Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Suy thận mạn Dịch tễ học Rất khó để xác định tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mắc bệnh CKD thực sự do bản chất không có triệu chứng của bệnh CKD từ sớm đến trung bình. Tỷ lệ mắc CKD là khoảng 10% đến 14% trong dân số nói chung. Tương tự, albumin niệu (albumin niệu vi lượng hoặc A2) và GFR dưới 60 ml/phút/1,73 mt2 có tỷ lệ tương ứng là 7% và 3% đến 5% [20].
Trên toàn thế giới, CKD chiếm 2.600 (1%) số năm sống được điều chỉnh theo tình trạng khuyết tật và 2. Định nghĩa Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh mãn tính, gây nên tình trạng suy thận ngày càng nặng không thể phục hồi được [6]. Nguyên nhân [6] Do viêm cầu thận mạn khoảng 40% các trường hợp; do viêm thận bể thận mạn khoảng 30% các trường hợp. Các bệnh mạch máu ở thận như xơ mạch thận, hẹp hoặc tắc mạch thận; do hậu quả của các bệnh gây tổn thương thận như đái tháo đường, bệnh Cholagen, bệnh Gout, bệnh tật bẩm sinh di truyền: thận đa nang, loạn sản thận.
Biểu hiện của suy thận mạn [6] - Lâm sàng: Phù: thường phù nhẹ, kín đáo hoặc có khi không phù. Đái ít: nước tiểu dưới 600ml/24 giờ. Tăng huyết áp: chiếm 80% trường hợp, tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương, tăng huyết áp lâu dẫn đến suy tim trái. Thiếu máu: hoa mắt, chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô, tóc khô, dễ gẫy rụng.
Hội chứng tăng ure máu: 4 + Tăng huyết áp (do tế bào cận cầu thận tiết ra Renin gây co mạch dẫn đến tăng huyết áp. + Tim: nhịp nhanh; có tiếng ngựa phi; rối loạn dẫn truyền thần kinh tự động tim (viêm cơ tim do dẫn độc), có tiếng cọ màng ngoài tim (do viêm màng ngoài tim). + Hô hấp: khó thở, thở nhanh, rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne Stokes, hơi thở có mùi Amoniac (do nhiễm toan). + Tiêu hoá: bụng chướng, đau bụng, buồn nôn hoặc nôn.
Có thể xuất huyết dạ dày, ruột. + Thần kinh: người bệnh kích thích vật vã, nổi loạn tâm thần, co giật hoặc đi vào hôn mê. - Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu: Số lượng hồng cầu giảm. Urê máu và creatinin máu tăng cao.
Rối loạn thăng bằng kiềm - toan, dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm, toan chuyển hoá máu. Rối loạn điện giải máu: natri máu giảm, canxi máu giảm, phospho máu tăng, kali máu lúc đầu bình thường sau tăng rất cao ở giai đoạn suy thận độ 3 hoặc độ 4. Axit uric tăng. Xét nghiệm nước tiểu: Urê niệu thấp.
Tế bào niệu: Nhiều hồng cầu, trụ hạt. Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm, càng ngày càng giảm, có thể tính MLCT theo công thức: NLCT = K (Bình thường MLCT khoảng 120 ml/phút, Hệ số K: 66,33) Chụp Xquang tim phổi: hình tim to. Điện tâm đồ: dày thất trái, sóng T phát triển cao nhọn, đối xứng biểu hiện kali máu tăng. Chẩn đoán suy thận mạn [52] Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM): dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều).
+ Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ). 5 + Bất thường nước tiểu + Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối loạn chức năng ống thận. + Bất thường về mô bệnh học thận. + Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường + Ghép thận - Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp loại G3a-G5).
+ Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD. • Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh. Công thức được dùng phổ biến nhất cho người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên là phương pháp được đề xuất bởi Cockcroft và Gault [4]: Nam: CrClước lượng = [(140 – tuổi).SCr) Nữ: CrClước lượng = [(140 – tuổi).SCr) Trong đó: CrCl ước lượng: độ thanh thải creatinin ước lượng (mL/phút). Tuổi: tính bằng năm.
Cân nặng: tính bằng kg. SCr: nồng độ creatinin trong serum (mg/dL). Với nữ, công thức trên cần nhân với 0,85 bởi vì phụ nữ có khối lượng cơ nhỏ hơn nam giới và vì vậy sản xuất ít creatinin mỗi ngày ít hơn. Công thức Cockcroft-Gault chỉ nên được sử dụng khi thỏa mãn 3 điều kiện: người bệnh từ 18 tuổi trở lên.
Cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng cơ thể lý tưởng. Nồng độ creatinin trong serum ổn định. Công thức tính cân nặng cơ thể lý tưởng IBW: IBW (kg) = chiều cao (cm) - x (x = 100 cho nam trưởng thành và 105 cho nữ trưởng thành) • Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh. Xác định Tốc độ lọc cầu thận (GFR) [4].
6 Tốc độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate-GFR) có thể được xác định bằng cách dùng chất test đặc biệt như inulin hay I-iothalamate; điều này thỉnh thoảng được tiến hành cho những người bệnh bởi các chuyên gia thận học khi cần xác định chính xác chức năng thận. GFR bình thường xấp xĩ 100ml/phút/1,73m2. GFR có thể được ước lượng bằng cách dùng công thức “Modification of Diet in Renal Disease” (MDRD) hiệu chỉnh: eGFR (mL/phút/1,73m2) = 186. Trong đó: eGFR: estimated GFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính.
Ví dụ: GFR ước tính của một người bệnh nam 53 tuổi, người châu Á với SCr= 2,7 mg/dL có thể được tính toán như sau: eGFR = 186.(53)-0,203= 26 mL/phút/1,73m2 Những điểm cần lưu ý khi dùng eGFR: Đây chỉ là một giá trị ước tính: một sai sót có thể xảy ra. eGFR thường không chính xác ở những nhóm người bệnh khác biệt lớn như suy dinh dưỡng, người tàn tật. Nó không đúng khi áp dụng cho phụ nữ mang thai hoặc trẻ em. Sắc tộc: một số nhóm sắc tộc không phù hợp khi dùng công thức MDRD.
Nó đúng trên các người bệnh da đen và da trắng Mỹ. Nồng độ creatinin phải ổn định: trong nhiều ngày. Công thức không đúng nếu nồng độ creatinin thay đổi. Tuổi: Công thức không đúng với người dưới 18 tuổi • Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh [4] eGFR (mL/phút/1,73m2) =141 x min (SCr/κ,1) αx max (SCr /κ,1)-1.209 x 0,993 tuổi x 1,018 (nếu là nữ) x 1,159 (nếu người da đen) Trong đó: Scr là creatinine huyết thanh.
κ là 0,7 đối với nữ và 0,9 đối với nam. α là -0,329 đối với nữ và -0,411 đối với nam. min biểu thị mức tối thiểu của Scr/κ hoặc 1 và max biểu thị mức tối đa của Scr/κ hoặc 1. 7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Dựa vào hệ số mức lọc cầu thận suy thận mạn để chia các giai đoạn bệnh.
Năm 2002, Hiệp hội quốc gia Hoa Kỳ NKF - KDOQI (National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives 2002) phân bệnh thận mạn thành năm giai đoạn bệnh thận [39].1 Giai đoạn suy thận mạn theo NKF - KDOQI 2002 [39] Độ lọc cầu thận Giai đoạn Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng (ml/ph/1,73 m2 da) Tổn thương thận với độ lọc cầu thận bình 1 ≥90 thưởng hoặc tăng Tổn thương thận với độ lọc cầu thận giảm nhẹ Tổn thương thận với độ lọc cầu thận giảm 2 60-89 nhẹ 3 30-59 Giảm độ lọc cầu thận trung bình 4 15-29 Giảm độ lọc cầu thận nặng <15 hoặc phải chạy Bệnh thận mạn giai đoạn cuối 5 thận nhân tạo Năm 2012, Hội Thận học quốc tế KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome 2012) đã phân giai đoạn 3 thành giai đoạn bệnh 3a và 3b[40]. Các giai đoạn suy thận mạn theo KDIGO 2012 [40]. Độ lọc cầu thận Giai đoạn Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng (ml/ph/1,73 m2 da) 1 ≥90 Chức năng thận bình thường 2 60-89 Giảm độ lọc cầu thận nhẹ 3a 45-59 Giảm độ lọc cầu thận nhẹ-trung bình 3b 30-44 Giảm độ lọc cầu thận trung bình-nặng 4 15-29 Giảm độ lọc cầu thận nặng 5 <15 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Điều trị và phòng bệnh Tuỳ theo giai đoạn và điều kiện cụ thể của người bệnh mà người ta có thể điều trị bảo tồn, lọc máu ngoài thận, ghép thận [6]. 8 Điều trị bảo tồn:Khi mức lọc cầu thận > 15ml/phút tương ứng với người bệnh thận mạn tính giai đoạn từ I đến IV theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002) (KDODQ).
Dùng thuốc để điều trị nguyên nhân, triệu chứng như thuốc lợi tiểu, thuốc hạ áp, thuốc chống thiếu máu, thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc điều trị các bệnh kèm theo và kết hợp chế độ ăn dinh dưỡng hợp lý [1]. Ăn nhạt khi có phù và tăng huyết áp (tránh ăn nhạt triền miênđể tránh giảm natri máu), hạn chế uống nước. Hạn chế ăn Protit, trung bình 1g/kg/24h (20g/24h). Kiêng ăn thực phẩm có chưa nhiều axit như thức ăn chua, vitamin C.
Không ăn uống những thức ăn, đồ uống có chứa nhiều kali [6]. Điều trị thay thế thận: Áp dụng cho người bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (MLCT < 15ml/ phút). Gồm: Lọc máu (lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng); Ghép thận. Việc lựa chọn biện pháp[1] lọc ngoài thận gồm:Thẩm phân ngoài bụng.
Lọc máu ngoài thận. Thẩm phân ruột (ít làm); Ghép thận (Phải có sự phù hợp kháng nguyên tổ chức giữa thận cho và người nhận [6] điều trị thay thế dựa vào các tiêu chí như nguyên nhân gây bệnh, các bệnh đi kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế xã hội, nguyện vọng của người bệnh [1]. Phòng bệnh: Chủ động phát hiện và điều trị thật tốt các căn nguyên dẫn đến suy thận mạn [6]. Chất lượng cuộc sống Khái niệm chất lượng cuộc sống Theo Tổ chức Y tế Thế giới WHO: Chất lượng cuộc sống là nhận thức của một cá nhân về vị trí của họ trong cuộc sống trong bối cảnh văn hóa và các hệ thống giá trị mà họ đang sống và liên quan đến các mục tiêu, kỳ vọng, tiêu chuẩn và mối quan tâm của họ [27].
Chất lượng cuộc sống (QoL) là một khái niệm nhằm nắm bắt tình trạng hạnh phúc, cho dù là của một quần thể hay cá nhân, liên quan đến cả yếu tố tích cực và tiêu cực trong toàn bộ sự tồn tại của chúng tại một thời điểm cụ thể. Ví dụ, các khía cạnh chung của chất lượng cuộc sốngbao gồm sức khỏe cá nhân (thể chất, tinh thần và tâm hồn), các mối quan hệ, trình độ học vấn, môi trường làm việc, địa vị xã hội, sự giàu có, cảm giác an toàn và an toàn, tự do, tự chủ trong việc ra quyết định, thuộc về xã hội và môi trường xung quanh vật lý của họ.