Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và phim OCT của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường

Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu Luận văn tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và phim oct của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường, vận dụng lý thuyết vào thực tế, đề xuất giải pháp

• Tác giả: Lê Quỳnh Chi
• Người hướng dẫn: TS. Đặng Trần Đạt
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Phim OCT Ở Bệnh Nhân Phù Hoàng Điểm Do Đái Tháo Đường
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm
• 1.2. Phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 1.3. Một số yếu tố liên quan đến phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 1.4. Tình hình nghiên cứu phù hoàng điểm trên Thế giới và tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Các bước nghiên cứu
• 2.5. Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chuẩn
• 2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.7. Đạo đức nghiên cứu
• 2.8. Những hạn chế của nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả về đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 3.3. Kết quả về một số yếu tố liên quan đến tổn thương hoàng điểm đái tháo đường
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 4.3. Mối liên quan giữa phù hoàng điểm do đái tháo đường và các yếu tố khác
• 4.3.1. Đặc điểm lâm sàng và trên phim chụp OCT của phù hoàng điểm do đái tháo đường
• 4.3.2. Mối liên quan của phù hoàng điểm do đái tháo đường với một số yếu tố khác
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường

Bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường thường có những đặc điểm lâm sàng rõ rệt. Triệu chứng chính bao gồm nhìn mờ, méo hình và ám điểm. Nhìn mờ có thể diễn ra từ từ hoặc đột ngột, thường do tổn thương tế bào biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ võng mạc. Méo hình là hiện tượng hình ảnh bị biến dạng, trong khi ám điểm là cảm giác có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt. Các dấu hiệu thực thể khi khám mắt bao gồm vi phình mạch, xuất tiết cứng và mềm, cùng với xuất huyết trong võng mạc. Vi phình mạch là dấu hiệu đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt, thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm. Xuất tiết cứng và mềm cũng là những dấu hiệu quan trọng, cho thấy sự tổn thương của mạch máu và tế bào võng mạc. Những triệu chứng này không chỉ ảnh hưởng đến thị lực mà còn tác động đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường rất đa dạng. Nhìn mờ là triệu chứng phổ biến nhất, có thể diễn ra từ từ hoặc đột ngột. Bệnh nhân có thể cảm thấy hình ảnh bị méo mó, nhỏ lại hoặc có những vùng tối xuất hiện trong tầm nhìn. Những triệu chứng này thường gây khó khăn trong sinh hoạt hàng ngày và ảnh hưởng đến khả năng làm việc của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời, nhằm bảo vệ thị lực cho bệnh nhân. Đặc biệt, trong giai đoạn đầu của bệnh, việc phát hiện và điều trị sớm có thể giúp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Phim OCT và đánh giá tình trạng võng mạc

Phim OCT (Chụp cắt lớp võng mạc) là một công cụ quan trọng trong việc đánh giá tình trạng võng mạc ở bệnh nhân phù hoàng điểm do đái tháo đường. Phim OCT cho phép quan sát chi tiết các lớp của võng mạc, từ đó giúp xác định độ dày và hình thái của võng mạc. Đánh giá phù hoàng điểm trên OCT thường dựa vào bề dày võng mạc và hình thái của các lớp võng mạc. Trong trường hợp phù hoàng điểm, hình ảnh cho thấy sự dày lên của võng mạc và các đặc trưng hình thái điển hình. Phim OCT cũng giúp phân loại phù hoàng điểm thành các dạng khác nhau như phù hoàng điểm không dạng nang và phù hoàng điểm dạng nang. Việc sử dụng OCT không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn hỗ trợ trong việc theo dõi tiến triển của bệnh và hiệu quả điều trị.

2.1. Đánh giá hình thái võng mạc

Đánh giá hình thái võng mạc qua phim OCT cho phép nhận diện các thay đổi trong cấu trúc của võng mạc. Hình ảnh OCT cho thấy sự dày lên của các lớp võng mạc, giảm phản xạ trong võng mạc và mất tính đều đặn của các lớp này. Đặc biệt, trong trường hợp phù hoàng điểm dạng nang, sự hiện diện của các khoang dạng nang trong võng mạc là một dấu hiệu quan trọng. Những thay đổi này không chỉ giúp xác định tình trạng bệnh mà còn cung cấp thông tin quý giá cho việc lập kế hoạch điều trị. Việc theo dõi thường xuyên qua OCT giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị và điều chỉnh kịp thời nếu cần thiết.

III. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và phù hoàng điểm

Nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của phù hoàng điểm do đái tháo đường. Thời gian mắc bệnh, mức độ kiểm soát đường huyết và tình trạng huyết áp là những yếu tố chính. Thời gian mắc đái tháo đường càng lâu, nguy cơ mắc phù hoàng điểm càng cao. Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường tăng theo thời gian, với 80% bệnh nhân mắc bệnh sau 15 năm. Kiểm soát đường huyết kém cũng là một yếu tố nguy cơ lớn, khi mức đường huyết cao kéo dài có thể làm tổn thương tế bào nội mô mạch máu, dẫn đến phù hoàng điểm. Tăng huyết áp cũng có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng này, khi áp lực máu cao có thể gây tổn thương cho lớp tế bào nội mô và làm tăng nguy cơ phù hoàng điểm.

3.1. Thời gian mắc đái tháo đường

Thời gian mắc đái tháo đường là yếu tố tiên đoán quan trọng cho sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh võng mạc tăng lên theo thời gian mắc bệnh. Cụ thể, 8% bệnh nhân mắc bệnh trong 3 năm đầu, 25% trong 5 năm tiếp theo, và 80% sau 15 năm. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi và quản lý bệnh nhân đái tháo đường một cách chặt chẽ, đặc biệt là trong những năm đầu mắc bệnh. Việc phát hiện sớm và can thiệp kịp thời có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc các biến chứng nghiêm trọng như phù hoàng điểm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của võng mạc vùng hoàng điểm 1. Cấu tạo giải phẫu và chức năng của võng mạc và hoàng điểm Võng mạc là một lớp màng mỏng nằm lót mặt trong ba phần tư sau của nhãn cầu và được so sánh như phim của máy ảnh, gồm 2 phần: võng mạc thần kinh và biểu mô sắc tố. 1: Giải phẫu các lớp võng mạc ( Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016[30]) Võng mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: Lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào quang thụ, lớp giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh [31].

Lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của túi thị giác, 9 lớp còn lại phát triển từ lá trong của túi thị giác. Vị trí hoàng điểm và hình thể hoàng điểm 1. Vị trí: Hoàng điểm là một vùng võng mạc nằm ở cực sau của nhãn cầu, đường kính xấp xỉ 5,5mm, nằm trong khoảng 4mm trước và 0,8mm dưới trung tâm đĩa thị, phía trong là vỏ dịch kính, phía ngoài là màng bồ đào. 3 Luan van Ở đây có sự dính dạng sợi giữa vỏ dịch kính sau với lớp giới hạn trong của võng mạc , dịch kính dính chắc nhất ở vùng hoàng điểm, cạnh hoàng điểm, bờ đĩa thị và trên các mạch máu võng mạc.

Hình thể: Hoàng điểm là một màng trong suốt, mỏng nhất ở trung tâm (0,13mm), dày nhất ở vùng hố trung tâm (0,55mm). Trên soi đáy mắt, vùng hoàng điểm màu sẫm hơn vùng võng mạc xung quanh. Võng mạc hoàng điểm được chia ra: - Hố trung tâm (Fovea): đường kính xấp xỉ 1,5mm, là chỗ lõm xuống ở mặt trong võng mạc, nằm ở trung tâm của hoàng điểm. Sàn trung tâm của hố được gọi là Foveola, có đường kính 0,35mm.

Vùng vô mạch có đường kính 0,5mm. Một lõm nhỏ ở trung tâm Foveola được gọi là núm khiên (Ambo). - Vùng cận hố hay bờ hố (Parafovea) hình nhẫn, rộng 0,5mm, là nơi dày nhất của võng mạc vùng hoàng điểm. - Vùng quanh hố (Perifovea) là một vùng rộng 1,5mm bao quanh vùng cận hố.

2: Sơ đồ cắt ngang vùng hoàng điểm (Nguồn ảnh: www. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc và hoàng điểm Võng mạc có nhu cầu oxy cao nhất cơ thể, do vậy cần có 2 hệ mạch riêng biệt để phục vụ nhu cầu chuyển hóa này. 1/3 ngoài được cấp 4 Luan van máu bởi hệ mạch hắc mạc, 2/3 trong được nuôi dưỡng bởi hệ mạch võng mạc. Hệ mạch hắc mạc có tốc độ chảy lớn và lưu lượng thay đổi với sự lưu chuyển tự do các chất chuyển hóa ở mọi kích cỡ với mô xung quanh.

Hệ mạch võng mạc có tốc độ thấp hơn, lưu lượng ổn định hơn và tỷ lệ tiêu thụ oxy cao. 3: Sơ đồ mạch máu võng mạc (Nguồn ảnh: Lorber và cộng sự - 2016 [30]) 5 Luan van 1. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc a) Hệ thống mạch máu võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, nhánh của động mạch cảnh trong. Trước khi ra khỏi vùng đĩa thị sẽ chia làm 2 nhánh: một trên và một dưới.

Mỗi nhánh này lại chia 2 cho mỗi phía: thái dương và mũi, và cứ tiếp tục chia đôi cho đến tận chu biên. Đây là hệ mạch tận, không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như với các hệ khác. Động mạch này nuôi dưỡng võng mạc nói chung từ lớp rối ngoài trở vào, vùng hoàng điểm. Hai cung động mạch thái dương trên và dưới chia nhánh nuôi dưỡng và dừng lại ở vị trí cách trung tâm 0,5mm, gọi là vùng vô mạch.[2, 11] b) Hệ thống mạch máu hắc mạc Có khoảng 21-23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạch mắt, chui qua củng mạc ở mặt sau đĩa thị nối với động mạch quặt ngược tách ra từ vòng cung động mạch mi lớn, chia ra nhiều nhánh trong đó có mao mạch hắc mạc.

Dung lượng máu qua hắc mạc rất dồi dào, nhiều hơn so với dung lượng qua võng mạc tới 30-40 lần, đặc biệt tại vùng hoàng điểm. Các thay đổi về cấp máu từ lưới mao mạch hắc mạc có thể làm ảnh hưởng tới tổn thương của hoàng điểm. Mạch máu võng mạc vùng hoàng điểm Vùng mao mạch quanh hoàng điểm có 3 lớp: lớp mao mạch nông bị tách làm hai, mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong. Các mao mạch này chừa ra ở trung tâm hoàng điểm một vùng vô mạch đường kính 0,5mm.

Hệ mao mạch võng mạc nằm giữa các tiểu động mạch và các tiểu tĩnh mạch, thuộc loại nhánh tận không có nối thông. Ở bờ vùng vô mạch có các quai mạch nối tiếp nhau. Phù hoàng điểm do đái tháo đường 1. Định nghĩa phù hoàng điểm Phù hoàng điểm do đái tháo đường biểu hiện là sự dày lên của võng mạc vùng hoàng điểm do hiện tượng tích tụ dịch ngoại bào, chủ yếu ở các lớp rối trong và lớp rối ngoài.

Đây có thể là kết quả của quá trình 6 Luan van tăng tính thấm của mạch máu võng mạc. Phù hoàng điểm có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc do đái tháo đường. Theo nghiên cứu EDTRS[9], chẩn đoán phù hoàng điểm khi trên lâm sàng BN có một trong các tiêu chuẩn sau: (1) Phù dày hoàng điểm trong vòng 500µm từ trung tâm. 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (1) (2) Phù hoàng điểm kèm theo xuất tiết cứng trong diện 500µm từ trung tâm.

5: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (2) (3) Có vùng phù dày võng mạc có đường kính từ một đường kính đĩa thị trở lên trong diện hoàng điểm. 7 Luan van Hình 1. 6: Tiêu chuẩn chẩn đoán phù hoàng điểm theo EDTRS (3) 1. Phân loại phù hoàng điểm theo cơ chế bệnh sinh - Phù hoàng điểm khu trú: do sự thoát dịch từ các vi phình mạch.

Xuất tiết cứng võng mạc là lipoprotein huyết tương thoát ra từ các vi phình mạch. - Phù hoàng điểm lan tỏa: sự thoát dịch do thay đổi tính thấm, cộng thêm giãn hệ mao mạch ở hậu cực. Sự rối loạn chức năng của hàng rào máu-võng mạc và chức năng hút dịch của biểu mô sắc tố cũng góp phần thúc đẩy phù hoàng điểm lan tỏa. - Phù hoàng điểm dạng nang: dịch tích trong võng mạc vùng hoàng điểm, tạo nên những khoang dạng nang.

Triệu chứng cơ năng Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng hoàng điểm: - Nhìn mờ: bệnh nhân nhìn mờ dần qua nhiều năm do thoái hóa của tế bào biểu mô sắc tố và tế bào cảm thụ võng mạc. Bệnh nhân có thể nhìn mờ nhanh hoặc đột ngột do xuất huyết. - Méo hình: nhìn hình ảnh biến dạng, vật thu nhỏ lại, méo mó. - Ám điểm: nhìn có chấm đen hoặc vùng tối trước mắt.

- Rối loạn màu sắc, thay đổi định khu về màu sắc. Dấu hiệu thực thể 1. Soi đáy mắt: - Phù hoàng điểm: hoàng điểm phù nhạt màu, tăng về chiều dày và mất ánh trung tâm. 8 Luan van - Vi phình mạch: vi phình mạch là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên có thể phát hiện khi soi đáy mắt, xuất hiện những chấm tròn nhỏ thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm và đôi khi khó phân biệt với chấm xuất huyết.

Các vi phình mạch có thể tồn tại trong suốt các giai đoạn của bệnh võng mạc ĐTĐ, đây là triệu chứng đặc trưng của bệnh võng mạc ĐTĐ. 7: Vi phình mạch trên ảnh màu đáy mắt (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32] - Xuất tiết +. Xuất tiết cứng: nằm ở giữa lớp rối trong và lớp nhân trong của võng mạc, với những hình dạng khác nhau, màu sáp vàng, ranh giới với các vùng xung quanh rõ. Bản chất của xuất tiết cứng là chất lắng đọng lipoprotein, có nguồn gốc từ huyết tương do quá trình phù võng mạc và phù hoàng điểm lâu dài.

8: C: xuất tiết cứng kèm theo vi phình mạch; D: xuất tiết cứng (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32] 9 Luan van +. Xuất tiết mềm: nguyên nhân do tắc mao mạch trong lớp sợi thần kinh võng mạc gây tổn thương sợi trục thần kinh, tạo nên xuất tiết mềm (hay xuất tiết bông). Trên lâm sàng khi soi đáy mắt thấy những đám mờ ranh giới không rõ, thường nằm ở chỗ phân nhánh của mạch máu võng mạc. - Xuất huyết: xuất huyết trong võng mạc, thường xuất hiện từ tận cùng của mao tĩnh mạch, có hình dạng chấm hay dạng nốt màu đỏ tươi.

9:C: chấm, nốt xuất huyết võng mạc; D: đám nhồi máu võng mạc (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32] - Tân mạch võng mạc: tân mạch võng mạc được coi là tiêu chuẩn của bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh. Bệnh võng mạc ĐTĐ gây thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnh mạch và các tĩnh mạch nhỏ võng mạc. Tân mạch bắt đầu phát triển từ màng ngăn trong của tế bào nội mô võng mạc, đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc để tiến vào buồng dịch kính. 10 Luan van Hình 1.

10: Tân mạch võng mạc (Nguồn ảnh: Jack Kanski, Bowling B - 2015)[32] 1. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT): - Các lớp võng mạc vùng hoàng điểm bình thường trên OCT: Hình 1. 11: Các lớp võng mạc vùng hoàng điểm bình thường trên OCT [30] (RPE/Bruch’s complex: Lớp biểu mô sắc tố/màng Bruch, Ellipsoid zone: lớp tế bào quang thụ, ELM: lớp giới hạn ngoài, ONL: lớp hạt ngoài, OPL: lớp rối ngoài, INL: lớp hạt trong, IPL: lớp rối trong, GCL: lớp tế bào hạch, NFL: lớp sợi thần kinh.) 11 Luan van - Đánh giá phù hoàng điểm trên OCT theo bề dày võng mạc: +. Không phù hoàng điểm: hình ảnh hoàng điểm bình thường và bề dày không đạt mức phù hoàng điểm tiền lâm sàng.

Phù hoàng điểm: võng mạc dày và có các đặc trưng hình thái điển hình của phù hoàng điểm. - Đánh giá phù hoàng điểm trên OCT theo hình thái võng mạc: +. Phù hoàng điểm không dạng nang: tăng độ dày võng mạc, giảm phản xạ trong võng mạc, mất tính đều đặn của các lớp võng mạc, hố trung tâm phẳng, không có các khoang dạng nang. Phù hoàng điểm dạng nang: ngoài các tiêu chuẩn trên, kèm theo sự hiện diện của các khoang dạng nang trong võng mạc.

12: Phù hoàng điểm dạng nang (Nguồn ảnh: www.