Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phim OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu Luận văn tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và phim oct của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải pháp

• Tác giả: Lê Quỳnh Chi
• Người hướng dẫn: TS. Đặng Trần Đạt
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Phim OCT Ở Bệnh Nhân Phù Hoàng Điểm Do Đái Tháo Đường
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm
• 1.2. Phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 1.3. Một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 1.4. Tình hình nghiên cứu phù hoàng điểm trên Thế giới và tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các bước nghiên cứu
• 2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn
• 2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 2.8. Những hạn chế của nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả về đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 3.3. Kết quả về một số yếu tố liên quan đến tổn thương hoàng điểm đái tháo đường
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 4.3. Mối liên quan giữa phù hoàng điểm do đái tháo đường và các yếu tố khác
• 4.3.1. Đặc điểm lâm sàng và trên phim chụp OCT của phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 4.3.2. Mối liên quan của phù hoàng điểm do đái tháo đường với một số yếu tố khác
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường

Bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường thường có những đặc điểm lâm sàng rõ rệt. Triệu chứng chính bao gồm nhìn mờ, méo hình và ám điểm. Nhìn mờ có thể diễn ra từ từ hoặc đột ngột, thường do tổn thương tế bào biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ võng mạc. Méo hình là hiện tượng hình ảnh bị biến dạng, trong khi ám điểm là cảm giác có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt. Các dấu hiệu thực thể khi khám mắt bao gồm vi phình mạch, xuất tiết cứng và mềm, cùng với xuất huyết trong võng mạc. Vi phình mạch là dấu hiệu đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt, thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm. Xuất tiết cứng và mềm cũng là những dấu hiệu quan trọng, cho thấy sự tổn thương của mạch máu và tế bào võng mạc. Những triệu chứng này không chỉ ảnh hưởng đến thị lực mà còn tác động đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường rất đa dạng. Nhìn mờ là triệu chứng phổ biến nhất, có thể diễn ra từ từ hoặc đột ngột. Bệnh nhân có thể cảm thấy hình ảnh bị méo mó, nhỏ lại hoặc có những vùng tối xuất hiện trong tầm nhìn. Những triệu chứng này thường gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày và ảnh hưởng đến khả năng làm việc của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời, nhằm bảo vệ thị lực cho bệnh nhân. Đặc biệt, trong giai đoạn đầu của bệnh, việc phát hiện và điều trị sớm có thể giúp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Phim OCT và đánh giá tình trạng võng mạc

Phim OCT (Chụp cắt lớp võng mạc) là một công cụ quan trọng trong việc đánh giá tình trạng võng mạc ở bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường. Phim OCT cho phép quan sát chi tiết các lớp của võng mạc, từ đó giúp xác định độ dày và hình thái của võng mạc. Đánh giá phù hoàng điểm trên OCT thường dựa vào bề dày võng mạc và hình thái của các lớp võng mạc. Trong trường hợp phù hoàng điểm, hình ảnh cho thấy sự dày lên của võng mạc và các đặc trưng hình thái điển hình. Phim OCT cũng giúp phân loại phù hoàng điểm thành các dạng khác nhau như phù hoàng điểm không dạng nang và phù hoàng điểm dạng nang. Việc sử dụng OCT không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ trong việc theo dõi tiến triển của bệnh và hiệu quả điều trị.

2.1. Đánh giá hình thái võng mạc

Đánh giá hình thái võng mạc qua phim OCT cho phép nhận diện các thay đổi trong cấu trúc của võng mạc. Hình ảnh OCT cho thấy sự dày lên của các lớp võng mạc, giảm phản xạ trong võng mạc và mất tính đều đặn của các lớp này. Đặc biệt, trong trường hợp phù hoàng điểm dạng nang, sự hiện diện của các khoang dạng nang trong võng mạc là một dấu hiệu quan trọng. Những thay đổi này không chỉ giúp xác định tình trạng bệnh mà còn cung cấp thông tin quý giá cho việc lập kế hoạch điều trị. Việc theo dõi thường xuyên qua OCT giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị và điều chỉnh kịp thời nếu cần thiết.

III. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và phù hoàng điểm

Nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của phù hoàng điểm do đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh, mức độ kiểm soát đường huyết và tình trạng huyết áp là những yếu tố chính. Thời gian mắc đái tháo đường càng lâu, nguy cơ mắc phù hoàng điểm càng cao. Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng theo thời gian, với 80% bệnh nhân mắc bệnh sau 15 năm. Kiểm soát đường huyết kém cũng là một yếu tố nguy cơ lớn, khi mức đường huyết cao kéo dài có thể làm tổn thương tế bào nội mô mạch máu, dẫn đến phù hoàng điểm. Tăng huyết áp cũng có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng này, khi áp lực máu cao có thể gây tổn thương cho lớp tế bào nội mô và làm tăng nguy cơ phù hoàng điểm.

3.1. Thời gian mắc đái tháo đường

Thời gian mắc đái tháo đường là yếu tố tiên đoán quan trọng cho sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh võng mạc tăng lên theo thời gian mắc bệnh. Cụ thể, 8% bệnh nhân mắc bệnh trong 3 năm đầu, 25% trong 5 năm tiếp theo, và 80% sau 15 năm. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi và quản lý bệnh nhân đái tháo đường một cách chặt chẽ, đặc biệt là trong những năm đầu mắc bệnh. Việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc các biến chứng nghiêm trọng như phù hoàng điểm.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Đái tháo đường là một bệnh lý rối loạn chuyển hóa mạn tính đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do giảm tiết insulin, suy giảm tác dụng của insulin hoặc phối hợp cả hai cơ chế. Theo số liệu của Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2021, toàn cầu có khoảng 537 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường và là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường cũng gia tăng nhanh chóng trong những năm gần đây.

Bệnh đái tháo đường dẫn tới nhiều biến chứng mạch máu nguy hiểm tại các cơ quan đích như tim, thận và mắt. Trong đó, phù hoàng điểm do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema - DME) là nguyên nhân hàng đầu gây giảm hoặc mất thị lực nghiêm trọng ở bệnh nhân đái tháo đường. Tình trạng này có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc đái tháo đường, kể cả giai đoạn sớm. Việc phát hiện, chẩn đoán xác định và đánh giá hình thái tổn thương hoàng điểm có ý nghĩa quyết định trong điều trị phục hồi thị lực và bảo tồn chức năng thị giác cho người bệnh, đặc biệt là nhóm đối tượng trong độ tuổi lao động. Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Lê Quỳnh Chi được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và phim chụp cắt lớp quang học (OCT) của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2022.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường trên nhóm đối tượng nghiên cứu.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng bệnh nhân được chẩn đoán xác định phù hoàng điểm do đái tháo đường đến khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong phạm vi thời gian từ tháng 01/2022 đến tháng 05/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Về cơ sở lý thuyết, nghiên cứu dựa trên các đặc điểm giải phẫu học, sinh lý học của võng mạc và vùng hoàng điểm với cấu trúc 10 lớp, hệ thống cấp máu từ động mạch trung tâm võng mạc và mao mạch hắc mạc, cùng cơ chế bệnh sinh của sự tích tụ dịch ngoại bào ở các lớp rối trong và rối ngoài do tổn thương hàng rào máu - võng mạc. Tác giả áp dụng các hệ thống phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán chuẩn mực trong nhãn khoa:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm lâm sàng theo nghiên cứu ETDRS: Xác định khi có ít nhất một trong ba dấu hiệu: (1) Phù dày hoàng điểm trong vòng 500 µm từ trung tâm; (2) Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện 500 µm từ trung tâm; (3) Vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thị trở lên nằm trong diện hoàng điểm.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán trên phim OCT: Chiều dày võng mạc trung tâm (VMTT) hố trung tâm > 250 µm đo bằng máy Cirrus HD-OCT 5000. Phân loại hình thái phù thành: phù khu trú, phù dạng nang và phù hỗn hợp.
• Tiêu chuẩn phân loại thị lực: Đánh giá bằng bảng thị lực Snellen và phân loại theo hệ thống ICD-9 / Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
• Phân loại mức huyết áp: Áp dụng tiêu chuẩn NICE 2019 (huyết áp bình thường: HA tâm thu < 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương < 90 mmHg; tăng huyết áp: HA tâm thu $\ge$ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương $\ge$ 90 mmHg).

Thông số phương pháp	Chi tiết triển khai trong nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu	Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Công thức cỡ mẫu	Áp dụng công thức ước tính một tỷ lệ quần thể $n = z_{1-\alpha/2}^2 \frac{P(1-P)}{d^2}$ với $\alpha = 0,05$, $d = 0,10$, tỷ lệ $P$ tham chiếu từ WHO (3% - 28%); cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $n = 31,36$ bệnh nhân
Cỡ mẫu thực tế	50 mắt của 32 bệnh nhân thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn loại trừ	Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý hoàng điểm khác (viêm nhiễm, thoái hóa hoàng điểm tuổi già, bệnh bẩm sinh); bệnh nhân đục môi trường trong suốt cản trở chụp OCT (sẹo giác mạc, xuất huyết dịch kính nặng, đục thể thủy tinh độ III trở lên); bệnh nhân không đồng ý tham gia
Phương tiện thu thập	Mẫu bệnh án nghiên cứu, bảng Snellen, nhãn áp kế Maklakov, sinh hiển vi kèm kính Volk, máy chụp cắt lớp Cirrus HD-OCT 5000
Xử lý số liệu	Nhập liệu bằng Microsoft Excel 2010, phân tích thống kê bằng IBM SPSS Statistics 20; sử dụng kiểm định T-test, xác định ý nghĩa thống kê khi $p < 0,05$
Đạo đức nghiên cứu	Tuân thủ Tuyên bố Helsinki và hướng dẫn ICH; bảo mật tuyệt đối thông tin bệnh nhân

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này hệ thống hóa các kiến thức giải phẫu võng mạc và hoàng điểm, vùng vô mạch hoàng điểm (đường kính 0,5 mm), sinh lý tuần hoàn võng mạc - hắc mạc và cơ chế hình thành phù hoàng điểm do đái tháo đường dưới tác động của sự suy giảm tính thấm tế bào nội mô mao mạch và vai trò của yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF). Tác giả tổng hợp các phân loại lâm sàng (phù khu trú, phù lan tỏa, phù dạng nang), triệu chứng cơ năng (nhìn mờ, méo hình, ám điểm, rối loạn màu sắc) và các dấu hiệu thực thể đáy mắt (vi phình mạch, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm, xuất huyết, tân mạch). Chương 1 cũng phân tích các yếu tố liên quan như thời gian mắc bệnh, mức độ kiểm soát đường huyết, việc dùng insulin, tình trạng tăng huyết áp và điều kiện kinh tế - văn hóa; đồng thời tổng quan các công trình nghiên cứu trên thế giới (ETDRS, WESDR, UKPDS, Zapata, Wong) và tại Việt Nam (Bùi Tiến Hùng, Hoàng Thị Phúc, Nguyễn Trọng Khải, Nguyễn Phước Hải).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết đối tượng nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân (50 mắt) khám tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2022 đến tháng 05/2022. Tác giả nêu rõ tiêu chuẩn chẩn đoán kết hợp giữa lâm sàng ETDRS và tiêu chuẩn độ dày trên OCT (> 250 µm), tiêu chuẩn loại trừ các bệnh lý hoàng điểm phối hợp hoặc môi trường trong suốt bị đục nặng. Chương 2 thiết lập quy trình khám lâm sàng toàn diện: hỏi bệnh sử, đo thị lực theo thang Snellen, đo nhãn áp Maklakov, khám bán phần trước và đáy mắt bằng kính Volk, chụp OCT cắt lớp bằng máy Cirrus HD-OCT 5000; cùng phương pháp phân tích số liệu thống kê y học trên phần mềm SPSS 20.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua các bảng biểu và biểu đồ:

• Đặc điểm nhóm bệnh nhân: Tuổi trung bình $57,3 \pm 9,37$ tuổi (từ 31 đến 74 tuổi); nhóm bệnh nhân $\ge 50$ tuổi chiếm 81,2%; tỷ lệ nữ giới chiếm 56,2% ($n=18$) và nam giới chiếm 43,8% ($n=14$). Trình độ học vấn dưới cấp 3 chiếm 56,3%. Thời gian mắc đái tháo đường từ 10 - 20 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (40,6%). Mức đường huyết tại thời điểm khám $> 7\text{ mmol/l}$ chiếm 65,6%. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin điều trị chiếm 71,9%. Tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 37,5%. Phù hoàng điểm ở cả 2 mắt chiếm 56,25% và ở 1 mắt chiếm 43,75%.
• Đặc điểm lâm sàng và hình thái OCT: 100% bệnh nhân có triệu chứng nhìn mờ, 36% có ám điểm, méo hình và rối loạn màu sắc cùng chiếm 6%. Tình trạng giảm thị lực mức độ vừa chiếm 56%, nhóm có thị lực ở mức mù lòa ($< \text{ĐNT 3m}$) chiếm 30%. Tổn thương đáy mắt thường gặp nhất là xuất tiết cứng (72%) và xuất huyết võng mạc (64%), vi phình mạch chiếm 30%, xuất tiết mềm 38%, tân mạch 10%. Trên phim OCT, phù dạng nang và phù khu trú cùng chiếm 36%, phù hỗn hợp chiếm 28%. Độ dày VMTT trung bình toàn bộ nhóm nghiên cứu là $392,52 \pm 120,32\text{ }\mu\text{m}$.
• Các yếu tố liên quan: Tác giả xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số mắt tổn thương với thời gian mắc đái tháo đường ($p = 0,048$) và mức đường huyết ($p = 0,035$); ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dày VMTT giữa nhóm có dùng insulin và không dùng insulin ($p = 0,008$).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh các chỉ số dịch tễ, lâm sàng và OCT với các nghiên cứu trong nước (Huỳnh Thanh Tùng, Nguyễn Đình Ngân, Vũ Tuấn Anh, Nguyễn Phước Hải) và quốc tế. Tác giả phân tích lý do bệnh nhân tại Việt Nam thường có mức độ giảm thị lực nặng khi đến khám là do thói quen chưa khám mắt định kỳ và nhận thức về biến chứng mắt của bệnh đái tháo đường còn hạn chế. Chương bàn luận đi sâu giải thích cơ chế ảnh hưởng của insulin, mức đường huyết và tăng huyết áp đối với độ dày võng mạc trung tâm, đồng thời phân tích những điểm tương đồng và khác biệt về phân bố hình thái phù hoàng điểm trên OCT so với các y văn đã công bố.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã đưa ra các kết quả định lượng cụ thể về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích tương quan trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt Trung ương:

Yếu tố phân tích	Phân nhóm chỉ số	Tỷ lệ / Giá trị đo lường	Giá trị $p$ (Kiểm định thống kê)
Phân bố giới tính	Nữ / Nam	56,2% ($n=18$) / 43,8% ($n=14$)	$p > 0,05$
Thời gian mắc ĐTĐ	$< 5$ năm 5 - 10 năm 10 - 20 năm 20 - 30 năm	21,9% ($n=7$) 28,1% ($n=9$) 40,6% ($n=13$) 9,4% ($n=3$)	—
Phân bố mắt tổn thương theo thời gian mắc ĐTĐ	Nhóm $< 5$ năm phù 2 mắt Nhóm 5 - 10 năm phù 2 mắt Nhóm 10 - 20 năm phù 2 mắt Nhóm $> 20$ năm phù 2 mắt	100% (7/7 BN) 44,4% (4/9 BN) 38,5% (5/13 BN) 66,7% (2/3 BN)	$p = 0,048$ (Có ý nghĩa thống kê)
Mức đường huyết lúc khám	$< 7\text{ mmol/l}$ (Phù 2 mắt / 1 mắt) $\ge 7\text{ mmol/l}$ (Phù 2 mắt / 1 mắt)	72,7% / 27,3% 47,6% / 52,4%	$p = 0,035$ (Có ý nghĩa thống kê)
Độ dày VMTT theo sử dụng Insulin	Có sử dụng insulin ($n=35$ mắt) Không sử dụng insulin ($n=15$ mắt)	$363,54 \pm 105,12\text{ }\mu\text{m}$ $460,13 \pm 129,76\text{ }\mu\text{m}$	$p = 0,008$ (Có ý nghĩa thống kê)
Độ dày VMTT theo tình trạng Huyết áp	Tăng huyết áp ($n=18$ mắt) Huyết áp bình thường ($n=32$ mắt)	$436,05 \pm 122,82\text{ }\mu\text{m}$ $368,03 \pm 115,03\text{ }\mu\text{m}$	$p = 0,054$ (Có xu hướng liên quan)
Độ dày VMTT theo thời gian mắc ĐTĐ	$< 5$ năm ($n=14$ mắt) 5 - 10 năm ($n=13$ mắt) 10 - 20 năm ($n=18$ mắt) $> 20$ năm ($n=5$ mắt)	$419,53 \pm 153,03\text{ }\mu\text{m}$ $414,15 \pm 110,88\text{ }\mu\text{m}$ $352,22 \pm 92,34\text{ }\mu\text{m}$ $321,80 \pm 63,85\text{ }\mu\text{m}$	$p = 0,057$ (Có xu hướng liên quan)

Về mặt giải pháp và kiến nghị, tác giả nhấn mạnh sự cần thiết của việc tầm soát đáy mắt định kỳ bằng máy chụp OCT đối với mọi bệnh nhân đái tháo đường nhằm phát hiện sớm tổn thương hoàng điểm ngay từ khi thị lực chưa suy giảm nghiêm trọng. Đồng thời, quá trình điều trị nội khoa cần phối hợp chặt chẽ giữa việc kiểm soát đường huyết và quản lý nghiêm ngặt huyết áp để hạn chế sự gia tăng độ dày võng mạc trung tâm.

Về đóng góp học thuật, khóa luận cung cấp các dữ liệu lâm sàng thực tế và hình thái cắt lớp vi mô hoàng điểm bằng thiết bị Cirrus HD-OCT 5000 tại bệnh viện chuyên khoa mắt tuyến cuối, đồng thời đối chiếu sự tương quan giữa các thông số toàn thân (thời gian mắc bệnh, thuốc điều trị, đường huyết, huyết áp) với mức độ dày của võng mạc trung tâm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận được tác giả chỉ ra các hạn chế cụ thể:

• Số lượng bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu còn hạn chế (32 bệnh nhân, 50 mắt), chỉ đạt mức tối thiểu theo công thức tính cỡ mẫu do thời gian nghiên cứu ngắn (5 tháng) và chịu ảnh hưởng trực tiếp từ đợt bùng phát của đại dịch COVID-19 làm giảm lượng bệnh nhân đến khám.
• Đa phần bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường được quản lý và điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh, chỉ các trường hợp nặng hoặc có nhu cầu đặc biệt mới chuyển lên tuyến trung ương.
• Chỉ số đường huyết chỉ được ghi nhận đơn điểm tại thời điểm khám bệnh mà chưa khảo sát được chỉ số HbA1c (phản ánh tình trạng kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất), do đó chưa phản ánh hoàn toàn tình trạng tăng đường huyết mạn tính của đối tượng nghiên cứu.

Hướng mở rộng nghiên cứu được gợi mở từ các hạn chế trên là tiếp tục triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian dài hơn, bổ sung đầy đủ các chỉ số sinh hóa máu chuyên sâu như HbA1c và lipid máu để đánh giá toàn diện các yếu tố tiên lượng tổn thương hoàng điểm.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo hữu ích cho sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Nhãn khoa và Nội tiết, cũng như các bác sĩ lâm sàng đang công tác tại các cơ sở khám chữa bệnh mắt.

Những nội dung có giá trị tham khảo chuyên môn cao bao gồm:

• Quy trình chuẩn hóa trong việc kết hợp khám lâm sàng đáy mắt theo tiêu chuẩn ETDRS và phân tích định lượng độ dày, hình thái tổn thương hoàng điểm trên máy chụp cắt lớp quang học Cirrus HD-OCT 5000.
• Các bảng đối chiếu số liệu thực tế về tỷ lệ triệu chứng thực thể võng mạc, phân bố mức độ giảm thị lực và phân tích tương quan thống kê giữa các yếu tố bệnh toàn thân với độ dày võng mạc trung tâm ở bệnh nhân Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường vào nghiên cứu gồm những gì?
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu phải thỏa mãn đồng thời: (1) Được chẩn đoán xác định phù hoàng điểm do đái tháo đường trên lâm sàng theo tiêu chuẩn ETDRS (phù dày hoàng điểm trong diện 500 µm từ trung tâm; hoặc phù kèm xuất tiết cứng trong diện 500 µm; hoặc vùng phù dày $\ge 1$ đường kính đĩa thị); (2) Có độ dày võng mạc hố trung tâm trên OCT $> 250\text{ }\mu\text{m}$; và (3) Chưa từng được điều trị phù hoàng điểm trước đây.

2. Tỷ lệ các hình thái phù hoàng điểm ghi nhận trên phim chụp OCT trong nghiên cứu như thế nào?
Trong 50 mắt nghiên cứu, hình thái phù dạng nang và phù khu trú có tỷ lệ xuất hiện bằng nhau và chiếm tỷ lệ cao nhất (đều đạt 36%, tương ứng 18 mắt/mỗi loại); hình thái phù hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp hơn với 28% (14 mắt).

3. Nghiên cứu ghi nhận mối liên quan giữa việc sử dụng insulin và độ dày võng mạc trung tâm ra sao?
Nghiên cứu chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc sử dụng insulin và độ dày VMTT ($p = 0,008$). Cụ thể, nhóm bệnh nhân có sử dụng insulin điều trị có độ dày VMTT trung bình là $363,54 \pm 105,12\text{ }\mu\text{m}$, thấp hơn so với nhóm không sử dụng insulin với độ dày VMTT trung bình là $460,13 \pm 129,76\text{ }\mu\text{m}$.

4. Mức độ suy giảm thị lực của bệnh nhân khi đến khám tại viện được ghi nhận ở mức nào?
Phần lớn bệnh nhân đến khám với tình trạng giảm thị lực mức độ vừa (từ 20/200 đến dưới 20/60), chiếm tỷ lệ 56% (28 mắt). Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa (dưới ĐNT 3m) chiếm tới 30% (15 mắt), và trong toàn bộ 50 mắt nghiên cứu không có trường hợp nào duy trì được thị lực ở mức bình thường ($\ge 20/30$).

5. Tổn thương thực thể đáy mắt nào xuất hiện phổ biến nhất ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu?
Dấu hiệu thực thể xuất hiện phổ biến nhất tại võng mạc là xuất tiết cứng, chiếm 72% (36/50 mắt), tiếp theo là xuất huyết võng mạc chiếm 64% (32/50 mắt), xuất tiết mềm chiếm 38% (19/50 mắt), vi phình mạch chiếm 30% (15/50 mắt) và tân mạch võng mạc chiếm 10% (5/50 mắt).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của Lê Quỳnh Chi đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng và hình thái cắt lớp vi mô trên OCT của 50 mắt phù hoàng điểm do đái tháo đường tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2022. Kết quả nghiên cứu làm nổi bật thực trạng suy giảm thị lực nghiêm trọng của người bệnh khi đến khám, sự chiếm ưu thế của hình thái phù dạng nang và phù khu trú trên OCT, cùng các tổn thương đáy mắt điển hình như xuất tiết cứng và xuất huyết võng mạc. Công trình đã chứng minh mối liên quan có ý nghĩa thống kê của thời gian mắc đái tháo đường, mức đường huyết và việc sử dụng insulin với mức độ tổn thương hoàng điểm, cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho công tác chẩn đoán và theo dõi bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong lâm sàng nhãn khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm 1. Cấu tạo giải phẫu và chức năng của võng mạc và hoàng điểm Võng mạc là một lớp màng mỏng nằm lót mặt trong ba phần tư sau của nhãn cầu và được so sánh như phim của máy ảnh, gồm 2 phần: võng mạc thần kinh và biểu mô sắc tố. 1: Giải phẫu các lớp võng mạc ( Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016[30]) Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: Lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào quang thụ, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh [31].

Lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của túi thị giác, 9 lớp còn lại phát triển từ lá trong của túi thị giác. Vị trí hoàng điểm và hình thể hoàng điểm 1. Vị trí: Hoàng điểm là một vùng võng mạc nằm ở cực sau của nhãn cầu, đường kính xấp xỉ 5,5mm, nằm trong khoảng 4mm trước và 0,8mm dưới trung tâm đĩa thị, phía trong là vỏ dịch kính, phía ngoài là màng bồ đào. 3 Luan van Ở đây có sự dính dạng sợi giữa vỏ dịch kính sau với lớp giới hạn trong của võng mạc , dịch kính dính chắc nhất ở vùng hoàng điểm, cạnh hoàng điểm, bờ đĩa thị và trên các mạch máu võng mạc.

Hình thể: Hoàng điểm là một màng trong suốt, mỏng nhất ở trung tâm (0,13mm), dày nhất ở vùng hố trung tâm (0,55mm). Trên soi đáy mắt, vùng hoàng điểm màu sẫm hơn vùng võng mạc xung quanh. Võng mạc hoàng điểm được chia ra: - Hố trung tâm (Fovea): đường kính xấp xỉ 1,5mm, là chỗ lõm xuống ở mặt trong võng mạc, nằm ở trung tâm của hoàng điểm. Sàn trung tâm của hố được gọi là Foveola, có đường kính 0,35mm.

Vùng vô mạch có đường kính 0,5mm. Một lõm nhỏ ở trung tâm Foveola được gọi là núm khiên (Ambo). - Vùng cận hố hay bờ hố (Parafovea) hình nhẫn, rộng 0,5mm, là nơi dày nhất của võng mạc vùng hoàng điểm. - Vùng quanh hố (Perifovea) là một vùng rộng 1,5mm bao quanh vùng cận hố.

2: Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm (Nguồn ảnh: www. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc và hoàng điểm Võng mạc có nhu cầu oxy cao nhất cơ thể, do vậy cần có 2 hệ mạch riêng biệt để phục vụ nhu cầu chuyển hóa này. 1/3 ngoài được cấp 4 Luan van máu bởi hệ mạch hắc mạc, 2/3 trong được nuôi dưỡng bởi hệ mạch võng mạc. Hệ mạch hắc mạc có tốc độ chảy lớn và lưu lượng thay đổi với sự lưu chuyển tự do các chất chuyển hóa ở mọi kích cỡ với mô xung quanh.

Hệ mạch võng mạc có tốc độ thấp hơn, lưu lượng ổn định hơn và tỷ lệ tiêu thụ oxy cao. 3: Sơ đồ mạch máu võng mạc (Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016 [30]) 5 Luan van 1. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc a) Hệ thống mạch máu võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, nhánh của động mạch cảnh trong. Trước khi ra khỏi vùng đĩa thị sẽ chia làm 2 nhánh: một trên và một dưới.

Mỗi nhánh này lại chia 2 cho mỗi phía: thái dương và mũi, và cứ tiếp tục chia đôi cho đến tận chu biên. Đây là hệ mạch tận, không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như với các hệ khác. Động mạch này nuôi dưỡng võng mạc nói chung từ lớp rối ngoài trở vào, vùng hoàng điểm. Hai cung động mạch thái dương trên và dưới chia nhánh nuôi dưỡng và dừng lại ở vị trí cách trung tâm 0,5mm, gọi là vùng vô mạch.