Khóa luận tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và phim oct của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại bệnh viện mắt trung ương

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và phim oct của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại bệnh, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải pháp

• Tác giả: Lê Quỳnh Chi
• Người hướng dẫn: TS. Đặng Trần Đạt
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm

Bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường là một vấn đề y tế nghiêm trọng. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh OCT đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị. Phù hoàng điểm là một trong những biến chứng phổ biến nhất của bệnh đái tháo đường, ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân. Việc hiểu rõ về các đặc điểm này giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng hoàng điểm

Vùng hoàng điểm là khu vực quan trọng trong võng mạc, nơi có mật độ tế bào cảm thụ ánh sáng cao nhất. Cấu trúc của vùng này bao gồm nhiều lớp tế bào, mỗi lớp có chức năng riêng biệt. Sự hiểu biết về cấu trúc này giúp xác định các tổn thương có thể xảy ra trong bệnh lý phù hoàng điểm.

1.2. Tình hình bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc phù hoàng điểm do đái tháo đường đang gia tăng. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán kịp thời, dẫn đến tình trạng thị lực giảm sút nghiêm trọng. Việc nâng cao nhận thức về bệnh lý này là rất cần thiết.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán phù hoàng điểm

Chẩn đoán phù hoàng điểm do đái tháo đường gặp nhiều thách thức. Các triệu chứng có thể không rõ ràng trong giai đoạn đầu, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Hơn nữa, sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng cũng làm khó khăn cho việc xác định chính xác tình trạng bệnh. Việc sử dụng OCT giúp cải thiện khả năng chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh.

2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân phù hoàng điểm

Bệnh nhân thường có triệu chứng như nhìn mờ, méo hình và ám điểm. Những triệu chứng này có thể tiến triển nhanh chóng, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để ngăn ngừa mất thị lực.

2.2. Khó khăn trong việc chẩn đoán sớm

Nhiều bệnh nhân không nhận ra triệu chứng của bệnh cho đến khi tình trạng đã trở nên nghiêm trọng. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán muộn và làm giảm hiệu quả điều trị. Cần có các biện pháp nâng cao nhận thức và tầm soát bệnh lý cho bệnh nhân đái tháo đường.

III. Phương pháp chẩn đoán và điều trị phù hoàng điểm hiệu quả

Việc chẩn đoán phù hoàng điểm do đái tháo đường thường sử dụng các phương pháp như soi đáy mắt và OCT. OCT (quang học cohérence) cho phép đánh giá chi tiết các lớp võng mạc và phát hiện sớm các dấu hiệu của phù hoàng điểm. Điều trị có thể bao gồm thuốc tiêm nội nhãn, laser hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ tổn thương.

3.1. Phương pháp OCT trong chẩn đoán

OCT là một công nghệ tiên tiến giúp hình ảnh hóa các lớp võng mạc. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát sự dày lên của võng mạc và các đặc điểm hình thái của phù hoàng điểm. Sử dụng OCT giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.

3.2. Các phương pháp điều trị hiện tại

Điều trị phù hoàng điểm có thể bao gồm tiêm thuốc nội nhãn như anti-VEGF, laser quang đông hoặc phẫu thuật. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và OCT

Nghiên cứu cho thấy rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa thời gian mắc đái tháo đường và sự phát triển của phù hoàng điểm. Các yếu tố như kiểm soát đường huyết và huyết áp cũng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh. Kết quả từ OCT cho thấy sự thay đổi rõ rệt trong cấu trúc võng mạc ở bệnh nhân phù hoàng điểm.

4.1. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và phù hoàng điểm

Thời gian mắc đái tháo đường là yếu tố tiên đoán chính cho sự phát triển của phù hoàng điểm. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng theo thời gian, với 80% bệnh nhân mắc bệnh sau 15 năm.

4.2. Kết quả từ hình ảnh OCT

Hình ảnh OCT cho thấy sự dày lên của các lớp võng mạc, đặc biệt là ở vùng hoàng điểm. Điều này giúp bác sĩ đánh giá chính xác tình trạng bệnh và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

V. Kết luận và triển vọng trong nghiên cứu phù hoàng điểm

Phù hoàng điểm do đái tháo đường là một vấn đề y tế nghiêm trọng cần được chú ý. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và nâng cao nhận thức về bệnh lý này.

5.1. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm

Phát hiện sớm phù hoàng điểm có thể giúp ngăn ngừa mất thị lực. Cần có các chương trình tầm soát cho bệnh nhân đái tháo đường để phát hiện kịp thời.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu cần tiếp tục tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị mới. Việc cải thiện công nghệ chẩn đoán cũng sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm 1. Cấu tạo giải phẫu và chức năng của võng mạc và hoàng điểm Võng mạc là một lớp màng mỏng nằm lót mặt trong ba phần tư sau của nhãn cầu và được so sánh như phim của máy ảnh, gồm 2 phần: võng mạc thần kinh và biểu mô sắc tố. 1: Giải phẫu các lớp võng mạc ( Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016[30]) Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: Lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào quang thụ, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh [31].

Lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của túi thị giác, 9 lớp còn lại phát triển từ lá trong của túi thị giác. Vị trí hoàng điểm và hình thể hoàng điểm 1. Vị trí: Hoàng điểm là một vùng võng mạc nằm ở cực sau của nhãn cầu, đường kính xấp xỉ 5,5mm, nằm trong khoảng 4mm trước và 0,8mm dưới trung tâm đĩa thị, phía trong là vỏ dịch kính, phía ngoài là màng bồ đào. 3 Ở đây có sự dính dạng sợi giữa vỏ dịch kính sau với lớp giới hạn trong của võng mạc , dịch kính dính chắc nhất ở vùng hoàng điểm, cạnh hoàng điểm, bờ đĩa thị và trên các mạch máu võng mạc.

Hình thể: Hoàng điểm là một màng trong suốt, mỏng nhất ở trung tâm (0,13mm), dày nhất ở vùng hố trung tâm (0,55mm). Trên soi đáy mắt, vùng hoàng điểm màu sẫm hơn vùng võng mạc xung quanh. Võng mạc hoàng điểm được chia ra: - Hố trung tâm (Fovea): đường kính xấp xỉ 1,5mm, là chỗ lõm xuống ở mặt trong võng mạc, nằm ở trung tâm của hoàng điểm. Sàn trung tâm của hố được gọi là Foveola, có đường kính 0,35mm.

Vùng vô mạch có đường kính 0,5mm. Một lõm nhỏ ở trung tâm Foveola được gọi là núm khiên (Ambo). - Vùng cận hố hay bờ hố (Parafovea) hình nhẫn, rộng 0,5mm, là nơi dày nhất của võng mạc vùng hoàng điểm. - Vùng quanh hố (Perifovea) là một vùng rộng 1,5mm bao quanh vùng cận hố.

2: Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm (Nguồn ảnh: www. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc và hoàng điểm Võng mạc có nhu cầu oxy cao nhất cơ thể, do vậy cần có 2 hệ mạch riêng biệt để phục vụ nhu cầu chuyển hóa này. 1/3 ngoài được cấp 4 máu bởi hệ mạch hắc mạc, 2/3 trong được nuôi dưỡng bởi hệ mạch võng mạc. Hệ mạch hắc mạc có tốc độ chảy lớn và lưu lượng thay đổi với sự lưu chuyển tự do các chất chuyển hóa ở mọi kích cỡ với mô xung quanh.

Hệ mạch võng mạc có tốc độ thấp hơn, lưu lượng ổn định hơn và tỷ lệ tiêu thụ oxy cao. 3: Sơ đồ mạch máu võng mạc (Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016 [30]) 5 1. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc a) Hệ thống mạch máu võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, nhánh của động mạch cảnh trong. Trước khi ra khỏi vùng đĩa thị sẽ chia làm 2 nhánh: một trên và một dưới.

Mỗi nhánh này lại chia 2 cho mỗi phía: thái dương và mũi, và cứ tiếp tục chia đôi cho đến tận chu biên. Đây là hệ mạch tận, không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như với các hệ khác. Động mạch này nuôi dưỡng võng mạc nói chung từ lớp rối ngoài trở vào, vùng hoàng điểm. Hai cung động mạch thái dương trên và dưới chia nhánh nuôi dưỡng và dừng lại ở vị trí cách trung tâm 0,5mm, gọi là vùng vô mạch.[2, 11] b) Hệ thống mạch máu hắc mạc Có khoảng 21-23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạch mắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị nối với động mạch quặt ngược tách ra từ vòng cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có mao mạch hắc mạc.

Dung lượng máu qua hắc mạc rất dồi dào, nhiều hơn so với dung lượng qua võng mạc tới 30-40 lần, đặc biệt tại vùng hoàng điểm. Các thay đổi về cấp máu từ lưới mao mạch hắc mạc có thể làm ảnh hưởng tới tổn thương của hoàng điểm. Mạch máu võng mạc vùng hoàng điểm Vùng mao mạch quanh hoàng điểm có 3 lớp: lớp mao mạch nông bị tách làm hai, mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong. Các mao mạch này chừa ra ở trung tâm hoàng điểm một vùng vô mạch đường kính 0,5mm.

Hệ mao mạch võng mạc nằm giữa các tiểu động mạch và các tiểu tĩnh mạch, thuộc loại nhánh tận không có nối thông. Ở bờ vùng vô mạch có các quai mạch nối tiếp nhau. Phù hoàng điểm do đái tháo đường 1. Định nghĩa phù hoàng điểm Phù hoàng điểm do đái tháo đường biểu hiện là sự dày lên của võng mạc vùng hoàng điểm do hiện tượng tích tụ dịch ngoại bào, chủ yếu ở các lớp rối trong và lớp rối ngoài.

Đây có thể là kết quả của quá trình 6 tăng tính thấm của mạch máu võng mạc. Phù hoàng điểm có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc do đái tháo đường. Theo nghiên cứu EDTRS[9], chẩn đoán phù hoàng điểm khi trên lâm sàng BN có một trong các tiêu chuẩn sau: (1) Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm. 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (1) (2) Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện 500µm từ trung tâm.

5: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (2) (3) Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thị trở lên trong diện hoàng điểm. 6: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (3) 1. Phân loại phù hoàng điểm theo cơ chế bệnh sinh - Phù hoàng điểm khu trú: do sự thoát dịch từ các vi phình mạch. Xuất tiết cứng võng mạc là lipoprotein huyết tương thoát ra từ các vi phình mạch.

- Phù hoàng điểm lan tỏa: sự thoát dịch do thay đổi tính thấm, cộng thêm giãn hệ mao mạch ở hậu cực. Sự rối loạn chức năng của hàng rào máu-võng mạc và chức năng hút dịch của biểu mô sắc tố cũng góp phần thúc đẩy phù hoàng điểm lan tỏa. - Phù hoàng điểm dạng nang: dịch tích trong võng mạc vùng hoàng điểm, tạo nên những khoang dạng nang. Triệu chứng cơ năng Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng hoàng điểm: - Nhìn mờ: bệnh nhân nhìn mờ dần qua nhiều năm do thoái hóa của tế bào biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ võng mạc.

Bệnh nhân có thể nhìn mờ nhanh hoặc đột ngột do xuất huyết. - Méo hình: nhìn hình ảnh biến dạng, vật thu nhỏ lại, méo mó. - Ám điểm: nhìn có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt. - Rối loạn màu sắc, thay đổi định khu về màu sắc.

Dấu hiệu thực thể 1. Soi đáy mắt: - Phù hoàng điểm: hoàng điểm phù nhạt màu, tăng về chiều dày và mất ánh trung tâm. 8 - Vi phình mạch: vi phình mạch là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt, xuất hiện những chấm tròn nhỏ thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm và đôi khi khó phân biệt với chấm xuất huyết. Các vi phình mạch có thể tồn tại trong suốt các giai đoạn của bệnh võng mạc ĐTĐ, đây là triệu chứng đặc trưng của bệnh võng mạc ĐTĐ.

7: Vi phình mạch trên ảnh màu đáy mắt (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32] - Xuất tiết +. Xuất tiết cứng: nằm ở giữa lớp rối trong và lớp nhân trong của võng mạc, với những hình dạng khác nhau, màu sáp vàng, ranh giới với các vùng xung quanh rõ. Bản chất của xuất tiết cứng là chất lắng đọng lipoprotein, có nguồn gốc từ huyết tương do quá trình phù võng mạc và phù hoàng điểm lâu dài. 8: C: xuất tiết cứng kèm theo vi phình mạch; D: xuất tiết cứng (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32] 9 +.

Xuất tiết mềm: nguyên nhân do tắc mao mạch trong lớp sợi thần kinh võng mạc gây tổn thương sợi trục thần kinh, tạo nên xuất tiết mềm (hay xuất tiết bông). Trên lâm sàng khi soi đáy mắt thấy những đám mờ ranh giới không rõ, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng mạc. - Xuất huyết: xuất huyết trong võng mạc, thường xuất hiện từ tận cùng của mao tĩnh mạch, có hình dạng chấm hay dạng nốt màu đỏ tươi. 9:C: chấm, nốt xuất huyết võng mạc; D: đám nhồi máu võng mạc (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32] - Tân mạch võng mạc: tân mạch võng mạc được coi là tiêu chuẩn của bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh.

Bệnh võng mạc ĐTĐ gây thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnh mạch và các tĩnh mạch nhỏ võng mạc. Tân mạch bắt đầu phát triển từ màng ngăn trong của tế bào nội mô võng mạc, đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc để tiến vào buồng dịch kính. 10: Tân mạch võng mạc (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32] 1. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT): - Các lớp võng mạc vùng hoàng điểm bình thường trên OCT: Hình 1.

11: Các lớp võng mạc vùng hoàng điểm bình thường trên OCT [30] (RPE/Bruch’s complex: Lớp biểu mô sắc tố/màng Bruch, Ellipsoid zone: lớp tế bào quang thụ, ELM: lớp giới hạn ngoài, ONL: lớp hạt ngoài, OPL: lớp rối ngoài, INL: lớp hạt trong, IPL: lớp rối trong, GCL: lớp tế bào hạch, NFL: lớp sợi thần kinh.) 11 - Đánh giá phù hoàng điểm trên OCT theo bề dày võng mạc: +. Không phù hoàng điểm: hình ảnh hoàng điểm bình thường và bề dày không đạt mức phù hoàng điểm tiền lâm sàng. Phù hoàng điểm: võng mạc dày và có các đặc trưng hình thái điển hình của phù hoàng điểm. - Đánh giá phù hoàng điểm trên OCT theo hình thái võng mạc: +.

Phù hoàng điểm không dạng nang: tăng độ dày võng mạc, giảm phản xạ trong võng mạc, mất tính đều đặn của các lớp võng mạc, hố trung tâm phẳng, không có các khoang dạng nang. Phù hoàng điểm dạng nang: ngoài các tiêu chuẩn trên, kèm theo sự hiện diện của các khoang dạng nang trong võng mạc. 12: Phù hoàng điểm dạng nang (Nguồn ảnh: www. Một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những yếu tố nguy cơ cho sự gia tăng các biến chứng trên bệnh ĐTĐ như thời gian mắc bệnh, mức độ tăng đường huyết, mức độ kiểm soát đường huyết, huyết áp, trình độ văn hóa, hoàn cảnh kinh tế, giới tính, chủng tộc, mức độ tăng lipid máu, người nghiện thuốc lá, nghiện rượu.