cổ tử cung: - Phần trên âm đạo.
- Phần âm đạo: trong như mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo, ở đỉnh của mõm có lỗ tử cung, chưa đẻ lỗ tử cung tròn nhỏ, đẻ rồi lỗ tử cung rộng. - Vòm âm đạo có 4 túi cùng: + Túi cùng trước. + Hai túi cùng bên. + Túi cùng sau: sâu hơn cả và liên quan đến túi cùng trực tràng-tử cung.
Tại đây niệu quản nằm ngay trên túi cùng bên của vòm âm đạo. Nếu niệu quản có sỏi ta có thể sờ được khi thăm khám âm đạo. Ở dưới có các mạch máu tử cung khi các mạch này chạy ngang qua dây chằng rộng. Khi tiến hành phâu thuật cắt bỏ tử cung, có thể vô tình cắt phải niệu quản trong lúc kẹp các mạch tử cung.4 Dây chằng: - Dây chằng rộng.
- Dây chằng tròn: bám từ góc bên đáy rồi chui vào ống bẹn sâu, chui ra lỗ bẹn nông rồi tỏa thành nhiều sợi bám và mô liên kết của gò mu và môi lớn 8 âm đạo. - Dây chằng tử cung cùng. - Dây chằng ngang cổ tử cung: bám từ bờ bên cổ tử cung đến ngay sau thành bên chậu hông, đến phía trên hoành chậu hông.5 Cấu tạo tử cung: gồm 3 lớp - Lớp thanh mạc: ở ngoài cùng. - Lớp cơ ở giữa: + Vùng thân: có 3 tầng cơ: Tầng ngoài: cơ dọc.
Tầng giữa: lớp cơ rối là những thớ đang chéo nhau quấn quanh mạch máu, chính nhờ tầng cơ này mà máu được cầm lại khi sanh đẻ. Tầng trong: là các thớ cơ vòng. + Vùng cổ tử cung: mỏng hơn và không có tầng cơ rối, chỉ có một tầng cơ vòng kẹp giữa 2 tầng cơ dọc. - Lớp niêm mạc: mỏng và dính chặc vào lớp cơ.6 Thần kinh - Thần kinh tử cung âm đạo tách ra từ đám rối hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung cùng tới tử cung ở chổ eo tử cung.
Mạch máu cho tử cung: 1.1 Động mạch tử cung: - ĐMTC tách ra từ ĐMCT dài 10-15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung. Về liên quan, ĐMTC chia làm ba đoạn: + Đoạn thành bên chậu hông: ĐM nằm sau mặt trong cân cơ bịt có phúc mạc phủ lên, tạo nên giới hạn dưới buồng trứng.1: Hình giải phẫu cơ quan sinh dục nữ[14]. + Đoạn trong nền dây chằng rộng: ĐM chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây ĐM bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo TC 1,5 cm. + Đoạn cạnh TC: Khi chạy đến sát bờ bên của TC thì ĐM chạy ngược lên trên theo bờ bên TC, giữa hai lá của dây chằng rộng.
Đoạn này ĐM chạy 10 xoắn như lò xo, khi tới sừng TC thì ĐM bắt chéo ở phía sau dây chằng tròn để quặt ngang ra ngoài đến vòi trứng. - ĐMTC cho các nhánh bên: + Nhánh cho niệu quản: tách ra ở nền dây chằng rộng. + Nhánh cho bàng quang, âm đạo. + Nhánh cho cổ TC: có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và sau TC.
+ Nhánh thân TC: có rất nhiều nhánh chạy xuyên qua lớp cơ TC. - Nhánh tận: + Nhánh cho đáy TC, nhánh này to cấp máu cho TC. + Nhánh vòi trứng trong: chạy giữa hai lá mạc treo vòi trứng, nối với nhánh vòi trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho vòi trứng, mạc treo vòi trứng. + Nhánh buồng trứng trong: chạy theo dây chằng TC - buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của ĐM buồng trứng, cấp máu cho buồng trứng 3.