Khóa luận tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và phim oct của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại bệnh viện mắt trung ương

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và phim oct của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại bệnh, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải pháp

• Tác giả: Lê Quỳnh Chi
• Người hướng dẫn: TS. Đặng Trần Đạt
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm
• 1.2. Phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 1.3. Một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 1.4. Tình hình nghiên cứu phù hoàng điểm trên Thế giới và tại Việt Nam
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các bước nghiên cứu
• 2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn
• 2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 2.8. Những hạn chế của nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả về đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 3.3. Kết quả về một số yếu tố liên quan đến tổn thương hoàng điểm đái tháo đường
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 4.3. Mối liên quan giữa phù hoàng điểm do đái tháo đường và các yếu tố khác
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng và trên phim chụp OCT của phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 4.5. Mối liên quan của phù hoàng điểm do đái tháo đường với một số yếu tố khác
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Bệnh án nghiên cứu
• Một số hình ảnh minh họa
• Hình ảnh đáy mắt BN Phạm T.
• Kết quả chụp OCT bệnh nhân Lê V.
• Kết quả chụp OCT BN Nguyễn T.

Tóm tắt

I. Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm

Bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường là một vấn đề y tế nghiêm trọng. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh OCT đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị. Phù hoàng điểm là một trong những biến chứng phổ biến nhất của bệnh đái tháo đường, ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân. Việc hiểu rõ về các đặc điểm này giúp bác sĩ đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng hoàng điểm

Vùng hoàng điểm là khu vực quan trọng trong võng mạc, nơi có mật độ tế bào cảm thụ ánh sáng cao nhất. Cấu trúc của vùng này bao gồm nhiều lớp tế bào, mỗi lớp có chức năng riêng biệt. Sự hiểu biết về cấu trúc này giúp xác định các tổn thương có thể xảy ra trong bệnh lý phù hoàng điểm.

1.2. Tình hình bệnh phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân mắc phù hoàng điểm do đái tháo đường đang gia tăng. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân không được chẩn đoán kịp thời, dẫn đến tình trạng thị lực giảm sút nghiêm trọng. Việc nâng cao nhận thức về bệnh lý này là rất cần thiết.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán phù hoàng điểm

Chẩn đoán phù hoàng điểm do đái tháo đường gặp nhiều thách thức. Các triệu chứng có thể không rõ ràng trong giai đoạn đầu, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Hơn nữa, sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng cũng làm khó khăn cho việc xác định chính xác tình trạng bệnh. Việc sử dụng OCT giúp cải thiện khả năng chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh.

2.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân phù hoàng điểm

Bệnh nhân thường có triệu chứng như nhìn mờ, méo hình và ám điểm. Những triệu chứng này có thể tiến triển nhanh chóng, đặc biệt trong trường hợp xuất huyết. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để ngăn ngừa mất thị lực.

2.2. Khó khăn trong việc chẩn đoán sớm

Nhiều bệnh nhân không nhận ra triệu chứng của bệnh cho đến khi tình trạng đã trở nên nghiêm trọng. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán muộn và làm giảm hiệu quả điều trị. Cần có các biện pháp nâng cao nhận thức và tầm soát bệnh lý cho bệnh nhân đái tháo đường.

III. Phương pháp chẩn đoán và điều trị phù hoàng điểm hiệu quả

Việc chẩn đoán phù hoàng điểm do đái tháo đường thường sử dụng các phương pháp như soi đáy mắt và OCT. OCT (quang học cohérence) cho phép đánh giá chi tiết các lớp võng mạc và phát hiện sớm các dấu hiệu của phù hoàng điểm. Điều trị có thể bao gồm thuốc tiêm nội nhãn, laser hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ tổn thương.

3.1. Phương pháp OCT trong chẩn đoán

OCT là một công nghệ tiên tiến giúp hình ảnh hóa các lớp võng mạc. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát sự dày lên của võng mạc và các đặc điểm hình thái của phù hoàng điểm. Sử dụng OCT giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.

3.2. Các phương pháp điều trị hiện tại

Điều trị phù hoàng điểm có thể bao gồm tiêm thuốc nội nhãn như anti-VEGF, laser quang đông hoặc phẫu thuật. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần dựa trên tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và OCT

Nghiên cứu cho thấy rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa thời gian mắc đái tháo đường và sự phát triển của phù hoàng điểm. Các yếu tố như kiểm soát đường huyết và huyết áp cũng ảnh hưởng đến tình trạng bệnh. Kết quả từ OCT cho thấy sự thay đổi rõ rệt trong cấu trúc võng mạc ở bệnh nhân phù hoàng điểm.

4.1. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và phù hoàng điểm

Thời gian mắc đái tháo đường là yếu tố tiên đoán chính cho sự phát triển của phù hoàng điểm. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng theo thời gian, với 80% bệnh nhân mắc bệnh sau 15 năm.

4.2. Kết quả từ hình ảnh OCT

Hình ảnh OCT cho thấy sự dày lên của các lớp võng mạc, đặc biệt là ở vùng hoàng điểm. Điều này giúp bác sĩ đánh giá chính xác tình trạng bệnh và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

V. Kết luận và triển vọng trong nghiên cứu phù hoàng điểm

Phù hoàng điểm do đái tháo đường là một vấn đề y tế nghiêm trọng cần được chú ý. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và nâng cao nhận thức về bệnh lý này.

5.1. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm

Phát hiện sớm phù hoàng điểm có thể giúp ngăn ngừa mất thị lực. Cần có các chương trình tầm soát cho bệnh nhân đái tháo đường để phát hiện kịp thời.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu cần tiếp tục tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị mới. Việc cải thiện công nghệ chẩn đoán cũng sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do giảm tiết insulin, giảm tác dụng của insulin hoặc phối hợp cả hai cơ chế. Theo số liệu của Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2021, toàn cầu có khoảng 537 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường, tăng gấp gần 5 lần so với thời điểm năm 1980. Bệnh lý này gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm trên hệ thống mạch máu, đặc biệt là tổn thương vi mạch tại thận, tim và mắt.

Tại cơ quan thị giác, phù hoàng điểm do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema - DME) là nguyên nhân phổ biến hàng đầu dẫn đến tình trạng suy giảm hoặc mất thị lực vĩnh viễn. Đáng chú ý, phù hoàng điểm có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào trong diễn tiến tự nhiên của bệnh võng mạc đái tháo đường, kể cả ở các giai đoạn sớm. Việc phát hiện, chẩn đoán xác định cấu trúc tổn thương bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại có ý nghĩa quyết định trong việc bảo tồn và phục hồi chức năng thị giác, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, đặc biệt là nhóm đối tượng trong độ tuổi lao động. Tại Việt Nam, các nghiên cứu chuyên sâu đánh giá đồng thời triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp quang học võng mạc trên một quần thể bệnh nhân cụ thể tại tuyến trung ương có vai trò thiết thực đối với thực hành lâm sàng.

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Lê Quỳnh Chi đặt ra 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và phim chụp OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2022.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu được xác định rõ:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định phù hoàng điểm do đái tháo đường chưa từng qua điều trị, đáp ứng tiêu chuẩn lâm sàng theo nghiên cứu ETDRS và tiêu chuẩn độ dày võng mạc trên phim OCT.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
• Phạm vi thời gian: Thu thập và phân tích dữ liệu lâm sàng từ tháng 01/2022 đến tháng 05/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Về cơ sở lý thuyết, nghiên cứu dựa trên các kiến thức kinh điển về giải phẫu 10 lớp võng mạc và cấu trúc vùng hoàng điểm (gồm hố trung tâm fovea đường kính 1,5 mm, foveola 0,35 mm, vùng vô mạch 0,5 mm, vùng cận hố parafovea rộng 0,5 mm và vùng quanh hố perifovea rộng 1,5 mm). Cơ chế bệnh sinh của phù hoàng điểm đái tháo đường được xác định là sự tích tụ dịch ngoại bào chủ yếu ở lớp rối trong và lớp rối ngoài của võng mạc, bắt nguồn từ hiện tượng tăng tính thấm thành mạch và rối loạn chức năng của hàng rào máu - võng mạc.

Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của đề tài tuân thủ nghiên cứu quốc tế ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), xác định phù hoàng điểm khi có ít nhất một trong ba dấu hiệu:

1. Phù dày võng mạc trong diện 500 µm tính từ trung tâm hoàng điểm.
2. Xuất tiết cứng kèm theo phù dày võng mạc trong diện 500 µm tính từ trung tâm.
3. Vùng phù dày võng mạc có kích thước từ một đường kính gai thị trở lên nằm trong diện hoàng điểm.

Về chẩn đoán cận lâm sàng, tác giả áp dụng tiêu chuẩn đo chiều dày võng mạc hố trung tâm trên phim chụp cắt lớp quang học võng mạc (Optical Coherence Tomography - OCT) với ngưỡng > 250 µm. Tình trạng huyết áp của bệnh nhân được phân loại theo hướng dẫn của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE 2019), quy định tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu $\ge 140$ mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 90$ mmHg. Mức độ giảm thị lực được phân loại theo thang phân loại thị lực của Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD-9 kết hợp hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Về phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước tính tỷ lệ quần thể với tỷ lệ lưu hành bệnh theo báo cáo của WHO dao động từ 3% đến 28%, mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ và sai số tuyệt đối $d = 0,10$. Cỡ mẫu lý thuyết tính được là $n = 31,36$. Thực tế nghiên cứu đã thu thập được 32 bệnh nhân (tương ứng với 50 mắt tổn thương) thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và đồng ý tham gia.
• Phương tiện thu thập dữ liệu: Bệnh án nghiên cứu thống nhất; bảng đo thị lực Snellen; nhãn áp kế Maklakov; đèn khe sinh hiển vi khám bệnh kết hợp kính Volk; hệ thống máy chụp cắt lớp quang học võng mạc Cirrus HD-OCT 5000.
• Xử lý số liệu: Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và xử lý thống kê bằng phần mềm IBM SPSS Statistics phiên bản 20.0. Tác giả sử dụng kiểm định t-test để so sánh giá trị trung bình giữa các nhóm, với ngưỡng ý nghĩa thống kê được chọn là $p < 0,05$. Đề tài tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc đạo đức y sinh học theo Tuyên ngôn Helsinki và quy chuẩn ICH.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các đặc điểm giải phẫu, mô học và tuần hoàn nuôi dưỡng vùng hoàng điểm. Hoàng điểm là vùng võng mạc có nhu cầu chuyển hóa năng lượng rất cao, được nuôi dưỡng bởi hai nguồn mạch riêng biệt: 1/3 ngoài do hệ mao mạch hắc mạc đảm nhận (lưu lượng máu cao hơn võng mạc 30-40 lần) và 2/3 trong do hệ thống động mạch trung tâm võng mạc cấp máu. Động mạch trung tâm võng mạc là hệ mạch tận, tạo thành lưới mao mạch quanh hoàng điểm nhưng để trống một vùng vô mạch đường kính 0,5 mm tại trung tâm.

Tác giả phân tích cơ chế bệnh sinh của các thể phù hoàng điểm (khu trú do rò rỉ vi phình mạch, lan tỏa do giãn mao mạch và tổn thương hàng rào máu - võng mạc, thể nang do tích tụ dịch tạo khoang rỗng). Chương này điểm lại các dấu hiệu đáy mắt kinh điển gồm vi phình mạch, xuất tiết cứng (bản chất là lắng đọng lipoprotein), xuất tiết mềm (nhồi máu lớp sợi thần kinh), xuất huyết võng mạc và tân mạch. Đồng thời, tác giả tổng thuật các yếu tố nguy cơ toàn thân đã được y văn thế giới ghi nhận như thời gian mắc bệnh (nghiên cứu WESDR), kiểm soát đường huyết mạn tính, tình trạng tăng huyết áp (thử nghiệm UKPDS), vai trò của liệu pháp insulin và các rào cản xã hội học. Bối cảnh nghiên cứu trong nước cũng được điểm qua với các công trình của Bùi Tiến Hùng (2002), Hoàng Thị Phúc và Vũ Tuấn Anh (2012), Nguyễn Trọng Khải (2018), Nguyễn Phước Hải (2020).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình sàng lọc và chọn lọc bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1 đến tháng 5 năm 2022. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp mắc bệnh lý hoàng điểm phối hợp (thoái hóa hoàng điểm tuổi già, viêm nhiễm màng bồ đào, bệnh bẩm sinh), đục môi trường trong suốt cản trở chụp OCT (sẹo giác mạc, xuất huyết dịch kính, đục thể thủy tinh từ độ III trở lên) hoặc người bệnh không đồng ý tham gia.

Quy trình khám được chuẩn hóa qua các bước: khai thác bệnh sử và tiền sử đái tháo đường (thời gian phát hiện, thuốc đang dùng, tiền sử tim mạch, huyết áp); đo thị lực bằng bảng Snellen; đo nhãn áp Maklakov; khám bán phần trước và sau nhãn cầu; đo đường huyết mao mạch tại thời điểm khám; tiến hành chụp Cirrus HD-OCT 5000 đo độ dày võng mạc trung tâm (VMTT) và phân loại hình thái tổn thương (phù khu trú, phù dạng nang, phù hỗn hợp). Tác giả cũng minh chứng tính hợp lệ của phương pháp chọn mẫu thuận tiện đạt cỡ mẫu tối thiểu 32 ca và cam kết tuân thủ đạo đức nghiên cứu y sinh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố chi tiết toàn bộ các phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên 50 mắt của 32 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm nhân khẩu học và toàn thân: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là $57,3 \pm 9,37$ tuổi (dao động từ 31 đến 74 tuổi). Nhóm tuổi từ 50-60 và trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (đều đạt 40,6%), trong khi nhóm dưới 50 tuổi chỉ chiếm 18,8%. Tỷ lệ nữ giới chiếm 56,2% (18 bệnh nhân), nam giới chiếm 43,8% (14 bệnh nhân). Về học vấn, bệnh nhân chưa tốt nghiệp cấp 3 chiếm đa số với 56,3%. Thời gian phát hiện đái tháo đường từ 10-20 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (40,6%), tiếp đến là 5-10 năm (28,1%), dưới 5 năm (21,9%) và từ 20-30 năm (9,4%). Có 65,6% bệnh nhân có đường huyết tại thời điểm khám $> 7$ mmol/l; 71,9% đang điều trị bằng insulin; 37,5% có tăng huyết áp. Tổn thương phù hoàng điểm xảy ra ở cả hai mắt chiếm 56,25% (18 bệnh nhân) và ở một mắt chiếm 43,75% (14 bệnh nhân).
• Đặc điểm lâm sàng và hình thái OCT: Toàn bộ 100% bệnh nhân có triệu chứng cơ năng nhìn mờ; triệu chứng ám điểm chiếm 36%; méo hình và rối loạn màu sắc cùng chiếm 6%. Đa số mắt vào viện ở mức giảm thị lực vừa (20/200 đến dưới 20/60) chiếm 56%; nhóm mù lòa theo tiêu chuẩn (thị lực dưới ĐNT 3m) chiếm tới 30% (15/50 mắt); không có mắt nào có thị lực bình thường. Tổn thương thực thể tại đáy mắt ghi nhận: xuất tiết cứng chiếm 72%, xuất huyết võng mạc chiếm 64%, xuất tiết mềm chiếm 38%, vi phình mạch chiếm 30% và tân mạch chiếm 10%. Ngoài ra, đục thể thủy tinh phối hợp chiếm 62% và vẩn đục dịch kính chiếm 66%. Trên phim chụp OCT, phù hoàng điểm dạng nang và phù khu trú có tỷ lệ ngang nhau (mỗi loại chiếm 36%), phù hỗn hợp chiếm 28%. Độ dày võng mạc trung tâm trung bình chung là $392,52 \pm 120,32$ µm.
• Phân tích các yếu tố liên quan: Tác giả chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số mắt bị phù hoàng điểm với thời gian mắc bệnh đái tháo đường ($p = 0,048$) và với mức đường huyết tại thời điểm khám ($p = 0,035$). Đặc biệt, độ dày võng mạc trung tâm có liên quan chặt chẽ với đặc điểm sử dụng insulin ($p = 0,008$) và có xu hướng liên quan với tình trạng tăng huyết áp ($p = 0,054$).

Yếu tố khảo sát	Phân nhóm	Số mắt (n=50) / Số BN (n=32)	Độ dày VMTT trung bình (µm)	Giá trị p
Sử dụng Insulin	Có sử dụng Không sử dụng	35 mắt (70%) 15 mắt (30%)	$363,54 \pm 105,12$ $460,13 \pm 129,76$	p = 0,008
Tình trạng Huyết áp	Tăng huyết áp Huyết áp bình thường	18 mắt (36%) 32 mắt (64%)	$436,05 \pm 122,82$ $368,03 \pm 115,03$	p = 0,054
Thời gian mắc ĐTĐ	< 5 năm 5 - 10 năm 10 - 20 năm > 20 năm	14 mắt (28%) 13 mắt (26%) 18 mắt (36%) 5 mắt (10%)	$419,53 \pm 153,03$ $414,15 \pm 110,88$ $352,22 \pm 92,34$ $321,80 \pm 63,85$	p = 0,057
Mức đường huyết	< 7 mmol/l $\ge 7$ mmol/l	19 mắt (38%) 31 mắt (62%)	$385,89 \pm 110,41$ $396,58 \pm 127,62$	p = 0,281
Trình độ học vấn	Chưa tốt nghiệp cấp 3 Tốt nghiệp cấp 3 Đại học / Cao đẳng	29 mắt (58%) 8 mắt (16%) 13 mắt (26%)	$420,10 \pm 135,98$ $372,25 \pm 90,08$ $343,46 \pm 80,75$	p = 0,142

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải các kết quả thu được thông qua đối chiếu với các y văn trong và ngoài nước. Tác giả chỉ ra độ tuổi trung bình 57,3 tuổi trong nghiên cứu này trẻ hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Thanh Tùng (63,9 tuổi) và Nguyễn Đình Ngân (74,35 tuổi), phản ánh xu hướng trẻ hóa của bệnh đái tháo đường và sự gia tăng biến chứng ở người trong độ tuổi lao động. Tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế nhẹ (56,2%) hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu của Vũ Tuấn Anh (62,5%) và Huỳnh Thanh Tùng (61%).

Tác giả dành dung lượng lớn để bàn luận về mức độ suy giảm thị lực nghiêm trọng của bệnh nhân Việt Nam. Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực kém (56% giảm vừa và 30% ở mức mù lòa) cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu ETDRS tại Hoa Kỳ (nơi có 43% mắt đạt thị lực $\ge 20/25$). Nguyên nhân được giải thích là do người bệnh trong nước chưa có thói quen khám mắt định kỳ, thường chỉ đến viện khi mắt đã mờ nặng, hoặc người cao tuổi thường lầm tưởng giảm thị lực là do đục thể thủy tinh tuổi già.

Về hình thái tổn thương, tỷ lệ phù dạng nang (36%) và phù khu trú (36%) có sự khác biệt so với Nguyễn Phước Hải (phù khu trú chiếm 44,9%, phù nang chỉ chiếm 3,6%), chứng minh tính đa dạng của biểu hiện mô kẽ võng mạc trên phim OCT.

Đối với các yếu tố liên quan:

• Sự tương quan giữa thời gian mắc bệnh với số mắt tổn thương ($p = 0,048$) phù hợp với quy luật tiến triển bệnh vi mạch đái tháo đường. Tuy nhiên, nhóm mắc bệnh $< 5$ năm lại có độ dày VMTT trung bình khá cao ($419,53$ µm), được tác giả lý giải là do có tới 71,4% bệnh nhân nhóm này có mức đường huyết rất cao tại thời điểm khám ($> 7$ mmol/l) kèm theo việc phát hiện bệnh muộn.
• Mối liên quan giữa việc sử dụng insulin và độ dày VMTT ($p = 0,008$) ghi nhận nhóm không tiêm insulin lại có võng mạc dày hơn ($460,13$ µm so với $363,54$ µm). Tác giả nhận định điều này là do nhóm không dùng insulin trong mẫu nghiên cứu có thời gian mắc bệnh kéo dài nhưng không kiểm soát tốt đường huyết bằng thuốc uống.
• Về huyết áp, sự khác biệt độ dày võng mạc giữa nhóm tăng huyết áp ($436,05$ µm) và nhóm bình thường ($368,03$ µm) với $p = 0,054$ tiệm cận mức ý nghĩa thống kê, ủng hộ các khuyến cáo của thử nghiệm UKPDS về việc kiểm soát song song huyết áp để làm giảm tiến triển tổn thương đáy mắt.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã lượng hóa chi tiết các thông số lâm sàng và cận lâm sàng trên mẫu nghiên cứu 32 bệnh nhân (50 mắt) phù hoàng điểm do đái tháo đường:

• Xác nhận 100% bệnh nhân đến khám vì triệu chứng nhìn mờ; tổn thương đáy mắt thường gặp nhất là xuất tiết cứng (72%) và xuất huyết võng mạc (64%).
• 30% số mắt nghiên cứu đã rơi vào tình trạng mù lòa thực thể (thị lực dưới ĐNT 3m) ngay tại thời điểm đến khám lần đầu; không có trường hợp nào duy trì được thị lực bình thường.
• Hình ảnh OCT xác định hai dạng tổn thương chủ yếu là phù hoàng điểm dạng nang (36%) và phù hoàng điểm khu trú (36%), với độ dày VMTT trung bình toàn nhóm đạt $392,52 \pm 120,32$ µm.
• Chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số mắt tổn thương với thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường ($p = 0,048$) và mức đường huyết ($p = 0,035$); chứng minh mối liên quan có ý nghĩa giữa độ dày võng mạc trung tâm với chế độ sử dụng insulin ($p = 0,008$) và xu hướng ảnh hưởng của tăng huyết áp ($p = 0,054$).

Về mặt giải pháp và khuyến nghị, tác giả đề xuất:

• Cần thiết lập chương trình truyền thông y tế nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng và người bệnh đái tháo đường về biến chứng mắt, xóa bỏ quan niệm sai lầm cho rằng suy giảm thị lực ở người già chỉ đơn thuần do đục thể thủy tinh.
• Bệnh nhân đái tháo đường bắt buộc phải được khám đáy mắt định kỳ bằng máy chụp OCT ngay từ giai đoạn sớm, kể cả khi thời gian mắc bệnh dưới 5 năm.
• Trong phác đồ điều trị, các bác sĩ chuyên khoa nội tiết và mắt cần phối hợp chặt chẽ, kiểm soát đồng thời cả chỉ số đường huyết và huyết áp mục tiêu; cần theo dõi sát đáy mắt khi thay đổi phác đồ điều trị, đặc biệt là khi chỉ định liệu pháp insulin.

Về đóng góp học thuật, công trình đã bổ sung dữ liệu thực chứng cập nhật năm 2022 về hình thái vi thể trên máy Cirrus HD-OCT 5000 của bệnh nhân phù hoàng điểm đái tháo đường tại miền Bắc Việt Nam, làm rõ sự tương phản giữa thực trạng phát hiện bệnh muộn tại Việt Nam so với các nghiên cứu sàng lọc quy mô lớn trên thế giới.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Tác giả đã chỉ rõ một số hạn chế nội tại của đề tài:

• Quy mô mẫu nghiên cứu còn nhỏ (32 bệnh nhân, 50 mắt) do giai đoạn thu thập dữ liệu (tháng 01/2022 đến tháng 05/2022) chịu tác động trực tiếp của đại dịch COVID-19, làm giảm đáng kể lưu lượng bệnh nhân đến khám so với thông lệ.
• Bệnh nhân đái tháo đường thường được theo dõi và quản lý theo chương trình bảo hiểm tại các bệnh viện tuyến tỉnh, do đó số lượng bệnh nhân chuyển tuyến về Bệnh viện Mắt Trung ương chưa đại diện đầy đủ cho toàn bộ quần thể bệnh nhân đái tháo đường nói chung.
• Nghiên cứu chỉ đánh giá mức đường huyết mao mạch tại thời điểm khám (chỉ số biến thiên theo bữa ăn và trạng thái nhịn ăn), chưa thu thập được chỉ số HbA1c để đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết mạn tính trong 3 tháng gần nhất.
• Thời gian mắc bệnh đái tháo đường được thu thập qua lời kể của bệnh nhân nên có thể xuất hiện sai số nhớ lại (recall bias).

Hướng nghiên cứu tiếp theo được gợi mở:

• Tiếp tục mở rộng cỡ mẫu và kéo dài thời gian nghiên cứu trong điều kiện bình thường để nâng cao sức mạnh thống kê của các phân tích đa biến.
• Bổ sung các chỉ số cận lâm sàng toàn diện hơn như định lượng HbA1c, bilan lipid máu và chức năng thận.
• Triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc đánh giá sự thay đổi hình thái OCT và thị lực sau các can thiệp điều trị như tiêm nội nhãn thuốc ức chế tăng sinh tân mạch (anti-VEGF), corticoid hoặc điều trị laser vi điểm.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cho sinh viên đại học ngành Y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Nhãn khoa, Nội tiết - Chuyển hóa, cũng như các bác sĩ lâm sàng thực hành tại các khoa Mắt và Trung tâm Kiểm soát bệnh tật:

• Phần phương pháp luận và quy trình chẩn đoán (Chương 2) cung cấp biểu mẫu bệnh án nghiên cứu chuẩn mực, kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng ETDRS với kỹ thuật đo đạc chiều dày võng mạc trên máy Cirrus HD-OCT 5000, giúp người làm nghiên cứu tương tự dễ dàng tham khảo và áp dụng.
• Số liệu thực chứng về mối liên quan giữa độ dày võng mạc trung tâm với insulin và huyết áp (Chương 3 và Chương 4) là bằng chứng hữu ích cho các bác sĩ nội khoa trong việc tư vấn tiên lượng tổn thương đáy mắt và chỉ định chuyển khám chuyên khoa mắt kịp thời.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm do đái tháo đường trên phim chụp OCT trong nghiên cứu này được xác định như thế nào?

Theo quy chuẩn phương pháp của khóa luận, bệnh nhân được xác định có phù hoàng điểm trên cận lâm sàng khi chiều dày võng mạc hố trung tâm đo được trên phim chụp OCT (máy Cirrus HD-OCT 5000) lớn hơn 250 µm, đồng thời kết hợp thỏa mãn ít nhất một trong ba tiêu chuẩn lâm sàng của nghiên cứu ETDRS.

2. Triệu chứng cơ năng và tổn thương đáy mắt nào xuất hiện phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu?

Triệu chứng cơ năng xuất hiện ở 100% bệnh nhân là nhìn mờ; triệu chứng ám điểm chiếm 36%, trong khi biến dạng hình ảnh (méo hình) và rối loạn màu sắc ít gặp hơn (đều chiếm 6%). Về dấu hiệu thực thể tại võng mạc, xuất tiết cứng là tổn thương thường gặp nhất (chiếm 72%), tiếp theo là xuất huyết võng mạc (chiếm 64%).

3. Tỷ lệ các hình thái phù hoàng điểm ghi nhận trên phim chụp OCT phân bố ra sao?

Trong tổng số 50 mắt được khảo sát trên OCT, thể phù hoàng điểm dạng nang và phù hoàng điểm khu trú có tỷ lệ xuất hiện ngang nhau, mỗi thể chiếm 36% (18 mắt). Dạng phù hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp hơn với 28% (14 mắt).

4. Mối liên quan giữa việc sử dụng insulin và độ dày võng mạc trung tâm (VMTT) có ý nghĩa thống kê như thế nào?

Kiểm định thống kê cho thấy độ dày VMTT có liên quan có ý nghĩa với chế độ điều trị insulin ($p = 0,008$). Cụ thể, nhóm bệnh nhân đang sử dụng insulin có độ dày VMTT trung bình là $363,54 \pm 105,12$ µm, thấp hơn đáng kể so với nhóm không sử dụng insulin với độ dày VMTT là $460,13 \pm 129,76$ µm.

5. Tỷ lệ tổn thương phù hoàng điểm xảy ra ở một mắt hay cả hai mắt trong nghiên cứu?

Trong số 32 bệnh nhân nghiên cứu, tổn thương phù hoàng điểm xuất hiện ở cả hai mắt chiếm đa số với tỷ lệ 56,25% (18 bệnh nhân), trong khi tổn thương khu trú ở một mắt chiếm 43,75% (14 bệnh nhân).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Lê Quỳnh Chi đã mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp quang học võng mạc (OCT) trên 50 mắt của 32 bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2022. Công trình phản ánh thực trạng đáng báo động khi 100% bệnh nhân nhập viện vì nhìn mờ và có tới 30% số mắt đã bị suy giảm thị lực đến mức mù lòa. Đồng thời, nghiên cứu khẳng định giá trị định lượng của máy Cirrus HD-OCT 5000 trong phân loại tổn thương và chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa độ dày võng mạc trung tâm với chế độ điều trị insulin cũng như xu hướng tác động của bệnh lý tăng huyết áp. Đây là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao, góp phần thúc đẩy sự phối hợp liên chuyên khoa giữa Nhãn khoa và Nội tiết trong việc tầm soát, bảo vệ chức năng thị giác cho người bệnh đái tháo đường.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm 1. Cấu tạo giải phẫu và chức năng của võng mạc và hoàng điểm Võng mạc là một lớp màng mỏng nằm lót mặt trong ba phần tư sau của nhãn cầu và được so sánh như phim của máy ảnh, gồm 2 phần: võng mạc thần kinh và biểu mô sắc tố. 1: Giải phẫu các lớp võng mạc ( Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016[30]) Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: Lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào quang thụ, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh [31].

Lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của túi thị giác, 9 lớp còn lại phát triển từ lá trong của túi thị giác. Vị trí hoàng điểm và hình thể hoàng điểm 1. Vị trí: Hoàng điểm là một vùng võng mạc nằm ở cực sau của nhãn cầu, đường kính xấp xỉ 5,5mm, nằm trong khoảng 4mm trước và 0,8mm dưới trung tâm đĩa thị, phía trong là vỏ dịch kính, phía ngoài là màng bồ đào. 3 Ở đây có sự dính dạng sợi giữa vỏ dịch kính sau với lớp giới hạn trong của võng mạc , dịch kính dính chắc nhất ở vùng hoàng điểm, cạnh hoàng điểm, bờ đĩa thị và trên các mạch máu võng mạc.

Hình thể: Hoàng điểm là một màng trong suốt, mỏng nhất ở trung tâm (0,13mm), dày nhất ở vùng hố trung tâm (0,55mm). Trên soi đáy mắt, vùng hoàng điểm màu sẫm hơn vùng võng mạc xung quanh. Võng mạc hoàng điểm được chia ra: - Hố trung tâm (Fovea): đường kính xấp xỉ 1,5mm, là chỗ lõm xuống ở mặt trong võng mạc, nằm ở trung tâm của hoàng điểm. Sàn trung tâm của hố được gọi là Foveola, có đường kính 0,35mm.

Vùng vô mạch có đường kính 0,5mm. Một lõm nhỏ ở trung tâm Foveola được gọi là núm khiên (Ambo). - Vùng cận hố hay bờ hố (Parafovea) hình nhẫn, rộng 0,5mm, là nơi dày nhất của võng mạc vùng hoàng điểm. - Vùng quanh hố (Perifovea) là một vùng rộng 1,5mm bao quanh vùng cận hố.

2: Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm (Nguồn ảnh: www. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc và hoàng điểm Võng mạc có nhu cầu oxy cao nhất cơ thể, do vậy cần có 2 hệ mạch riêng biệt để phục vụ nhu cầu chuyển hóa này. 1/3 ngoài được cấp 4 máu bởi hệ mạch hắc mạc, 2/3 trong được nuôi dưỡng bởi hệ mạch võng mạc. Hệ mạch hắc mạc có tốc độ chảy lớn và lưu lượng thay đổi với sự lưu chuyển tự do các chất chuyển hóa ở mọi kích cỡ với mô xung quanh.

Hệ mạch võng mạc có tốc độ thấp hơn, lưu lượng ổn định hơn và tỷ lệ tiêu thụ oxy cao. 3: Sơ đồ mạch máu võng mạc (Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016 [30]) 5 1. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc a) Hệ thống mạch máu võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, nhánh của động mạch cảnh trong. Trước khi ra khỏi vùng đĩa thị sẽ chia làm 2 nhánh: một trên và một dưới.

Mỗi nhánh này lại chia 2 cho mỗi phía: thái dương và mũi, và cứ tiếp tục chia đôi cho đến tận chu biên. Đây là hệ mạch tận, không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như với các hệ khác. Động mạch này nuôi dưỡng võng mạc nói chung từ lớp rối ngoài trở vào, vùng hoàng điểm. Hai cung động mạch thái dương trên và dưới chia nhánh nuôi dưỡng và dừng lại ở vị trí cách trung tâm 0,5mm, gọi là vùng vô mạch.