Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo WHO (1999): "Đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai" [86]. Tới năm 2002 tổ chức này đã định nghĩa lại: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu.
Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh” [88]. Như vậy trong lần thay đổi này WHO đã nhắc tới biến chứng tại nhiều cơ quan của ĐTĐ. Năm 2004 Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) đã đưa ra định nghĩa như sau: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [73].
Định nghĩa này nhấn mạnh về các tổn thương của ĐTĐ đặc biệt là các tổn thương tại thận. Dịch tễ Theo WHO (2015) toàn cầu có 422 triệu người được chẩn đoán ĐTĐ trong năm 2014 [89]. Năm 2012 thế giới có 3,7 triệu người chết có liên quan đến đường máu cao trong đó có 1,5 triệu người chết do bệnh ĐTĐ và 2,2 triệu người chết do các bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn do tình trạng đường máu cao. ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 ở cả hai giới.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng tại Việt Nam. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2007 ước tính 2,5% dân số ở độ tuổi trên 20 tại Việt Nam mắc ĐTĐ typ 2, dự kiến năm 2025 sẽ tăng lên 3,5% [76]. Tuy nhiên, theo báo cáo của IDF (2017) Việt Nam có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ 5,5 % ở người trưởng thành. Dự kiến tới năm 2045 tỉ lệ này sẽ tăng lên 7,7% với số BN ĐTĐ ước tính khoảng 6,13 triệu người [79].
Như vậy tỉ lệ BN ĐTĐ năm 2017 đã vượt con số dự kiến của năm 2025 và tỉ lệ BN ĐTĐ tiếp tục có xu hướng tăng nhanh. Theo nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Diệp và cộng sự tỉ lệ ĐTĐ tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2008 là 7% tăng gần gấp đôi so với năm 2001. Bên cạnh đó tỉ lệ tăng đường huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose cũng tăng, lần lượt chiếm tỉ lệ 16,4 % và 10,8 % [2]. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường 1.
Dịch tễ Trong tiến trình tiến triển của khoảng 20 - 40% trường hợp ĐTĐ có biến chứng thận. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thận có sự khác nhau giữa các quốc gia, châu lục tùy thuộc đặc điểm, đối tượng quan sát. Theo số liệu quan sát của các tác giả châu Á công bố trên Diabcare Asia-2008 một số biến chứng mạch máu thường gặp với các tỷ lệ như sau: Thần kinh ngoại biên: 67,7%; võng mạc: 10,1%; thận: 8,2%; bàn chân: 6,8%. Khảo sát của các tác giả Ấn Độ ở 3043 BN ĐTĐ typ 2 trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy 48,8% có biểu hiện bệnh thận mạn.
Trong tổng số các BN có 61,3% BN có albumin/creatinin raio (ACR) từ bình thường đến tăng nhẹ; 25,6 % tăng mức trung bình; 7,2 % tăng mức độ nặng. Nếu phân chia theo phân độ bệnh thận mạn sẽ có các tỉ lệ tương ứng: 28,1% độ 1; 47,8 % độ 2; 15,1% độ 3a; 6,3% độ 3b; 1,8% độ 4; 0,7% độ 5 [93]. Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật năm 2017, bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) là nguyên nhân tử vong ở 34 % bệnh nhân nam và 36% bệnh nhân nữ trong số các bệnh nhân tử vong do bệnh thận mạn, cao hơn so với tỉ lệ 29% Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 và 32% của năm 1990 [63]. Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu nhiều khía cạnh biến chứng thận ở BN ĐTĐ, tuy nhiên chưa có số liệu thống kê chung về tỷ lệ bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ trên toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn lẻ tại một số địa dư hoặc bệnh viện.
Kết quả nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên 116 BN ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận thấy tỉ lệ microalbumin niệu (+) chiếm 45,7% [5]. Nghiên cứu của Lê Đình Tuân nhằm xác định tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm BN ĐTĐ typ 2 mới phát hiện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có 20,6% BN có biến chứng tại thận [11]. Tỉ lệ BN ĐTĐ có tổn thương thận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga tại Bệnh viện Nguyễn Trãi - Thành phố Hồ Chí Minh cao hơn, chiếm 74,1% [7]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường có albumin niệu Mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh thận đã được mô tả từ những năm 1552 trước công nguyên, nhưng phải đển đầu thế kỷ 19 thì ĐTĐ mới được nhìn nhận là một trong những nguyên nhân gây ra suy thận.
Cho tới nay những tổn thương thận ở BN ĐTĐ ngày được một quan tâm hơn. Sự tiến triển của BTĐTĐ có liên quan nhiều đến sự thay đổi trong trong cấu trúc cầu thận. Thay đổi sớm nhất trong mô bệnh học là sự dày lên của màng đáy cầu thận, điều này xuất hiện trong vòng 1,5 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1. Đối với BN ĐTĐ typ 2 thời gian khởi phát bệnh và thời gian phát hiện có thể cách xa nhau, nên tổn thương có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh [15].
Những thay đổi khác thường gặp như: mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]. Thay đổi cấu trúc thận ở BN ĐTĐ typ 2 tương tự như typ 1, nhưng thời điểm xuất hiện các tổn thương không có tiến trình rõ ràng và có thể dự đoán được như typ 1. Các yếu tố khiến cho tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 khác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 so với typ 1 bao gồm: Thời gian tăng đường máu trước thời gian chẩn đoán lâu hơn; nhóm BN lớn tuổi hơn, nguy cơ xơ vữa mạch cao hơn. Ngoài ra các BN còn có thể được điều trị THA trước đó bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin.
Nhóm đồng thuận quốc tế đã đưa ra hệ thống phân loại giải phẫu bệnh trong BTĐTĐ như sau [68]: Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh [68] Phân loại Mô tả Tiêu chí Thay đổi nhẹ hoặc Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ không đặc hiệu trên kính tiêu chí nào được đề cập cho phân hiển vi quang học và có loại II, III hoặc IV I biểu hiện dày lên của màng đáy cầu thận trên Màng đáy cầu thận > 395 nm ở nữ kính hiển vi điện tử và > 430 nm ở nam trong cùng một Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân IIa Mở rộng trung mô nhẹ loại III hoặc IV Mở rộng trung mô nhẹ ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại III hoặc IV IIb Mở rộng trung mô nặng Mở rộng trung mô nặng ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ Xơ cứng hạch (tổn tiêu chí nào được đề cập cho phân III thương Kimmelstiel- loại IV Wilson) Có ít nhất một tổn thương dạng Kimmelstiel-Wilson Xơ cứng toàn bộ cầu thận ở > 50% Bệnh cầu thận đái tháo IV số cầu thận đường tiến triển Tổn thương từ phân loại từ I đến III Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải phẫu bệnh [68] Tổn thương Tiêu chí Điểm Không có xơ hóa và teo ống thận 0 Xơ hóa và teo ống thận < 25 % 1 Tổn thương ống thận < 25 % xơ hóa và teo ống thận < 50 % 2 Xơ hóa và teo ống thận > 50 % 3 Không có viêm kẽ 0 Liên quan đến xơ hóa và teo ống thận 1 Viêm kẽ Xuât hiện ở vùng không có xơ hóa và teo ống thận 2 Không có 0 Hyalinosis động mạch Có một động mạch hyaline hóa 1 Hơn một động mạch hyaline hóa 2 Không có hình ảnh dày lên của nội mạc 0 Xơ cứng động mạch Hình ảnh dày lên của nội mạc nhưng độ 1 (tổn thương nặng nhất dày thấp hơn lớp áo giữa của động mạch) Hình ảnh dày lên của nội mạc cao hơn 2 lớp áo giữa Biểu hiện trên thực hành của BTĐTĐ được đặc trưng là sự xuất hiện của protein niệu và hoặc thay đổi mức lọc cầu thận. Diễn tiến tự nhiên của BTĐTĐ trải qua các giai đoạn như sau: Tăng đường máu dẫn tới tổn thương tế bào, song song với quá trình này là tăng mức lọc cầu thận, sau đó xuất hiện microalbumin niệu ở giai đoạn này mức lọc cầu thận bình thường tiếp đến là xuất hiện macroalbumin niệu, lúc này mức lọc cầu thận bắt đầu giảm và nhanh chóng dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đòi hỏi phải sử dụng các biện pháp thay thế [20]. Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh (United Kingdom Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Prospective Diabetes Study – UKPDS) cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 có albumin niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp microalbumin niệu dương tính và 2,8% số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển sang macroalbumin niệu.